VLP-02

PT Len Industri (Persero)

Jl Soekarno-Hatta No. 442
PETUNJUK PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN
Bandung BAHAYA - RESIKO K3

Kolom Keterangan K3 Lingkungan

1 No Isi dengan Nomer Urut
Object &/ aktivitas dr proses yang harus dimasukkan dalam identifikasi, terdiri atas ; aktivitas, personil, mesin / peralatan, bahan baku, lingkungan
2 Activitie(s) / Object
dan Sistem
3 Aktifitas
R Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin, Seperti kegiatan harian, perawatan berkala
NR Non Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak rutin, seperti aktivitas poject, perbaikan mesin rusak

4 No. Aspect / Bahaya Isi dengan kode B untuk K3 Isi dengan kode A untuk lingkungan

Bahaya yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / Aspek lingkungan yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin /
5 Aspek/Bahaya bahan baku /lingkungan / sistem yang sedang diidentifikasi baik terhadap peralatan / bahan baku / lingkungan / sistem yang sedang diidentifikasi
keselamatan maupun kesehatan karyawan terhadap lingkungan
6 Operasional
N Aspek Lingkungan ataupun Bahaya K3 yang timbulkan dikarenakan dalam suatu kondisi pengoperasian yang Normal
Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 yang ditimbulkan dikarenakan suatu kondisi yang tidak semestinya (Abnormal) ; juga mencakup saat kondisi
Ab
startup atau shutdown proses
Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 yang ditimbulkan karena Faktor Manusia (Unsafe Action) atau Faktor Sistem/lingkungan kerja (Unsafe
Ac
Condition)
E Terjadinya suatu kondisi darurat yang skala besar : seperti Kebakaran; Ledakan, Tumpahan dll
7 Resiko / Dampak
A Cedera ringan sampai dengan berat Pencemaran Tanah
B Penurunan Kesehatan Pencemaran Air
C Dissability / Cacat tetap Pencemaran Udara
D Fatality / kematian Penggunaan / Pengurangan Sumber Daya Alam (air, listrik, kertas dll)
E Menjadi issue K3 di area lokal Menjadi issue lingkungan di area lokal
F Pelepasan energi (misalnya : panas, radiasi, vibrasi)

Kontrol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organisasi untuk mengurangi kemungkinan &/ keparahan dampak lingkungan serta resiko K3
8 Eksisting Kontrol
Tuliskan lengkap mulai dari Hirarki Tertinggi : Eliminasi, Subtitusi, Engineering, Administrasi, APD

Score Severity
9
(Keparahan)
- Dampak pada area lokal unit kerja
1 Dapat ditanggulangi dg P3K (umumnya krn cedera ringan) - Limbah dapat diperbaharukan / terdegradasi oleh lingkungan.
- Konsumsi energi yg dalam jumlah kecil & tidak kontinu
- Dampak pada beberapa dept, Perlu penanganan khusus tertentu
Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain tidak - Menghasilkan limbah Non B3
2
menyebabkan loss time accident - Konsumsi energi yg tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar
tetapi tidak kontinu atau konsumsi dalam jumlah kecil tetapi kontinu

fn.vlp-02.xls/rev.01 Halaman 1 dari 6

 VLP-02

PT Len Industri (Persero)

Jl Soekarno-Hatta No. 442
PETUNJUK PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN
Bandung BAHAYA - RESIKO K3

- Dampak pada seluruh area perusahaan. Pemulihan akibat Dampak

- Cedera sedang s.d. berat yang menyebabkan loss time accident atau
perlu kualifikasi khusus.
cacat tetap / kehilangan sebagian anggota badan tetapi yang
3 - Menghasilkan limbah B3
bersangkutan masih memungkinkan untuk dipekerjakan kembali.
- Konsumsi energi yang tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar
- Penurunan kesehatan permanen / timbulnya penyakit akibat kerja
tetapi tidak kontinu atau dalam jumlah kecil tetapi kontinu

- Dampak langsung pada kerusakan lingkungan s/d luar perushaaan

- Fatality, kehilangan anggota badan yang tidak memungkinkan dengan cakupan area yang luas.
dipekerjakan kembali, - Mengakibatkan kondisi emergency lingkungan
4 - Kematian atau kondisi emergency (kebakaran / ledakan / keracunan - Konsumsi energy yang tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar
masal dll) dan kontinu
'- Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lain yang terkait - Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lingkungan dengan Baku
Mutu
Score Probability
10
(Kemungkinan)

- Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency. - Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency.
1
'- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden (accident) '- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden (accident)

- Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus Abnormal atau Non Rutin.
- Minimal dalam waktu 1 th terakhir pernah terjadi insiden (accident).
2
'- Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas non rutin min. 1
bulan sekali (contoh. Pada saat maintenance rutin dll)
- Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus abnormal atau Non Rutin.
- Minimal dalam waktu 1 th terakhir pernah terjadi insiden (accident).
- Untuk paparan / exposure &/ menghasilkan waste / polusi ke lingkungan
terjadi pada aktivitas non rutin / abnormal
- Untuk konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pada aktivitas non
rutin / abnormal

Mungkin terjadi, umumnya terjadi pada aktifitas rutin

Mungkin terjadi, umumnya terjadi pada aktifitas rutin
Untuk Insiden, minimal dalam waktu 1th - 6 bulan terakhir tdk
Untuk insiden, minimal dalam waktu 1 th - 6 bln terakhir tdk pernah /
pernah/berkemungkinan terjadi.
3 kemungkinan terjadi.
Untuk paparan / exposure &/ menghasilkan waste / polusi ke lingkungan
Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas rutin min. 1 bulan
terjadi pada Untuk konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pada
sekali
aktivitas rutin
Sering terjadi. Sering terjadi.
4 Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir tidak pernah terjadi Untuk Insiden, minimal dalam waktu 6 bulan terakhir tdk pernah /
insiden (accident). berkemungkinan terjadi insiden (accident).
Score Control
11
(Kontrol)
Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk
1
meminimalkan resiko meminimalkan Dampak

Pengendalian yg sudah dilakukan berupa tindakan kuratif &/ remedial Pengendalian yg sudah dilakukan berupa tindakan kuratif &/ remedial
2 - Penyedian APD - Penyedian APD
- Visual management - Visual management

fn.vlp-02.xls/rev.01 Halaman 2 dari 6

 VLP-02

PT Len Industri (Persero)

Jl Soekarno-Hatta No. 442
PETUNJUK PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN
Bandung BAHAYA - RESIKO K3

Sudah ada upaya untuk meminimalkan resiko, mencakup :

Sudah ada upaya untuk meminimalkan dampak mencakup :
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll) /&
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll) /&
- Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan
3 - Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan
&/
&/
- Pembuatan prosedur,
- Pembuatan prosedur,
- Tetapi belum ada konsistensi pengendalian & maintenance

Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam
Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam
meminimalkan resiko, mencakup ;
meminimalkan dampak, mencakup ;
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
- Prosedur sudah dibuat & disosialisasikan
4 - Prosedur sudah dibuat & disosialisasikan
- Dibuat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin
- Dibuat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin
konsistensi kontrol atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-
konsistensi kontrol atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-
engineering
engineering
- Dilakukan monitoring teradap aktivitas tersebut

Score Awareness
12
(Kepedulian)
Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait.
Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait.
1 - Karyawan belum mengerti aspek & dampak Lingkungan yang dapat
- Karyawan belum mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi
terjadi

Karyawan di area terkait agak peduli Karyawan di area terkait agak peduli
- Karyawan mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi - Karyawan mengerti aspek & dampak Lingkungan yang dapat terjadi
2
- Karyawan melakukan pengendalian tetapi belum memenuhi standard - Karyawan melakukan pengendalian tetapi belum memenuhi standard
K3 yang ditetapkan Lingkungan yang ditetapkan

Sudah ada kepedulian dari karyawan terkait
- Karyawan mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi
3
- Karyawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalusi Bahaya-
Resiko K3
Sudah ada kepedulian dari karyawan terkait
- Karyawan mengerti aspek & dampak lingkungan yang dapat terjadi
- Karyawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalusi Aspek -
Dampak Ligkungan

Didapat kondisi sangat peduli dari karyawan terkait
- Karyawan mengerti resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan mengerti & telah melakukan pengendalian yang ditetapkan
4
- Didapat komitmen dari karyawan, penanggung jawab area /
manajemen dalam penyediaan sarana/fasilitas/tools
- KOntrol/monitoring dilakukan secara periodik
Didapat kondisi sangat peduli dari karyawan terkait
- Karyawan mengerti aspek lingkungan yang dapat terjadi
- Karyawan mengerti & telah melakukan pengendalian yang ditetapkan
- Didapat komitmen dari karyawan, penanggung jawab area /
manajemen dalam penyediaan sarana/fasilitas/tools
- KOntrol/monitoring dilakukan secara periodik

13 Score Total Score Total = (Keparahan x Kemungkinan) - (Control x Awarness)

Bila nilai Total > 0 maka aspek/bahaya signifikan sehingga aspek/bahaya harus dikendalikan dan dinilai kemungkinan munculnya OTP, Lanjutkan
Aspek/Bahaya
14 dengan Evaluasi Aspek signifikan/penting (Kolom 16 s/d 21)
Signifikan
Bila nilai Total < 0 maka aspek/bahaya kurang signifikan --> Stop

fn.vlp-02.xls/rev.01 Halaman 3 dari 6

 VLP-02

PT Len Industri (Persero)

Jl Soekarno-Hatta No. 442
PETUNJUK PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN
Bandung BAHAYA - RESIKO K3

15 Legal Isi dengan Peraturan perundangan yang terkait langsung

Evaluasi Aspek
16-21
Signifikan/Penting
Legal & Other
16
Requirement
5 Belum dipenuhi
3 Dalam proses Pemenuhan
1 Sudah dipenuhi
0 Tidak ada peraturan yg relevan
17 Technical Option
5 Jika ada dan bisa diterapkan
3 Ada dan Sulit diterapkan
1 Tidak Ada
18 Financial
5 Jika tersedia dalam anggaran kini / low cost
3 Bisa disediakan ( 1 - 2 thn ) / middle cost
1 Tidak bisa disediakan , High cost
Operational
19 Bussiness
Requirement
5 Ada Kebijakan Manajemen / Corporat , Tuntutan Busines spesifik
3 Program Paralel di perusahaan ( Penghematan, mutu dll )
1 Tidak ada kebutuhan khusus
View Interested
20
Parties
5 Merupakan Isu di masyarakat ( tetangga, LSM, dll )
3 Merupakan Isu di kalangan karyawan ( K3, dll )
1 Tidak Ada Isu
21 Total Score 16+Score 17+Score 18+Score 19+Score 20
Objective, Target
22
dan Program (OTP)
Jika Total nilai lebih atau sama dengan 10 maka ditetapkan Tujuan, Sasaran & Program (OTP), atau
Penentuan OTP
Jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of interested parties 5 maka ditetapkan OTP
23 NO. OTP Isi dengan No OTP

fn.vlp-02.xls/rev.01 Halaman 4 dari 6

 V
L
P
-
0
2
PETUNJUK PENGISIAN FORM IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN BAHAYA
- RESIKO K3

Kolom Keterangan K3 Lingkungan

1 No Isi dengan Nomer Urut
Object &/ aktivitas dr proses yang harus dimasukkan dalam identifikasi, terdiri atas : aktivitas, personil, mesin / peralatan, bahan baku, lingkungan dan
2 Activitie(s) / Object
Sistem
3 Aktifitas
R Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin, Seperti kegiatan harian, perawatan berkala
NR Non Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak rutin, seperti aktivitas project, perbaikan mesin rusak

4 No. Aspect / Bahaya Isi dengan kode B untuk K3 Isi dengan kode A untuk lingkungan

Bahaya yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / Aspek lingkungan yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin /
5 Aspek/Bahaya bahan baku /lingkungan / sistem yang sedang diidentifikasi baik terhadap peralatan / bahan baku / lingkungan / sistem yang sedang diidentifikasi
keselamatan maupun kesehatan karyawan terhadap lingkungan
Akibat yang timbul dari bahaya yang berasal dari aktivitas / personil / Akibat / perubahan yang yang timbul dari adanya aspek lingkungan yang
mesin / peralatan / bahan baku /lingkungan / sistem yang sedang berasal dari aktifitas/personil/mesin/peralatan/bahan baku/lingkungan/sistem
6 Dampak / Resiko diidentifikasi baik terhadap keselamatan maupun kesehatan karyawan yang sedang diidentifikasi baik yang menguntungkan maupun yang
Seperti Cidera ringan, cidera berat, penurunan kesehatan, cacat tetap, merugikan. Seperti : Pencemaran tanah, pencemaran air, pencemaran
fatality, dsb. udara, eksploitasi SDA, dsb.

Dampak Positif (+) Perubahan pada lingkungan karena adanya aspek

lingkungan yang dapat menimbulkan efek positif
7 Jenis Dampak
Dampak Negatif (-) Perubahan pada lingkungan karena adanya aspek
lingkungan yang dapat menimbulkan efek negatif

8 Operasional Khusus untuk aspek lingkungan

Aspek Lingkungan yang timbulkan dikarenakan dalam suatu kondisi

N
pengoperasian yang Normal

Aspek Lingkungan yang ditimbulkan dikarenakan suatu kondisi yang tidak

Ab semestinya (Abnormal) ; juga mencakup saat kondisi startup atau shutdown
proses

Terjadinya suatu kondisi darurat yang skala besar : seperti Kebakaran;

E
Ledakan, Tumpahan dll

Kontrol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organisasi untuk mengurangi kemungkinan &/ keparahan dampak lingkungan serta resiko K3
9 Eksisting Kontrol
Tuliskan lengkap mulai dari Hirarki Tertinggi : Eliminasi, Subtitusi, Engineering, Administrasi, APD

10 Score Severity
(Keparahan)
- Dampak pada area lokal unit kerja
1 Dapat ditanggulangi dg P3K (umumnya krn cedera ringan) - Limbah dapat diperbaharukan / terdegradasi oleh lingkungan.
- Konsumsi energi yg dalam jumlah kecil & tidak kontinu
- Dampak pada beberapa dept, Perlu penanganan khusus tertentu
Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain tidak - Menghasilkan limbah Non B3
2
menyebabkan loss time accident - Konsumsi energi yg tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar tetapi
tidak kontinu atau konsumsi dalam jumlah kecil tetapi kontinu
- Dampak pada seluruh area perusahaan. Pemulihan akibat Dampak perlu
- Cedera sedang s.d. berat yang menyebabkan loss time accident atau
kualifikasi khusus.
cacat tetap / kehilangan sebagian anggota badan tetapi yang
3 - Menghasilkan limbah B3
bersangkutan masih memungkinkan untuk dipekerjakan kembali.
- Konsumsi energi yang tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar tetapi
- Penurunan kesehatan permanen / timbulnya penyakit akibat kerja
tidak kontinu atau dalam jumlah kecil tetapi kontinu

- Dampak langsung pada kerusakan lingkungan s/d luar perushaaan

- Fatality, kehilangan anggota badan yang tidak memungkinkan dengan cakupan area yang luas.
dipekerjakan kembali, - Mengakibatkan kondisi emergency lingkungan
4 - Kematian atau kondisi emergency (kebakaran / ledakan / keracunan - Konsumsi energy yang tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar dan
masal dll) kontinu
- Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lain yang terkait - Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lingkungan dengan Baku
Mutu
Score Probability
11
(Kemungkinan)

- Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency. - Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency.
1
- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden (accident) '- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden (accident)

- Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus Abnormal atau Non Rutin.
- Minimal dalam waktu 1 th terakhir pernah terjadi insiden (accident).
2
- Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas non rutin min. 1
bulan sekali (contoh. Pada saat maintenance rutin dll)
- Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus abnormal atau Non Rutin.
- Minimal dalam waktu 1 th terakhir pernah terjadi insiden (accident).
- Untuk paparan / exposure &/ menghasilkan waste / polusi ke lingkungan
terjadi pada aktivitas non rutin / abnormal
- Untuk konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pada aktivitas non rutin
/ abnormal

Mungkin terjadi, umumnya terjadi pada aktifitas rutin

Mungkin terjadi, umumnya terjadi pada aktifitas rutin
Untuk insiden, minimal dalam waktu 1 th - 6 bln terakhir tdk pernah /
3 kemungkinan terjadi.
Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas rutin min. 1 bulan
sekali
Sering terjadi.
4 Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir tidak pernah terjadi
insiden (accident).
Untuk Insiden, minimal dalam waktu 1th - 6 bulan terakhir tdk
pernah/berkemungkinan terjadi.
Untuk paparan / exposure &/ menghasilkan waste / polusi ke lingkungan
terjadi pada Untuk konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pada
aktivitas rutin
Sering terjadi.
Untuk Insiden, minimal dalam waktu 6 bulan terakhir tdk pernah /
berkemungkinan terjadi insiden (accident).

fn.vlp-02.xls/rev.03 Halaman 5 dari 6

 Kolom Keterangan K3 Lingkungan

12 Total Nilai KEPARAHAN (Kolom 10) X KEMUNGKINAN (Kolom 11)

13 Level Risiko

Penilaian Dampak / KEPARAHAN Keterangan :

Resiko 1 2 3 4
Low
4 4 8 12 16
Kemungkinan
Medium
3 3 6 9 12
High
2 2 4 6 8

1 1 2 3 4

Jika Risiko Level High atau Medium dengan kemungkinan > 2 maka merupakan Aspek / Bahaya Signifikan / Penting
Aspek/Bahaya
14 Signifikan (K3) / Jika merupakan aspek signifikan / penting atau tidak signifikan / penting namun dirasa terdapat risiko dan peluang terhadap organisasi / operasional
Penting (L) maka pengisian kolom dilanjutkan sampai Kolom 26, Namun jika aspek tidak siginifikan dan tidak terdapat risiko dan peluang maka pengisian cukup
sampai kolom 15.

15 Legal Peraturan perundang-undangan atau persyaratan lain yang berlaku yang terkait dengan aspek lingkungan / Bahaya

Efek ketidakpastian yang negatif dalam pencapaian performa K3 dan lingkungan dan Pengaruh lain yang negatif pada organisasi dan operasional
16 Risiko
pengendaliannya

Efek ketidakpastian yang positif dalam pencapaian performa K3 dan lingkungan dan Pengaruh lain yang positif pada organisasi dan operasional
17 Peluang
pengendaliannya

Evaluasi Aspek Signifikan/Penting

Legal & Other
18
Requirement
5 Belum dipenuhi
3 Dalam proses Pemenuhan
1 Sudah dipenuhi
0 Tidak ada peraturan yg relevan
19 Technical Option
5 Jika ada dan bisa diterapkan
3 Ada dan Sulit diterapkan
1 Tidak Ada
20 Financial
5 Jika tersedia dalam anggaran kini / low cost
3 Bisa disediakan ( 1 - 2 thn ) / middle cost
1 Tidak bisa disediakan , High cost
21 Operational Bussiness Requirement
5 Ada Kebijakan Manajemen / Corporat , Tuntutan Busines spesifik
3 Program Paralel di perusahaan ( Penghematan, mutu dll )
1 Tidak ada kebutuhan khusus
22 View Interested Parties
5 Merupakan Isu di masyarakat ( tetangga, LSM, dll )
3 Merupakan Isu di kalangan karyawan ( K3, dll )
1 Tidak Ada Isu
23 Total Score 18+Score 19+Score 20+Score 21+Score 22

24 Objective, Target dan Program (OTP)

Isi "Y" Jika : Total nilai lebih atau sama dengan 13 atau jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of interested parties = 5 --> artinya perlu
Penentuan OTP dipertimbangkan untuk penetapan OTP
Isi "N" Jika Total nilai kurang dari 13 --> Artinya hanya membutuhkan pengendalian operasional lain

Action plan apa yang akan dilakukan oleh perusahaan untuk menangani Aspek / Bahya signifikan dan risiko peluangng yang ada (Eliminasi / Substitusi
25 Rencana Tindakan
(replace)/ rekayasa teknik/ reduce/ recycle/ reuse/ pengendalian administrative / penanganan limbah / APD)

NO. OTP/
26 Pengendalian Isi dengan No OTP atau no pengendalian operasional
Operasional lain

fn.vlp-02.xls/rev.03 Halaman 6 dari 6