PT.

PLN (Persero)
UIP JBT II
FORMULIR No. Dokumen FP- FP-SMK3/UIP JBT II/06/03
PENGENALAN K3 Tanggal Terbit 01 Agustus 2016
KARYAWAN &
REKANAN

A. PENGENALAN K3L KARYAWAN BARU / MUTASI / MAGANG

Nama : .................................................................Jabatan : .....................................................................
Tgl Mulai Kerja : ..................................................Lokasi : ....................................................................
Beri tanda  pada kolom [ ]
U r a i a n ya tidak jika tidak, mengapa?
1. Sambutan / penerimaan kepada pegawai [ ] [ ] ....................................................
2. Pengenalan kepada pimpinan bidang /sub bidang [ ] [ ] ....................................................

3. Penjelasan tentang uraian pekerjaan [ ] [ ] ....................................................

4. Penjelasan terhadap lokasi perusahaan/kerja
Lokasi toilet [ ] [ ] ....................................................
Peralatan P3K dan ruang P3K [ ] [ ] ....................................................
Ruang makan [ ] [ ] ....................................................

Ruang-ruang kerja dan ruang lainnya [ ] [ ] ....................................................

Tempat ibadah [ ] [ ] ....................................................
Petunjuk Evakuasi [ ] [ ] ....................................................
5. Penjelasan terhadap :
 Kebijakan K3 [ ] [ ]

 Potensi bahaya [ ] [ ]

 Prosedur investigasi kejadian & kecelakaan [ ] [ ]

 Aturan pelayanan kesehatan [ ] [ ]

 Prosedur keadaan darurat [ ] [ ]

 Peraturan Perusahaan [ ] [ ]

6.Ketentuan Identitas Pegawai [ ] [ ] ....................................................

7. Ketersediaan locker, APD, peralatan K3L dll. [ ] [ ] ....................................................
8. Lain-lain
Tanggal :
Pegawai Baru/Mutasi/Magang Personil yang memberikan Penjelasan

(________________________) (______________________)

Informasi di atas sudah dijelaskan dan telah dimengerti oleh saya.

Nama Karyawan : ..................................................................................................................................

Tanda tangan : ........................................................................................................................................

Revisi : 00 Halaman : 1-1

PT. PLN (Persero)
UIP JBT II
FORMULIR No. Dokumen FP- FP-SMK3/UIP JBT II/06/03
PENGENALAN K3 Tanggal Terbit 01 Agustus 2016
KARYAWAN &
REKANAN

Tanggal : .......................................

B. PENGENALAN K3 REKANAN

Personil yang memberikan pengenalan :

N a m a : ………………………. Tanggal : …………………

Beri tanda  pada kolom ya tidak jika tidak, mengapa?

1. Pengenalan Sistem Manajemen K3 [ ] [ ] ..................................................

2. Penjelasan organisasi dan pengenalan lingkungan

perusahaan secara umum [ ] [ ]

3. Sistem Ijin Kerja [ ] [ ] ..................................................

4. Prosedur Keadaan Darurat [ ] [ ] ..................................................

5. Prosedur Identifikasi Bahaya &

Pelaporan sumber bahaya/Cidera [ ] [ ]

6. P3K [ ] [ ] ..................................................

7. Penggunaan Alat Pelindung Diri [ ] [ ] ..................................................

8. Pembatasan Akses [ ] [ ] ..................................................

9. Lain-lain .............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Informasi di atas sudah dijelaskan dan telah dimengerti oleh saya.

Nama Rekanan : .....................................................................................................................................

Perusahaan : ............................................................................................................................................

Tanda tangan : ........................................................................................................................................

Tanggal : .......................................

Revisi : 00 Halaman : 2-1

PT. PLN (Persero)
UIP JBT II
FORMULIR No. Dokumen FP- FP-SMK3/UIP JBT II/06/03
PENGENALAN K3 Tanggal Terbit 01 Agustus 2016
KARYAWAN &
REKANAN

Rekanan harus menandatangani form ini yang menyatakan bahwa mereka telah diberikan
pengenalan K3 sebelum melakukan pekerjaan.

Yang Memberikan Pengenalan,

(…………………………)

Revisi : 00 Halaman : 3-1