1. General
Contractor Address Graha Surveyor Indonesia Lt. 4 - 11, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 56, Jakarta Selatan 12950
Alamat Perusahaan Kontraktor
Site Supervisor:
Penyelia di Lapangan
Phone: Fax: email:
1. General
Date Submitted: 2 September 2015 Chevron will not review this document and will not invite the contractor for next processes if this
document is not signed by Company Director/Manager.
Dokumen tidak akan diperiksa dan Kontraktor tidak akan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya jika
dokumen ini tidak ditandatangani oleh Direktur/ManajerPerusahaan
1. General
Note:
By signing this form Contractor acknowledges that Chevron has the right to conduct verification of the submitted data and documents in the Contractor’s
office and premises / Dengan menandatangani formulir ini maka Kontraktor mengizinkan Chevron melakukan verifikasi data dan dokumen yang
diberikan.
Please provide resume or work experience (curriculum vitae) for key leadership positions to include site supervisor, project manager, HES
representative, and contractor management representative / Lampirkan riwayat hidup (pengalaman kerja) dari para pekerja utama termasuk Penyelia di
Lapangan, Manajer Proyek, dan Perwakilan K3LL dan Perwakilan Manajement Perusahaan.
Are key element records listed in 2.1 – 2.10 available Yes No Comments/Penjelasan pakai data dari total..(???)
for the last three years? If yes, please provide
evidence (i.e. copy of company HES statistics
records)
Apakah data yang tercantum di 2.1 – 2.10 tersedia
untuk tiga (3) tahun terakhir? Jika ya, mohon
lampirkan buktinya (salinan catatan HES statistic
data Perusahaan).
Provide company wide information (previous three years of data) / Berikan informasi
Year ______ Year ______ Year ______
perusahaan secara keseluruhan (data 3 tahun terakhir).
2.1.1 Total number of employee hours worked / Jumlah jam kerja pegawai.
Specify the basis for exposure or employee hours / Jelaskan dasar perhitungannya : 8 Hr. Shifts 12 Hr. Shifts Other:
Number of injuries resulting in days away from work (see attached definition) / Jumlah
2.3 0 0 0
cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja (lihat lampiran definisi).
Number of recordable injuries (see attached definition) / Jumlah cedera yang tercatat (lihat
2.4 0 0 0
lampiran definisi).
Number of motor vehicle accidents (see attached definition) / Jumlah kecelakaan kendaraan
2.5 0 0 0
bermotor (lihat lampiran definisi).
Provide information for work performed within Chevron facilities or Chevron geographical region
(previous three years of data) / Berikan informasi terkait dengan pekerjaan di Chevron (data 3 Year ______ Year ______ Year ______
tahun terakhir).
Total number of employee hours worked within Chevron facilities or Chevron geographical
2.6.1
region / Jumlah jam kerja pegawai yang bekerja di wilayah Chevron.
Total kilometer driven within Chevron facilities / Jumlah kilometer kendaraan yang dipakai
2.6.2 N/A N/A N/A
di wilayah Chevron.
Number of injuries resulting in days away from work within Chevron facilities or Chevron
2.8 geographical region / Jumlah cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja di wilayah 0 0 0
Chevron.
Number of motor vehicle accidents within Chevron facilities or Chevron geographical region/
2.10 0 0 0
Jumlah kecelakaan kendaraan bermotor di wilayah Chevron.
Have you received any regulatory citations or been involved in any court litigation related to HES incidents or Yes No
2.11 noncompliance in the last three years? / Apakah perusahaan pernah dituntut atau sedang dituntut pengadilan
terkait dengan insiden K3LL atau tidak mematuhi ketentuan K3LL dalam tiga tahun terakhir?
3.1 HES Organization: Does your organization have the following / Apakah perusahaan Anda mempunyai :
3.2 HES Benefits: Do you have or provide for your employees / Apakah perusahaan Anda mempunyai atau menyediakan kepada pekerja :
Asuransi yang kerja di k3s premier Please explain and provide evidence
a) Medical insurance (Asuransi kesehatan)?
/ Jelaskan dan lampirkan buktinya.
3.3 HES Targets: What are your company’s annual HES targets in / Sebutkan sasaran K3LL perusahaan Anda di bidang :
Tidak terjadi penyakit akibat kerja program tahunan smk3 Please provide Health
b) Health / Kesehatan
performance metrics/Lampirkan sasaran kinerja di bidang Kesehatan Kerja.
3.4 HES Written Plan: Does your written HES Plan include / Apakah rencana/pedoman/panduan K3LL tertulis Anda mencakup :
b) Clearly defined HES responsibilities and struktur orgsnisasi proyek dan job des
accountabilities for managers, supervisors, and
Please provide copy / Lampirkan salinannya.
employees / Secara jelas menyebutkan
tanggung jawab dan tanggung gugat K3LL bagi
para manajer, penyelia dan pekerja?
d) Periodic management system review of key P-MR-01 Prosedur Pengendalian Dokumen Rev. 03
processes, procedures, and standards to ensure
Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
compliance and performance improvement /
Pengkajian secara berkala terhadap sistem
manajemen dari proses-proses utama,
prosedur, dan standard untuk memastikan
kepatuhan dan perbaikan kinerja?
e) Document control and record retention process / P-MR-02 Pengendalian Rekaman REV 01 260612 final Please explain
Sistem pengawasan dan penyimpanan and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan salinannya.
dokumen?
f) Written safe work procedures specific for your Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
work / Prosedur kerja selamat yang terkait salinannya.
secara spesifik terhadap pekerjaan?
h) Inspection/ Audit program? / Program Inspeksi/ program audit smk3 Please provide copy of the program and
Audit? implementation evidence / Lampirkan salinan program dan bukti
pelaksanaannya.
i) Hazard identification and risk control / Identifikasi hazard u proyek k3s Please provide copy of the program and
bahaya dan pengendalian risiko? implementation evidence / Lampirkan salinan program dan bukti
pelaksanaannya.
a) Periodic HES performance appraisals for all Please explain and provide evidence that periodic appraisals are
employees / Penilaian berkala di bidang K3LL given to individual employees / Jelaskan dan lampirkan bukti
untuk seluruh pekerja? pelaksanaannya.
b) Do your employees participate in team activities Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
to improve HES performance / Apakah pekerja bukti pelaksanaannya.
Anda berperan serta dalam kegiatan untuk
memperbaiki kinerja K3LL?
c) Do your employees have the authority to stop Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
work for safety reasons / Apakah pekerja Anda bukti pelaksanaannya.
diberi kewenangan untuk menghentikan
pekerjaan dengan alasan keselamatan?
d) Are HES issues, inspection results, investigation laporan safety patrol, incident report Please explain and provide
results and learnings communicated to evidence/Jelaskan dan lampirkan bukti pelaksanaannya.
employees / Apakah masalah K3LL, hasil
inspeksi dan investigasi dan pembelajaran
dikomunikasikan kepada pekerja?
3.6 HES Meetings: Do you hold periodic HES Meetings that include / Apakah Perusahaan melaksanakan rapat K3LL berkala yang meliputi :
a) Do you hold daily toolbox safety meetings / Please provide evidence/Lampirkan buktinya.
Apakah rapat “tool box” harian dilaksanakan?
b) Are the HES meetings documented with minutes Please provide evidence/Lampirkan buktinya.
and attendees list / Apakah rapat K3LL
didokumentasikan dengan risalah dan daftar
pesertanya?
b) Is there a written contractor safety management Please provide copy of the process / Lampirkan salinan
process / Apakah ada proses manajemen
prosesnya/ dokumennya.
keselamatan kontraktor?
a) Do you have a written inspection/ audit P-MR-03 Audit Internal REV 02 260612 final(1)
procedure / Apakah Perusahaan Anda
Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
mempunyai prosedur tertulis mengenai inspeksi/
audit?
3.10 Incident Reporting, Investigation and Statistical Data / Laporan Kecelakaan, Penyelidikan Kecelakaan, dan Data Statistik :
a) Do you have a written process to report, P-MR-16 Penyelidikan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja rev 02
investigate, and record incidents / Apakah
Please provide copy & evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
Perusahaan mempunyai proses tertulis untuk
melaporkan, menyelidiki dan mencatat insiden?
d) Does your company have a process to share P-MR-08 Prosedur HIRADC dan Program K3 Rev.04
lessons learned on incidents and near misses /
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
Apakah perusahaan mempunyai proses untuk
berbagi informasi tentang pelajaran yang
didapat dari insiden dan kejadian hampir celaka?
a) Do you have a written PPE program that includes P-MR-20 Prosedur Praktek Kerja Aman dan Alat Pelindung Diri
/ Apakah perusahaan mempunyai program
Please provide copy & evidence of implementation / Jelaskan dan
tertulis mengenai APD (Alat Pelindung Diri) yang
lampirkan bukti pelaksanaannya.
meliputi:
PPE selection / Pemilihan APD
PPE use / Penggunaan APD
PPE care and maintenance / Perawatan dan
pemeliharaan APD
b) Is the program communicated to all employees / Emergency respon team & Drill reports
Apakah program tersebut dikomunikasikan ke
Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
seluruh pekerja?
c) Do you provide the required PPE for the jobs that daftar ppe pt si
you perform / Apakah perusahaan menyediakan
Please provide evidence (i.e. distribution record) / Lampirkan buktinya
APD yang diperlukan untuk pekerjaan yang
(misalnya bukti pembagian APD).
dilakukan?
Do you know the HES-related government and local P-MR-09 Identifikasi Peraturan Perundangan dan Persyaratan K3 rev 01
regulations pertaining to your work? If you do, please
list titles of the regulations / Apakah Perusahaan
mengetahui peraturan pemerintah pusat dan lokal
tentang K3LL berkaitan dengan bidang usaha
perusahaan? Jika Ya, buat daftar peraturan tersebut
dan lampirkan.
a) Does your company have waste management Please explain & provide evidence / Jelaskan dan
plans/ Apakah Perusahaan mempunyai lampirkan buktinya.
manajemen pengelolaan limbah?
b) Have all your waste streams been identified / Please explain & provide evidence / Jelaskan dan
Apakah semua aliran limbah sudah lampirkan buktinya.
teridentifikasi?
b) Do you document emergency response training Emergency respon team & Drill reports
and drills / Apakah perusahaan
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
mendokumentasikan pelatihan dan uji coba
tanggap darurat?
Note: Small companies still need to document
participation in site emergency drill at owner’s
facility / Perusahaan kecil tetap harus
mendokumentasikan keikutsertaannya pada uji
coba yang dilakukan oleh pemilik fasilitas.
4.1 Short-Service Employee (SSE) / Pekerja yang Baru Ditempatkan: employees new to your company or new in their work assignment /
pekerja yang baru diterima atau ditugaskan pada tempat yang baru :
Do you have a documented SSE program / Apakah training program u/ pegawai,latihan penggunaan apar
perusahaan mempunyai dokumentasi tentang
Please provide copy of program and implementation evidence /
program untuk Pekerja yang Baru ditempatkan?
Lampirkan salinan program & bukti pelaksanaannya.
a) Have employees been trained in appropriate job training huwet , training safety driver,training TKDN
skills / Apakah pekerja telah dilatih dengan
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
keterampilan yang sesuai?
b) Are employees’ job skills certified where required lulus k 3 umum dari depnaker,kursus p3 k dari depnaker
by regulatory or industry standards / Apakah
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
untuk pekerjaan tertentu keterampilan tersebut
dilengkapi dengan sertifikasi dari badan yang
berwenang?
4.4 Health, Environmental and Safety Training Content / Rincian Pelatihan K3LL :
d) Does the training program include work practices and procedures such as/ Apakah pelatihan meliputi praktek/ pelaksanaan kerja dan
prosedur seperti:
General safe work practices / Praktik kerja Manual Sistem Manajemen Terpadu.rev05 Please provide evidence /
selamat yang umum? Lampirkan buktinya.
Equipment lock-out and tag-out (LOTO) / Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
Penguncian dan Penandaan peralatan?
Fall protection / Perlindungan terhadap jatuh? P-MR-14 Pencegahan dan Tanggap Darurat rev 01 Please
provide evidence / Lampirkan buktinya.
Personal protective equipment / Alat P-MR-20 Prosedur Praktek Kerja Aman dan APD rev 01 (2) Please
pelindung diri? provide evidence / Lampirkan buktinya.
Incident reporting and investigation / P-MR-05 Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan REV 02
Pelaporan dan penyelidikan insiden? Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
Emergency preparedness and response / P-MR-20 Prosedur Praktek Kerja Aman dan APD rev 01 (2) Please
Kesiapan dan tanggap darurat? provide evidence / Lampirkan buktinya.
Hazard identification and control / Identifikasi P-MR-08 Prosedur HIRADC dan Program K3 Rev.04 Please provide
dan Pengendalian bahaya? evidence / Lampirkan buktinya.
Do you have HES and crafts training records for Employee Competence
each individual employee that include employee
Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
identification, date of training, and name of trainer/
Apakah perusahaan mempunyai catatan pelatihan
K3LL dan keahlian/ ketrampilan untuk masing-
masing pekerja yang mencakup identitas pekerja
(seperti: nama, nomor pegawai, departemen/
bagian), tanggal pelatihan dan nama
pelatih/instruktur?
Do you conduct medical exams for employees for lampirkan program mcu
pre-placement job capability / Apakah Perusahaan
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
melaksanakan pemeriksaan kesehatan untuk para
buktinya
pekerja sebelum ditempatkan pada pekerjaan yang
sesuai?
b) Does your company have a motor vehicle safety policy and P-MR-18 Penggunaan Alat Transportasi rev 01
process / Apakah Perusahaan mempunyai proses dan
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
kebijakan mengenai keselamatan kendaraan bermotor?
buktinya.
6.2 Equipment / Peralatan :
Definition:
1. Total Recordable Incidents (TRI): TRI are the sum of the following work-related injury or illnesses:
TRI adalah jumlah dari seluruh cedera atau penyakit yang terkait dengan pekerjaan:
a. Lost Workday Cases /Kasus hari kerja hilang
i. Fatalities: the death of an employee or contractor engaged in a work-related activity, which results from an event or
exposure in the work environment. The individual need not actually die in the work environment.
Fatality adalah kematian yang berhubungan dengan aktivitas pekerjaan terjadi di lingkungan kerja terhadap pegawai atau kontraktor. Seseorang bisa
saja tidak langsung meninggal di tempat kerja.
ii. Days Away from Work Cases (DAFW): Cases where the employee or contractor is away from work one day or more after
the day of a work-related injury or illness. Incidents are still considered to be a DAFW case even if first day of work missed
is several days/weeks/months after initial date of incident.
DAFW adalah kejadian yang menyebabkan pegawai atau kontraktor tidak berada di tempat kerjanya satu hari atau beberapa hari setelah mengalami
cedera atau penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan. Kecelakaan tetap dihitung sebagai DAFW bila hari tidak masuk kerja itu terjadi beberapa
hari/minggu/bulan setelah tanggal kecelakaan.
iii. Restricted Work Activity Cases (RWAC): where the employee or contractor as a result of work-related injury or illness:
RWAC adalah kejadian berhubungan dengan pekerjaan yang mengakibatkan pegawai atau kontraktor:
Worked at his or her permanent job but less than a full day (restriction limited to day of injury/illness is not recorded)
or,
Bekerja kembali pada pekerjaannya namun tidak sehari penuh (kejadian hari pertama dari penyakit/cedera tersebut tidak dihitung sebagai
kasus) atau,
Could not perform routine functions (functions performed at least once a week) associated with his or her permanent
job or can’t work the full workday.
Tidak dapat melakukan tugas fungsi rutin (paling tidak sekali dalam seminggu) yang berhubungan dengan pekerjaan tetapnya atau tidak dapat
bekerja penuh pada hari-hari kerja.
If an injury is classified as a restricted activity case and the case progresses to a “days away from work case”, the record
should be revised to reflect days away from work case and the restricted duty days are kept.
Jika cedera dikelompokkan dalam RWAC dan meningkat statusnya menjadi DAFW, maka perhitungannya harus diperbaharui menjadi DAFW dan
hari-hari dengan kerja terbatas tetap terhitung.
b. Other Recordable Cases due to Injury or Illness / kasus lain yang dihitung berhubungan dengan cedera atau penyakit:
i. Medical Treatment - cases are more serious than first aid cases. Essentially, medical treatment refers to management and
care of persons to combat disease or disorder and excludes visits for observation or counseling and conduct of diagnostic
procedures.
Medical Treatment adalah kasus yang lebih serius dari kasus first aid. Hakikatnya, medical treatment ditentukan dari cara penanganan dan
pengobatan pasien untuk melawan penyakit atau cederanya dan tidak termasuk kunjungan berupa obervasi atau konsultasi dan prosedur membangun
diagnosis.
2. Motor Vehicle Crash includes any event involving all light duty and heavy duty vehicles, including buses or coaches, and motor vehicle
(owned, leased, or rented by the company - or a personal vehicle being operated for company business) that results in death, injury, or
property damage, unless such vehicle is properly parked at the time of the event.
MVC termasuk kejadian apapun yang melibatkan semua kendaraan ringan dan kendaraan berat, seperti bus atau kendaraan penumpang, dan kendaraan bermotor
(berstatus dimiliki, disewa-beli, atau disewa oleh perusahaan – atau kendaraan pribadi yang digunakan untuk kepentingan bisnis perusahaan) berakibat kepada
kematian, cedera, kerusakan kendaraan, kecuali kendaraan tersebut dalam posisi parkir sempurna ketika kejadian tersebut.