No Attachment Content

2 - Questioner PQ
No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 06.01.14
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
02 1 dari 10

1. GENERAL INFORMATION /KETERANGAN UMUM

Ph
on
1. Company Name e 021 78843803
T
el
e
p
o
Nama Perusahaan PT Vermeer Indonesia n
Street Address Mailing Address
Gedung
Wisma
Raharja Lt.
Gedung Wisma 2, Jl. TB
Raharja Lt. 2, Jl. Simatupang
TB Simatupang Kav. 1
Kav. 1 Cilandak Alamat Surat- Cilandak
Alamat Jalan Jakarta Menyurat Jakarta

2. Officers Name Years with company

Pejabat Nama Lama bekerja di perusahaan
President (General Manager)
12 Oktober
Gary Charles 2010 -
Pimpinan Cowley Sekarang
Vice President (Director)
1 Oktober
2016 -
Wakil Pimpinan Rusdi R.B Sekarang
Treasurer
1 Desember
2010 -
Bendaharawan Titi Hartini Sekarang
3. How many years has your organisation been in business under your present firm name?
12
Oktob
er
Berapa tahun organisasi Anda telah berusaha menggunakan nama perusahaan yang sekarang? 2010
4. A. Parent Company Name
Nama Perusahaan Induk
City State Zip Code
Kota Negara Kode Zip
 Subsidiaries
Anak-anak perusahaan
B. Principal Company Name
Nama Perusahaan Prinsipal
City State Zip Code
Kota Negara Kode Zip
5. Under Current Management since (date)
Di bawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal)
6. Contact for Insurance Information
Ibu
Erlina
Indras
Kontak untuk keterangan asuransi wari
Title Phone Fax
021
General 788438
Jabatan Administrasi Telepon 03 Fax
7. Insurance Carrier(s)
Penanggung Asuransi
Name Type of Coverage Phone
Nama Jenis Asuransi Telephone

8. Are you self insured for Worker’s Compensation Insurance? Yes No

Apakah Anda menanggung sendiri risiko untuk Asuransi Kecelakaan Kerja Bagi Karyawan Anda? Ya Tidak
9. Contact for Requesting Bids
Bpk
Risky
Gunaw
Kontak untuk Permintaan Penawaran an
Title Phone Fax
021
788438
Jabatan Marketing Telepon 03 Fax
10. PQF completed and signed by Name
FPK diisi dan ditandatangani oleh Nama
*) This Pre-Qualification Questionnaire must be completed and signed by the Company’s authorised Signature
first level Management Tanda tangan
Daftar Pertanyaan Pra-kualifikasiini harus diisi dan diketahui oleh Pimpinan Perusahaan yang
berwenang.

Title Phone Fax

Jabatan Telepon Fax
 No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 04.01.10
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
02 2 dari 10

ORGANISATION / ORGANISASI
Form of Business
11. Firma/CV Perseroan Terbatas Others/Lain-lain ______________
Bentuk Usaha
List other types of work within the services yhou normally perform that you sub-contract to others
Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda sub-kontrakkan kepada
12.
pihak lain:

COMPANY WORK HISTORY / RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN

Major jobs in progress (use additional papers as necessary)
13.
Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)
Customer / Location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone
Pelanggan / Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon

Major Jobs in the past 3 years

14.
Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun terakhir
Customer/location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone
Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon

Are there any judgements, claims or suits pending or outstanding against your company?
Apakah perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?
15.
If Yes, please attach the details Yes No
Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak
Are you now (or have you ever been) involved in any bankruptcy or re- organisation proceedings?
Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan hukum?
16.
If Yes, please attach the details Yes No
Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak
 No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 13.01.14
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
03 3 dari 10

2. HSE MANAGEMENT SYSTEM Reference

SISTEM MANAJEMEN K3LL Acuan

2.1 STATISTICAL DATA/ DATA STATISTIK

1. What type of safety HSE records do you maintain e.g.

Macam-macam pencatatan K3LL apa saja yang anda buat & pelihara?

1. Facilities (Kematian)
2. Injuries (Cedera)
3. Dangerous occurrences (Near Miss, Anomaly) - (Kejadian Berbahaya
(Nyaris, Penyimpangan)
4. Environmental damaged costs (Biaya kerugian
pencemaran lingkungan)
5. Property and or vehicle damaged costs (Biaya kasus
kerusakan barang dan/ atau kerusakan kendaraan)

2. Please show the details of your annual safety record for the last three
(3) years
Mohon lihatkan rincian statistic/ catatan K3 untuk 3 tahun terakhir?

1. Number of facilities (Jumlah kasus kematian)

2. Number of lost work day case injuries (Jumlah Kasus hilang
hari kerja)
3. Number of total recordable injuries (Lost Work Day Case, Restricted
Work Day Case, Medical Treatment Case)
(Jumlah kasus kecederaan yang masuk pencatatan – Kasus Kec.
Hilang Hari Kerja, Kasus Kec. Berakibat Kerja Ringan, Kasus Kec.
Memerlukan Perawatan Medis)
4. Number of days lost (Jumlah hari kerja yang hilang)
5. Number of relevant exposure hours (Jumlah jam kerja)

2.2. POLICY STATEMENT/ PERNYATAAN KEBIJAKAN Reference

Acuan
1. Has a HSE Policy Statement been developed for the
Company? Please provide copy(ies)
Apakah Pernyataan Kebijakan K3LL sudah dibuat untuk Perusahaan?
Harap melampirkan salinannya..

2. Define who is responsible for monitoring HSE activities?

Menjelaskan siapa yang bertanggung jawab untuk memantau aktivitas
K3LL?

3. Has the HSE Policy Statement been communicated to the workforce, and
if yes, how? Please provide evidences of policy communication.
Apakah Pernyataan Kebijakan tersebut telah dikomunikasikan kepada
para pekerja, jika ya, dengan cara bagaimana? Lampirkan bukti
pelaksanaannya.
 No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 13.01.14
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
03 4 dari 10

2.3 HSE OBJECTIVES/ SASARAN K3LL Reference

Acuan
1. Has an HSE Objective been established, and does it include HSE targets?
(Please provide copies)
Apakah Sasaran K3LL telah dibuat, dan apakah juga termasuk target-
targetnya?
Harap melampirkan salinannya..

2.4 HSE STRUCTURE/ STRUKTUR ORGANISASI K3LL Reference

Acuan
1. Has a clear HSE structure been established in the Company?
If yes, provide copy of organization and Job Description.
Apakah struktur organisasi K3LL yang jelas telah dibuat dalam
Perusahaan?
Jika ya, harap berikan salinan Uraian Tugas.

2.5 HSE RESPONSIBILITIES/ TANGGUNG JAWAB K3LL Reference

Acuan
1. Senior Management,
Does Senior Management Job Description include clear statements with
regards to HSE responsibilities? Please submit copy, including description
of roles and responsibilities.
Manajemen Senior,
Apakah Uraian Tugas Manajemen Senior ada menjelaskan tanggung
jawab terhadap K3LL? Harap lampirkan salinannya beserta penjabaran
Wewenang danTanggung Jawab.

2. Employee Responsibility,
How is the individual employee HSE responsibility communicated to
them? (Please give evidences in details how this is practiced)
Tanggung Jawab Karyawan,
Bagaimana cara memberi tahu tentang tanggung jawab pribadi karyawan
kepada mereka?( Lampirkan bukti rincian praktek pelaksanaan)

3. HSE Staff,
Is there a job Description for the HSE staff members? (Please provide a
copy)
Staf K3LL
Apakah Uraian Tugas anggota staf K3LL
tersedia? (Harap lampirkan salinannya)

4. Who is the most senior person for coordinating HSE matters and what is
his experience? Please attach Curriculum Vitae and Certificates).
Siapa posisi paling senior untuk mengkoordinir masalah K3LL dan apakah
pengalamannya? (harap lampirkan Pengalaman Kerja dan Sertifikat yang
dimiliki).
 No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 13.01.14
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
03 5 dari 10

2.6 HSE DOCUMENTS, PROCEDURES AND HAND BOOKS Reference

DOKUMEN, PROSEDUR DAN BUKU SAKU HSE Acuan

1. Has related HSE Procedures (Safe Working and Administration) for the
Company developed? If yes, list applicable procedures and attach at least
the existing 5 procedures.
Apakah Prosedur K3LL (Prosedur Kerja Aman dan Adminstrasi) sudah
dibuat untuk Perusahaan? Jika, ya buat daftar prosedur yang ada dan
lampirkan minimal 5 prosedur kerja aman.

2. Have personal safety handbooks been developed and issued to all

personnel? (Please provide copies and give evidences in this practiced).
Apakah buku pegangan untuk perorangan telah dibuat dan dibagikan
kepada semua personil?. (Harap lampirkan salinannya dan bukti
pelaksanaanya)

2.7 HSE PROGRAM/ PROGRAM K3LL Reference

Acuan
1. Has a HSE program been developed for the Company? (Please provide
copies of program and Implementation)
Apakah K3LL program untuk Perusahaan telah dibuat?
(Harap melampirkan salinan Program dan pelaksanaannya)

2.8 HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENTS/ IDENTIFIKASI Reference

BAHAYA DAN PENILAIAN RESIKO Acuan

1. Has procedures and requirements for Hazard Identification and Risk

Assessments been established in the Company? (Please provide copies)
Apakah prosedur dan persyaratan Pengidentifikasian Bahaya dan
Penilaian Resiko telah dibuat pada Perusahaan? (Harap melampirkan
salinannya)

2. Does this procedure include guidelines for control or elimination of the

Hazard or Risk? (Please provide copies)
Apakah prosedur tersebut telah mencakup petunjuk untuk mengendalikan
atau menghilangkan Bahaya atau Resiko? (Harap melampirkan
salinannya)

3. Is regular review carried out? (If Yes. Please provide evidences in

details how this practiced).
Apakah persyaratan ini dilakukan secara reguler? (Jika Ya,
lampirkan bukti rincian praktek pelaksanaanya)
4. Does the Company has Job Safety Analysis / other Document for
critical activities (Please provide copies)
Apakah Perusahaan menggunakan Job Safety Analysis/ dokumen
yang lain untuk aktivitas yang kritikal ?

2.9 PERMIT TO WORK SYSTEM / SISTEM IJIN KERJA Reference

Acuan
1. Does the Company operates a Work Permit System for critical activities,
and has critical activities in the Company been defined and identified?
 No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 13.01.14
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
03 6 dari 10

(Please provide copy of Permit to work Procedure and give evidences in

details how this practiced).
Apakah Perusahaan menjalankan Sistem Ijin Kerja untuk aktivitas yang
kritikal, dan apakah aktivitas kritikal tersebut telah ditentukan dan
diidentifikasi? (Harap melampirkan salinan prosedur dan bukti rincian
praktek pelaksanaanya)

2.10 PERSONNEL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)/ ALAT PELINDUNG DIRI Reference

(APD) Acuan

1. Has procedure for the provision and use of PPE been established for the
Company? (Please provide copies)
Apakah prosedur untuk penyediaan dan penggunaan APD telah dibuat
oleh Perusahaan? (Harap lampirkan salinannya)

2. What PPE’s are provided? (Please provide a list of the PPE for the scope
of this work, Standard, Socialization, Distribution, Inspection PPE))
Apakah macam APD yang disediakan? Harap berikan daftar PPE sesuai
lingkup pekerjaan ini (Lampirkan Standard, Sosialisasi, Distribusi, Inspeksi
APD)

2.11 PLANNED MAINTENANCE/ PEMELIHARAAN YANG TERENCANA Reference

Acuan
1. Have the Company established systems for planned maintenance,
examination and routine testing of equipment? (Please provide copies and
give evidences in details how this practiced).
Apakah Perusahaan telah membuat sistem untuk pemeliharaan,
pengujian dan pemeriksaan peralatan? (Harap melampirkan salinannya
dan bukti rincian praktek pelaksanaanya)

2. Have procedures for such activities been developed, including the

requirements for Quality Records, certification/test certificates and
documentation that the equipment is “fit for purpose”. (Please provide
copies and give evidences in details how this practiced).
Apakah prosedur untuk semacam aktivitas tersebut telah dibuat,
termasuk persyaratan tentang Catatan Kualitasnya, sertifikasi, sertifikat
pengujian dan dokumentasi bahwa peralatan tersebut “layak digunakan”.
(Harap melampirkan salinannya dan bukti rincian praktek pelaksanaanya)

3. Has procedures and requirements for Log Out Tag Out/ LOTO (Please
provide copies and evidence in details how this practiced)
Apakah Prosedur dan persyaratan untuk LOTO telah dibuat (Lampirkan
Salinan dan bukti pelaksanaanya)

2.12 INSPECTION AND CHECKLIST HSE/ INSPEKSI DAN CHECKLIST HSE Reference
Acuan
1. Has procedure and requirements for regular inspection, checklist etc.
been established including but not limited to the following been
established:
Prosedur dan persyaratan-persyaratan untuk inspeksi, pemeriksaan
dengan sistem checklist, dll. telah dibuat termasuk hal-hal berikut, walau
tidak terbatas:
 No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 13.01.14
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
03 7 dari 10

a. HSE Management inspections?:

Inspeksi Oleh Manajemen K3LL?
b. Safety Monitoring?
Pantauan K3LL?
c. Operations checklist(s)?:
Checklist operasi?
(Please provide copies and give evidences in details how this practiced).
(Harap melampirkan salinannya dan bukti rincian praktek pelaksanaanya)

2.13 HSE OBSERVATION/ OBSERVASI K3LL Reference

Acuan
1. What arrangement(s) does your company have for supervision and
monitoring of HSE performance in line with safe behaviour? (Please
provide copies and give evidences in details how this practiced).
Program apa yang diterapkan oleh perusahaan anda untuk pengawasan
dan pemantauan kinerja K3LL berdasarkan prilaku aman? (Harap
melampirkan salinannya dan bukti rincian praktek pelaksanaanya)

2. Has procedure and requirements for HSE Observation (Please provide

copies and evidences in details how this practiced)
Prosedur dan Persyaratan Observasi HSE (Lampirkan salinan dan bukti
pelaksanaanya)

3. Has Procedure and Requirement for Safety Driving (Please provide copies
and evidences in details how this practiced)
Prosedur dan Persyaratan Keselamatan Berkendara (Lampirkan salinan
dan bukti pelaksanaanya)

2.14 INTERNAL HSE AUDITS/ AUDIT INTERNAL K3LL Reference

1. Has Procedure and program for HSE Audits been established? (Please Acuan
provide copy of program for HSE Audit)
Apakah Prosedure dan program Audit K3LL ditetapkan? (Harap lampirkan
salinannya)

2. Have routines for control and close out of such reports been established?
(Please provide copy of implementation)
Apakah secara rutin pengendalian dan penutupan laporan tersebut
ditetapkan? (Harap lampirkan bukti pelaksanaannya)

2.15 COMPETENCY AND TRAINING/ KOMPETENSI DAN PELATIHAN Reference

Acuan
1. Has the Company established a training procedure and plans? (Please
provide copies and give evidences in details how this practiced).
Apakah Perusahaan telah menetapkan prosedur mengenai pelatihan dan
perencanaannya? (Harap melampirkan salinannya dan bukti rincian
praktek pelaksanaanya)

2. Does this Training Procedure include requirements for:

Apakah Prosedur mengenai Pelatihan termasuk persyaratan-persyaratan:

a. Induction?
Induction?
 No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 13.01.14
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
03 8 dari 10

b. Training in Emergency response, for relevant personnel?

Pelatihan Tanggap Darurat untuk personil yang relevan?
c. Emergency response drills?
Latihan gladi keadaan darurat?

2.16 COMMUNICATION/ KOMUNIKASI Reference

Acuan
1. Has Procedure for routines communicating HSE issues within the
Company been established? (Please provide copies and give evidences in
details how this practiced).
Apakah Prosedur komunikasi tentang K3LL di Perusahaan telah dibuat?
(Harap melampirkan salinannya dan bukti rincian praktek pelaksanaanya)

2. Does this HSE Communication include requirements for:

Apakah komunikasi K3LL mencakup persyaratan tentang:

a. Pre-task briefing?
Briefing awalan kerja?
b. Tool box talks?
Tool Box Meeting?
c. Information notice boards?
Informasi yang diperoleh melalui papan pengumunan?

3. Employee participation aspects regarding the implementation of

HSE(Please provide copies and give evidences in details how this
practiced).
Partisipasi karyawan terkait implementasi aspek HSE (Harap melampirkan
salinannya dan bukti rincian praktek pelaksanaanya)

2.17 ACCIDENT, INCIDENT AND NEAR MISS INVESTIGATION AND Reference

REPORTING/ INVESTIGASI KECELAKAAN DAN NYARIS CELAKA Acuan

1. Do you have a procedure for investigation, reporting, and monitoring follow

up actions of all incidents, dangerous occurences, or occupational injuries?
If so, please provide copy procedure.
Apakah anda memiliki prosedur untuk penyelidikan, pelaporan dan
penindaklanjutan semua kecelakaan, kejadian berbahaya atau sakit/cedera
akibat kerja? Jika ya, harap lampirkan salinan procedure.

2. Please provide copies of investigation reports for the last 12 (twelve)

months.
Harap lampirkan salinan semua laporan penyelidikan kecelakaan dalam
12(duabelas) bulan terakhir.
Are the result of accident investigations communicated to the employees?
Please give examples.
Apakah hasil penyelidikan kecelakaan dikomunikasikan kepada pekerja?
Harap lampirkan contoh cara komunikasinya.

3. Please provide Investigation Team involving senior management

Harap lampirkan tim investigation yang melibatkan Senior Manajemen
 No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 13.01.14
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
03 9 dari 10

2.18 SUBCONTRACTORS/ SUBKONTRAKTOR Reference

Acuan
1. Do you have procedure to control the HSE performance of your (sub)
contractors? (Please provide copies and give evidences how to control
yours contractors)
Apakah Anda mempunyai prosedur untuk mengawasi kinerja HSE (sub)-
kontraktor Anda sendiri? (Harap lampirkan salinan dan berikan bukti
pelaksanaan control terhadap contractor)

2.19 EMERGENCY RESPONSE/ TANGGAP DARURAT Reference

Acuan
1. Has Procedure for Contingency or Emergency response plan been
established? (Please provide copies and give evidences in details how this
practiced (drill schedule, result etc.).
Apakah Prosedur untuk Kontigensi atau Rencana Tanggap Darurat telah
dibuat oleh Perusahaan? (Harap lampirkan salinannya dan bukti
pelaksanaanya (jadual latihan, hasil dll))

2. Was the emergency response team members already have training in

their responsibilities according with function in the emergency response
organizations (Please Provide copies and give evidences in details how
this practiced)
Apakah anggota tim tanggap darurat sudah mendapatkan pelatihan
mengenai tanggung jawabnya sesuai dengan fungsinya dalam organisasi
tanggap darurat (Harap lampirkan salinannya dan bukti pelaksanaanya)

2.20 CONTROL OF HAZARDOUS SUBSTANCES/ PENGENDALIAN BAHAN- Reference

BAHAN BERBAHAYA Acuan

1. Have procedures been developed for identifying hazardous substances,

and are procedures in place for limiting and controlling such substances?
(Please provide copies and give evidences in details how this practiced)
Apakah prosedur untuk mengidentifikasi bahan-bahan berbahaya telah
dibuat dan dilaksanakan untuk membatasi pengendalian bahan-bahan
tersebut? (Harap lampirkan salinannya dan bukti pelaksanaanya)

2.21 OCCUPATIONAL HEALTH / KESEHATAN KERJA Reference

Acuan
1. Has Procedure for Occupational Health and Has a Medical Advisor/
Paramedic been appointed?
Apakah memiliki Prosedur Kesehatan Kerja dan Dokter Penasehat Medis/
Paramedik yang ditunjuk?

2. Is pre-employment and employment medical performed for Company

personnel? (Please provide copy of implementation)
Apakah pemeriksaan kesehatan untuk karyawan baru dan karyawan
lama dilakukan? (Harap lampirkan bukti pelaksanaannya)

3. Are the Company facilities regularly reviewed for suitability (hygiene, food
and water control, cleanliness etc.)? (please provide copy of
implementation)
 No. Dokumen Tgl. Terbit
PRA-KUALIFIKASI HSE F - 032 13.01.14
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
03 10 dari 10

Apakah fasilitas Perusahaan secara reguler ditinjau ulang untuk

kesesuiannya (hygiene, pengendalian makanan dan pengendalian air,
kebersihan, dll.? (Harap lampirkan bukti pelaksanaannya)

4. Has a policy for use and abuse of alcohol and drugs been established? If
yes, please provide copy of the policy.
Apakah kebijakan tentang konsumsi minuman keras dan obat-obatan
telah ditetapkan? Jika ya, harap lampirkan salinannya.

2.22 ENVIRONMENT/ LINGKUNGAN HIDUP Reference

Acuan
1. Have a policy and procedures for environmental control been established?
If yes, please provide copy of the policy.
Apakah kebijakan dan prosedur tentang pengendalian lingkungan telah
dibuat? Jika ya, harap lampirkan salinannya.

2.23 MANAGEMENT REVIEWS/ TINJAUAN ULANG OLEH MANAJEMEN Reference

Acuan
1. Has requirements for, and is regular review of HSE matters carried out in
the Company? (Please provide copies and give evidences in this
practiced).
Apakah persyaratan untuk peninjauan ulang secara tetap terhadap
masalah K3LL dilaksanakan di Perusahaan?

2. Have requirements and routine follow up procedures been established?

(Please provide copies of evidences in this practiced).
Apakah persyaratan dan prosedur untuk peninjauan ulang secara tetap
terhadap masalah K3LL dilaksanakan di Perusahaan? (Harap lampirkan
bukti pelaksanaannya).