Iib. Format Penyusunan Rkab Untuk Pemegang Iup Tahap Kegiatan Operasi Produksi Golongan Mineral Bukan Logam - Pasir Kuarsa

KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 373.K/MB.01/MEM.B/2023
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI, DAN PERSETUJUAN
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA PADA KEGIATAN USAHA
PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
IIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

OPERASI PRODUKSI GOLONGAN MINERAL BUKAN LOGAM
SISTEMATIKA URAIAN
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil perusahaan,
peta kesampaian daerah, bagan struktur
organisasi (head office dan site) mulai dari
pengurus perusahaan (management)
hingga
tingkat pelaksana
1.2. Legalitas dan Pemasangan Format 1.2 disusun dengan matrik 1,

Tanda Batas Bagan
2a, dan matrik 2b
BAB II PERSETUJUAN DAN
REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA
RKAB TAHUN N
2.1. Kegiatan Eksplorasi
2.1.1. Rekapitulasi Hasil format 2.1.1 sampai
Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun dengan 2.1.4 disusun dengan matrik 3a
(N-1)
2.1.2. Rencana dan Realisasi Kegiatan format 2.1.2 disusun dengan matrik 3b dan
Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
sampai dengan Tahun (N+2)
2.1.3. Rencana dan Realisasi format 2.1.3 disusun dengan matrik 3c

Biaya Eksplorasi Tahun (N- 1) dan
Rencana Tahun (N) sampai dengan
Tahun
(N+2)
2.1.4. Neraca Sumber Daya dan format 2.1.4 disusun
Cadangan dengan matrik 4
2.2. Konstruksi dan Infrastruktur
2.2.1. Biaya Konstruksi dan format 2.2.1 disusun dengan matrik 5a dan
Infrastruktur 5b
2.2.2. Kegiatan Penambangan
2.3. Kegiatan Penambangan
2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode penambangan
yang
digunakan;
2.3.2. Rencana Perubahan Studi berisikan tentang apakah akan ada rencana
Kelayakan *) perubahan studi kelayakan dan penjelasan
mengapa
melakukan perubahan
studi kelayakan;
2.3.3. Pengupasan dan format 2.3.3 disusun
Penimbunan dengan matrik 6, matrik 7
Overburden/Batuan Penutup dan matrik 8
2.3.4. Produksi Format 2.3.4 disusun
dengan matrik 9
2.3.5. Recovery Penambangan Format 2.3.5 disusun
dengan matrik 9
2.3.6. Daftar Peralatan Format 2.3.6 disusun dengan matrik 10a,
(Penambangan, Pengangkutan dan 10c, dan 10d
Penunjang), Pengelolaan Air
Tambang, dan Pengelolaan Geoteknik
Tambang.
2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun dengan matrik 11a

2.4. Pengolahan
2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode
pengolahan yang digunakan
2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 disusun dengan matrik 12a
2.4.3. Recovery Pengolahan Format 2.4.3 disusun
dengan matrik 12a
2.4.4. Sisa Hasil format 2.4.4 disusun dengan matrik 12b
Pengolahan/Tailing
2.4.5. Pemanfaatan Sisa Berisikan penjelasan tentang pemanfaatan
Pengolahan dan Pengelolaan Mineral sisa
Ikutan hasil pengolahan dan pengelolaan mineral
ikutan
2.4.6. Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun dengan matrik 10b

Pengolahan
2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan matrik 11b
2.5. Pemasaran dan Persediaan
(Inventory)
2.5.1. Pemasaran dan Persediaan Format 2.5.1 disusun
(Inventory) dengan matrik 13a, 13b, 13c, 14a dan 14b
2.5.2. Biaya Pemasaran dan Format 2.5.2 disusun dengan matrik 11c
Persediaan (Inventory)
2.6. Perlindungan Lingkungan
2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan Format 2.6.1 disusun
Pemantauan Lingkungan (Kegiatan dengan matrik 15, 16, 17,
Pengelolaan dan Pemantauan 18
Lingkungan, Pembukaan dan
Reklamasi
Lahan)
2.6.2. Pemantauan Lingkungan Format 2.6.2 disusun

dengan matrik 19
2.6.3. Biaya Pengelolaan dan Format 2.6.3 disusun
Pemantauan Lingkungan dengan matrik 20
2.7. Keselamatan Pertambangan
2.7.1. Statistik Keselamatan format 2.7.1 disusun
Pertambangan dengan matrik 21
2.7.2. Rencana dan Realisasi format 2.7.2 disusun dengan matrik 22a
Penggunaan Bahan Peledak, Gudang
Bahan Peledak, dan Peledakan
Tidur
2.7.3. Rencana dan Realisasi format 2.7.3 disusun dengan matrik 22b
Penggunaan Bahan Bakar Cair
2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun dengan matrik 22c
Tempat Penimbunan Bahan Bakar
Cair
2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan matrik 22d
kelayakan Peralatan dan/atau
Instalasi
2.7.6. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun dengan matrik 22e
Kapal Keruk atau Kapal Isap
2.7.7. Rencana dan Realisasi format 2.7.7 disusun dengan matrik 22f
Penggunaan Bahan Berbahaya dan
Beracun
2.7.8. Rencana dan Realisasi format 2.7.8 disusun dengan matrik 22g
Program dan Biaya Keselamatan
Pertambangan
2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa
Pertambangan
2.8.1. Standardisasi Format 2.8.1 disusun dengan matrik 23a
2.8.2. Usaha Jasa Pertambangan Format 2.8.2 disusun dengan matrik 23b
2.9. Tenaga Kerja dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik 24a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik 24b
2.9.3. Rencana Penggunaan Tenaga format 2.9.3 disusun dengan matrik 24c
Kerja Asing
2.10. Rencana dan Realisasi format 2.10 disusun
Pengembangan dan Pemberdayaan dengan matrik 25
Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana
Tahun (N) sampai dengan
Tahun (N+2)
2.11. Pemanfaatan Produk Dalam

Negeri dan Belanja Barang
2.11.1. Rencana dan Realisasi Belanja format 2.11.1 disusun
Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dengan matrik 26
dan
Rencana Tahun (N) sampai dengan
Tahun (N+2))
2.12. Keuangan dan Penerimaan

Negara
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan matrik 27,
27a,
27b, 27c, 27d, 27f, 27g,
dan 27h
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun
dengan matrik 27e
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA
TAHUN
Kegiatan Eksplorasi Bab III disusun dengan matrik 28
Produksi
Pemasaran
Lingkungan
Keselamatan Pertambangan
Tenaga Kerja
Investasi
Keuangan dan Penerimaan Negara
LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta dibuat harus dengan skala

Citra satelit high resolution (natural yang representatif dan informatif.
colour) berupa raw data dan data
raster (sudah terkoreksi geometrik).
Peta Situasi Penambangan/ Topografi Peta-peta dibuat harus dengan skala
Tahun (N-2), Tahun (N-1) dan Tahun yang representatif dan informatif.
(N) dan Data Digital (Format .PDF)
Peta Geologi
Peta Sebaran Bahan Galian (modeling
ore body) dan Data Digital
(Format .PDF/DXF)
Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran)
Peta Rencana Eksplorasi
Peta Rencana Penambangan
Dilengkapi Dengan Cross Section dan
Data Digital Tahun (N), (N+1), dan
(N+2) dan Data Digital
(Format .PDF)
Peta Penimbunan Tanah/
Batuan Penutup Dilengkapi
Dengan Cross Section, dan Data
Digital (N-1), (N), (N+1), dan
(N+2) (Format .PDF)
Peta Peranginan (Underground) (*)
Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun
N-1 dan Data Digital (Format .DXF);
Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N;
Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1;
Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun
N;
Peta Penyaliran Tambang, Peta
Pemantauan Lingkungan Tahun N
dan Realisasi Tahun N-1
Kontrak – kontrak penjualan
Surat Pengesahan KTT/KTT
Sementara/Pjs. KTT
ERAL
USAHA
Matrik 1. Legalitas
No. URAIAN KETERANGAN

(1) (2)
1 Nama Perusahaan
2 NPWP Perusahaan
3 Nomor SK IUP/IUPK
4 Status IUP/IUPK
5 Kode WIUP/WIUPK
6 Nomor SK Penetapan Tanda Batas
WIUP/WIUPK
7 Golongan
8 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai … s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
9 Kepala Teknik Tambang Nama:
10 Persetujuan Dokumen Nomor
berakhirSurat
tahun Pengesahan:
: Tanggal Surat
Lingkungan (Nomor dan Tanggal)
11 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal) berakhir tahun :
-Kapasitas Produksi Pertahun (N, N+1,
N+2)
a.Tambang (Golongan dan
Waste) b.Pengolahan
Rencana Produksi Tahun N Tahun N + 1

(ton) (ton)
12
a. Tambang Golongan &Waste
b. Pengolahan
Luas Wilayah Izin Operasi Produksi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
HK HL HP Hutan (ha)
13
Total Luas Wilayah ha
14 Luas Project Area ha
Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. …
Hutan (IPPKH) Untuk Operasi Produksi Tanggal …
15 Ijin Pinjam Pakai Kawasan
Hutan (IPPKH) Untuk Eksplorasi No. …
Lanjutan Tanggal …
Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan
Hutan Untuk ha
16 Operasi Produksi
Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan
Hutan Untuk ha
Eksplorasi Lanjutan
17 Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
No. URAIAN KETERANGAN
(1) (2)
18 Susunan Pengurus Direksi:
(Nama)
(Nama) Komisaris:
(Nama)
(Nama)
Keterangan:
*) Definitif atau Sementara
**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL
pada periode
***)Hutan tahun berjalan
Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam,
Suaka Alam, dan lain
****) Hutan Lindung lain) yang dilarang untuk
*****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
******) Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang
digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya
mencantumkan nomor surat korespondensi dengan
ahun)
gal Surat
Tahun N
+2
(ton)
Bukan Kawasan
Hutan (ha)
2a.
Bagan
Benefici
al
Ownersh
ip
Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Total Jan Feb Mar Aprl Mei Jun Jul

Jumlah
Tahun No Titik
Rencana Kuantitas
(N-1)
Realisasi
(N-1)
Rencana
(N)
Rencana
(N+1)
Rencana
(N+2)
Penjelasan matrik:
*) Jika sudah mendapatkan penetapan tanda batas
**) Status ditulis Rusak/Baik
***)Total Jumlah Titik Tanda Batas adalah total seluruh tanda batas yang terpasang dan ditetapkan
Perawatan Tanda Batas
Aug Sept Okt Nov Des
Status
dan ditetapkan
Matrik 3a Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi S
REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT

Blok/Prospek Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Pemetaan Survei Geokimia Survei Geofisika **)
Lu as (ha Lu as (ha Lu as Lu as
Stat us Eks. ) )
Na ma Jen is Jen is Juml ah (Ha Jen is (Ha
) )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Penjelasan matrik:
Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
Reconnaissance (penyelidikan umum)
Target definition (eksplorasi awal)
Target testing (eksplorasi lanjut)
Advance target (eksplorasi detil)
Concept reserve definition (cadangan konseptual)
Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
Feasibility study (studi kelayakan)
Konstruksi-operasi.
Luas masing-masing blok/prospek.
Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topograf
Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.

Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, gr
Jumlah titik pengambilan conto.

Luasan wilayah pengambilan conto.
Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, C
Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
Total kedalaman sumur uji.
Total luas bukaan sumur uji.
Total kedalaman parit uji.
Total luas bukaan parit uji.
Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
**) Jika dilakukan
Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)
ULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)
Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto

Lu as (Ha Lu as (Ha
Kedalam an ) Kedalam an ) Spa si (m) Juml ah (titik) Kedalam an Jenis Anali sa Jenis Cont o
(m) (m) (m) Juml ah
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
gi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya.
seperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil sample, dan sebagainya.
seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan sebagainya.

Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Ta
Biaya/ Satuan Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1)

Lokasi Kegiatan Kegiatan Satuan*) (Rp/Usd Per Kegiatan Biaya Kegiatan
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei
Geokimia
Survei Geofisika **)
Pengeboran
Open Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi Pengeboran
m
Pengeboran
Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi Pengeboran
m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto sampel
Analisa Geoteknik
sampel
Kegiatan teknis
dan non
teknis yang
terkait
kegiatan
eksplorasi**)
Total Biaya Eksplorasi
Keterangan:
Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan

**) Jika dilakukan
***)Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
un (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1) Rencana Tahun (N+2)
Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Matrik 3c. Rencana dan Realisasi Biaya Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun
Rencana N-1 Realisasi N-1

Pengembangan Sumber Pengembangan Sumber
Kegiatan Daya (Resources Verifikasi Cadangan Daya (Resources Verifikasi Cadangan
TOTAL
Development) Development)
(Rp/USD) (Rp/ (Rp/ (Rp/USD) (Rp/
USD) USD) USD)
(1) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
1.
Pemetaan topografi
2.
Pemetaan geologi
3. dst
Biaya Tidak Langsung,
terdiri dari:
1. Gaji
2.
Administrasi
3. dst
Keterangan:
Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berk
Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan p
Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diprodu
n (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Rencana N Rencana N+1

Pengembangan Sumber Pengembangan Sumber
TOTAL Daya (Resources Verifikasi Cadangan TOTAL Daya (Resources Verifikasi Cadangan
Development) Development)
(Rp/ (Rp/USD) (Rp/ (Rp/ (Rp/USD) (Rp/
USD) USD) USD) USD)
(2) (3) (2) (3)
an biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsun
an untuk mengembangkan potensi sumber daya

adangan yang akan diproduksi
Rencana N+2
Pengembangan Sumber
TOTAL Daya (Resources Verifikasi Cadangan TOTAL
Development)
(Rp/ (Rp/USD) (Rp/ (Rp/
USD) USD) USD)
(2) (3)
ang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi

Matrik 4. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N)
Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1

Nama Tereka Tertunjuk Terukur
Blok/ Jenis
No. Kadar ***) Kadar ***)
Prospek Material Tonase Tonase
**) Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Tonase
1
...
Total
Sumber Daya Tahun N *)

Nama Tereka Tertunjuk Terukur
Blok/ Jenis
No. Kadar ***) Kadar ***)
Prospek Material Tonase Tonase
**) Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Tonase
1
...
Total
Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
Dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan akhir eksplorasi dan persetujuan studi kelayakan yang
belum diestimasi oleh Competent Person/Competent Person Indonesia, maka harus dilakukan estimasi sumber d
cadangan oleh Competent Person sepanjang terkait penambahan data eksplorasi/perubahan asumsi dan data fa
pengubah.
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika golongan ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
Cadangan
Cadangan Tahun N-1

Nama Jenis Terkira Terbukti Luas
No. Blok/ Material Tonase Kadar ***) Tonase Kadar ***) (ha)
Prospek **)
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
1
...
Total
Penjelasan Matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau
masing-masing
*) berdiriperubahan
Dijelaskan alasan sendiri Keterangan:
cadangan apakah karena:
adanya pengurangan produksi
adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
Dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan akhir eksplorasi dan persetujuan
studiJika
**) kelayakan yang telahagar
dapat diterapkan, adadipisahkan
belum diestimasi oleh jenis
berdasarkan Competent Person/Competent Person
material.
***) Jika golongan ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
un (N)
Terukur Luas
Kadar ***) (ha)
Unsur 1 Unsur 2
Terukur Luas
Kadar ***) (ha)
Unsur 1 Unsur 2
ujuan studi kelayakan yang telah ada

lakukan estimasi sumber daya dan
rubahan asumsi dan data faktor
ur yang ada.
Matrik 5a. Rencana serta Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-
1
No Kegiatan Lokasi Rencana Tahun Realisasi Tahun Persenta Keteran
(N-1)
Kuantita Biaya (N-1)
Kuantita Biaya se gan
s s Pencapa
ian (%)
1 Jalan
(KM)
a.
b.
…
2 Banguna
n (M2)
a.
b.
…
…
Total
Penjelasan Matrk:
satuan disesuaikan dengan kegiatan
tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
Matrik 5b. Rencana Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N) sampai
dengan Tahun N+2
No Kegiatan Lokasi Volume Pekerjaan Rencana Biaya
Kuantita Satuan Satuan TahunJumlah
(N)
s (Rp/US
D)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL

Tahun (N+1)
Kuantita Satuan Satuan Jumlah
s (Rp/US
D)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
Total

Tahun (N+2)
No Kegiatan Lokasi
Kuantita Satuan Satuan Jumlah
s (Rp/US
D)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
Total
Penjelasan Matrik:
satuan disesuaikan dengan kegiatan
tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
Matrik 6. Rencana dan Rea
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1)

Blok A Blok B Blok A Blok B
BULAN PIT I PIT II PIT I PIT II Total PIT I PIT II PIT I PIT II
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
Septemb
er
Oktober
Novembe
r
Desembe
r
Total
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup
Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1)

Blok A Blok B Blok A Blok B
Total PIT I PIT II PIT I PIT II Total PIT I PIT II PIT I PIT II
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Rencana Tahun (N+2)
Blok A Blok B
Total PIT I PIT II PIT I PIT II Total
(21) (22) (23) (24) (25) (26)

Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden
(OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Tahun Realisasi Tahun
Lokasi (N-1) (N-1)
Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah
Penimbu (Lcm) Penimbu (Lcm)
nan nan
(1) (2) (3) (4) (5)
Pit 1
Pit 2
N
Total
Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun

Lokasi (N)
Lokasi Jumlah (N+1)
Lokasi Jumlah (N+2)
Lokasi Jumlah
Penimbu (Lcm) Penimbu (Lcm) Penimbu (Lcm)
nan nan nan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Pit 1
Pit 2
N
Total
Penjelasan Matrik :
Satuan dalam LCM;
Untuk penambangan system bawah tanah
disesuaikan
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang
Rencana dan Lokasi/Blok/Pit Deskripsi
Realisasi Elevasi Tambang
(m)
BLOK A PIT I
RENCANA TAHUN PIT II
(N-1) BLOK B PIT I
PIT II
Rata-rata
BLOK A PIT I
REALISASI TAHUN PIT II
(N-1) BLOK B PIT I
PIT II
Rata-rata
BLOK A PIT I
RENCANA TAHUN PIT II
(N) BLOK B PIT I
PIT II
Rata-rata
Penjelasan Matrik :
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
ogam Tahun (N-1) dan
man Tambang
i
Elevasi Tambang
Sesuai FS (m)
an laut
Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah
Deskripsi
Rencana & Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift Shaft Raise/Winze
Realisasi (m) (m) (m)
(1) (2) (3) (4) (5)

Blok A
Rencana Tahun Blok B
(N-1) Total
Blok A
Realisasi Tahun Blok B
(N-1) Total
Blok A
Kumulatif S/D Blok B
(N-1) Total
Blok A
(N) Total
Matrik 8c. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang
Rencana & Lokasi/Blok Deskripsi

Realisasi Level Level
Penambangan Penambangan
(m) Sesuai FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Blok A
(N-1) Total
Realisasi Tahun Blok A
(N-1) Blok B
Rencana & Lokasi/Blok Deskripsi

Realisasi Level Level
Penambangan Penambangan
(m) Sesuai FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Total
Blok A
(N) Total
Total Meter
Development
(6)
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sam
Rencana Cut off Bulan (satuan)

dan Lokasi/Blok/Pit grade Jan Feb Mar Apr
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
BLOK A LOKASI/PIT
LOKASI/PIT
RENCANA
TAHUN BLOK B LOKASI/PIT
N-1 LOKASI/PIT
TOTAL
RECOVERY
PENAMBANGAN
BLOK A LOKASI/PIT
LOKASI/PIT
REALISASI
N-1 LOKASI/PIT
TOTAL
RECOVERY TRUCK
PENAMBAN SURVEY
GAN
RENCANA BLOK A LOKASI/PIT
TAHUN N LOKASI/PIT
BLOK B LOKASI/PIT
LOKASI/PIT
TOTAL
RECOVERY
PENAMBANGAN
BLOK A LOKASI/PIT
RENCANA LOKASI/PIT
(N+1)
LOKASI/PIT
TOTAL
RECOVERY
PENAMBANGAN
BLOK A LOKASI/PIT
RENCANA LOKASI/PIT
(N+2)
LOKASI/PIT
TOTAL
RECOVERY
PENAMBANGAN
1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Total
(17)
Matrik 10. Daftar Peralatan, Tahun (N-1) dan (N) sampai dengan Tahun (N+2) Matrik 10a. Daftar Peralatan Pe
yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
PA MA UA EU Rencana Realisasi
Jenis Tahun (N- Tahun (N-
Peralatan Tipe Produktivi
tas 1) 1)
No Alat Gali
(Bcm/Hou
r) (%) Jumlah Jumlah
Unit Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
tas 1) 1)
No Alat Muat
(Bcm/Hou
Unit Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
tas 1) 1)
No Alat
Angkut (Bcm/Hou
Unit Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
Jenis PA MA UA EU Rencana Realisasi

Peralatan Tipe Produktivi Tahun (N- Tahun (N-
Alat tas 1) 1)
No Pendukun (Bcm/Hou
g r) (%) Jumlah Jumlah
Unit Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
N
Penjelasan matrik:
* jenis peralatan : Jenis peralatan yang
digunakan
** untuk
tipe : Tipe penambangan
peralatan yang
yang digunakan untuk
penambangan yang digunakan
*** Produktivitas : Produktivitas dari
peralatan
**** yang digunakan
Kapasitas : Kapasitas dari peralatan
yang digunakan
***** Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, UA),
dan EU)
ik 10a. Daftar Peralatan Penambangan
Rencana Rencana Rencana

Tahun (N) Tahun Tahun
(N+1) (N+2)
Jumlah Jumlah Jumlah

Unit Unit Unit
(7) (8) (9)

(N+1) (N+2)

Unit Unit Unit
(7) (8) (9)

(N+1) (N+2)

Unit Unit Unit
(7) (8) (9)

(N+1) (N+2)

Unit Unit Unit
(7) (8) (9)
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
No. Tipe Kapasita Jumlah Keteran

s Unit gan*
1
2
N
Keterangan:
*) Diisi status milik sendiri/Kontraktor
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N) sampai dengan Tahun (N+2)
Januari Februari Maret … Desembe Total

TAHUN Keterangan r
Unit Unit Unit Unit Unit Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCAN Jumlah Kolam
A TAHUN Pompa
(N-1)
No. Merk Type
1
2
3
REALISA Jumlah Kolam
SI Pompa
TAHUN
(N-1) No. Merk Type
1
2
3
RENCAN Jumlah Kolam
A TAHUN Pompa
(N)
No. Merk Type
1
2
3
RENCAN Jumlah Kolam
A TAHUN Pompa
(N+1)
No. Merk Type
1
2
3
RENCAN Jumlah Kolam
A TAHUN Pompa
(N+2)
No. Merk Type
1
2
3
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Rencana dan Realisasi
Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Rencana
Tahun (N+2)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1) Rencana Tahun (N+2)
Metode Jumlah Metode Jumlah Metode Jumlah Metode Jumlah Metode
Lokasi Pemantau Titik Pemantau Titik Pemantau Titik Pemantau Titik Pemantau
an Pemantau an Pemantau an Pemantau an Pemantau an
an an an an
PIT 1
PIT 2
In Pit
Dump 1
Out Pit
Dump 1
dan Realisasi
dengan Rencana
Rencana Tahun (N+2)

Jumlah
Titik
Pemantau
an
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Bukan Logam
Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Rencana Tahun (N+2)
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
sampai dengan Tahun (N+2) (dalam USD)
Rencana Deskripsi
No dan Lokasi Deskripsi Land Overburde Mineral Reconturi Jumlah
Realisasi Blok/Pit Clearing n Removal Getting ng
(ha) (Bcm) (Ton) (ha)
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
1 Rencana Biaya
Tahun (N-
1) Kuantitas
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Realisasi Biaya
2 Tahun (N-
1) Kuantitas
Biaya
Total Biaya
Lokasi/Pit I Kuantitas
Satuan
3 Rencana Biaya
Tahun (N) Kuantitas
Biaya
Total Biaya
Satuan Biaya
4. Rencana
Tahun Lokasi/Pit II Kuantitas
(N+1) Satuan Biaya
Total Biaya
Satuan Biaya
5. Rencana
Tahun Lokasi/Pit II Kuantitas
(N+2) Satuan Biaya
Total Biaya
neral Bukan Logam
N+2)
encana Tahun (N)
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tah
Satuan Rencana Tahun (N-1)

Hasil
Material pengolahan Yield/ Biaya Satuan Total Biaya
Diolah dan/atau Recovery (%)
No Kegiatan
1 Processin
g
-
Crushing
-
Washing
…
2 Refining
…
Jumlah
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) ), (N+1), (N

No Bulan Satuan Jarak/ Biaya Satuan Total Biaya Jarak/ Tonase Biaya Satuan
Tonase
1 Januari
2 Februari
… …
Jumlah
a Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2) (dalam USD)
Realisasi Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N)

Hasil Hasil
Material pengolahan Yield/ Biaya Satuan Total Biaya Material pengolahan Yield/
Diolah dan/atau Recovery (%) Diolah dan/atau Recovery (%)
n Rencana Tahun (N) ), (N+1), (N+2) (dalam USD)
N-1) Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1) Rencana Tahun (N+2)
Total Biaya Jarak/ Tonase Biaya Satuan Total Biaya Jarak/ Tonase Biaya Satuan Total Biaya Jarak/ Tonase
isasi Tahun (N) Rencana Tahun (N+1) Ren
Hasil Material
Biaya Satuan Total Biaya Material pengolahan Yield/ Biaya Satuan Total Biaya Diolah
Diolah dan/atau Recovery (%)
encana Tahun (N+2)

Biaya Satuan Total Biaya
Rencana Tahun (N+2)
Hasil Biaya Satuan Yield/
pengolahan Recovery (%) Total Biaya
dan/atau
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N
No Deskripsi Rencana Tahun N-1

(1) (2)
1 Material yang diolah
(ton)
Kadar Mineral A (%)
Kadar Mineral B (%)
2 Produksi produk
penolahan (nama
produk) (ton)
Kadar produk (%)
3 Recovery Pengolahan
(%)
No Deskripsi
Januari
(1) (2)
Material yang diolah (ton)

1
Kadar Mineral A (%)

Kadar Mineral B (%)
Produksi produk
2 pengolahan (nama
produk) (ton)
Kadar produk (%)
3 Recovery
Pengolahan (%)
No Deskripsi
Januari
(1) (2)

1
Kadar Mineral A (%)

Kadar Mineral B (%)
2 Produksi produk
pengolahan (nama produk)
(ton)
Kadar produk (%)
3 Recovery
Pengolahan (%)
No Deskripsi
Januari
(1) (2)

1
Kadar Mineral A (%)

Kadar Mineral B (%)
Produksi produk
2 pengolahan (nama
produk) (ton)
Kadar produk (%)
3 Recovery Pengolahan (%)
encana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Realisasi Tahun N-1

(3)
Rencana Tahun (N)

Februari Maret April Mei … … Novembe
r
(3) (4) (5) (6) … … (7)
Rencana Tahun (N+1)

Februari Maret April Mei ….. …. Novembe
r
(3) (4) (5) (6) ….. …. (7)
Rencana Tahun (N+2)
Februari Maret April Mei ….. …. Novembe
r
(3) (4) (5) (6) ….. …. (7)

Keterang
Desembe Total an
r
(8) (9) Asal
material
yang
diolah :
-
Perusaha
an,
Volume,
Kadar
Keterang
Desembe Total an
r
(8) (9) Asal
material
yang
diolah :
-
Perusaha
an,
Volume,
Kadar
Keterang
Desembe Total an
r
Asal
(8) (9) material
yang
diolah :
-
Perusaha
an,
Volume,
Kadar
Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan
No Deskripsi Realisasi Tahun (N-1)

Januari Februari … Desemb Total
er
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Jenis
2 Lokasi
3 Dimensi Tempat
Penimbunan
- Luas (Ha)
- Tinggi (m)
4 Volume
5 Kadar
lahan
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan
No Bulan Rencana Tahun N-1

Ekspor Domestik Pembeli
(satuan) (satuan)
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1)

No Bulan Ekspor Domestic Kadar/ Pembeli Ekspor Domestic Kadar/
(satuan) (satuan) Kualitas (satuan) (satuan) Kualitas
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
an
Rencana Tahun (N+2)

Pembeli Ekspor Domestic Kadar/ Pembeli
(satuan) (satuan) Kualitas
Matrik 13b. Realisasi Pemasaran Tahun (N-1)
Realisasi Tahun (N-1)

No Tanggal Pembeli Volume Harga Negara Keteran
Pengapa Tujuan gan
lan Hubung
an
Afiliasi
1 …
2 …
3
…
Total
Matrik 14 Realisasi Inventori Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) Matrik 14a. Realisasi
Inventori Hasil Penambangan (sama dengan logam)
Realisasi Tahun (N-1)

No. Bulan Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3
Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar
(Satuan) (Satuan) (Satuan) (Satuan) (Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A Kapasitas Maksimum
B Stock Akhir Tahun
Sebelumnya
(per 31 Desember N-2)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
…
11 November
12 Desember
Penjelasan Matrik:
1. Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
2. Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar mineral dalam bijih (low grade, medium grade dan high grad
medium grade dan high grade)
Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama Hasil Pengolahan
No. Bulan Jenis Produk Utama Jenis Produk Utama
1
Volume Kadar 2
Volume Kadar
(satuan) (satuan) (satuan) (satuan)
B Stock Akhir Tahun
Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
… …
… November
12 Desember
Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping
No. Bulan Jenis Produk Jenis Produk

Samping
Volume 1Kadar Samping
Volume 2Kadar
(satuan) (satuan) (satuan) (satuan)
B Stock Akhir Tahun
Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
… …
… November
12 Desember
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N, (N+1), (N+2)
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

Uraian Kegiatan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II
I. Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya
(jika ada) (satuan volume)
2. Pengelolaan kualitas udara
(berapa kali per triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga
(pengumpul limbah B3 yang
berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator
(jika ada)
II. Pemantauan (berapa kali per
triwulan)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
6. Amblesan (jika ada)
7. Revegetasi (tingkat
pertumbuhan)
8. Flora dan fauna, biota
perairan
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
encana Tahun N, (N+1), (N+2)
Rencana Tahun N Rencana Tahun N+1 Rencana Tahun N+2

Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
Tri. III Tri. IV
I II III IV I II III IV
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
Kumulatif Bukaan Kumulatif Bukaan

Lahan Rencana Tahun N- Realisasi Tahun N- Lahan
DESKRIPSI s.d. Tahun N-2 1 1 s.d. Tahun N-1
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk
Tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan
penutup di bekas tambang
(backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan
penutup di luar tambang
(ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk
(ha)
5. Jalan tambang (ha)
6. Kolam sedimen/kendali
erosi (ha)
7. Fasilitas Penunjang
a. Pabrik Pengolahan
Dan Pemurnian
b. Kolam/Timbunan
Tailing
c. Perumahan Karyawan
d. Jalan Non Tambang

e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
Total
Penjelasan
Selesai Matrik:yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
: tambang
Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
hun N-1
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N, (N+
Realisasi Pembukaan Lahan Tahun

N-1 (ha) Rencana Pembukaan La
Rencana
Bukaan Rencana
Bukaan
Lahan Dalam
Dokumen Lahan Dalam
Total Dokumen
Rencana Pembukaan
Reklamas i Rencana
Uraian Pembukaan Lahan Lahan Tahun Reklamas i Tri. I
Tahun Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV N-1 (ha) Tahun N
N-1
7=
1 2 3 4 5 6 (3+4+5+6) 8 9
1. Lahan untuk Tambang

(ha)
2. Timbunan
Overburden/batuan penutup
di luar tambang (ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk

(ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali
Erosi (ha)
a. Pabrik Pengolahan dan
Pemurnian
b. Kolam/Timbunan Sisa
Hasil Pengolahan dan/atau
Pemurnian
d. Jalan non tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Rencana
Rencana Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N+1 (ha) Bukaan Rencana Pembukaan La
Bukaan Lahan
Lahan Dalam Total Dalam
Dokume n Pembukaa Dokume n
Rencana n Lahan Rencana
Uraian Pembukaan Lahan Reklama si
Tahun N+1 Reklama si
Tahun N+1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I
(ha) Tahun
N+2
19 =
14 15 16 17 18 (15+16+17+1 20 21
8)
7. Lahan untuk Tambang

(ha)
8. Timbunan
Overburden/batuan
penutup di luar tambang
(ha)
9. Timbunan Tanah Pucuk
(ha)
10. Jalan Tambang (ha)
11. Kolam
Sedimen/Kendali Erosi
(ha)
a. Pabrik Pengolahan dan
Pemurnian
b. Kolam/Timbunan Sisa
Hasil Pengolahan
dan/atau Pemurnian
d. Jalan non tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Penjelasan matrik:
Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
Total adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
an Lahan Tahun N, (N+1), (N+2)
Rencana Pembukaan Lahan Tahun N (ha)
Total
Pembukaan
Tri. II Tri. III Tri. IV Lahan Tahun
N-1 (ha)
13 =
10 11 12 (9+10+11+
12
)
Rencana Pembukaan Lahan Tahun N+2 (ha)

Total
Pembukaa
n Lahan
Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N+2
(ha)
25=
22 23 24 (21+22+23+24
)
latifnya)
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Ta
Rencana
Rencana Reklamasi Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Kumulatif Realisasi
Reklamasi Tahun N-1 (ha) Realisasi
RKAB Reklamasi
Tahun N-1
Uraian Reklamasi Tahun N-1 (ha) s.d. Tahun N-1 (ha)
(ha)
1 2 3 4 5
1 Pengisian kembali lahan bekas

tambang (backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan
penutup di bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan
penutup di luar tambang (outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana

pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
c. Timbunan sisa hasil

pengolahan dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam
sedimen/sarana pengendali erosi
4 Reklamasi bentuk lain (waduk,
permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
penutup (outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
5 Penempatan Jaminan Reklamasi
Tahun N-1 (Rp/USD)
Rencana Reklama si Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun N+1 (ha)

Dokumen Rencana Reklama si Tri. I Tri. II Tri. III
Tahun N+1 (ha)
12 13 14 15
Uraian Reklamasi
1 Pengisian kembali lahan bekas
tambang (backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan
penutup di bekas tambang (inpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana

pengendali erosi
Rencana Reklama si Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun N+1 (ha)

Dokumen Rencana Reklama si Tri. I Tri. II Tri. III
Tahun N+1 (ha)
12 13 14 15
Uraian Reklamasi

3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
c. Timbunan sisa hasil

pengolahan dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam
sedimen/sarana pengendali erosi
4 Reklamasi bentuk lain (waduk,
permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
penutup (outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
Penjelasan Matrik:
Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya)
-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N, (N+1), (N+2)
Rencana Reklamasi RKAB Tahun N (ha)

Rencana
Reklamasi
Dalam
Kumulatif Realisasi Dokumen Total
Reklamasi Rencana Rencana
s.d. Tahun N-1 (ha) Reklamasi Reklamasi
Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Tahun N (ha)
(ha)
5 6 7 8 9 10 11=
(7+8+9+10)
AB Tahun N+1 (ha) Total Rencana Rencana Reklamasi RKAB Tahun N+2 Total
Rencana Reklama (ha) Rencana
Tri. IV Reklamasi Tri Tri Tri Tri Reklamasi
Tahun N+1 si Dalam .I . II . III . IV Tahun N+2
(ha) Dokume n (ha)
Rencana
16 17= Reklama
18 19 20 21 22 23=
(13+14+15+ (19+20+21+
16) 2
2)
AB Tahun N+1 (ha) Total Rencana Rencana Reklamasi RKAB Tahun N+2 (ha) Total
Rencana Reklama Rencana
Tri. IV Reklamasi Tri Tri Tri Tri Reklamasi
Tahun N+1 si Dalam .I . II . III . IV Tahun N+2
(ha) Dokume n (ha)
Rencana
16 17= Reklama
18 19 20 21 22 23=
(13+14+15+ (19+20+21+
16) 2
2)
bukan kumulatifnya)
Matrik 19. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1)
Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Baku Rerata Hasil Pemantauan Kualitas A
No. Parameter Satuan Mutu Januari Februari Maret April Mei Juni
Lingkunga
n
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Penjelasan Matrik:
Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
gkungan Tahun (N-1)
dan Titik Penaatan)

il Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
Juli Agustus Septembe Oktober November Desember
r
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Ta
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (Rp)/(USD)

Tri. I Tri. II Tri. III
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Renca na Realis asi Renca na Realis asi Renca na
1 2 3 4 5 6
1 Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan, meliputi:
a. Persemaian
b. Penanaman
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (Rp)/(USD)

Tri. I Tri. II Tri. III
Renca na Realis asi Renca na Realis asi Renca na
1 2 3 4 5 6
c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan,
pengapuran tanah,
penyulaman, dll)
d. Pembelian cover crop
4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
d. Pencegahan dan penanggulangan air asam
tambang
e. Keanekaragaman Hayati
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam
pengendap dan perawatan kolam pengendap
6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan
pengelolaan lingkungan yang ada)
2 Biaya Pemantauan Lingkungan
.
a. Pengadaan peralatan pantau
b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan
bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencana Tahun N+1 (Rp)/(USD)
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
17 18 19 20 21
1 Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan, meliputi:
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan,
pengapuran tanah, penyulaman, dll)
d. Pembelian cover crop
4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
d. Pencegahan dan penanggulangan air asam
tambang
e. Keanekaragaman Hayati
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan
dam/kolam pengendap dan perawatan kolam
pengendap
6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan
pengelolaan lingkungan yang ada)
2 Biaya Pemantauan Lingkungan
a. Pengadaan peralatan pantau
b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencana Tahun N+1 (Rp)/(USD)
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
17 18 19 20 21
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton
dan bentos,sosek)
Total Biaya Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
n Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) , (N+1), (N+2)
Rencana Tahun N (Rp)/(USD)

Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOT AL
Realis asi Renca na Realis asi Renca na Realis asi
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Rencana Tahun N (Rp)/(USD)

Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOT AL
Realis asi Renca na Realis asi Renca na Realis asi
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Rencana Tahun N+2 (Rp)/(USD)

Tri. Tri. Tri. Tri. TOTAL
I II III IV
22 23 24 25 26
Rencana Tahun N+2 (Rp)/(USD)

Tri. Tri. Tri. Tri. TOTAL
I II III IV
22 23 24 25 26
) secara konsisten
Matrik 21. Statistik Keselamatan Pertamban
Jumlah Jumlah Jam Jumlah Kecelakaan Tambang Hari Kerja FR SR Jumlah

Tenaga Kerja Hilang Pekerja
Kerja Ringan Berat Mati Akibat Sakit
Tahun N-3 Kecelakaan
Tahun N-2
Tahun
N-1
Penjelasan Matrik:
FR (Frequency rate): Jumlah korban kecelakaan x 1.000.000/Jumlah jam kerja kumulatif
SR (Severity rate): Jumlah hari kerja hilang x 1.000.000/Jumlah jam kerja kumulatif
Rasio Kelayakan Kerja = Jumlah pekerja yang sakit karena penyakit, tidak termasuk kecelakaan/Jumlah Tenaga kerja x
100%
MFR (Morbidity Frequency Rate) = Jumlah pekerja yang sakit karena penyakit, tidak termasuk kecelakaan/Jumlah jam
kerja kumulatif
Absence SeverityxRate
1.000.000
(ASR) = Jumlah absensi karena sakit, tidak termasuk kecelakaan)/Jumlah jam kerja kumulatif x
1.000.000
Spell Severity Rate (SSR) = Jumlah absensi karena sakit, tidak termasuk kecelakaan/jumlah spell
Rasio PAK = Jumlah kasus PAK/Jumlah tenaga kerja
k Keselamatan Pertambangan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rasio MFR ASR SSR Rasio PAK
Spell Absensi Tenaga Kasus PAK Kelayakan
Karena Kerja Layak Kerja
Sakit Kerja
kaan/Jumlah Tenaga kerja x

uk kecelakaan/Jumlah jam
mlah jam kerja kumulatif x
spell
Matrik 22a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak
Rencana Tahun N-1 Real
No. Keterangan Satuan Pengupasan tanah Pengupasan tanah

penutup/overburden/ Penambangan UG/OP penutup/overburden/
country rock UG/OP country rock UG/OP
Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah

1 Target Pembongkaran batuan
dengan peledakan Ton
2 Diameter lubang ledak Inchi
3 Spasi antara lubang ledak M
4 Burden lubang ledak M
5 Kedalaman lubang ledak M
6 Densitas Batuan Kg/M3
7 Dinamit/booster per lubang Biji
ledak
8 Detonator per lubang Biji
ledak termasuk di
permukaan
9 Sumbu ledak/api per lubang Meter
ledak
10 Powder factor Kg/M3
11 Jumlah lubang ledak yang akan
diledakkan per hari Lubang
Bahan Ramuan Bahan Peledak
12
…. Kg
13 Bahan Peledak Peka Primer
…. Kg
Aksesoris Peledakan
14 …. Buah
Detonator
15 …. Buah
Rencana Tahun N
Pengupasan tanah penutup/overburden
/country rock
Sem 1 Sem 2 Sem 1
No. Keterangan Satuan Jml Bia ya Jml Bia ya Jml
Target Pembongkar
1 Ton
an batuan
dengan peledakan
2 Diameter lubang ledak
Inchi
Spasi antara
3 lubang ledak M
4 Burden lubang ledak
M
Kedalaman
5 lubang ledak M
6 Densitas Batuan Kg/M3
Dinamit/ booster per lubang
7 ledak Biji
Detonator per lubang ledak
termasuk di
8 permukaan Biji
Sumbu ledak/api
9 per lubang ledak Meter
10 Powder factor Kg/M3
Jumlah lubang ledak yang akan
diledakkan
11 Lubang
per hari
Bahan Ramuan Bahan Peledak
12 …. Kg
Bahan Peledak Peka Primer
13 …. Kg
Aksesoris Peledakan
14 …. Buah
15 Detonator
…. Buah
Data Alat Bor
Jumla
Merek / Tipe Alat Diameter Rencana Realisasi Rencana Tahun N
No. (mm) Kedalam PA/ Tahun N-1 Tahun Semester
an MA/UA N-1 1
(meter) (%)
1
...
Data Alat Pemuat/Loading
Jumlah
Nama Alat Merek/Tipe Kapasitas Rencana Realisasi Rencana Tahun N
No. Alat (ton) Tahun N- Tahun N-1 Semester 1 Semester
1 2
1
...
Mixing Plant
Jumlah yang di Mixing (ton)

No. Nama Alat Lokasi Kapasitas Rencana Realisasi Rencana Tahun N
(ton) Tahun N- Tahun N-1 Semester 1 Semester
1 2
1
...
Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana
Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak
No. Item Kondisi Rencana Pembangunan

Eksisting*) Rencana Rencana Rencana
Tahun N Tahun Tahun N+2
N+1
1 Rencana Pembangunan
Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan
Bahan Peledak
Nama/Nomor Gudang
Jenis Gudang
Fungsi Gudang
Bentuk Gudang
Jenis Bahan Peledak yang
Disimpan
Kapasitas Gudang
Lokasi Gudang Kecamatan
Kabupaten Provinsi
Keterangan:
*) Jelaskan informasi gudang bahan peledak yang telah dimiliki pada tahun berjalan
Rencana Peledakan Tidur
No. Item Kondisi Rencana Peledakan Tidur

Eksisting*) Rencana Rencana Rencana
Tahun N Tahun Tahun N+2
N+1
1 Rencana Pelaksanaan
Peledakan Tidur
Lokasi Rencana Pelaksanaan
Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel)
Batas maksimal waktu tidur
bahan peledak
Jumlah maksimal lubang
ledak yang diizinkan untuk
peledakan tidur
Keterangan:
*) Jelaskan informasi pelaksanaan peledakan tidur yang telah dilakukan pada tahun berjalan
an Peledak
Realisasi Tahun N-1

Sisa
Pengupasan tanah Persediaa
penutup/overburden/ Penambangan UG/OP n Bahan
country rock UG/OP Peledak
Biaya Jumlah Biaya Jumlah
Matrik 22a. (lanjutan)
Rencana Tahun N+1
Pengupasan tanah penutup/overburden/ country rock

Sem 1 Sem 2 Sem 1 Sem 2 Sem 1 Sem 2
Bia ya Jml Bia ya Jml Bia ya Jml Bia ya Jml Bia ya Jml
Jumlah
Rencana Tahun N Rencana Tahun N Rencana Tahun N
+1
Semester Semester +2
Semester Semester Semester
2 1 2 1 2
Jumlah
Rencana Tahun N Rencana Tahun N
+1
Semester Semester
1 2 1 2
Rencana Tahun N Rencana Tahun N

+1
Semester Semester
1 2 1 2
ak dan/atau Rencana Peledakan Tidur
ak
alan
Rencana Tahun N+2
Pengupasan tanah penutup/overburden/c ountry rock Penambangan UG/OP

Sem 2 Sem 1 Sem 2 Sem 1 Sem 2
Bia ya Jml Bia ya Jml Bia ya Jml Bia ya Jml Bia ya
Matrik 22b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Rencana Tahun N+1

Jenis Bahan Bakar Cair
Penam Penun jang Fasili tas Penam Penunja ng Fasili tas Penam Penunja ng
bangan bangan bangan
Solar/ Fuel Jumlah (liter)
Diesel
Biaya (IDR)
Bensin/ Jumlah (liter)
Gasoline
Biaya (IDR)
Minyak Jumlah (liter)
Pelumas
Biaya (IDR)
Biofuel Jumlah
(liter)
Biaya (IDR)
Avtur Jumlah (liter)
Biaya (IDR)
… Jumlah
(liter)
Biaya (IDR)
Penjelasan Matrik:
Penambangan : konsumsi bahan bakar cair untuk kegiatan penambangan yang meliputi kegiatan penggalian, pemuata
Penunjang : konsumsi bahan bakar cair untuk kegiatan penunjang pertambangan seperti untuk kegiatan pengangkutan
hun N+1 Rencana Tahun N+2
Fasili tas Penam Penunja ng Fasili tas
bangan
atan penggalian, pemuatan, dan pengangkutan.

uk kegiatan pengangkutan orang dan logistik, dll.
Matrik 22c. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar
Cair
Data Pembangunan Kondisi Rencana Pembangunan
No. Tempat Penimbunan Eksisting Tahun N Tahun N Tahun N
BBC *) +1 +2
1 a. Nomor Tangki
b. Jenis Bahan Bakar Cair
c. Jumlah Tangki
d. Kapasitas Tangki
(liter)
e. Lokasi:
1) Kecamatan
2) Kabupaten
3) Provinsi
...
Keterangan:
*) Jelaskan informasi tempat penimbunan bahan bakar cair yang
telah dimiliki pada tahun berjalan
Matrik 22d. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi
Nama Nama Peralatan Rencana Pengujian Kelayakan

No. Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
dan/atau yang dalam
Instalasi Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah
...
Matrik 22e. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap
Nama dan/ Nama dan/atau Nomor Kapal Rencana Pengujian dan Pengoperasian Ka
atau Nomor yang dalam kondisi layak Tahun N Tahun N+1
Kapal operasi pada Tahun N-1
No. Jenis Volume Pengguna Jenis Volume Pengguna Jenis Volume
Kapal Kapasitas an Kapal Kapasitas an Kapal Kapasitas
(m3) (m3) (m3)
1
...
Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
atan dan/atau Instalasi
ruk/Isap
ian dan Pengoperasian Kapal

+1 Tahun N+2
Pengguna Jenis Volume Pengguna
an Kapal Kapasitas an
(m3)
Matrik 22f. Realisasi dan Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun
Jenis Realisasi Tahun N-1 Rencana Penggunaan

No. Bahan Tahun N Tahun N+1
Berbahay
a dan Jml Lokasi Penggun Jml Lokasi Penggun Jml Lokasi
Beracun aan aan
1
...
rbahaya dan Beracun
cana Penggunaan
N+1 Tahun N+2
Penggun Jml Lokasi Penggun
aan aan
Matrik 22g. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Kes
Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-3 sampai dengan Tahun N-1
Satuan
(Buah/
Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Kegiatan
/Kali/
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1 Pertambangan
Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d. Penyediaan Rambu Lalu
Lintas Tambang
e. Pengadaan APD dan Alat
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan
Pendidikan
h. Pelaporan
i. Tim dan simulasi
tanggap darurat
j. Pencegahan dan
Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
l. …
2 Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan
kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan
berkala
c. Pemeriksaan kesehatan
khusus
d. Pemeriksaan
kesehatan akhir
e. Pengelolaan hiegienis dan
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
g. Pengelolaan
makanan/minuman,
dan gizi pekerja
h. Diagnosis dan
pemeriksaan
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
m. Penyediaan Obat- obatan
dan P3K
n. …
3 Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengelolaan debu
b. Pengelolaan kebisingan
c. Pengelolaan getaran
d. Pengelolaan
pencahayaan
e. Pengelolaan kualitas
udara kerja
f. Pengelolaan iklim kerja
g. Pengelolaan radiasi
h. Pengelolaan faktor kimia
i. Pengelolaan faktor
biologi
j. Pengelolaan
kebersihan lingkungan
kerja
k. …
4 Sistem Manajemen Keselamatan
Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP
Minerba)
a. Audit Internal SMKP
Minerba
b. Audit Eksternal
SMKP Minerba
c. …
B. Keselamatan Operasi
1 Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana,
2 prasarana,
Pengelolaaninstalasi,
dan dan
3 pemantauan pengamanan
Pengujian kelayakan instalasi
pengunaan sarana,
4 prasarana, instalasi, dan
Kompetensi tenaga teknik peralatan pertambangan
5 Kajian teknis
6 pertambangan
…
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertabangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Kesela
Hasil Pengukuran Tingkat Rencana Target Tingkat Rencana Target Tingkat Rencana
Pencapaian Kinerja Kinerja Tahun N Kinerja Tahun N+1 Target
Tingkat
Kinerja
Tahun
N+2
Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 Capaian Program

Indikator 1
Tingkat Partisipasi Pekerja
Indikator 2
Tanggung Jawab Pimpinan
Unit Kerja
Indikator 3
Analisis dan Statistik
Kecelakaan Kerja, Penyakit
Akibat Kerja, Kejadian Akibat
Penyakit Tenaga Kerja,
dan kejadian Berbahaya
Indikator 4
Upaya Pengendalian yang
Telah Dilakukan
Tingkat Pencapaian
Kinerja
Keterangan:
*) Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Keselama
ditambahkan ke dalam matrik Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan pada an
lisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan
-3 sampai dengan Tahun N-1
Rencana dan Realisasi Program dan Rencana Program Rencana Program Rencana Program
Program Biaya
Biaya (Rp) dan Biaya
Program Tahun Program
Biaya dan Biaya Tahun Program
Biaya dan Biaya Tahun
Biaya
Rencana Realisasi Rencana Realisasi (Rp) (RP) (Rp)
nilaian Tingkat Kinerja Keselamatan Pertambangan *)
Biaya Capaian Program Biaya Capaian Program Biaya

(Rp) (Rp) (Rp)
`
ian Tingkat Kinerja Keselamatan Pertambangan dimasukkan dan/atau

matan Pertambangan pada angka 1 yang disesuaikan pada setiap item
Matrik 23a. Rencana Standardisasi Tahun N, Tahun N+1 dan Tahun N+2
DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN
Standar Nasional Indonesia Standar Internasional

No. Rencana Rencana Rencana Rencana Rencana Rencana
Tahun N Tahun Tahun Tahun N Tahun Tahun
N+1 N+2 N+1 N+2
1
2
…
STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi *)

No. Rencana Tahun Rencana Rencana
N Tahun Tahun
N+1 N+2
1
2
…
Penjelasan Matrik:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar
Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
JUMLAH STANDAR OPERASIONAL
Jumlah
No. SOP *) Rencana Rencana Rencana
Tahun N Tahun Tahun
N+1 N+2
1 Eksplorasi
2 Lingkungan
Pertambangan
...
Total
Penjelasan Matrik:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
Matrik 23b. Rencana Penggunaan Usaha Jasa P
Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N
Perizinan
IUJP atau Izin Lainnya dari INstansi Terkait Kontrak
No
. Jas a Inti
Nama No
Perusaha / No n Inti Bida ng
an Jasa
. Tgl Terb it Tgl Berakh Usah a Kegiat an Masa Kontr Nilai
Izi n ir ak (Rp/US D)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1
2
.
Jumlah
Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N+1
Perizinan
IUJP atau Izin Lainnya dari INstansi Terkait Kontrak
No
. Jas a Inti
Nama / No n No
Perusaha Bida ng
Tgl Terb it Tgl hir
Inti . Berak Kegiat an Masa Kontr Nilai
an Jasa Usah a ak
Izi n (Rp/US D)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1
2
.
Jumlah
Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N+2
Perizinan
Jas a Inti IUJP atau Izin Lainnya dari INstansi Terkait Kontrak
Nama / No
No n Inti No Bida ng Kegiat an
Perusaha . Tgl Terb it Tgl Berak Usah a Masa Kontr Nilai
. an Jasa Izi n hir ak (Rp/US D)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
.
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N, Tahun N+1 dan Tahun N+2:
Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
Nomor : Nomor SK IUJP atau Jasa Non Inti;
Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK IUJP atau Jasa Non Inti;
Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP atau Jasa Non Inti;
Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP atau Jasa Non Inti;
Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N/N+1/N+2;
Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi se
Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambanga
Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar pr
Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi
Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dim
Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Penanggung Jawab Operasional

Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan
Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
na Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N, Tahun N+1 dan Tahun N+2
Penerimaan (Rp/USD) Pembelanjaan (Rp/USD)

Kontrak Tenaga Kerja
asing
Realisa si Investa si
(Rp/US D) (Rp/US D) negar a daera h lok al nasion al impo r lok al nasion al jabata n
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Kontrak Tenaga Kerja
Asing
Realisa si Investa si
(Rp/US D) (Rp/US D) Nega ra Daera h Lok al Nasion al Imp or Lok al Nasion al Jabat an
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Tenaga Kerja
Investa si
Realisa si (Rp/US D) Asing
(Rp/US D) Nega ra Daera h Lok al Nasion al Imp or Lok al Nasion al Jabat an
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
ahun N+1 dan Tahun N+2:

g Wilayah IUP/IUPK;
Inti;
igunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
dimana usaha pertambangan beroperasi;

Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi
ayah Republik Indonesia;
pertambangan beroperasi
ndonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi;
naga Kerja
asing surat pengesahan
jumla h nam a nom or tangg al
(20) (21) (22) (23)

naga Kerja
Surat
Asing
Pengesahan
Juml ah Nam a Nom or Tangg al
(20) (21) (22) (23)
Asing Surat
Nam a Pengesahan
Juml ah Nom or Tangg al
(20) (21) (22) (23)
Matrik 24a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Rencana Tahun N-1
Klasifikasi TKI Total TKI TKA Nomor Nama TK Jenis Kelamin

Jabatan Lokal Non Lokal RPTKA Pendampi L P
ng
Manajeme
n
Teknis
Non
Teknis
Total
Total TK
Jasa
Penunjang
Realisasi Tahun N-1

ng
Manajeme
n
Teknis
Non
Teknis
Total
Total TK
Jasa
Penunjang
Rencana Tahun N

ng
Manajeme
n
Teknis
Non
Teknis
Total
Total TK
Jasa
Penunjang
Rencana Tahun N+1

ng
Manajeme
n
Teknis
Non
Teknis
Total
Total TK
Jasa
Penunjang
Rencana Tahun N+2

ng
Manajeme
n
Teknis
Non
Teknis
Total
Total TK
Jasa
Penunjang
Penjelasan Matrik:
Manajemen : Jabatan terkait pengambil kebijakan dan keputusan (contoh : Direksi, Manager,
KTT)
Teknis : jabatan terkait operasional penambangan (contoh: Operator, Pengawas, Teknisi,
Maintenance,
Non Specialist)
Teknis : Jabatan administratif dan tidak terkait operasional penambangan dan tidak
terkait dengan pengambil kebijakan dan keputusan (contoh: Accounting, Sekretaris, HR
Matrik 24b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N) sampai dengan Tahun (N+2)
Perusahaan Rencana Tahun N-
No. Nama Pelatihan 1Jumlah Biaya
Peserta Pelatiha
n
1
2
...
Total
Perusahaan Realisasi Tahun

No. Nama Pelatihan N-1
Jumlah Biaya
Peserta Pelatiha
1 n
2
...
Total
Perusahaan Rencana Tahun N

No. NAMA Jumlah Biaya
PELATIHAN Peserta Pelatiha
n
1
2
...
Total
Perusahaan Rencana Tahun

No. Nama Pelatihan N+1
Jumlah Biaya
Peserta Pelatiha
n
1
2
...
Total
Perusahaan Rencana Tahun

No. Nama Pelatihan N+2
Jumlah Biaya
Peserta Pelatiha
n
1
2
...
Total
Matrik 24c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Tahun (N)
sampai dengan (Tahun N+2)
Jumlah Jangka Lokasi Komitme

No. Jabatan Status TKA Waktu Kerja n
Pengguna Penggant
an ian
1 2 3 4 5 6
1 Baru/ Prov. ...
... Perpanja ... ... Bulan dan Prov. ... Tahun
ngan ...
...
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy
antara lain: Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara
lain :
Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
Program transfer teknologi dan keahlian;
Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA;
Matrik 25. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Rincian Waktu Rencana Realisasi Rencana Rencana

NO Program Utama PPM Kegiatan Lokasi Pelaksanaan Biaya N-1 Biaya N-1 Biaya N Rp Biaya N+1
Tahunan PPM Kegiatan PPM Rp Rp Rp
Tahunan Tahunan
1 Pendidikan
- - - -
a) Beasiswa
b) Pendidikan,
Pelatihan Keterampilan,
dan Keahlian
Dasar
c) Bantuan Tenaga
Pendidik
d) Bantuan Sarana
dan/atau Prasarana
Pendidikan
e) Pelatihan dan
Kemandirian
Masyarakat
Sub Total Pendidikan
2 Kesehatan - - - -
a) Kesehatan
Masyarakat Sekitar
Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau
Prasarana Kesehatan
Sub Total Kesehatan
3 Kemandirian Ekonomi
- - - -
a. Peningkatan
kapasitas dan akses
masyarakat setempat
dalam
usaha kecil dan
menengah
b. Pengembangan
usaha kecil dan
menengah masyarakat
sekitar tambang
c. Pemberian
kesempatan kepada
masyarakat sekitar
tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam
pengembangan usaha
kecil dan menengah
sesuai dengan
profesinya
Sub Total Kemandirian Ekonomi

Total Anggaran dan Realisasi
- - - -
Penjelasan Matrik:
Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
Poin 1 s.d. 3 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan
at Tahun (N-1) dan
Rencana
Biaya N+2
Rp
-
Matrik 26. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana
Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)

Domesti k Impor Total Belanja Domesti k Impor Total Belanja
TKDN TKDN
(Rp/US D) (Rp/US D) (Rp/US D) (Rp/USD) (Rp/US D) (Rp/US D) (Rp/US D) (Rp/USD)
Kategori
Heavy Equipment
A.
Land Transport
B. Equipment
Water Transport
C. Equipment
Air Transport
D. Equipment
Communicati on
E.
Land Survey &
Recoinassan ce
F.
Drilling Equipment
G.
Sampling &
H. Lab
Repair &
I. Maintenance
Building Materials
J.
Utilities, Furniture
K. &
Appliances
Consumable
L. s: Fuel
Consumable s: Food
M.
Miscellaneou s
N.
Medical: Healthy &
O. Safety
Recreation Facility
P.
Power Station
Q.
Processing
R. Plant
School & Training
S.
Environment al
T.
TOTAL
Rencana
Dome Tahun (N) Belanja Rencana
Dome Tahun (N+1) Belanja
stik Impor Total TKDN stik Impor Total TKDN
Kategori (Rp/U (Rp/U (Rp/U (Rp/US (Rp/U (Rp/U (Rp/U (Rp/US
SD) SD) SD) D) SD) SD) SD) D)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
Repair &
I Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy &
Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Rencana Tahun (N+2)

Domesti Impor Total Belanja
k TKDN
Kategori
(Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/
USD) USD) USD) USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab

I Repair &
Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture
&
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy &
Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Matrik 27. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2))
Asumsi Keuangan (Rp/USD)

TAHUN (N-1) TAHUN TAHUN TAHUN
KETERANGAN (N) (N+1) (N+2)
RENCANA REALISAS RENCANA RENCANA RENCANA
I
(1) (2) (3) (4) (5)
Volumen Produksi
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
Cut Off Grade
…
Matrik 27a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/USD)
TAHUN (N) TAHUN TAHUN
NO URAIAN TAHUN (N-1) (N+1) (N+2)
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya
dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak
Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi
dan penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS
Matrik 27b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/USD)
TAHUN TAHUN TAHUN
NO URAIAN Satuan TAHUN (N-1) (N) (N+1) (N+2)
(1) (2) (3) (4) (5)
A Produksi Ton
B Penjualan tonase Ton
C Harga Jual/Ton Rp/ USD
D Penjualan Rp/ USD
E Royalti
F Harga Pokok Penjualan
G Laba kotor
H Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
I Jumlah Beban Operasi
J Laba Operasi
K Pendapatan/(beban)
lain-lain:
L Beban bunga
M Laba Selisih Kurs
N Pendapatan bunga
O Beban lain-lain
P Rugi selisih kurs, bersih
Q Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
R Laba sebelum Pajak
S Biaya Pajak Penghasilan
T Laba Bersih
Matrik 27c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/USD)
TAHUN (N-1) TAHUN (N) TAHUN TAHUN
NO URAIAN (N+1) (N+2)
HPP (1) (2) (3) (4) (5)
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan Material
3 Biaya Bahan Bakar
Biaya Pemeliharaan dan
4 Suku
Cadang
Biaya Lain-lain (Biaya
5 Terkait
Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya Tambang
7 Biaya Pengolahan dan
Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Matrik 27d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/USD)
Tahun (N-1) Tahun (N) Tahun Tahun
Uraian (N+1) (N+2)
Rencana Realisasi Rencana Rencana Rencana
Arus Kas Dari Kegiatan Operasi
Laba (Rugi) Bersih
tahun berjalan
Penyesuaian dari
Laba Bersih untuk
menentukan Kas
yang Diperoleh dari
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk
program pensiun
yang melebihi
pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan
penambahan Modal
Kerja non kas yang
berhubungan dengan
Operasi:
- Pengurangan
(Penambahan)
Piutang Usaha
- Pengurangan
(Penambahan)
Piutang lain-lain
- Pengurangan
(Penambahan)
Persediaan
- Pengurangan
(Penambahan)Biaya
dibayar di muka
- Penambahan
(Pengurangan)
Hutang Usaha
- Penambahan
(Pengurangan)
Hutang Pajak
- Penambahan
(Pengurangan)
Hutang Lain-lain
- Penambahan
(Pengurangan) Biaya
yang masih harus
dibayar
- Penambahan
(Pengurangan)
Pendapatan diterima
dimuka
- Pengurangan
(Penambahan)
Kewajiban lancar
lainnnya
Kas dari kegiatan
Operasi
ARUS KAS DARI KEGIATAN
INVESTASI - Pengurangan
(Penambahan)
Aktiva Tetap
- Pengurangan
(Penambahan) Aktiva
lain-lain
Kas Dipakai untuk
Kegiatan Investasi
ARUS KAS DARI KEGIATAN
PEMBIAYAAN
- Pengurangan
(Penambahan)
Deposito
- Penambahan
(Pengurangan)
Hutang Pemegang
Saham
- Penambahan
(Pengurangan)
Hutang Afiliasi
- Penambahan
(Pengurangan)
Hutang lain-lain
- Koreksi ke Laba
ditahan
- Tambahan Modal
Disetor
Kas Dipakai untuk
Kegiatan Pembiayaan
KAS DAN EKIVALEN KAS

Kenaikan
(Penurunan) tahun
Berjalan
Saldo Pada Awal
Tahun
Saldo Pada Akhir
Tahun
Matrik 27e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/USD)
Tahun (N-1) Tahun (N) Tahun Tahun
No Uraian (N+1) (N+2)
Rencana Realisasi Rencana Rencana Rencana
PENERIMAAN NEGARA (1) (2) (3) (4) (5)
A PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA
Matrik 27f. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/USD)
TAHUN (N-1) TAHUN TAHUN TAHUN
NO URAIAN (N) (N+1) (N+2)
RENCANA REALISAS RENCANA RENCANA RENCANA
I
(1) (2) (3) (4) (5)
I OPERATIONAL - JAKARTA
A Penghasilan Karyawan
B Kesejahteraan
Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depresiasi dan
Amortisasi
F Promosi dan Publikasi
G Sewa Alat
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan
Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan Administrasi
L Pengembangan
Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
II OPERATIONAL - SITE
A Penghasilan Karyawan
B Pemeliharaan Kantor
C Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan
Komunikasi
D Umum dan Administrasi
E Biaya Analisa Mineral

logam
F Biaya Lain-lain
Sub Total (2)
III BELANJA MODAL

A Bangunan
B Sarana dan Prasarana
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan & Angkutan
F Peralatan Eksplorasi
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)
Matrik. 27g Sumber Pembiayaan
Rencana tahun
N-1
KETERANGAN
JUMLAH
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
KETERANGAN Rencana tahun N+1

JUMLAH
SUMBER PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 27h. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman
Dalam Negeri
No. Pinjaman (Penjelasan)
1 Maksud dan Tujuan
2 Sumber
3 Jenis dan Mekanisme
4 Besar Bunga
5 Jangka Waktu
6 Proyeksi jangka
panjang terkait
operasi dan finansial
7 Surat Pernyataan
Realisasi tahun Rencana tahun
N-1 n
JUMLAH JUMLAH
Realisasi tahun N+2

JUMLAH
h. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman
Luar Negeri (Penjelasan)

Keterangan
Hanya untuk operasional
dan pengembangan
kegiatan
pertambangan
Bank/Pihak lain
Penjelasan asal pemberi
pinjaman
Menyampaikan jenis dan
mekanisme
penyelesaian pinjaman
Pinjaman dari bank sesuai
bunga Bank
Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain harus
dibawah
bunga Bank
Sesuai perjanjian dan

tidak melebihi jangka
waktu IUP dan IUPK
Rencana produksi sesuai FS
dan simulasi pengaruh
terhadap arus kas
perusahaan
(dilampirkan)
Surat pernyataan tidak

menjaminkan IUP atau
IUPK dan/atau komoditas
tambangnya
Surat pernyataan bahwa
penyelesaian menjadi
tanggung jawab
perusahaan dan
Menyampaikan Kontrak
Perjanjian Pinjaman
Matrik 28. Rencana Strategis Lima Tahun
No KEGIATAN Tahun (N) Tahun Tahun Tahun Tahun

(N+1) (N+2) (N+3) (N+4)
1 KEGIATAN
EKSPLORASI
a Lokasi (nama
prospek)
b Biaya (Rp/USD)
2 PRODUKSI
a Penambangan
(Ton)
b Pengolahan
(Ton)
3 PEMASARAN
(Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas
Bukaan Lahan
Total Luas
Reklamasi*)
5 KESELAMATAN
PERTAMBANGA
N
Target
penurunan
Frequency
Rate (FR)
Target
penurunan
Severity Rate
(SR)
Peningkatan
Persentase
Penerapan SMKP
(%)
4 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
5 INVESTASI
(Rp/USD)
6 KEUANGAN DAN
PENERIMAAN
NEGARA
Pajak
Non Pajak
Penjelasan matrik:
Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen
jaminan reklamasi.
Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya,
maka rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun
perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan
dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya.

Iib. Format Penyusunan Rkab Untuk Pemegang Iup Tahap Kegiatan Operasi Produksi Golongan Mineral Bukan Logam - Pasir Kuarsa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Iib. Format Penyusunan Rkab Untuk Pemegang Iup Tahap Kegiatan Operasi Produksi Golongan Mineral Bukan Logam - Pasir Kuarsa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

IIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

1.2. Legalitas dan Pemasangan Format 1.2 disusun dengan matrik 1,

2.1.3. Rencana dan Realisasi format 2.1.3 disusun dengan matrik 3c

2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun dengan matrik 11a

2.4.6. Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun dengan matrik 10b

2.6.2. Pemantauan Lingkungan Format 2.6.2 disusun

2.11. Pemanfaatan Produk Dalam

2.12. Keuangan dan Penerimaan

LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta dibuat harus dengan skala

No. URAIAN KETERANGAN

Rencana Produksi Tahun N Tahun N + 1

a. Tambang Golongan &Waste

Total Jan Feb Mar Aprl Mei Jun Jul

Aug Sept Okt Nov Des

REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT

Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.

Jumlah titik pengambilan conto.

ULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)

Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto

seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan sebagainya.

Biaya/ Satuan Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1)

*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan

Rencana N-1 Realisasi N-1

Rencana N Rencana N+1

an untuk mengembangkan potensi sumber daya

ang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi

Sumber Daya Tahun N-1

Sumber Daya Tahun N *)

Cadangan Tahun N-1

ujuan studi kelayakan yang telah ada

No Kegiatan Lokasi Volume Pekerjaan Rencana Biaya

No Kegiatan Lokasi Volume Pekerjaan Rencana Biaya

Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1)

Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1)

(21) (22) (23) (24) (25) (26)

Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun

(1) (2) (3) (4) (5)

Matrik 8c. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang

Rencana & Lokasi/Blok Deskripsi

Rencana & Lokasi/Blok Deskripsi

Rencana Cut off Bulan (satuan)

Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des

Jenis PA MA UA EU Rencana Realisasi

Rencana Rencana Rencana

Jumlah Jumlah Jumlah

Rencana Rencana Rencana

Jumlah Jumlah Jumlah

Rencana Rencana Rencana

Jumlah Jumlah Jumlah

Rencana Rencana Rencana

Jumlah Jumlah Jumlah

No. Tipe Kapasita Jumlah Keteran

Januari Februari Maret … Desembe Total

Rencana Tahun (N+2)

Satuan Rencana Tahun (N-1)

Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1)

Realisasi Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N)

n Rencana Tahun (N) ), (N+1), (N+2) (dalam USD)

encana Tahun (N+2)

No Deskripsi Rencana Tahun N-1

Material yang diolah (ton)

Kadar Mineral A (%)