PEKERJAAN LISTRIK

SURAT IZIN KESELAMATAN NO :

01/Rep/Java Central/BTSB/II/2019

PERHATIAN
SEBELUM MENGELUARKAN IZIN KESELAMATAN PEKERJAAN LISTRIK INI, APAKAH HAL-HAL YANG DAPAT MENIMBULKAN BAHAYA SENGATAN
LISTRIK, LEDAKAN, DAN KEBAKARAN DAPAT DIHINDARI? APAKAH ADA METODA LAIN YANG LEBIH AMAN?
INSTRUKSI
Supervisor Pelaksana:
A. Memastikan telah dilakukan pencegahan potensi bahaya sengatan listrik, ledakan, dan kebakaran.
B. Surat izin keselamatan ini hanya berlaku untuk pekerjaan yang dilakukan di satu lokasi tertentu dan mematuhi semua ketentuan
keselamatan kerja yang telah ditetapkan.
C. Surat izin keselamatan ini hanya berlaku selama 8 (delapan) jam dan bila melebihi batas waktu tersebut harus diajukan izin
keselamatan baru.
D. Melakukan pengawasan selama pekerjaan berlangsung.
E. Memastikan surat izin keselamatan ini sudah didistribusikan sesuai dengan daftar distribusi di bawah.
Pelaksana Pekerjaan: Jenis pekerjaan yang akan dilakukan:
Internal HMS . __________ Pemasangan V Perbaikan
Kontraktor __PT Biro Teknik Sinar Baru V Pemeliharaan Lain-lain __________________
Nama Proyek : Peralatan Yang Digunakan : Safety tool
Nama Spv. Pelaksana : Waktu Pemberlakuan Surat Ijin Keselamatan
Nama Pekerja :
Hari / Tanggal :
Jam : ______ WIB_______ s/d ____ WIB_______
DAFTAR PEMERIKSAAN UNTUK KESELAMATAN
PEKERJAAN DALAM KONDISI ALIRAN LISTRIK MATI PEKERJAAN DALAM KONDISI ALIRAN LISTRIK HIDUP
Hanya personil Electrician bersertifikasi yang berkewenangan Hanya personil Electrician bersertifikasi yang berkewenangan
untuk bekerja dengan instalasi listrik. untuk bekerja dengan instalasi listrik..
Prosedur Log-Out/Tag-Out sudah dijalankan. Personil Electrician dengan kompetensi yang sama mendampingi
Gambar diagram listrik telah tersedia. selama melakukan pekerjaan.
Alat bantu untuk pekerjaan listrik (termasuk yang berpindah- Gambar diagram listrik telah tersedia.
pindah), instrument, dan perlengkapan dipastikan tidak rusak. Alat bantu untuk pekerjaan listrik (termasuk yang berpindah-
Electrical rating dari alat bantu sudah sesuai dengan tegangan pindah), instrument, dan perlengkapan dipastikan tidak rusak.
dan arus dari unit yang akan dipasang/dipelihara/diperbaiki. Electrical rating dari alat bantu sudah sesuai dengan tegangan dan
Unit yang dipasang/dipelihara/diperbaiki dan alat bantu sudah arus dari unit yang akan dipasang/dipelihara/diperbaiki.
dipasang pembumian yang cukup. Tanda peringatan keselamatan dan barikade sudah dipasang untuk
Alat pelindung diri yang mencukupi sudah digunakan. melindungi personil dan orang lain di sekitarnya.
Area kerja di sekitar peralatan listrik (unit yang dipasang/ Unit yang dipasang/dipelihara/diperbaiki dan alat bantu sudah
dipelihara/diperbaiki dan alat bantu) terjaga kebersihannya dipasang pembumian yang cukup.
selama dan setelah pekerjaan dilakukan. Alat pelindung diri khusus (sarung tangan dan sepatu isolator,
Unit yang dipasang/dipelihara/diperbaiki diuji sebelum digunakan pelindung mata dan muka, alas pelindung) sudah digunakan.
Area kerja di sekitar peralatan listrik (unit yang dipasang/
dipelihara/diperbaiki dan alat bantu) terjaga kebersihannya selama
dan setelah pekerjaan dilakukan.
Unit yang dipasang/dipelihara/diperbaiki diuji sebelum digunakan.
Keterangan lainnya :
__________________________________________________________________________________________________________________

Surat Izin Keselamatan Lain yang terkait :

Izin Pekerjaan Panas No. : __________________ Ijin Pekerjaan Ruang Terbatas No. : ___________________
Ijin Pekerjaan Penggalian No. : ____________________ Ijin Pekerjaan Ketinggian No. : 07/ MQ4 /Jogjakarta/Java Central/BTSB/XI/2017

Sebelum Pekerjaan dilaksanakan Setelah Pekerjaan dilaksanakan

Supervisor Pelaksana Supervisor Pemberi Kerja Supervisor Pelaksana Supervisor Pemberi Kerja

(Nama : Sarjono
Herman ) (Nama : ____________________) (Nama : ____________________) (Nama : ____________________)
Jam : Jam : Jam : Jam :
Daftar distribusi: □Ditempel – Putih □Pemberi kerja – Merah □Building Owner – Biru □EHS Dept – Kuning □Security - Hijau