Prepared By Approved By

SURAT IJIN PEKERJAAN DIKETINGGIAN

Document No REV Effective Date Page
K3l BPM-PF-HSE-17 0 2 Januari 2019 of

PERHATIAN
Sebelum Surat Ijin Keselamatan Dikeluarkan Apakah Pekerjaan di Ketinggian Telah Dilengkapi
Dengan Perlengkapan Pengaman Yang Diperlukan dan Area Dibatasi ?
INSTRUKSI
Supervisor Pelaksana Dan User
A. Memastikan telah dilakukan pencegahan terhadap bahaya terjatuh dan kejatuhan serta peralatan pengaman yang
disyaratkan dipenuhi
B. Surat Ijin Keselamatan ini hanya berlaku untuk pekerjaan yang dilakukan dalam satu lokasi dan telah dilaksanakan semua
ketentuan-ketentuan keselamatan kerja
C. Surat Ijin Keselamatan Pekerjaan di Ketinggian telah didistribusikan sesuai Daftar Distribusi Dibawah.

Pelaksana Pekerjaan Jenis Pekerjaan Yang Akan Dilakukan

 Internal HMS ______________________  Mengelas  Memotong
 Kontraktor ______________________  Menggerinda  Lain-lain ___________
Nama / No. Project : _______________________
Peralatan Yang Digunakan : _________________
Lokasi Kerja : _______________________
Waktu Pemberlakuan Surat Ijin Keselamatan
Nama Spv. Pekerja : _______________________
Nama Pekerja : _______________________ Hari / Tanggal : _________________________

DAFTAR PEMERIKSAAN PENGAMANAN

Jam
 Area dibawah pekerjaan di ketinggian telah dibatasi dan ditandai : ________
“ Ada Pekerjaan s/d _________
di Atas “
 Alat pelindung diri yg disyaratkan (safety helmet, safety shoes, safety harness, dll) disediakan & dipakai
 Alat pelindung kerja (safety net, penyekat, dll) telah disediakan, bila ada pekerjaan diatap dan ada kegiatan
dibawahnya
 Tangga telah diperiksa dan memenuhi syarat-syarat keselamatan kerja
 Bila memakai perancah (scaffold), telah diperiksa dan memenuhi syarat-syarat pengikatan dan keselamatan kerja
 Peralatan kerja yang dibawa telah tersimpan / diletakkan pada tempat yang aman dari bahaya terjatuh
Keterangan LainYang Diperlukan
 …………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………
Surat Ijin Keselamatan Lain yang terkait :
 Pekerjaan Panas, Nomer ...................  Pekerjaan Penggalian , Nomer ...................
 Pekerjaan di Ruang Terbatas, Nomer ...............  Pekerjaan .................. , Nomer ...................
Pengawasan
 Dilaksanakan Pengawasan Selama Pekerjaan Dilakukan Dan Dalam Keadaan Aman
Telah Dilakukan Pemeriksaan Pada Kondisi Diatas Dan Memenuhi Persyaratan
Dan Dalam Keadaan Aman
Untuk Diketahui Dan Disetujui ( Nama & Tanda Tangan )
Sebelum Pekerjaan Dilaksanakan Setelah Pekerjaan Dilaksanakan
Supervisor Pelaksana Kepala Departemen Kepala Departemen Supervisor Pelaksana Kepala Departemen Setempat
/ Kontraktor Dan User Pelaksana Setempat / Kontraktor Dan User
1. 1.

2. 2.
( …………..…… ) ( ………....………) ( …………………)
3. 3.