Contractor HSE Pre-Qualification Form

Formulir Pra-Kualifikasi K3L Kontraktor

Date / Tanggal :
Contractor / Vendor :

PT PP (Persero) Tbk Div EPC melakukan perbaikan terus menerus terhadap keselamatan dan
kesehatan tempat kerjanya untuk kepentingan para karyawan, kontraktor, dan penduduk
sekitar. Dan kami mengharapkan bermitra dengan vendor yang memiliki kepemimpinan dan
sistem manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan
lingkungan (K3L) yang baik yang nantinya diikutsertakan ke dalam daftar vendor yang
disetujui.

Harap formulir pra-kualifikasi ini dilengkapi dengan dokumen terkait (hardcopy dan softcopy
lebih dianjurkan). Mohon dokumen yang dikirimkan merupakan dokumen yang terkini
dilengkapi dengan sistem penandaan yang jelas pada form ini dan lampirannya.

Mohon kembalikan formulir yang telah diisi kepada

HSE Engineer/Procurement officer (Agni Syah S.P/Dinni Ika Ningsih)

PT PP (Persero) Tbk Div EPC.
Plaza PP 3rd Floor
Jl. Tb. Simatupang No 57 Jakarta 13760
Telp. +62 021 8650 3199

PT PP (Persero) Tbk Div EPC memiliki hak untuk memverifikasi dan mewawancarai setiap
pegawai dari vendor pada saat mengikuti Audit Pra- Kualifikasi K3L.

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,

Agni Syah Nidiya Sari

HSE Engineer Proc Manager

Diketahui Oleh,

Nurlistyo Hadi

Form HSE CSMS 1 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

 Kepala bagian Operasi

GENERAL INFORMATION / KETERANGAN UMUM

1. Company Name Phone

Nama Perusahaan Telepon
Street Adress Mailing Address
Alamat Jalan Alamat Surat-Menyurat

2 HSE Manager Name Years with Company

Pejabat Nama Lama bekerja di perusahaan
President Director
Pimpinan

3 How many years has your company been in bussine under your present firm name?
Berapa tahun organisasi anda telah berusaha menggunakan nama perusahaan yang sekarang?

4 A. Parent Company Name

Nama Perusahaan Induk
City State Zip Code
Kota Negara Kode Pos
Subsidiaries
Anak Perusahaan

B. Principal Company Name

Nama Perusahaan
Prinsipal
City State Zip Code
Kota Negara Kode Pos

5 Under Current management since (date)

Dibawah Manajemen sekarang sejak (tanggal)

6. Contact for Insurance

Information
Kontak untuk keterangan
asuransi
Title Phone Fax
Jabatan Telepon Fax

7. Insurance Carier(s)
Penanggung Asuransi
Name Type of Coverage Phone
Nama Jenis Asuransi Telepon

8. Are Yourself insured for Worker’s Compensation Insurance? Yes No

Apakah anda menjamin sendiri Asuransi Kompensasi Untuk
Ya Tidak
Karyawan?

Form HSE CSMS 2 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

 Organization / Organisasi

11. Form of Bussines

Bentuk Usaha O Firma/CV O Perseroan Terbatas O Others / Lain- Lain O _________

12. List other types of work within the services you normally perform that you sub-contract to others
Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda sub-kontrakkan
kepada pihak lain:

Company Work History / Riwayat Pekerjaan Perusahaan

13. Major jobs in progress (use additional papers as necessary)
Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)

Customer/Locatio
n Type of W ork Size (in US$ M) Customer Contact Phone
Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon
Pelanggan/Lokasi

14. Major jobs completed in the past 3 years

Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun terakhir

Customer
Customer/Location Type of W ork Size (in US$ M) Contact Phone
Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Telepon
Pelanggan

15. Are there any judgments, claims or suits pending or outstanding against your company ?
Apakah perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?

If Yes, please attach the details O Yes O No

Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak

16. Are you now (or have you ever been) involved in any bankruptcy or reorganization proceedings ?

Form HSE CSMS 3 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

 Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena
tuntutan hukum?

If Yes, please attach the details O Yes O No

Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak

HSE PERFORMANCE
Apakah tersedia untuk 3 tahun terakhir Ya Tidak Penjelasan
(untuk seluruh pekerja di semua proyek yang
dikerjakan)
Jelaskan
jika tidak

Berikan informasi perusahaan untuk 3 (tiga) tahun Tahun Tahun Tahun

terakhir …… ……. …
Jumlah Jam
a
Kerja Pegawai
Jumlah kematian karena
b
kecelakaan kerja
Jumlah kecelakaan yang berakibat kehilangan
c
hari kerja (LTI)
Jumlah cedera akibat
d
kecelakaan kerja

Petunjuk
Pengisian:

1 Untuk jawaban "Ya" maka wajib melampirkan dokumen bukti. Dokumen Bukti
disusun secara sistematis berdasarkan urutan pertanyaan dan diberi label.

2 Apabila ada pertanyaan yang tidak sesuai atau tidak ada hubungannya dengan
kegiatan kontraktor, maka dituliskan N/A atau Tidak berkaitan (Not
Applicable)

Apabila kolom dan baris yang tersedia tidak cukup untuk menjawab
3 pertanyaan di atas, maka kontraktor dapat menjawab di lembar yang lain .

Form HSE CSMS 4 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

 CSMS DENGAN KATEGORI PEKERJAAN RESIKO TINGGI

SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT

SEKSI 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1. Commitment to HSE through leadership
1. Komitmen terhadap K3L melalui kepemimpinan
a) How Top Management and Senior Manager are personally involved in HSE management system
implementation? Please provide the SOP or manual.
a) Bagaimana Top Management dan Senior Manager secara pribadi terlibat dalam implementasi
sistem pengelolaan K3L? Harap berikan Prosedur atau pedoman.

b) How do Top Management and Senior Manager promote a positive culture towards HSE
matters and safety work practice? Provide evidence Top Management involvement in HSE
Committee Meeting, HSE campaign, Site Visit / Tour, Intranet, etc.
b) Bagaimana Top Management dan Senior Manager mendorong budaya K3L yang positif terhadap
masalah-masalah K3L dan praktek keselamatan kerja? Berikan bukti keterlibatan Top
Management dalam Rapat Panitia K3L, kampanye K3L, Kunjungan/Peninjauan Lapangan, Intranet,
dsb.

c) Who has the overall and final responsibility for HSE in your organization?
c) Siapa yang memiliki tanggungjawab menyeluruh dan final atas K3L dalam organisasi Anda?

Hints: (Please provide)/Lampirkan

Provide evidence of Senior Management involvement in HSE matters (e.g. trip plan and report, safety
messages, HSE meeting attendance list, etc), organization chart
Berikan bukti keterlibatan Senior Manager/Direktur dalam permasalahan K3L (Management Visit serta
laporannya, Pesan K3L dari Top Manajemen, Bukti Kehadiran Top Manajemen, Org Chart & CV dari Top
Manajemen).
SECTION 2: HSE POLICY
SEKSI 2: KEBIJAKAN K3L
2.1. HSE Policy
2.1. Kebijakan K3L
a) Is there HSE policy in your company? Is it up to date? Provide the evidence.
a) Apakah ada kebijakan K3L di perusahaan Anda? Apakah kebijakan tersebut mutakhir? Berikan
buktinya.

b) Is HSE policy approved by Top Management?

b) Apakah kebijakan K3L disetujui oleh Top Management?

2.2. Availability of HSE Policy to Employees & Subcontractors

2.2. Tersedianya Kebijakan K3L bagi para Karyawan & Subkontraktor
Describe the method by which you have drawn your HSE policy to the attention of all your
employees and subcontractors? Provide evidence.

Uraikan metode yang Anda gunakan untuk menarik perhatian semua karyawan dan
subkontraktor Anda terhadap kebijakan K3L. Berikan bukti.

Form HSE CSMS 5 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

Hints: (Please provide)/ Lampirkan
 HSE policy
Evidence of communication (distribution list, display on bulletin board, email or letter announcement, etc
Berikan bukti dari Kebijakan K3L yang sudah dibuat dan dikomunikasikan melalui email, pemberitahuan
atau dengan media lain.
SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCE, STANDARD AND DOCUMENTATION
SEKSI 3: ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3.1. Organization – Role & Responsibility
3.1. Organisasi – Peran & Tanggungjawab
a) Provide company’s organization chart? Is there HSE role & responsibility in all functions? Is there
dedicated HSE function in your organization? Provide the organization chart and job description of
every function.
a) Berikan struktur organisasi perusahaan. Apakah ada peran & tanggungjawab K3L di semua fungsi?
Apakah ada fungsi K3L khusus di organisasi Anda? Berikan struktur organisasi perusahaan dan job
description (uraian tugas) setiap fungsi.

b) Have you implemented reward & recognition program in relation with HSE (e.g. annual appraisal,
HSE incentive, best anomaly reporting, etc)? Provide evidence.
b) Apakah Anda telah melaksanakan program penganugerahan & penghargaan sehubungan
dengan K3L (misalnya penilaian tahunan, insentif K3L, pelaporan situasi/tindakan tidak aman
terbaik, dsb)? Berikan bukti.

Hints: (Please provide)

 HSE meeting program and schedule at all level
 Evidence of implementation (minutes of meeting, attendance list, presentation material
Berikan bukti dari program Rapat K3L dan jadwal pelaksanaannya, serta bukti implementasinya melalui
foto, daftar hadir, penilaian tahunan, insentif K3L, pelaporan situasi/tindakan tidak aman terbaik, dsb)

3.2. Competency and Training of Manager/Supervisor/Senior Site Staff

3.2. Kompetensi dan Pelatihan Manajer/Supervisor/Staff Senior Lapangan
a) Describe the HSE training need analysis (matrix) for all function within organization? What is
your plan to fulfil the need? Provide Standard Operating Procedure (SOP) Competency
Development (Training), HSE Training Matrix, and HSE Training Plan.
a) Uraikan analisa (maktriks) kebutuhan pelatihan K3L untuk semua fungsi dalam organisasi. Apa
rencana Anda untuk memenuhi kebutuhan tersebut? Berikan Prosedur Pengembangan (Pelatihan)
Kompetensi, Matriks Pelatihan K3L, dan Rencana Pelatihan K3L.

b) What is the HSE Training required for managers / supervisors with respect to conducting the
work comply with HSE requirements?
Provide curriculum vitae of manager / supervisor and training record of managers /
supervisors.
b) Pelatihan K3L apa yang diperlukan untuk para manajer/supervisor sehubungan dengan
pelaksanaan kerja yang memenuhi persyaratan K3L?
Berikan curriculum vitae manajer/supervisor dan data pelatihan manajer/supervisor.

Hints: (Please provide)/Target

 HSE training program for staff/Program pelatihan untuk staff
 HSE Training matrix for staff (training matrix is training requirement for each position)/ Matriks
pelatihan untuk staff

Form HSE CSMS 6 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

  HSE training record for all staff related to the work/bukti atau daftar rekam pelatihan

3.3. Kompetensi dan Pelatihan K3L Umum

a) What arrangement does your company have to ensure new employee (new recruit, rotational
personnel, subcontractor) have basic HSE knowledge (policy, specific hazard related to work
activity, emergency response, etc)?
Provide evidence New Employee Orientation Program (Induction).
a) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
(karyawan yang baru diterima, karyawan rotasi, subkontraktor) mempunyai pengetahuan K3L
dasar (kebijakan, bahaya spesifik yang terkait dengan kegiatan kerja, tanggap darurat, dsb)?
Berikan bukti Program Orientasi (Induksi) Karyawan Baru.

b) What training do you provide to ensure that respective employees are aware regarding
company’s procedures (requirements)?
Provide evidence training to respective personnel related to safe working practice on
operational procedure and orientation program.
b) Pelatihan apa yang Anda berikan untuk memastikan bahwa para karyawan yang terkait
mengetahui prosedur (ketentuan) perusahaan?
Berikan bukti pelatihan untuk masing-masing karyawan yang terkait dengan praktek kerja
aman pada prosedur operasi dan program orientasi.

Hints: (Please provide)/Lampirkan

 HSE training program for existing and new employee/Program Pelatihan untuk karyawan baru
 Orientation materials (booklet, hand out, etc), Bukti material orientasi yang diberikan
 HSE Handbook (outlines, explains and demonstrates new employee's job)
3.4. Specialized Training
3.4. Pelatihan Khusus
What kind of specialized training required for your organization to manage the potential hazard? Is
it part of training matrix and plan? Provide evidence certificate of specialized training (e.g. crane
operator, scaffolder, radioactive personnel, welding inspector, etc).

Jenis pelatihan khusus apa yang diperlukan oleh organisasi Anda untuk mengendalikan bahaya yang
potensial? Apakah ini bagian dari matriks dan rencana pelatihan? Berikan bukti sertifikat pelatihan
khusus (misalnya operator crane, juru perancah, pekerja radioaktif, pemeriksa pengelasan, dsb).

3.5. HSE Qualified Staff

3.5. Staff yang Memenuhi Syarat K3L
What is the qualification of your HSE function (HSE Officer / Coordinator / Manager)? Is it
covering H, S & E trainings?
Provide curriculum vitae of HSE Officer / Coordinator / Manager and certificate.

Apa kualifikasi fungsi K3L (Pejabat/Koordinator/Manajer K3L) Anda? Apakah ini mencakup
Pelatihan K3L?
Berikan curriculum vitae Pejabat/Koordinator/Manajer K3L dan sertifikat.

Hints: (Please provide)/Sasaran

 HSE specialized training program, including retraining period (e.g.AK3U, AK3 Migas, radioactive,
asbestos, explosive, diving, etc) /Berikan spesifik training (AK3U, AK3 Migas dll)
 List of qualified HSE professional employee / Berikan daftar nama karyawan HSE profesional

Form HSE CSMS 7 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

3.6. Assessment of Subcontractor
3.6. Penilaian Subkontraktor
a) Do you have subcontractor? Yes □ No □
If yes, provide the name of major sub-contractor and their work services.
If No, skip question 3.6. b – d.
a) Anda memiliki subkontraktor? Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan nama subkontraktor utama dan jasa kerja mereka.
Jika Tidak, lewati pertanyaan 3.6. b – d.

b) How do you assess the subcontractor during selection process?

Provide Standard Operating Procedure (SOP) Subcontractor Management, evidence assessment
of subcontractor related with HSE requirement
(e.g. HSE commitment / policy, HSE competency of personnel, operational procedure, etc).
b) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu proses seleksi? Berikan Prosedur
Manajemen Subkontraktor, bukti penilaian subkontraktor yang terkait dengan ketentuan K3L
(misalnya komitmen/kebijakan K3L, kompetensi K3L karyawan, prosedur operasi, dsb).

c) How do you assess your subcontractor during or after work of services performed by your
subcontractor?
Provide assessment of subcontractor during work execution or at the end of contract.
c) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu atau setelah pelaksanaan jasa oleh
subkontraktor Anda?
Berikan penilaian subkontraktor pada waktu pelaksanaan pekerjaan atau pada akhir kontrak.

d) Have you described HSE requirement in contract document with your subcontractor?
d) Apakah Anda menguraikan ketentuan K3L dalam dokumen kontrak dengan subkontraktor?

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Assessment program and standard for subcontractor/ Program seleksi vendor berikut
prosedurnya
Records/reports of assessment (e.g. pre qualification) and performance monitoring (e.g. work in progress
audit) results/ Berikan bukti pelaksanaannya
3.7. Regulation and Standard
3.7. Peraturan dan Standar
a) How do you identify applicable regulation and standard in relation with your activities?
Provide SOP identification & evaluation of applicable regulation and standard.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi peraturan dan standar yang berlaku sehubungan dengan
kegiatan Anda?
Berikan Prosedur identifikasi & evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.

b) How do you ensure your company complies with applicable regulation and standard?
Provide list of identification and evaluation status of applicable regulation and
standard.
b) Bagaimana Anda memastikan bahwa perusahaan anda mematuhi peraturan dan standar
yang berlaku?
Berikan daftar status identifikasi dan evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.

c) Have you disseminated and updated the applicable regulation and standard?
Provide evidence dissemination of regulation & standard.

Form HSE CSMS 8 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

 c) Sudahkah Anda mensosialisasikan dan memutakhirkan peraturan dan standar yang berlaku.
Berikan bukti sosialisasi peraturan dan standar.

Hints: (Please provide)/Sasaran

 List of HSE regulations and standards and its references (e.g. local, global industry regulatory
standard)/Berikan bukti daftar perundang-undangan serta referensi yang digunakan oleh
perusahaan baik lokal, internasional dan nasional.

SECTION 4: HAZARD AND EFFECT MANAGEMENT

SEKSI 4: PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Hazard Identification and Risk Assessment
4.1. Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
a) How do you identify the hazard, assess and control the risk of your work activity?
Provide Standard Operating Procedure (SOP) hazard identification and risk assessment (HIRA)
and its implementation (related to the work to be performed). HIRA shall cover Health, Safety
and Environment aspects.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi bahaya, menilai dan mengendalikan risiko aktivitas kerja Anda?
Berikan Prosedur identifikasi bahaya & penilaian risiko (hazard identification & risk assessment –
HIRA) dan implementasinya (yang terkait dengan pekerjaan yang harus dilakukan). HIRA harus
mencakup aspek Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan.

b) Have you communicated the HIRA to the respective personnel? Provide the evidence.
b) Sudahkah Anda mengkomunikasikan HIRA kepada karyawan yang terkait? Berikan buktinya.

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Hazards and effects management procedure/guideline /berikan prosedur HIRA
Sample of HSE hazards and effects management implementation (e.g. record of risk assessments: JSA,
HAZID, HAZOP, HAZAN, QRA, etc)/Berikan contoh HIRA/HAZOP/JSA dll
4.2. Exposures to Employee
4.2. Paparan terhadap Karyawan
What systems are in place to monitor or measure the exposure of your employee to chemical or
physical hazards? Provide evidence of monitoring or measurement of workplace.
(e.g. noise, lighting, temperature, volatile organic compound, etc).

Sistem apa yang diterapkan untuk memantau atau mengukur paparan karyawan Anda terhadap
bahaya bahan kimia atau fisika? Berikan bukti pemantauan atau pengukuran tempat kerja.
(misalnya kebisingan, lampu penerangan, suhu, senyawa organik yang mudah menguap, dsb)

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Communication mechanism (e.g. email, orientation, notice board, safety sign, etc) to the
workforce of the major hazards that they are likely to be exposed/Berikan bukti metode
komunikasi Bahaya.
Result/report of hazards exposure monitoring (Chemical, physical and biological hazards such as noise,
radiation, vapors, fumes, temperature extremes etc.)/ berikan hasil/laporan terkait pemantauan bahaya.

Form HSE CSMS 9 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

4.3. Control of Potential Hazards
4.3. Pengendalian Bahaya yang Potensial
a) How is your employees advised on potential hazards encountered in the course of their work
(e.g. work permit, lock out tag out, hazard sign/line, MSDS – Material Safety Data Sheet, HSE
Talk / Toolbox Meeting, etc)?
a) Bagaimana caranya para karyawan Anda diberitahu mengenai bahaya yang potensial yang
ditemui dalam pelaksanaan pekerjaan mereka (misalnya izin kerja, pemasangan gembok/tag,
tanda/garis bahaya, MSDS, Ceramah K3L/Diskusi Kerja, dsb)?

b) What is your action to control the potential hazards encountered in the course of their work?
Provide evidence: substitution, engineering, administrative, or PPE provision to control the
hazard, etc.
b) Apa tindakan Anda untuk mengendalikan bahaya yang potensial yang ditemui dalam
pelaksanaan pekerjaan mereka? Berikan bukti: penggantian, engineering, administratif, atau
penyediaan APD (alat pelindung diri) untuk mengendalikan bahaya.

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Hazard Communication program (Chemical, physical and biological hazards such as noise,
radiation, vapors, fumes, temperature extremes etc.)
 Database of potential hazards properties (e.g. MSDS, etc)/Berikan Daftar bahaya yang sudah
dikelompokan berdasarkan tingkat keparahannya.

4.4. Personnel Protective Equipment (PPE)

4.4. Alat Pelindung Diri (APD)
a) Please provide a list (matrix) of the PPE used for the scope of work and its specification.
a) Harap berikan daftar (matriks) APD yang dipakai untuk lingkup pekerjaan dan spesifikasinya.

b) What is your procedure to ensure PPE used by employees comply with standard specification?
Provide SOP PPE covering procurement, standard specification, dissemination, stock,
inspection, etc.
b) Apa prosedur Anda untuk memastikan bahwa APD yang dipakai oleh para karyawan
memenuhi spesifikasi baku? Berikan Prosedur APD yang mencakup pembelian, spesifikasi
baku, sosialisasi, persediaan, pemeriksaan, dsb.

c) Do you provide training on how to use PPE? Provide evidence of the training and the content.
c) Apakah Anda menyelenggarakan pelatihan mengenai cara memakai APD? Berikan bukti
pelatihan tersebut dan isinya.

d) Do you have a program for inspection and maintenance of PPE?

d) Apakah anda mempunyai program untuk pemeriksaan dan perawatan APD?

Hints: (Please provide)/sasaran

 List of PPE as company standard/ Daftar standar APD yang dipakai

Form HSE CSMS 10 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

  PPE procedure/ berikan prosedur APD
 PPE inspection records/ Berikan bukti inspeksi APD
 PPE inventory and training records/Berikan bukti stok APD

4.5. Environmental Management

4.5. Pengelolaan Lingkungan
a) What system are place for identification, classification, minimization and disposal of waste?
Does the system inline with applicable regulation?
Provide SOP waste management.
a) Sistem apa yang diterapkan untuk identifikasi, klasifikasi, minimisasi dan pembuangan limbah?
Apakah sistem tersebut selaras dengan peraturan yang berlaku? Berikan Prosedur pengelolaan
limbah.

b) Have you disposed hazardous waste to authorized party?

Provide manifest of hazardous waste disposal.
b) Apakah Anda membuang limbah berbahaya ke pihak yang berwenang?
Berikan manifest pembuangan limbah berbahaya.

c) Who is the person in charge for coordinating environment matter and what is his experience?
Provide evidence of environment training of the person in charge.
c) Siapa yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan apa
pengalamannya?
Berikan bukti pelatihan lingkungan orang yang berwenang tersebut.

d) What is your equipment related to environmental matters?

Provide details.
d) Apa peralatan Anda yang terkait dengan masalah lingkungan?
Berikan rincian.

e) What is your system for spill management (covering clean up and reporting)?
Provide the SOP.
e) Apa sistem Anda untuk pengendalian tumpahan (yang mencakup pembersihan dan
pelaporan?
Berikan Prosedur.

f) Provide the number of accidents resulting in environmental damage in the amount greater than
USD 50,000 for the last 24 months. Attach copies of any governmental reports submitted.
f) Berikan jumlah kecelakaan yang diakibatkan oleh kerusakan lingkungan yang bernilai lebih
tinggi dari USD 50.000 selama 24 bulan terakhir. Lampirkan salinan laporan pemerintah yang
diserahkan.

Hints: (Please provide)

 Company waste management procedure/system/Berikan contoh prosedur pengendalian sampah
yang ada diperusahaan anda (UKL-UPL, Daftar Perundang-undangan, Kampanye Lingkungan, dll)
 Evidence implementation of waste management system (waste identification/classification, waste
matrix, waste manifest/record)/ Berikan contoh identifikasi analisa dampak lingkungan.

4.6. Industrial Hygiene

4.6. Hygiene Industrial
a) What is your system to measure the degree of medical fitness of workforce? Does it comply

Form HSE CSMS 11 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

 with regulation?
Provide SOP Medical Check Up (MCU) covering pre employment, periodic and
specific employment.
a) Apa sistem Anda untuk mengukur tingkat kebugaran medis tenaga kerja? Apakah sistem
tersebut mematuhi peraturan?
Berikan Prosedur Pemeriksaan Kesehatan yang mencakup sebelum terjalinnya hubungan
kerja, hubungan kerja berkala dan khusus.

b) How do you monitor the medical fitness of workforce? Who is person in charge to monitor it?
Does the doctor who performs MCU assessment have valid certificate from government?
Provide list of MCU of workforce and example of MCU result.
b) Bagaimana Anda memantau kebugaran medis tenaga kerja? Siapa yang berwenang untuk
memantaunya? Apakah dokter yang melakukan Pemeriksaan Kesehatan memiliki sertifikat
yang berlaku dari pemerintah?
Berikan daftar Pemeriksaan Kesehatan tenaga kerja dan contoh hasil Pemeriksaan Kesehatan.

c) Describe the health insurance for your workforce?

Provide evidence of your health insurance provider
(e.g. BPJS, membership of workforce, etc).
c) Uraikan asuransi kesehatan untuk tenaga kerja Anda.
Berikan bukti perusahaan asuransi kesehatan Anda
(misalnya BPJS, keanggotaan tenaga kerja, dsb)

d) What is your arrangement to maintain the housekeeping and hygiene of work place?
Provide evidence of housekeeping and hygiene inspection record.
e) Apa pengaturan Anda untuk menjaga kebersihan & kerapian dan hygiene tempat kerja?
Berikan bukti data pemeriksaan kebersihan & kerapian dan hygiene.

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Industrial Hygiene program (e.g. Respiratory protection, noise protection, ergonomic, indoor air
quality control, illumination control, house keeping, personal hygiene)
 Evidence of health hazards identification (monitoring results, e.g.: noise measurement,
illumination level, etc) and control mechanism (e.g. providing PPE, providing appropriate tools for
manual handling, shift control duration, providing barriers, etc)

4.7. Drugs and Alcohol

4.7. Obat-Obatan dan Alkohol
What is your policy for drugs and alcohol abuse? Do you have system to monitor the
implementation of drugs & alcohol policy (pre employment and random test)?
Provide policy and the test.

Apa kebijakan Anda untuk penyalahgunaan obat-obatan dan alkohol? Apakah Anda memiliki sistem
untuk memantau implementasi kebijakan obat-obatan dan alkohol (pemeriksaan sebelum diterima
sebagai pegawai dan pemeriksaan acak)?
Berikan kebijakan dan pemeriksaan.

Form HSE CSMS 12 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

Hints: (Please provide)/Sasaran
 Drugs and alcohol policy
 Evidence of communication (distribution list, display on bulletin board, email or letter
announcement, etc)
 Drugs and alcohol program (e.g. random check)

SECTION 5: HSE AND OPERATION PROCEDURES

SEKSI 5: PROSEDUR K3L DAN PROSEDUR OPERASI
5.1. HSE and Operation Procedures
5.1. Prosedur K3L dan Operasi
a) What is your HSE Manual and Procedures? Provide HSE Manual including list of procedures.
a) Apa Pedoman dan Prosedur K3L Anda? Berikan Pedoman K3L termasuk daftar prosedur.

b) What is your Operational Procedures? Does it cover all potential hazards of operation (incl.
HSE aspects)? Provide list of Operational procedures (e.g. scaffolding erection & dismantling,
lifting operation, crane operation, welding, pressurised cylinders, excavation, etc).
b) Apa Prosedur Operasi Anda? Apakah prosedur tersebut mencakup semua bahaya potensial
operasi (termasuk aspek K3L)? Berikan daftar Prosedur Operasi (misalnya pendirian &
pembongkaran perancah, operasi pengangkatan, operasi crane, pengelasan, silinder
bertekanan, penggalian, dsb).

c) How do you ensure the implementation of HSE and Operation Procedures on site?
c) Bagaimana Anda memastikan implementasi Prosedur K3L dan Operasi di lapangan?

d) What is your system to ensure HSE and Operation Procedures approved by management, up to
date (maintained) and disseminated to all employees?
d) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa Prosedur K3L dan Operasi yang telah disetujui oleh
manajemen mutakhir (dijaga kemutakhirannya) dan disosialisasikan kepada semua karyawan?

Hints: (Please provide)/sasaran

 HSE and Operations procedures manuals/ Berikan contoh HSE Manual perusahaan anda.
HSE Document control procedure (e.g. system for updating and dissemination to employees)
5.2. Equipment Control and Maintenance
5.2. Pengendalian dan Perawatan Peralatan
a) How do you ensure that your facilities/equipments are maintained properly?
Provide schedule and evidence of preventive maintenance (including emergency equipment).
a) Bagaimana Anda memastikan bahwa fasilitas/peralatan anda dirawat dengan benar?
Berikan jadwal dan bukti perawatan preventif (termasuk peralatan darurat).

b) What is your system to ensure special equipment certified by authorized party?

Provide list of equipment certification and example of certificate.
b) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa peralatan khusus disertifikasi oleh pihak yang
berwenang?
Berikan daftar sertifikasi peralatan dan contoh sertifikat.

c) What is your system to ensure measurement equipment calibrated internally or by authorized

party? Provide list of equipment calibration and example of calibration.
c) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa alat ukur dikalibrasi secara internal atau oleh
pihak yang berwenang? Berikan daftar kalibrasi peralatan dan contoh kalibrasi.

Form HSE CSMS 13 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

Hints: (Please provide)/Sasaran
 Equipment inspection/certification and maintenance program /Berikan rencana program inspeksi
 Evidence of third party inspection/certification /Berikan contoh kerjasama inspeksi dengan pihak
ketiga
 Evidence of equipment inspection records (internal) and follow up / Berikan hasil inspeksi

5.3. Transport Safety Management

5.3. Manajemen Keselamatan Pengangkutan
What arrangement does your company have for transport incidents prevention?
Provide procedure transport safety management and its implementation (pre use check,
maintenance, defensive driving training, etc).

Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan pengangkutan? Berikan
prosedur manajemen kecelakaan pengangkutan dan implementasinya (pemeriksaan sebelum
penggunaan, perawatan, pelatihan mengemudi aman, dsb).

Hints: (Please provide)/sasaran

 Land transportation procedure /berikan sistem transp[ortasi prosedur
Evidence of implementation (e.g. drivers training, vehicle inspection and maintenance, vehicle incident
prevention program, etc)
SECTION 6: IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING
SEKSI 6: PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN PELAKSANAAN
6.1. HSE Objective, Target & Program
6.1. Tujuan, Target & Program K3L
a) What are your HSE Objective & Target? Who has approved the objective & target?
Provide evidence of corporate HSE Objective & Target.
a) Apa Tujuan & Target K3L Anda? Siapa yang telah menyetujui tujuan & target?
Berikan bukti Tujuan & Target K3L korporat.

b) What are your HSE Program / Plan to achieve your objective & target? Who has approved the
program? Provide evidence of corporate HSE Program / Plan.
b) Apa Program/Rencana K3L Anda untuk mencapai tujuan & target Anda? Siapa yang telah
menyetujui program tersebut? Berikan bukti Program/Rencana K3L korporat.

c) How do you cascade your HSE Objective, Target & Program to all of function within your
organization? Are all functions involved in achieving HSE Objective, Target & Program?
c) Bagaimana Anda menyebarkan Tujuan, Target & Program K3L anda ke semua fungsi dalam
organisasi anda? Apakah semua fungsi terlibat dalam mencapai Tujuan, Target & Program K3L?

d) How do you monitor and review your HSE Objective, Target & Program? By whom?
Provide evidence of HSE Objective, Target & Program monitoring & review e.g. minutes of
meeting, achievement/progress report.
d) Bagaimana Anda memantau dan menelaah Tujuan, Target & Program K3L Anda? Oleh siapa?
Berikan bukti pemantauan & telaahan Tujuan, Target & Program K3L, misalnya notulen rapat,
laporan pencapaian/kemajuan.

Hints: (Please provide)

 Company HSE performance monitoring system (e.g. procedure, man hours recording system,
incidents count and analysis, HSE performance reward program, etc)
Evidence of HSE performance recognition from clients

Form HSE CSMS 14 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

6.2. HSE Communication and Meeting
6.2. Komunikasi dan Rapat K3L
a. How do you organize HSE Communication and Meetings (covering the frequency, attendant
and topic)? Does it cover from Top Management level up to work force onsite?
Please provide SOP.
a. Bagaimana Anda menyelanggarakan Komunikasi dan Rapat K3L (yang mencakup frekwensi,
peserta dan topik)? Apakah itu mencakup tingkat Top Management sampai tingkat tenaga kerja
di lapangan? Harap berikan Prosedur.

b. How do you cascade (up and down) the HSE information through the communication & meeting?
Please the evidence (MoM, list of attendance, HSE Talk / Toolbox Talk, etc).
b. Bagaimana Anda menyebarkan (ke atas dan ke bawah) informasi K3L melalui komunikasi & rapat?
Harap berikan bukti (notulen rapat, daftar hadir, Ceramah K3L/Diskusi Kerja, dsb).

c) How do you follow up all action plans coming from the meeting?
Please the evidence (linkage between previous MoM and the next MoM).
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rencana tindakan yang datang dari rapat?
Harap berikan bukti (hubungan antara notulen rapat sebelumnya dengan notulen rapat
berikutnya).

d) Is there any campaign of specific hazard related to operational activities or H, S or E Events?

Provide evidence HSE awareness campaign (e.g. World Safety Day, OHS month event, world
environmental day, etc).
d) Apakah ada kampanye bahaya khusus yang terkait dengan kegiatan operasi atau Kejadian K3L?
Berikan bukti kampanye peduli K3L (misalnya Hari Keselamatan Kerja Dunia, acara bulan K3, hari
lingkungan dunia, dsb).

e) Do you have tools / media to communicate HSE aspects internally?

Provide evidence HSE Notice Board, Bulletin, Intranet, Booklet, etc.
e) Apakah Anda mempunyai alat/media untuk mengkomunikasikan aspek-aspek K3L secara internal?
Berikan bukti Papan Pemberitahuan K3L, Buletin, Intranet, Buku Saku, dsb).

6.3. HSE Statistic Performance

6.3. Kinerja Statistik K3L
a) Do you maintain the records of your incidents (statistic) for the last three years?
Yes □ No □
If Yes, please provide the following record for each year: Fatality, Lost Time Injury (LTI),
Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal
Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident Rate (TRIR),
and Anomaly.

Please provide formal definitions of the above mentioned terms in your company.
Do you classify the incidents occurred based on severity level (matrix)? Provide the evidence.

a) Apakah Anda menyimpan data kejadian (statistik) Anda untuk tiga tahun terakhir?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan data berikut ini untuk setiap tahun: Fatality, Lost Time Injury (LTI),
Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal
Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident Rate (TRIR),
dan Anomaly.

Harap berikan definisi formal istilah-istilah yang disebutkan di atas di perusahaan Anda.
Apakah Anda mengklasifikasikan kejadian yang terjadi berdasarkan pada tingkat keparahan

Form HSE CSMS 15 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

 (matriks)? Berikan bukti.

b) How is health performance recorded? E.g. occupational illness.

b) Bagaimana kinerja kesehatan dicatat? Misalnya sakit kerja.

c) How is environmental performance recorded? E.g. environmental spill, energy efficiency, etc.
c) Bagaimana kinerja lingkungan dicatat? Misalnya tumpahan lingkungan, efisiensi energi, dsb.

d) How often is the HSE statistic performance reviewed? By whom?

d) Berapa sering kinerja statistik K3L ditelaah? Oleh siapa?

Hints: (Please provide)/sasaran

 Injury rate (latest year injury rate comparison to contractor’s three preceding years average) with
reference to national and or international standard (e.g. Depnaker, OSHA, ANSI, etc)/ Berikan
contoh kesimpulan statistik HSE

6.4. Statutory Incident, Improvement Requirement and Prohibition Notice

6.4. Kejadian
a) Has your company ever obtained any prohibition notices due to H, S or E incidents from regulatory
body in the last 3 years?
Yes □ No □
If Yes, please give details.

a) Apakah perusahaan Anda pernah menerima pemberitahuan larangan karena kejadian K3L dari
instansi pemerintah dalam waktu 3 tahun terakhir ini?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan rincian.

b) Is there any fatality, major pollution (e.g. spill) or LTI occurred in your company for the last 3 years?
b) Apakah ada kecelakaan fatal, polusi besar (misalnya tumpahan) atau LTI yang terjadi di
perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir ini?

c) How is the trend of your HSE statistic performance? Is it improving?

c) Bagaimana trend kinerja statistik K3L Anda? Ada peningkatan?

NOTE: If auditor gets evidence that contractor hide any incident, the score of point
6.3 and 6.4 will be automatically zero!!!

CATATAN: Jika auditor mendapatkan bukti bahwa kontraktor menyembunyikan kejadian,

nilai point 6.3 dan 6.4 secara otomatis akan menjadi GUGUR!!!

Hints: (Please provide)/sasaran

 Letter received from regulatory body regarding major incident in the last five years
 Record of incident case occurred in your company

6.5. Incident Investigation and Reporting

6.5. Investigasi dan Pelaporan Kejadian
a) What is your arrangement to investigate, report and follow-up of incident? Including
investigation method, severity matrix.

Form HSE CSMS 16 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

 Provide procedure investigation, reporting of incident and follow up.
a) Apa pengaturan Anda untuk menyelidiki, melaporkan dan menindaklanjuti kejadian?
Termasuk metode investigasi, matriks keparahan.
Berikan prosedur investigasi, pelaporan kejadian dan tindak-lanjut.

b) Please provide copies of incident investigation and reporting for the last 12 months.
b) Harap berikan salinan investigasi dan pelaporan kejadian selama 12 bulan terakhir.

c) How do you report the incident to your management? How do you communicate finding /
feedback related to the incident to your work force?
Provide evidence communication of finding / feedback related to incident (internal or other
company’s incident).
c) Bagaimana Anda melaporkan kejadian kepada manajemen Anda? Bagaimana Anda
mengkomunikasikan penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian kepada tenaga kerja
Anda? Berikan bukti komunikasi penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian (kejadian
internal atau kejadian lainnya dalam perusahaan).

d) Do you have trained investigation team? Provide the list / certificate.

d) Apakah Anda mempunyai tim investigasi yang terlatih? Berikan daftar/sertifikat.

e) Do you have near miss or anomaly (unsafe action / unsafe condition) reporting system?
Provide the example of anomaly or near miss report implementation.
e) Apakah Anda mempunyai sistem pelaporan nyaris celaka atau situasi/tindakan tidak aman?
Berikan contoh implementasi laporan situasi/tindakan tidak aman atau nyaris celaka.

Hints: (Please provide)/sasaran

 Incident reporting and investigation procedure/ Berikan contoh Investigasi Dan Pelaporan
Kecelakaan serta formulir
 Evidence of incident report and investigation result
 Evidence of incident investigation result/finding sharing (e.g. root cause and lesson sharing using
email, notice boards, etc)
Evidence of HSE performance improvement initiatives based on incident learning
SECTION 7: AUDIT, INSPECTION AND MANAGEMENT REVIEW
SEKSI 7: AUDIT, PEMERIKSAAN DAN KAJIAN MANAJEMEN
7.1. HSE Audit & Inspection
7.1. Audit & Pemeriksaan K3L
a) Do you have HSE Audit & Inspection procedure? Is it performed periodically? Provide procedure
HSE Audit & Inspection and HSE Audit & inspection report.
a) Apa Anda mempunyai prosedur Audit & Pemeriksaan K3L? Apakah ini dilakukan secara berkala?
Berikan prosedur Audit & Pemeriksaan K3L dan laporan Audit & Pemeriksaan K3L.

b) Who is your qualified auditor? Provide CV or certificate of the auditor.

b) Siapa auditor yang memenuhi syarat diperusahaan anda? Berikan CV atau sertifikat auditor.

c) How do you follow up all recommendations related to HSE Audit & Inspection?
Provide evidence.
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rekomendasi yang terkait dengan Audit &
Pemeriksaan K3L? Berikan bukti.

Form HSE CSMS 17 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

Hints: (Please provide)/Sasaran
 Audit procedure
 Audit program and implementation (schedule, coverage, audit team, report and follow up, etc)

7.2. Management Review

7.2. Kajian Manajemen
a) Do you have management review system? Provide procedure management review.
a) Apakah Anda mempunyai sistem kajian manajemen? Berikan prosedur kajian manajemen.

b) Is the management review performed periodically? Is it chaired by Top Management? What is

the agenda of management review?
Provide evidence for the last 2 management reviews (MoM, list of attendance, etc).
b) Apakah kajian manajemen dilakukan secara berkala? Apakah kajian manajemen diketuai oleh
Top Management? Apa agenda kajian manajemen? Berikan bukti untuk 2 kajian manajemen
terakhir (notulen rapat, daftar hadir, dsb).

SECTION 8: EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE

SEKSI 8: PROSEDUR TANGGAP DARURAT
a) What is your arrangement to manage your company’s preparedness in case of emergency
condition? Provide the procedure (covering: identification of emergency condition including at
client’s site, team, training, communication, emergency contact number, drill/exercise, etc).
a) Apa pengaturan Anda untuk menangani kesiapan perusahaan Anda jika terjadi keadaan darurat?
Berikan prosedur (yang mencakup: identifikasi keadaan darurat, termasuk di lokasi klien, tim,
pelatihan, komunikasi, nomor telpon kontak darurat, latihan, dsb).

b) Is your emergency response team trained? Have you communicated the procedure to all
workforces? Provide evidence certificate and/or list of attendance.
b) Apakah tim tanggap darurat Anda terlatih? Sudahkah Anda mengkomunikasikan prosedur ke semua
tenaga kerja? Berikan bukti sertifikat dan/atau daftar hadir.

c) Have you performed emergency drill/exercise periodically? After performing the drill, do you
evaluate the effectiveness (facility, team, procedure)? Do you follow up the recommendation
related to the drill?
Provide evidence the last 2 drill/exercises and evaluation of its effectiveness.

c) Sudahkah Anda melakukan praktek lapangan/latihan darurat secara berkala? Setelah melakukan
latihan, apakah Anda mengevaluasi efektivitasnya (fasilitas, tim, prosedur)? Apakah Anda
menindaklanjuti rekomendasi yang terkait dengan latihan? Berikan bukti 2 latihan/praktek
lapangan dan evaluasi efektivitasnya.

Hints: (Please provide)/sasaran

 Emergency response plan/procedure
 Emergency response team structure
 Exercise program (schedule and report of drill and table top)
 Evidence of communication (e.g. distribution list, email or letter announcement, etc)

SECTION 9: HSE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURE

SEKSI 9: MANAJEMEN K3L – FITUR TAMBAHAN
a) Does your company have any H, S, or E certification (e.g. ISO 14001, OHSAS 18001, SMK3, etc)?
Provide copy of certificate.
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai sertifikasi K3L (misalnya ISO 14001, OHSAS 18001, SMK3,
dsb)? Berikan salinan sertifikat.

Form HSE CSMS 18 PT PP (Persero) Tbk Div EPC

 b) What is your company’s participation in the H, S, or E association relevant to your company’s
industry? Provide evidence membership of association.
b) Apa partisipasi perusahaan Anda dalam asosiasi K3L yang relevan dengan industri
perusahaan Anda? Berikan bukti keanggotaan asosiasi.

c) Has your company received any award for HSE performance achievement from government or
client?
Yes □ No □
If yes, please submit the evidence.
c) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3L dari pemerintah
atau klien?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan buktinya.

Form HSE CSMS 19 PT PP (Persero) Tbk Div EPC