POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA No Dok :

REKAMAN CHECKLIST Revisi :

KELEMBAGAAN Tanggal :
Halaman :
Rike Kusuma Putri, Rizky Prihardhana, Sabrina Rahmadhanty, Sheila Noor, Sundaram, Tsanil
Inspektor
Falah, Winda Puspitasari, Yasri Fardiansyah, Yolanda Mei Septa Ghina
Tanggal 3 Agustus 2017
Lokasi Pabrik Gula Watoetoelis - Sidoarjo

No Aspek yang Diinspeksi YA TDK N/A Keterangan

A PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan peraturan
1
perundang-undangan
2 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus
Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai dengan peraturan
3
perundang-undangan
P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan
4
dan prosedur mengendalikan risiko
Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan diinformasikan
5
kepada tenaga kerja
P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya
6
disebarluaskan di tempat kerja
P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan
7
peraturan perundang-undangan

B PERUSAHAAN JASA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (PJK3)

Perusahaan dalam pelaksanaan pemenuhan syarat-syarat K3

1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
bekerjasama dengan perusahaan jasa K3
PJK3 yang ditunjuk oleh perusahaan dalam melaksanakan
2
tugasnya telah memperoleh surat keputusan penunjukan
C AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3)
Perusahaan telah mempunyai AK3 yang telah ditunjuk secara
1
resmi oleh Menteri Tenaga Kerja
2 AK3 memberikan laporan kepada Menteri Tenaga Kerja
LAMPIRAN 1

LAPORAN P2K3

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan / No Telepon :
3. Nomor Telepon / Fax / Email :
4. Jenis Usaha Perusahaan ( KLUI ) :
5. Nama Pimpinan / Jabatan :

6. Lokasi : a. Kawasan Industri : [ ]

b. Bukan Kawasan Industri : [ ]
7. Jumlah Karyawan : orang
a. Laki-laki : orang
b. Perempuan : orang
c. TKA : orang

8. Tahun berdirinya perusahaan : - -

9. a. Tanggal dibentuk P2K3 :
b. Nama Ketua :

c. Nama Wakil Ketua :

d. Nama Sekretaris : ( AK3 / Belum )

e. Jumlah Anggota P2K3 : orang.

10. Pengesahan oleh Disnaker

a. Sudah mendapatkan pengesahan : [ ]
Nomor & tanggak SK
b. Belum mendapat pengesahan : [ ]
11. Keanggotaan P2K3

a. Tetap : [ ]

b. Tidak tetap/berganti : [ ],

berapa lama masa pergantian ...........bulan/tahun.

 Ada Tidak Ada
12. a. Kebijakan K3 : [ ] [ ]
dibuat tanggal ..........
b. Program K3 : [ ] [ ]
kalau ada apa saja?
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Ya Tidak
c. Progam dilaksanakan : [ ] [ ],
kalau tidak apa kendalanya?
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Ada Tidak
13. Pelaksanaan evaluasi K3 : [ ] [ ], meliputi :
a. proses produksi : [ ] [ ]
b. peralatan mesin : [ ] [ ]
c. alat pengaman/pelindung diri : [ ] [ ]

d. tenaga kerja : [ ] [ ]
e. pencegahan kebakaran : [ ] [ ]

f. lingkungan kerja : [ ] [ ]

14. Pelaporan dan pendataan kecelakaan

kerja : [ ] [ ]
15. Analisa kecelakaan kerja : [ ] [ ]
 Ya Tidak
16. Apakah P2K3 melaksanakan : [ ] [ ]
a. latihan K3 : [ ] [ ]
b. penyuluhan K3 : [ ] [ ]
17. Sidang /rapat apakah dilakukan : [ ] [ ], kalau dilakukan
a. rutin : [ ] [ ]
b. disusun jadwal : [ ] [ ]
c. apakah hasil sidang diarsip : [ ] [ ]
d. apakah hasil putusan sidang selalu : [ ] [ ]
dapat ditindaklajuti untuk
direkomendasikan ke pimpinan

18. Apakah diadakan inspeksi lapngan : [ ] [ ], kalau ya

a. secara berkala : [ ] [ ]
b. sesudah terjadi kecelakaan

19. Kerjasama antar unit kerja dalam

masalah K3 : [ ] [ ]
20. Partisipasi anggota P2K3 : [ ] [ ]
21. Koordinasi dengan badan/instansi lain : [ ] [ ]
22. Pelaporan : [ ] [ ]
23. Rekomendasi kepada pimpinan : [ ] [ ]

HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PROGRAM :

SARAN :