1. General
Contractor Address
Alamat Perusahaan Kontraktor
Service Provided
Bidang Jasa
Company Director/Manager:
Contractor Key Personnel
Direktur/ManajerPerusahaan
Pekerja Utama
Phone: Fax: email:
Site Supervisor:
Penyelia di Lapangan
Phone: Fax: email:
1. General
HES Representative:
Perwakilan K3LL (Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan)
Phone: Fax: email:
Date Submitted: Chevron will not review this document and will not invite the contractor for next processes if this document is not
signed by Company Director/Manager.
Dokumen tidak akan diperiksa dan Kontraktor tidak akan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya jika
dokumen ini tidak ditandatangani oleh Direktur/ManajerPerusahaan
1. General
Note:
By signing this form Contractor acknowledges that Chevron has the right to conduct verification of the submitted data and documents in the Contractor’s
office and premises / Dengan menandatangani formulir ini maka Kontraktor mengizinkan Chevron melakukan verifikasi data dan dokumen yang
diberikan.
Please provide resume or work experience (curriculum vitae) for key leadership positions to include site supervisor, project manager, HES
representative, and contractor management representative / Lampirkan riwayat hidup (pengalaman kerja) dari para pekerja utama termasuk Penyelia di
Lapangan, Manajer Proyek, dan Perwakilan K3LL dan Perwakilan Manajement Perusahaan.
Provide company wide information (previous three years of data) / Berikan informasi
Year ______ Year ______ Year ______
perusahaan secara keseluruhan (data 3 tahun terakhir).
2.1.1 Total number of employee hours worked / Jumlah jam kerja pegawai.
Specify the basis for exposure or employee hours / Jelaskan dasar perhitungannya : 8 Hr. Shifts 12 Hr. Shifts Other:
Number of injuries resulting in days away from work (see attached definition) / Jumlah
2.3
cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja (lihat lampiran definisi).
Number of recordable injuries (see attached definition) / Jumlah cedera yang tercatat (lihat
2.4
lampiran definisi).
Number of motor vehicle accidents (see attached definition) / Jumlah kecelakaan kendaraan
2.5
bermotor (lihat lampiran definisi).
Provide information for work performed within Chevron facilities or Chevron geographical region
(previous three years of data) / Berikan informasi terkait dengan pekerjaan di Chevron (data 3 Year ______ Year ______ Year ______
tahun terakhir).
Total number of employee hours worked within Chevron facilities or Chevron geographical
2.6.1
region / Jumlah jam kerja pegawai yang bekerja di wilayah Chevron.
Total kilometer driven within Chevron facilities / Jumlah kilometer kendaraan yang dipakai
2.6.2
di wilayah Chevron.
Number of injuries resulting in days away from work within Chevron facilities or Chevron
2.8 geographical region / Jumlah cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja di wilayah
Chevron.
Number of motor vehicle accidents within Chevron facilities or Chevron geographical region/
2.10
Jumlah kecelakaan kendaraan bermotor di wilayah Chevron.
Have you received any regulatory citations or been involved in any court litigation related to HES incidents or Yes No
2.11 noncompliance in the last three years? / Apakah perusahaan pernah dituntut atau sedang dituntut pengadilan
terkait dengan insiden K3LL atau tidak mematuhi ketentuan K3LL dalam tiga tahun terakhir?
3.1 HES Organization: Does your organization have the following / Apakah perusahaan Anda mempunyai :
3.2 HES Benefits: Do you have or provide for your employees / Apakah perusahaan Anda mempunyai atau menyediakan kepada pekerja :
3.3 HES Targets: What are your company’s annual HES targets in / Sebutkan sasaran K3LL perusahaan Anda di bidang :
3.4 HES Written Plan: Does your written HES Plan include / Apakah rencana/pedoman/panduan K3LL tertulis Anda mencakup :
e) Document control and record retention process Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
/ Sistem pengawasan dan penyimpanan salinannya.
dokumen?
f) Written safe work procedures specific for your Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
work / Prosedur kerja selamat yang terkait salinannya.
secara spesifik terhadap pekerjaan?
h) Inspection/ Audit program? / Program Inspeksi/ Please provide copy of the program and implementation
Audit? evidence / Lampirkan salinan program dan bukti pelaksanaannya.
i) Hazard identification and risk control / Please provide copy of the program and implementation
Identifikasi bahaya dan pengendalian risiko? evidence / Lampirkan salinan program dan bukti pelaksanaannya.
a) Periodic HES performance appraisals for all Please explain and provide evidence that periodic appraisals
employees / Penilaian berkala di bidang K3LL are given to individual employees / Jelaskan dan lampirkan bukti
untuk seluruh pekerja? pelaksanaannya.
b) Do your employees participate in team activities Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
to improve HES performance / Apakah pekerja bukti pelaksanaannya.
Anda berperan serta dalam kegiatan untuk
memperbaiki kinerja K3LL?
c) Do your employees have the authority to stop Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
work for safety reasons / Apakah pekerja Anda bukti pelaksanaannya.
diberi kewenangan untuk menghentikan
pekerjaan dengan alasan keselamatan?
d) Are HES issues, inspection results, Please explain and provide evidence/Jelaskan dan lampirkan
investigation results and learnings bukti pelaksanaannya.
communicated to employees / Apakah masalah
K3LL, hasil inspeksi dan investigasi dan
pembelajaran dikomunikasikan kepada
pekerja?
3.6 HES Meetings: Do you hold periodic HES Meetings that include / Apakah Perusahaan melaksanakan rapat K3LL berkala yang meliputi :
a) Do you hold daily toolbox safety meetings / Please provide evidence/Lampirkan buktinya.
Apakah rapat “tool box” harian dilaksanakan?
b) Are the HES meetings documented with Please provide evidence/Lampirkan buktinya.
minutes and attendees list / Apakah rapat K3LL
didokumentasikan dengan risalah dan daftar
pesertanya?
b) Is there a written contractor safety management Please provide copy of the process / Lampirkan salinan
process / Apakah ada proses manajemen
prosesnya/ dokumennya.
keselamatan kontraktor?
3.10 Incident Reporting, Investigation and Statistical Data / Laporan Kecelakaan, Penyelidikan Kecelakaan, dan Data Statistik :
a) Does your company have waste management Please explain & provide evidence / Jelaskan dan
plans/ Apakah Perusahaan mempunyai lampirkan buktinya.
manajemen pengelolaan limbah?
b) Have all your waste streams been identified / Please explain & provide evidence / Jelaskan dan
Apakah semua aliran limbah sudah lampirkan buktinya.
teridentifikasi?
4.1 Short-Service Employee (SSE) / Pekerja yang Baru Ditempatkan: employees new to your company or new in their work assignment /
pekerja yang baru diterima atau ditugaskan pada tempat yang baru :
4.4 Health, Environmental and Safety Training Content / Rincian Pelatihan K3LL :
d) Does the training program include work practices and procedures such as/ Apakah pelatihan meliputi praktek/ pelaksanaan kerja dan
prosedur seperti:
General safe work practices / Praktik kerja Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
selamat yang umum?
Equipment lock-out and tag-out (LOTO) / Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
Penguncian dan Penandaan peralatan?
Fall protection / Perlindungan terhadap jatuh? Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
Hazard identification and control / Identifikasi Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
dan Pengendalian bahaya?
Definition:
1. Total Recordable Incidents (TRI): TRI are the sum of the following work-related injury or illnesses:
TRI adalah jumlah dari seluruh cedera atau penyakit yang terkait dengan pekerjaan:
a. Lost Workday Cases /Kasus hari kerja hilang
i. Fatalities: the death of an employee or contractor engaged in a work-related activity, which results from an event or
exposure in the work environment. The individual need not actually die in the work environment.
Fatality adalah kematian yang berhubungan dengan aktivitas pekerjaan terjadi di lingkungan kerja terhadap pegawai atau kontraktor. Seseorang
bisa saja tidak langsung meninggal di tempat kerja.
ii. Days Away from Work Cases (DAFW): Cases where the employee or contractor is away from work one day or more after
the day of a work-related injury or illness. Incidents are still considered to be a DAFW case even if first day of work
missed is several days/weeks/months after initial date of incident.
DAFW adalah kejadian yang menyebabkan pegawai atau kontraktor tidak berada di tempat kerjanya satu hari atau beberapa hari setelah
mengalami cedera atau penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan. Kecelakaan tetap dihitung sebagai DAFW bila hari tidak masuk kerja itu
terjadi beberapa hari/minggu/bulan setelah tanggal kecelakaan.
iii. Restricted Work Activity Cases (RWAC): where the employee or contractor as a result of work-related injury or illness:
RWAC adalah kejadian berhubungan dengan pekerjaan yang mengakibatkan pegawai atau kontraktor:
Worked at his or her permanent job but less than a full day (restriction limited to day of injury/illness is not
recorded) or,
Bekerja kembali pada pekerjaannya namun tidak sehari penuh (kejadian hari pertama dari penyakit/cedera tersebut tidak dihitung sebagai
kasus) atau,
Could not perform routine functions (functions performed at least once a week) associated with his or her permanent
job or can’t work the full workday.
Tidak dapat melakukan tugas fungsi rutin (paling tidak sekali dalam seminggu) yang berhubungan dengan pekerjaan tetapnya atau tidak
dapat bekerja penuh pada hari-hari kerja.
If an injury is classified as a restricted activity case and the case progresses to a “days away from work case”, the record
should be revised to reflect days away from work case and the restricted duty days are kept.
Jika cedera dikelompokkan dalam RWAC dan meningkat statusnya menjadi DAFW, maka perhitungannya harus diperbaharui menjadi DAFW dan
hari-hari dengan kerja terbatas tetap terhitung.
b. Other Recordable Cases due to Injury or Illness / kasus lain yang dihitung berhubungan dengan cedera atau penyakit:
i. Medical Treatment - cases are more serious than first aid cases. Essentially, medical treatment refers to management and
care of persons to combat disease or disorder and excludes visits for observation or counseling and conduct of diagnostic
procedures.
Medical Treatment adalah kasus yang lebih serius dari kasus first aid. Hakikatnya, medical treatment ditentukan dari cara penanganan dan
pengobatan pasien untuk melawan penyakit atau cederanya dan tidak termasuk kunjungan berupa obervasi atau konsultasi dan prosedur
membangun diagnosis.
2. Motor Vehicle Crash includes any event involving all light duty and heavy duty vehicles, including buses or coaches, and motor vehicle
(owned, leased, or rented by the company - or a personal vehicle being operated for company business) that results in death, injury, or
property damage, unless such vehicle is properly parked at the time of the event.
MVC termasuk kejadian apapun yang melibatkan semua kendaraan ringan dan kendaraan berat, seperti bus atau kendaraan penumpang, dan kendaraan bermotor
(berstatus dimiliki, disewa-beli, atau disewa oleh perusahaan – atau kendaraan pribadi yang digunakan untuk kepentingan bisnis perusahaan) berakibat kepada
kematian, cedera, kerusakan kendaraan, kecuali kendaraan tersebut dalam posisi parkir sempurna ketika kejadian tersebut.