Formulir Pendataan

Aktivitas Wirausaha Baru TPL -IKM Program Beasiswa Angkatan …………

Paska Kontrak Kerja

I. Identitas TPL-IKM Program Beasiswa

1 Nama Lengkap :
2 Wilayah Tugas :
3 Alamat tempat tinggal :
a. Desa/ Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kota/Kabupaten Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
4 Tempat/tanggal lahir :
5 Nomor Telp/HP :
6 Email :
7 Facebook :
II. Data Orang Tua
1 Nama Lengkap :
2 Pekerjaan :

3 Penghasilan rata-rata per :

bulan
III. Riwayat Pendidikan
1 Asal Unit Pendidikan :
2 Konsentrasi Pendidikan :
3 Minat & Keahlian*
* Contoh :
Minat : Bidang Fashion
Keahlian : Desain & Menjahit

4 Potensi daerah :

5 Data IKM Binaan : (Diisi pada form terlampir)

Alasan Mengikuti Program
TPL-IKM (lingkari jawaban
6 yang dipilih*)
*jawaban boleh lebih dari satu
a. Bebas biaya
b. Keinginan orang tua/orang lain
c. Ingin mengembangkan IKM di daerah
: d. Ingin menjadi PNS
e. Lainnya, sebutkan : ………………………………………………………………………….

Alasan Memilih Unit
Pendidikan (lingkari jawaban
7 yang dipilih*)
*jawaban boleh lebih dari satu
a. Lokasi
b. Sesuai dengan minat
c. Sesuai dengan potensi daerah
: d. Keinginan orang tua/orang lain
e. Lainnya, sebutkan : ………………………………………………………………………….
IV. Aktivitas Wira Usaha Baru TPL-IKM (pilih salah satu poin A/ B/ C)
A. Diisi Jika TPL-IKM sudah memulai usaha
1 Jenis Komoditi :
2 Produk yang dihasilkan :
3 Lamanya Usaha :
4 Sumber Modal Usaha :
5 Tenaga Kerja :
6 Lokasi Usaha :
7 Perizinan
a. Bidang Industri :
b. Lainnya :
8 Standarisasi
a. :
b. :
9 Kepemilikan
10 Kendala dalam menjalankan
usaha :

B Diisi jika TPL-IKM dalam tahap rencana memulai usaha

1 Jenis Komoditi :
2 Produk yang dihasilkan :
3 Sumber Modal Usaha :
4 Tenaga Kerja :
5 Lokasi Usaha :
6 Kendala yang dihadapi
sehingga belum memulai :
usaha

a. Bekerja
(Sebutkan di mana tempat anda bekerja beserta jabatannya) :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

b. Melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi :

Kegiatan yang dilakukan saat
ini
7 :
*) lingkari salah satu jawaban yang
dipilih
c. Pengangguran (jelaskan alasannya) :
(Sebutkan nama unit pendidikan dan jurusan yang anda ambil) :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

d. Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
C Diisi jika TPL-IKM belum ada rencana memulai usaha

1 Alasan belum ada rencana :

untuk memulai usaha

a. Bekerja
(Sebutkan di mana tempat anda bekerja beserta jabatannya) :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

b. Melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi :

Kegiatan yang dilakukan saat
ini
2 :
*) lingkari salah satu jawaban yang
dipilih
c. Pengangguran (jelaskan alasannya) :
(Sebutkan nama unit pendidikan dan jurusan yang anda ambil) :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

d. Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

V. Tanggapan dan Saran terhadap Program TPL-IKM

1 Tanggapan :

2 Manfaat yang didapat :

3 Saran untuk Peningkatan :

……………………………, ……………………………….. 2016

TPL-IKM Program Beasiswa Angkatan …….

(Nama Jelas)
 FORMULIR DATA IKM BINAAN

PRODUK YANG CONTACT PERSON (No.

NO SENTRA NAMA PERUSAHAAN KOMODITI NAMA PEMILIK
DIHASILKAN HP)

3
1
4

3
2
4

3
3
4

6
 1

3
4
4

3
5
4