PT………………….

Tanggal :
Kepada Kontraktor

Perihal : Formulir SMK-3 Kontraktor

PT. Medco E&P Indonesia sebagai salah satu KPS/JOB Pertamina terus menerus melakukan upaya perbaikan dibidang K3 agar semua personil
dilingkungan kerjanya termasuk pihak Kontraktor dapat bekerja dengan selamat dan sehat. Karena itu Kontraktor diminta kesungguhannya
dalam melakukan upaya K3 secara bersama-sama dan terus menerus.

PT. Medco E&P Indonesia hanya akan menyertakan Kontraktor yang dapat mempertunjukan sistem pengelolaan dan kepemimpinan yang
menghasilkan kinerja Keselamatan dan Kesehatan kerja yang baik.

PT. Medco E&P Indonesia menetapkan cara dan kreteria dalam memilih Kontraktor yang memenuhi persyaratan minimum untuk dapat
diterima didalam melaksanakan pekerjaan dii PT. Medco E&P Indonesia.

Kontraktor diminta untuk mengisi formulir SMK-3 terlampir secara baik dan benar serta melampirkan bukti dan fakta penunjang kebenaran
pengisian formulir tersebut.

Saudara diminta untuk :

o Mempunyai program K3 yang didokumentasi baik dan memenuhi prasyarat PT. Medco E&P Indonesia.
o Mempunyai rencana pelaksanaan program K3 pekerjaan kontrak yang dilakukan.
o Menjamin dan memastikan semua subkontraktor memenuhi kedua hal diatas.

Formulir yang telah diisi harap dikembalikan selambatnya tanggal ______________ ke alamat :
----------------------------- Panitia Lelang PT. ------------------------------- di _________________ -----------------------------------

Jika mendapat kesulitan atau memerlukan bantuan dalam pengisian formulir tersebut dapat menghubungi
----------------------------- Bagian Safety -----------------------------------------------------------------------------------------------

PT. Medco E&P Indonesia dapat meminta keterangan atau mewancarai setiap personil penting Kontraktor. Setiap keterangan yang tidak benar
/ tidak sesuai fakta akan menyebabkan penolakan atau diskualifikasi.

Demikian agar menjadi perhatian Saudara.

Panitia Lelang
FORMULIR SMK-3 1 of 3
KETERANGAN UMUM
1 Nama Perusahaan : …………………………………… Telpon : Fax :
Alamat : …………………………………… ……………… ………………
………………………………………………………………
2 Nama Pimpinan Lama bekerja (t:
a Direktur : …………………………………… ………………
b Wakil Direktur : …………………………………… ………………
c Bendahara : …………………………………… ………………
3 Pemilik Perusahaan
a Nama : ……………………………………
b Alamat : ……………………………………
c Perusahaan lain dimiliki : Alamat : Telpon :
1 ……………………………………………………………… …………………………………… ………………
2 ……………………………………………………………… …………………………………… ………………
4 Perusahaan diasuransikan : Ya /Tidak Alamat : Telpon :
a Penanggung Assuransi : …………………………………… ………………
………………………………………………………………
5 Petugas untuk minta Penawaran ke PT. Medco E&P Indonesia : Telpon : Fax :
a Nama : …………………………………… ……………… ………………
b Jabatan : ……………………………………
6 Formulir Pra Kualifikasi diisi oleh : Telpon : Fax :
a Nama : …………………………………… ……………… ………………
b Jabatan : ……………………………………
7 Organisai/Bentuk Usaha : Firma / CV / PT / lain ….………..
8 Sebutkan jenis pekerjaan lain yang biasa Anda subkontrakkan kepihak lain :
1 ……………………………………………………………… 3 ………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………… 4 ………………………………………………………………
9 Pekerjaan lain yang sedang dilaksanakan saat ini :
Lokasi/Perusahaan Jenis Pekerjaan Nilai
1 ……………………………………………………………… ……………… ………………
2 ……………………………………………………………… ……………… ………………
10 Pekerjaan yang telah diselesaikan dalam 1 tahun terakhir :
Lokasi/Perusahaan Jenis Pekerjaan Nilai
1 ……………………………………………………………… ……………… ………………
2 ……………………………………………………………… ……………… ………………
11 Apakah ada klaim, tuntutan atas perusahaan Anda yang belum selesai ?
Ya Tidak
Bila Ya, harap lampirkan rinciannya.
12 Apakah perusahaan Anda pernah bangkrut, pengurangan pekerja atau terlibat hukum?
Ya Tidak
Bila Ya, berikan detailnya.
FORMULIR SMK-3 2 of 3
PROGRAM KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
1 PERNYATAAN KEBIJAKAN
a. Apakah Sdr mempunyai Kebijakan tertulis tentang K3 dan Lingkungan ? Ya Tdk
Lampirkan copynya. Lampiran
b. Apakah manajemen Sdr bertanggung jawab atas kinerja K3 dan Lingkungan ? Ya Tdk
c. Apakah kebijakan K3 & Lingkungan itu dikomunikasikan dengan pekerja Sdr ? Ya Tdk
2 ORGANISASI KESELAMATAN KERJA
a. Apakah didalam struktur organisasi, Sdr mempunyai Safety Officer dan/atau Safety Leader ? Ya Tdk
b. Apakah Sdr telah mempunyai job description Safety Officer dan/atau Safety Leader ? Ya Tdk
Lampirkan copy job description ( tugas dan tanggung jawab) dari Safety Officer dan Safety Leader. Lampiran
c. Apakah Safety Officer dan/atau Safety Leader telah mempunyai program kerja ? Ya Tdk
Bila Ya, lampirkan copy dari program kerja Safety Officer dan Safety Leader tersebut. Lampiran
3 PERATURAN DASAR KESELAMATAN KERJA
a. Apakah Sdr telah mempunyai Pedoman / Peraturan Dasar Keselamatan Kerja tertulis antara lain
memberikan pedoman tentang tangga, perancah(scafolding), angkutan, alat berat, bahan kimia Ya Tdk
atau pekerjaan berbahaya lainnya ? Lampirkan copynya. Lampiran
b. Apakah Peraturan Dasar K3 dijadikan pedoman dan disosialisasikan kepada pekerja ? Ya Tdk
c. Apakah program Sdr memberikan penghargaan bagi pekerja berprestasi K3 dan sebaliknya ? Ya Tdk
4 PROGRAM LATIHAN KESELAMATAN KERJA
a. Adakah Sdr memberikan pelatihan K3 kepada personil Sdr ? Ya Tdk
Berikan data2nya bila pernah mendapat pelatihan di PT. Medco E&P Indonesia atau institusi lain. Lampiran
b. Apakah personil pada pekerjaan khusus (welder pada pipa bertekanan tinggi, operator crane, Ya Tdk
pemanjat tower dsb) telah mempunyai sertifikat resmi ? Lampirkan copy sertifikat. Lampiran
c. Apakah pelatihan pekerja telah dijadwalkan termasuk pelatihan penyegaran ? Ya Tdk
5 ALAT PELINDUNG DIRI
a. Apakah pekerja Sdr diberi Alat Pelindung Diri (PPE) yang tepat. Ya Tdk
Berikan daftar Alat Pelindung Diri (PPE) pekerja yang dimiliki untuk pekerjaan ini. Lampiran
b. Apakah Sdr melakukan pengawasan memastikan APD (PPE) dipakai dan dipelihara ? Ya Tdk
c. Apakah Sdr memberikan pelatihan penggunaan APD(PPE) bagi pekerja Sdr ? Ya Tdk
6 PROGRAM ORIENTASI PEKERJA
a. Apakah ada orientasi kerja bagi pekerja baru atau pekerja yang baru dialih tugaskan Ya Tdk
atau yang memangku jabatan baru misal sebagai Mandor ?
b. Apakah program orientasi tersebut dilakukan bimbingan dengan instruksi tertulis ? Ya Tdk
c. Apakah orientasi terencana dan dilakukan observasi dan evaluasi ? Ya Tdk
Lampirkan program orientasi pekerja Sdr bila ada. Lampiran
7 PROGRAM SAFETY MEETING
a. Apakah Sdr menyelenggarakan sendiri Safety Meeting berkala yang dilaporkan ke PT. Medco E&P Indonesia ? Ya Tdk
b. Apakah topik setiap Safety Meeting dibicarakan bergiliran ? Ya Tdk
c. Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan Kontraktor dan ada pembicara tamu ? Ya Tdk
8 PROGRAM INSPEKSI KESELAMATAN KERJA
a. Apakah Sdr telah mempunyai program inspeksi K3 tertulis dan melakukan pemeriksaan K3 ? Ya Tdk
b. Apakah hasil inspeksi K3 ditindak lanjuti dengan perbaikan-perbaikan ? Ya Tdk
c. Apakah rekomendasi temuan dan
Lampirkan program inspeksi K3 (bila ada). Lampiran
FORMULIR SMK-3 3 of 3

PROGRAM KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR (lanjutan)

9 MANAJEMEN PERALATAN DAN MATERIAL
a. Apakah Sdr mempunyai program pemeriksaan peralatan dan material yang Sdr gunakan seperti Ya Tdk
mesin las, mobil angkutan pekerja dan barang, alat pemadam api, forklift, barge, boat dsb ?
b. Apakah pemeriksaan peralatan tersebut akan dilakukan sesuai jadwal ? Ya Tdk
c. Apakah semua hasil pemeriksaan dan tindak lanjut didokumentasikan ? Ya Tdk
10 PROSEDUR PELAPORAN & PENYELIDIKAN KECELAKAAN
a. Apakah Sdr mempunyai prosedur pelaporan dan penyelidikan kecelakaan antara lain tentang alur Ya Tdk
komunikasi pelaporan kecelakaan ? Lampirkan copy prosedur pelaporan dan alur komunikasinya Lampiran
b. Apakah prosedure ada mewajibkan melaporkan setiap kecelakaan tertulis ke PT. Medco E&P Indonesia ? Ya Tdk
c. Apakah prosedure mengisyaratkan agar pelaporan & penyelidikan kecelakaan didokumentasikan ? Ya Tdk
11 PROSEDURE KERJA DAN TANGGAP DARURAT.
a. Apakah prosedur kerja tertulis dari pekerjaan2 tertentu dan Tanggap Darurat telah ada ? Ya Tdk
Kalau 'YA', sebutkan dan lampirkan copynya. Lampiran
b. Apakah ada prosedur yang mewajibkan Sdr menyediakan obat2an P3K ditempat kerja ? Ya Tdk
Apakah semua prosedur telah dibakukan / disetujui pimpinan tertinggi perusahaan Sdr ?
c. Apakah sudah ada pengawasan yang memastikan prosedure kerja dan Tanggap Darurat dipatuhi ? Ya Tdk
Kalau YA, bagaimana pengawasan akan dilakukan dan jelaskan. Lampiran
12 KESEHATAN KERJA
a. Apakah Sdr mempunyai peraturan tentang pemeliharaan kebersihan tempat kerja? Ya Tdk
b. Apakah peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja ? Ya Tdk
Bila YA, bagaimana peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja ? Lampiran
c. Apakah pelaksanaan peraturan pemeliharaan kebersihan diawasi dengan baik ?
Bila YA, bagaimana dan oleh siapa pengawasan itu dilakukan ?
13 PENGELOLAAN LINGKUNGAN
a. Apakah Sdr telah mempunyai kebijakan pengelolaan lingkungan sendiri ? . Ya Tdk
Bila Ya, lampirkan copynya. Lampiran
b. Apakah Sdr telah mempunyai prosedure pembuangan sampah ? Ya Tdk
c. Apakah dilakukan pengawasan memastikan prosedure pembuangan sampah dipatuhi, oli bekas dan
bahan kimia berbahaya ditampung secara khusus serta tidak membakar sampah sembarangan ? Ya Tdk
14 DATA DAN STATISTIK
a. Apakah Sdr mencatat data kecelakaan kerja perusahaan Sdr seperti :
Fatal (Kematian) - LTI (Hilang Hari Kerja) - RWI (Kerja Terbatas) - MTI (Berobat Jalan ) - Ya Tdk
Nearmiss (HampirCelaka).
b. Apakah data kecelakaan kerja telah dijadikan statistik sebagai acuan untuk pencegahan kecelakaan? Ya Tdk
c. Lampirkan statistik kecelakaan perusahaan Sdr. selama priode 1 tahun terakhir. Lampiran