PEMERINTAH KOTA MALANG

BADAN LINGKUNGAN HIDUP

Jl. Majapahit No. 1 C Telp./Fax. (0341) 366385
MALAN G Kode P os 65119

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC) KE AIR PERMUKAAN
(Berdasarkan Kep MenegLH Nomor 111 Tahun 2003)

A. INFORMASI UMUM

Bidang Kegtn/Usaha : Pariwisata: Hotel/Restoran/Rumah Makan/Bar/Lainnya *

Nama Pershn./Usaha : ................................................................................................................................
Alamat Usaha : ............................................................................................. RT. ........... RW. .......
Kel. .................................................. Kec. ............................................. Malang
Kode Pos ................ Telp. ............................ No. HP. ..........................................
Alamat Kantor Pusat : ............................................................................................. RT. ........... RW. .......
(Jika berbeda lokasi) Kel. .................................................. Kec. ............................................. Malang
Kode Pos .........................................
Nama Direktur/General Manager* : .............................................................................................................
Nama Kontak Person : ............................................................. Jabatan : ...................................................
Telp. .................................... HP. ........................................................................

B. INFORMASI PERIZINAN

Sebutkan nomor dan instansi pemberi izin-izin berikut ini:

No Jenis Perijinan Nomor/Tgl Ijin Pemberi Ijin Berlaku Hingga
1 Ijin Lokasi/Siteplan/
SKRK/Advice
Planning* Tgl.
2 AMDAL/UKL-UPL*

Tgl.
3 Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB)
Tgl.
4 Ijin Usaha

Tgl.
5 Ijin Gangguan (HO)

Tgl.

Formulir Permohonan IPLC

Hal. 1 dari 5
6 Ijin Pengambilan Air
(SIPA)
Tgl.
Ket:
1. *) = Dicoret salah satu.
2. Semua Izin-izin tersebut di atas wajib dilampirkan.
3. Tambahkan jenis perijinan lain yang sudah dimiliki.

C. INFORMASI KEGIATAN OPERASIONAL

1. Tahun mulai operasi : ................................

2. Jumlah Kamar ..................., terdiri dari: (nama kamar disesuaikan)
a. VVIP : .................. c. ................. : .................. e. ................. : ..................

b. VIP : .................. d. ................. : ..................

3. Jumlah Kamar terhuni rata-rata per bulan ..................., terdiri dari: (nama kamar disesuaikan)
a. VVIP : .................. c. ................. : .................. e. ................. : ..................

b. VIP : .................. d. ................. : ..................

4. Jenis-jenis layanan tambahan yang diberikan terdiri dari (bar/resto, pool, laundry, sebutkan
semuanya):
a. ........................................... d. ........................................... g. ...........................................
b. ........................................... e. ........................................... h. ...........................................
c. ........................................... f. ........................................... i. ...........................................
Lampirkan SOP diagram alir proses layanan.
5. Waktu kegiatan/usaha. a. Jumlah Gelombang Kerja (Shift) per hari ............ Shift
b. Jumlah Jam Kerja: ................... jam/hari atau ................... hari/bulan atau ................... bulan/tahun
6. Kapasitas total air yang terpasang (yang mendapat ijin resmi) sebesar: .............. (m 3/bulan), berasal
dari:
a. PDAM : .................. c. Sungai : .................. e. Lainnya : ..................

b. Air Tanah : .................. d. Laut : ..................

Sumber air digunakan sebesar: .................. (m 3/hari), terdiri dari:

a. Ruangan/Kamar : ......... c. Toilet : ......... e. Laundry : .........
b. Ruang Operasi : ......... d. Dapur : ......... f. Lainnya : .........
Lampirkan Neraca Air dalam proses layanan.

D. INFORMASI LINGKUNGAN

1. Sertifikat yang telah dimiliki:

- ISO 9000 Tahun ................ Assesor*) : ......................................................................................
Formulir Permohonan IPLC
Hal. 2 dari 5
 - ISO 14000 Tahun ............... Assesor*) : ......................................................................................
- ................... Tahun .............. Assesor*) : ........................................................................................
*) Assesor adalah konsultan yangberhak mengaudit dan mengeluarkan sertifikat
2. Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijaksanaan pengelolaan lingkungan?
Ya (lampirkan) Tidak
3. Apakah perusahaan Saudara dilengkapi dengan Dokumen Studi Lingkungan?
Ya (lampirkan) Tidak
- Jenis Dokumen: AMDAL/UKL-UPL/SPPL (coret salah satu)
- Nomor Rekomendasi (lampirkan) : .............................................................................................
- Konsultan Pelaksana : .............................................................................................
- Alamat : .............................................................................................
Telepon/No. Handphone : .............................................................................................
- Komisi Pelaksana : .............................................................................................

4. Apakah perusahaan Saudara pernah melakukan Audit Lingkungan?

Ya (lampirkan) Tidak

Manajemen Lingkungan, tahun ................., Auditor ...................................................................

Audit Pentaatan, tahun ............................., Auditor ...................................................................
Audit Resiko, tahun ..................................., Auditor ...................................................................
......................................., tahun ................., Auditor ...................................................................

E. INFORMASI AIR LIMBAH

1. Media Lingkungan Penerima Air Limbah:

Sungai, Nama ......................................................................................
Selokan/Lainnya, .......................................................................................
2. Apakah aliran buangan air limbah kontinyu (terus menerus) dan reguler (teratur)?
Ya
Tidak
3. Apakah ada Instalansi Pengolahan Air Limbah (IPAL)?
Ada
Belum Sempurna
Sedang Dibangun
Tidak Ada

4. Jika ada atau sedang dibangun, kapasitas pengolahannya IPAL : ................................ m 3/ hari.
Sistem yang diterapkan pada IPAL meliputi :
Grit Removal Koagulasi
Screening Sedimentasi
Grinding Lumpur Aktif
Formulir Permohonan IPLC
Hal. 3 dari 5
 Netralisasi Kolam Oksidasi (lagoons)
Ekualisasi Anaerobik
Trickling Filter Aerobik
Rotary Biological Contactor .............................................
Lampirkan gambar lay out dan diagram alir proses instalansi pengolahan air limbahnya.
5. Jumlah saluran pembuangan air limbah: ........ (.....................) Titik
6. Tipe saluran pembuangan air limbah:
Pipa
Saluran Terbuka
7. Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan alat ukur debit?
Ya
Tidak
8. Sebutkan tipe alat ukur debit yang digunakan.
Rectangular Weir Triangular Weir
Venturi Meter Magnetic Flow Meter
Current Meter Ultrasonic Meter
Inductive meter .............................................

9. Rata-rata volume air limbah yang dihasilkan ________ m3/ hari.

10. Apakah perusahaan Saudara pernah menganalisa air limbah?
Ya (lampirkan hasil analisa terakhir kualitas air limbah, dan sebutkan nama laboratorium yang
digunakan).
Tidak

F. INFORMASI LIMBAH PADAT

1. Apakah ada limbah padat yang dihasilkan?

Ya, jumlah : ................. ton/hari.
Tidak
2. Metode Pengelolaan:
Kimia-Fisika-Biologi Landfill di luar pabrik
Stabilisasi/Solidifikasi Dikirim ke PPLI-B3
Insinerasi (Thermal Treatment) Dikirim ke Vendor
Landfill di dalam pabrik Dijual ke pihak lain

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana
tercantum di atas adalah benar. Jika informasi yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Malang, ............................... 2014

Formulir Permohonan IPLC

Hal. 4 dari 5
 ........................................... (Nama Perusahaan)

............................................................... (nama)
.............................................. (jabatan)

Formulir Permohonan IPLC

Hal. 5 dari 5