KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

REPUBLIK INDONESIA
PTSP Online, Jl. D.I. Panjaitan, Kebon Nanas, Jakarta 13410, Indonesia.
Telepon / Fax : 021-8517183. website : http://pelayananterpadu.menlh.go.id

R 2 0 2 1 0 4 0 6 0 0 0 5

BERITA ACARA VALIDASI PERMOHONAN LAYANAN

Nomor Registrasi : R202104060005

Tanggal Registrasi : 2021-04-06 08:59:04
Layanan : Registrasi Kompetensi Lingkungan
Sub Layanan : Registrasi Kompetensi LPJP
AMDAL (Perpanjangan)
Kustomer : Radiant Utama Interinsco, Tbk
(C201812260002)
Status : Masih dalam proses pada unit Teknis
BERKAS YANG DIPERIKSA :

No Persyaratan Data Validasi Catatan

1 Catatan : Pada saat validasi harap membawa : 1) terlampir Ya
Surat Undangan Validasi, 2) Surat Permohonan
dan Lembar Pernyataan Keabsahan Asli, 3)
Softcopy lengkap semua dokumen persyaratan
berupa 2 buah Flash Disk (softcopy disusun dan
diberi nama sesuai point persyaratan)
Diisi Terlampir
2 Surat Permohonan No 0050.RUI/CEO-LG Ya
diisi dengan nomor surat permohonan dan upload L-FORM/V/2021
dokumen dengan file pdf sesuai format yang dapat tertanggal 05 Mei 2021
di download pada website
http://pelayananterpadu.menlh.go.id/dokumen/
3 Lembar pernyataan keabsahan dokumen tanggal 05 Mei 2021 Ya
Diisi dengan tanggal dan nama penandatangan Nama Penandatangan
Ir. Sofwan Farisyi
(Direktur Utama)
4 Akte pendirian perusahaan/Yayasan/SK 02-574-HT01-01 th.85 Ya
Pembentukan LPJP
diisi dengan nomor akte perusahaan/Yayasan atau
nomor SK pembentukan LPJP dari pimpinan
5 NPWP 01.306.780.6-062.000 Ya
disi dengan nomor NPWP Perusahaan
6 Sertifikat kompetensi KTPA -Drajat Ananto Ya
Diisi dengan nama dan no. sertifikat kompetensi Wibowo (5335773),
Imron Hasan
(5314833), Rafeldy
Noviar, S.Si., C.EIA
(3509586), Yahya
Abdul Husin
(3796163)
7 Surat Perjanjian/Kontrak Kerja Drajat Ananto Wibowo Ya

1/3
 diisi nama Pihak personil/ KTPA dan pihak dan Imron Hasan
perusahaan
8 Daftar Riwayat Hidup/ CV terlampir cv yang Ya
Dokumen ditandatangani oleh yang bersangkutan sudah di tanda tangani
9 Surat kerjasama/ kontrak kerja dengan pemrakarsa PT Supreme Energy, Ya
diisi dengan nama pemrakarsa PT Talisman, PT
Medco, PT Inpex
Masela
10 Dokumen Sistem Manajemen Mutu yang terlampir yang sudah Ya
mencakup SOP pelaksanaan penyusunan dokumen di tandat tangan dan di
AMDAL stempel
SOP berupa dokumen yang ditandatangani oleh
penanggung jawab kegiatan disertai stempel
perusahaan
11 Foto kantor Radiant Group Ya
Diisi dengan alamat lengkap Building, Jl Kapten
Tendean No 24,
Mampang Prapatan,
Jakarta Selatan 12720
12 Rekapitulasi kegiatan penyusunan dok. AMDAL 1 kegiatan Ya
selama masa berlaku sertifikat tanda registrasi
kompetensi
Diisi dengan jumlah kegiatan penyusun AMDAL
yang dilakukan
13 Foto Copy Kontrak kerjasama antara LPJP dengan 2 kontrak kerja sama Ya
para penyusun dok. AMDAL
diisi dengan jumlah kontrak kerjasama
14 Foto Copy Kontrak kerjasama antara LPJP dengan 10 Kontrak Ya
pemrakarsa
diisi dengan jumlah kontrak kerjasama
15 Rekaman hasil pelaksanaan SOP sistem manajemen Ya
diisi dengan jenis dokumen yang dilampirkan Mutu ISO
9001:2015,ISO
14001:2015,ISO
45001:2018 DAN SNI
17020
16 Formulir evaluasi mutu dokumen Amdal dan 1 dokumen Ya
administrasi proses (Formulir A,B,C)
Diisi dengan jumlah dokumen yang telah disusun
17 Softcopy draft dan final dokumen Amdal (KA di kirim 7 april 2021 Ya
Andal, Andal, RKL-RPL) sebagaimana Formulir
A (• Dikirim melalui melalui email ke alamat
evaluasikajiandampak@gmail.com (lampirkan
bukti email))
diisi keterangan tanggal dokumen dikirim melalui
email
18 Ringkasan Laporan Audit Mengenai Pelaksanaan PERIODE 2020 Ya
Manajemen Mutu
diisi dengan periode laporan

- tidak ada notulensi meeting -

Jakarta, 07-05-2021
Perwakilan Perusahaan, Petugas UPT,

2/3
 ( Ir. Sofwan Farisyi ) ( ___________________________ )

Dicetak pada : 07-05-2021 13:25:17

3/3

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)