LAMPIRAN 1

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN :
ALAMAT:............................................................................

No. : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Hal : Laporan triwulan Kab/Kota ......................
.........
Di _________________
LAPORAN P2K3
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan / No Telepon :
3. Nomor Telepon / Fax / Email :
4. Jenis Usaha Perusahaan ( KLUI ) :
5. Nama Pimpinan / Jabatan :
6. Lokasi : a. Kawasan Industri : [ ]
b. Bukan Kawasan Industri : [ ]
7. Jumlah Karyawan : orang
a. Laki-laki : orang
b. Perempuan : orang
c. TKA : orang
8. Tahun berdirinya perusahaan : - -

9. a. Tanggal dibentuk P2K3 :

b. Nama Ketua :
c. Nama Wakil Ketua :
d. Nama Sekretaris : ( AK3 / Belum )
e. Jumlah Anggota P2K3 : orang.
10. Pengesahan oleh Disnaker

a. Sudah mendapatkan pengesahan : [ ]

Nomor & tanggak SK
b. Belum mendapat pengesahan : [ ]

11. Keanggotaan P2K3

a. Tetap : [ ]
b. Tidak tetap/berganti : [ ] , berapa lama masa pergantian
...........bulan/tahun.

b. Tidak
tetap/berganti ...........................
 (2)
Ada Tidak Ada
12. a. Kebijakan K3 : [ ] [ ], dibuat tanggal ..........
................
b. Program K3 : [ ] [ ], kalau ada apa saja?
..................................................................................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Ya Tidak
c. Progam dilaksanakan : [ ] [ ], kalau tidak apa kendalanya?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Ada Tidak
13. Pelaksanaan evaluasi K3 : [ ] [ ], meliputi :
a. proses produksi : [ ] [ ]
b. peralatan mesin : [ ] [ ]
c. alat pengaman/pelindung diri : [ ] [ ]
d. tenaga kerja : [ ] [ ]
e. pencegahan kebakaran : [ ] [ ]
f. lingkungan kerja : [ ] [ ]

14.Pelaporan dan pendataan kecelakaan

kerja : [ ] [ ]
15.Analisa kecelakaan kerja : [ ] [ ]

Ya Tidak
16. Apakah P2K3 melaksanakan : [ ] [ ]
a. latihan K3 : [ ] [ ]
b. penyuluhan K3 : [ ] [ ]
17. Sidang /rapat apakah dilakukan : [ ] [ ], kalau dilakukan
a. rutin : [ ] [ ]
b. disusun jadwal : [ ] [ ]
c. apakah hasil sidang diarsip : [ ] [ ]
d. apakah hasil putusan sidang selalu : [ ] [ ]
dapat ditindaklajuti untuk direko-
mendasikan ke pimpinan
18. Apakah diadakan inspeksi
lapngan ..................
 (3)
18. Apakah diadakan inspeksi lapngan: [ ] [ ], kalau ya
a. secara berkala : [ ] [ ]
b. sesudah terjadi kecelakaan
19. Kerjasama antar unit kerja dalam
masalah K3 : [ ] [ ]
20. Partisipasi anggota P2K3 : [ ] [ ]
21. Koordinasi dengan badan/instansi lain : [ ] [ ]
22. Pelaporan : [ ] [ ]
23. Rekomendasi kepada pimpinan : [ ] [ ]
24. Lain lain
: .........................................................................................

............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PROGRAM :

SARAN :

....................., 2013

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________
Tembusan kepada Yth.
1. Kadisnakertransduk Prov. Jatim
2. Arsip
LAMPIRAN : II A

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA
PERUSAHAAN : KEPADA
ALAMAT : Yth. PIMPINAN PERUSAHAAN
PT ...............................
Di ..
_________________
REKOMENDASI
No. :

Usulan /
Kemungkinan
No. Bahaya Potensial Pemecahan /
Kecelakaan
Rekomendasi

1 2 3 4

2013

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________

Tembusan Kepada Yth:

1. Kadisnaker Kab / Kota
2. Kadisnakertransduk Prov. Jatim
LAMPIRAN : II B
- Nama Perusahaan / P2K3 :
-Alamat :
REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Data Korban Faktor Kecelakaan Perkiraan Kerugian

Waktu
kejadia Akibat Kondisi Sebab
n/ Jenis Luk kecelakaa
Sumber Type Mekanik Tindakan
tanggal Kelami Sementara a Mate Hari n
Nama Umur Kecelakaa Kecela Phyisik Berbahay
bulan n Cacat Tak Cidera Pad -rial Kerja
Mati n -kaan Berbaha a
(L/P) Tetap Mampu Ringan a
ya
Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

2013

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,
________________ __________________