Kepmen ESDM 1806 K 30 MEM 2018 - (Format RKAB)

- 191 -
LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TANGGAL : 30 April 2018
FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
IIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KOMODITAS MINERAL
LOGAM
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum

mengenai profil perusahaan, dengan
melampirkan struktur organisasi
(head office dan site) mulai dari
management sampai level bawah;
1.2. Legalitas dan Pemasangan Tanda Format 1.2 disusun dengan matrik 1,
batas
2a, dan 2b
BAB II PERSETUJUAN DAN

REALISASI RKAB TAHUN N-1
SERTA RKAB TAHUN N
2.1. Kegiatan Eksplorasi

- 192 -
Format Keterangan
2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1 disusun dengan matrik

Eksplorasi Sampai 3a
Tahun (N-1)
2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan matrik

Kegiatan Eksplorasi 3b
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan matrik

3c
2.1.4. Neraca Sumberdaya format 2.1.4 disusun dengan matrik

dan Cadangan 4a
2.1.5. Rekonsiliasi Grade format 2.1.5 disusun dengan matrik

Control, Cadangan 4b
Bijih dan Bijih
Ditambang Bahan
Galian dmp
2.1.6. Pernyataan Competent format 2.1.6 disusun dengan matrik

Person 4c
2.2. Konstruksi dan Infrastruktur
2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun engan

Infrastruktur matrik 5a dan 5b
2.2.2. Biaya Konstruksi dan

Infrastruktur
2.3. Kegiatan Penambangan
2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode

penambangan yang digunakan;
2.3.2. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan ada

Studi Kelayakan *) rencana perubahan studi kelayakan
dan penjelasan mengapa melakukan
- 193 -
Format Keterangan
perubahan studi kelayakan;
2.3.3. Pengupasan dan Format 2.3.3 disusun dengan matrik

Penimbunan 6,7 dan 8
Overburden/ Batuan
Penutup *)
2.3.4. Produksi Format 2.3.4 dan 2.3.5 disusun

dengan matrik 9
2.3.5. Recovery Penambangan
2.3.6. Daftar Peralatan Format 2.3.6 disusun dengan matrik

Penambangan, 10
Pengangkutan dan
Penunjang), Jam Kerja,
Pengelolaan Air
Tambang dan
Pengelolaan Geoteknik
Tambang
2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun dengan matrik

11a
2.4. Pengolahan dan/atau

Pemurnian
2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan

dan/atau Pemurnian dan/atau pemurnian yang
digunakan;
2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun

dan/atau Pemurnian dengan matrik 12a
2.4.3. Recovery Pengolahan

dan/atau Pemurnian
2.4.4. Sisa Hasil format 2.4.4 disusun dengan matrik

Pengolahan/Tailing 12B
- 194 -
Format Keterangan
2.4.5. Pemanfaatan Sisa Hasil

dan Mineral Ikutan
2.4.6. Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun dengan matrik

Pengolahan 10
2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan matrik

dan/atau Pemurnian 11b
2.5. Pemasaran dan Persediaan

(Inventory)
2.5.1. Pemasaran dan format 2.5.1 disusun dengan matrik

Persediaan (Inventory) 13a, 13b, 13c, 14a, 14b, dan 14c
2.5.2. Biaya Pemasaran dan format 2.5.2 disusun dengan matrik

Persediaan (Inventory) 11c
2.6. Perlindungan Lingkungan
2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.6.1 disusun dengan matrik

Pemantauan Lingkungan 15,16,17, 18, dan 19
(Kegiatan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan matrik

20 dan 21
2.6.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.6.3 disusun dengan matrik

Pemantauan Lingkungan 22
2.7. Keselamatan Pertambangan
2.7.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja statistik

Pertambangan keselamatan pertambangan berupa
grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1
yang berisi jumlah kecelakaan
tambang (Ringan, Berat, dan Mati),
- 195 -
Format Keterangan
kejadian berbahaya, FR, dan SR,

jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah
kejadian akibat penyakit tenaga
kerja, dan jumlah penyakit akibat
kerja hasil diagnosis

Penggunaan Bahan 23
Peledak Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

Penggunaan Bahan Bakar 24a
Cair Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun dengan matrik

Tempat Penimbunan 24b
Bahan Bakar Cair Tahun
N
2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan matrik

Kelayakan Peralatan 24c
dan/atau Instalasi Tahun
N
2.7.6. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun disusun dengan

Kapal Keruk/Isap Tahun matrik 24d
N

Penggunaan Bahan 24e
Berbahaya dan Beracun
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

Program dan Biaya 24f
Keselamatan
- 196 -
Format Keterangan
pertambangan Tahun N-1

dan Rencana Tahun N
2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa

Pertambangan *)
2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik

25a
2.8.2. Usaha Jasa format 2.8.2 disusun dengan matrik

Pertambangan 25b
2.9. Tenaga Kerja dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik

IUP/IUPK 26a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik

26b
2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun dengan matrik

Tenaga Kerja Asing 26c
2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan matrik

Pemberdayaan Masyarakat 27
2.11. Pemanfaatan Produk Dalam

Negeri dan Belanja Barang *)
2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 disusun dengan matrik

Dalam Negeri 28a
2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan matrik

28b
2.11.3. Angka Pengenal Importir format 2.11.3 disusun dengan matrik

Produsen (API-P) 28c
2.12. Keuangan dan Penerimaan

Negara
- 197 -
Format Keterangan
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan matrik

29,29a,29b,29c,29d,29f,29g, dan 29h
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik

29e
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan matrik
TAHUN 30
3.2. Produksi
3.3. Pemasaran
3.4. Tenaga Kerja
3.5. Investasi
3.6. Keuangan dan Penerimaan Negara
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain

sesuai kebutuhan perusahaan agar
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta dibuat harus dengan skala
1. Citra satelit high resolution (natural yang representatif dan informatif.
colour) berupa raw data dan data

raster (sudah terkoreksi geometrik)
2. Peta Situasi
Penambangan/Topografi Tahun (N-
2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) dan
Data Digital (Format .DXF)
3. Peta Geologi
4. Peta Sebaran Bahan Galian

(modeling ore body) dan Data
Digital (Format .DXF)
5. Peta Realisasi Eksplorasi
6. Peta Rencana Eksplorasi

- 198 -
Format Keterangan
7. Peta Rencana Penambangan

Dilengkapi Dengan Cross Section
Tahun (N), dan Data Digital (Format
.DXF)
8. Peta Kemajuan Penambangan per

Triwulan Tahun (N-1) dan Data
Digital (Format .DXF)
9. Peta Penimbunan Tanah/Batuan

Penutup Dilengkapi Dengan Cross
Section, dan Data Digital (Format
.DXF)
10. Peta Peranginan (Underground)
11. Peta Realisasi Bukaan Lahan

Tahun N-1 dan Data Digital
(Format .DXF)
12. Peta Rencana Bukaan Lahan

Tahun N dan Data Digital (Format
.DXF)
13. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-

1
14. Peta Rencana Reklamasi Lahan

Tahun N
15. Peta Penyaliran Tambang, Peta

Pemantauan Lingkungan Tahun N
dan Realisasi Tahun N-1
16. Kontrak – kontrak penjualan

- 199 -
Matrik 1. Data Administrasi
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
8. Kepala Teknik Tambang *)
9 Persetujuan Dokumen berakhir

Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun :
10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS

(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun **)
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun :
11 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha)

Bukan Kawasan
Produksi
HL Hutan (ha)
HK ***) ****) HP *****)
ha
Total Luas Wilayah
- 200 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
13 Luas Project Area ******) ha
14 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …

(IPPKH) Untuk Operasi Produksi
Tanggal …
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan

(IPPKH) Untuk Eksplorasi No. …
Lanjutan Tanggal …
15 Luas Wilayah Pinjam Pakai

Kawasan Hutan Untuk Operasi
Produksi ha
Luas Wilayah Pinjam Pakai

Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha
16 Pemegang Saham 1. ... : … %
2. … : … %
17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:

Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
Keterangan:
*) Definitif atau Sementara
**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
****) Hutan Lindung

- 201 -
*****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
******)Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin

Pemda (Provinsi/Kabupaten)
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait.
- 202 -
Matrik 2. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas

Jumlah Jumlah Biaya ***)
No Kegiatan Status Titik Tanda Keterangan
Rencana Realisasi
Batas **) Batas
(jika belum, diisi
Pengukuran dan Pemasangan Sudah/Belum rencana waktu
1
Tanda Batas *) pengukuran dan
pemasangan)
(jika belum, diisi
Penyampaian Laporan Pelaksaan
Sudah/Belum rencana
2 Kegiatan Pemasangan Tanda
*) penyampaian
Batas -
Laporan )
Sudah/Belum (jika sudah, diisi
3 Penetapan Tanda Batas
*) No. SK Penetapan)
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan pengukuran dan
pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan. Apabila belum melaksanakan pemasangan tanda batas perlu dilakukan
pelaksaan rencana kegiatan dan biaya dalam kolom/matrik.
- 203 -
Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Pelaksanaan Tahun Berjalan Rencana Tahun Depan
No Keterangan Semester I Semester II Semester I Semester II

Biaya Biaya
Jumlah Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas Referensi
3 Tanda Batas Perapatan
4 Penyampaian Laporan *) (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
*) diisi rencana waktu penyampaian Laporan

204
Matrik 3a. Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)
REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)
Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi

Blok/Prospek
Survei
Studi Indraja Pemetaan Survei Geokimia Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Geofisika
Luas Luas Kedalaman Kedalaman Jumlah Kedalaman

Status Luas Luas Luas Luas Luas Spasi Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Eksplorasi (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) Analisa Conto
(Ha) (Ha) (m) (m) (titik) (m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.

2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
d) Advance target (eksplorasi detil)
e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi
3. Luas masing-masing blok/prospek.
205
4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour l’Observtion de la
Terre (SPOT), dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi
setelah pemboran, dan sebagainya.
7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil
sample, dan sebagainya.
9. Jumlah titik pengambilan conto.
10. Luasan wilayah pengambilan conto.
11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan
sebagainya.
12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
13. Total kedalaman sumur uji.
14. Total luas bukaan sumur uji.
15. Total kedalaman parit uji.
16. Total luas bukaan parit uji.
17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
 Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
206
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
- 207 -
Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN

LOKASI SATUAN (N-1) (N-1) (N)
KEGIATAN SATUAN*)
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Studi Indraja
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei Geokimia
Survei Geofisika
Blok/ Pengeboran Open
Prospek Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Pengeboran
Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi m
- 208 -
Pengeboran
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto sampel
Analisa
Geoteknik sampel
Analisa Metalurgi sampel
Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi**)
TOTAL BIAYA EKSPLORASI
Keterangan:
Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan

**) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 209 -
Matrik 3c. Biaya Eksplorasi

Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N
Pengembangan Pengembangan Pengembangan

Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi
TOTAL TOTAL TOTAL
Keterangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan
Development) Development) Development)
(Rp/ (Rp/ (Rp/

(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$)
US$) US$) US$)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
1. Pemetaan regional
2. Pemetaan detil
3. dst
Biaya Tidak Langsung,
terdiri dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan
kegiatan teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber
daya
- 210 -
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi
Matrik 4a. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N)
a. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1
Tereka Tertunjuk Terukur

Nama Jenis Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***)
Prospek **) (Ha)
Person
Tonase Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Total
- 211 -
Sumber Daya Tahun N *)

Nama Jenis Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***)
Prospek **) (Ha)
Person
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:

a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan.
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida,
bijih transisi dan bijih sulfida
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 212 -
b. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent (Ha)
Prospek **) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Person
Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Cadangan Tahun N *)
Nama Jenis Terkira Terbukti

Luas
No. Blok/ Material Competent (Ha)
Prospek **) Person
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***)
Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur

- 213 -
1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Penjelasan Matrik:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya pengurangan produksi

b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida,
bijih transisi dan bijih sulfida
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 214 -
Matrik 4b. Rekonsiliasi Grade Control, Cadangan Bijih Dan Bijih Ditambang Bahan Galian Emas DMP
Grade Grade Logam Logam

No Data Tonnes Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
(juta) (g/t) (g/t) (Oz) (Oz)
Declared Ore Mined (DOM)/Bijih yang ditambang
Grade Control (GC)/Kadar logam dari bijih yang
ditambang
Ore Reserve (OR)/Cadangan Bijih yang dilaporkan
DOM/GC %
DOM/OR %
GC/OR %
Keterangan:
DOM: realisasi penambangan bijih yang dilaporkan
- 215 -
Matrik 4c. Pernyataan Competent Person
PERNYATAAN COMPETENT PERSON
Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:

1 Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan.
2 Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar …
(diisi dengan standar yang digunakan)
3 Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.
No. Nama Kategori Competent Person *) Komoditas Tanda tangan

(1) (2) (3) (4)
1
2
3
Keterangan:
1. Nama Competent Person
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person
*) sesuai tahap kegiatan

- 216 -
Matrik 5. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Matrik 5a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1
Rencana (N-1) Realisasi (N-1) PERSENTASE
NO KEGIATAN LOKASI KETERANGAN
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya PENCAPAIAN (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 217 -
Matrik 5b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N
VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA

NO KEGIATAN LOKASI
KUANTITAS SATUAN SATUAN ($/Rp) JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
Keterangan:
- 218 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan TOTAL
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
REALISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
RENCANA BCM
Jumlah
TAHUN (N- Ton
1) Berat
BLOK PIT jenis Ton/m3
A/B/… I/II/… Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
TOTAL BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
- 219 -
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
BLOK PIT Berat
A/B/… I/II/… jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
REALISASI Muat/Alat Unit
TAHUN (N- muat
1) Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
- 220 -
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
BLOK Ton
PIT
A/B/… Berat
I/II/…
jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
RENCANA
muat
TAHUN (N)
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 221 -
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB)
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting)
- 222 -
Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) (apabila ada)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan Total
REALISASI Januari Februari Maret … Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA Jumlah
BCM
TAHUN (N-1) OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/…
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
- 223 -
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Jumlah
REALISASI BCM
OB/Komoditas
TAHUN (N-1)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/…
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Jumlah
Total BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
- 224 -
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
RENCANA Kedalaman m
TAHUN (N) Lubang
PIT I/II/…
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
- 225 -
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m

- 226 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM)
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)

BULAN
INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
Penjelasan:
1. Satuan dalam BCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
- 227 -
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka

REALISASI
INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT
LUAS VOID
LOKASI KETERANGAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH TAHUN (N-1)
LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI
(BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PIT A
PIT B
n
TOTAL
Penjelasan Matrik:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
- 228 -
Matrik 8. (Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
Matrik 8a. Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka
Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha)
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Realisasi Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N) Blok B Pit II
Total Total
- 229 -
Matrik 8b. Rencana Dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang
Rencana dan Deskripsi

Lokasi/Blok/Pit
Realisasi Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS (m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N-
PIT I
1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI TAHUN
PIT I
(N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
Keterangan:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 230 -
Matrik 8c.Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump
Rencana & Lokasi Deskripsi

Realisasi Timbunan Timbunan Aktif (ha) Timbunan Selesai (ha) Volume (bcm) Dimensi Timbunan (m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL /
Rata-rata
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL /
Rata-rata
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL /
Rata-rata
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL /
Rata-rata
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing
Perusahaan
- 231 -
Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Raise/Winze
Realisasi Tunnel/Adit/Drift (M) Shaft (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
KUMULATIF
BLOK B
S/D (N-1)
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
- 232 -
Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok
Realisasi
Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)
(1) (2) (3) (4)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
TAHUN (N-1) BLOK B
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
- 233 -
Matrik 8f. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Timbunan Selesai Dimensi Timbunan
Realisasi
Timbunan Aktif (ha) (ha) Volume (bcm) (m)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL / Rata-
rata
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi
masing-masing Perusahaan
- 234 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BULAN TOTAL
Rencana dan Cut off
Lokasi/Blok/Pit Ju
Realisasi grade Jan Feb Mar Apr Mei Juli Agus Sept Okt Nov Des
ni
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
RENCANA LOKASI/PIT I
BLOK B
TAHUN (N-1) LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
BLOK B
REALISASI LOKASI/PIT II
TAHUN (N-1)
TOTAL
TRUCK
RECOVERY FACTOR
PENAMBANGAN
SURVEY
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
RENCANA LOKASI/PIT I
BLOK B
TAHUN (N) LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
- 235 -
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Rencana dan
Type Jumlah Tebal/
Realisasi Telah Kualitas/
Cadangan Ditambang (Ton) Dimensi
Ditambang (Ton) Kadar
Terbukti (Ton) (M/M3)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA TAHUN Komoditas:
(N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
REALISASI Komoditas:
TAHUN (N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
RENCANA TAHUN Komoditas:
(N) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
- 236 -
Keterangan:
1. Kualitas disesuaikan dengan komoditas mineral logam
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaa
3. Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persen
6. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planning)
7. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi mineral logam sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
8. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi
- 237 -
Matrik 10. Daftar Peralatan, Tahun (N-1) dan (N)
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
(%) Ltr/Ton
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Alat Gali - Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
RENCANA (Bulldozer, Continous Miner,
TAHUN (N-1) sebutkan …) Batuan
Penutup/Waste
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan ...) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…
REALISASI Alat Gali - Muat Batuan
TAHUN (N-1) Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
- 238 -
Penutup/Waste
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
sebutkan…..) Komoditas
Komoditas
…………….
Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
RENCANA (Bulldozer, Continous Miner,
TAHUN (N) sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Komoditas
…………….
- 239 -
Keterangan kolom:
1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
3 Kapasitas : Kapasitas dari peralatan yang digunakan
4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA)
5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya
Keterangan tabel:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan
Kontraktor
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS JUMLAH UNIT

NO
1 2 3 4
N
- 240 -
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Total
Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Hari Kalender Hari
Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
RENCANA Pengisian Bahan Bakar
TAHUN (N-1) (Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
REALISASI Hari Kalender Hari
TAHUN (N-1) Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay Jam
- 241 -
Hours)
Shift) Jam
Praying) Jam
(Pre Use Check) Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
RENCANA Hari Kalender Hari
TAHUN (N) Waktu Tersedia Jam
Jam
Hours)
Shift) Jam
Praying) Jam
(Pre Use Check) Jam
- 242 -

Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Total
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N-1) Dimensi Sump/ Fasilitas
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
- 243 -

Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
REALISASI
Dimensi Sump/ Fasilitas
TAHUN (N-1)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
- 244 -
Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
Jumlah Tenaga Kerja di

Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N-1) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
- 245 -
Matrik 11. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N))
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana & Lokasi
NO Deskripsi LAND OVERBURDEN MINERAL
Realisasi Blok/Pit JUMLAH
CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) GETTING (Ton)
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
RENCANA BIAYA
1 TAHUN (N- Kuantitas
LOKASI/PIT
1) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
REALISASI BIAYA
2 TAHUN (N- Kuantitas
LOKASI/PIT
1) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
BIAYA
RENCANA
3 Kuantitas
TAHUN (N) LOKASI/PIT
SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
- 246 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
(dalam US$)
NO KEGIATAN SATUAN Material Hasil Yield/ Material Hasil Yield/ Material Hasil Yield/
Biaya Total Biaya Total Biaya Total
Diolah/ pengolahan Recovery
Satuan Biaya
Satuan Biaya
dimurnikan / pemrunian (%) dimurnikan / pemrunian (%) dimurnikan / pemrunian Satuan Biaya
(%)
1
PROCESSING
- Crushing
- Washing
…
2 REFINING
…
JUMLAH
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) RENCANA TAHUN (n)
NO BULAN SATUAN Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
- 247 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 12a. Pengolahan dan/atau Pemurnian
RENCANA TAHUN (n) KETERANGAN

RENCANA REALISASI
NO DESKRIPSI
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6 7 Asal material
8 yang diolah :
1 Material yang diolah -
Perusahaan,
(ton)
Volume, Kadar
Kadar Logam A (%)*
Kadar Logam B (%)
2 Produksi Konsentrat
(ton)
Kadar konsentrat (g/t)
3 Produksi Utama
Produksi Logam A (kg)
Produksi Logam B (kg)
4 Recovery Logam A (%)
5 Recovery Logam B (%)

- 248 -
Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan
REALISASI Tahun (N-1)

NO DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan
1 Dimensi TSF
- luas (ha)
- tinggi (m)
Volume
Kadar A
Kadar B
Berat jenis
2 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
- 249 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)

NO BULAN KADAR/
EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC PEMBELI
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 250 -
Matrik 13b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)
REALISASI TAHUN (N-1)
NO Negara
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Hubungan Afiliasi
Tujuan
1 ….
2 …
...
...
Total
- 251 -
Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)

Produk Periode Index
NO Tanggal Kutipan Acuan Negara Hubungan
Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Pengapalan Harga Harga Tujuan Afiliasi
Samping
1 ….
2 …
3
4
5
……
…….
Total
Matrik 14. Realisasi Inventory Mineral Logam Tahun (N-1)
Matrik 14a. Realisasi Inventori Bijih

NO BULAN STOCKPILE 1 STOCKPILE 2 STOCKPILE 3
Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar
1 2 3 4 5 6 7
A Kapasitas Maksimum
Stock Akhir Tahun Sebelumnya

B
(31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 ...
11 November
- 252 -
12 Desember
Keterangan:
 Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
 Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)
Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama

PRODUK UTAMA
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ....
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31
B
Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …
11 November
12 Desember
- 253 -
Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping

PRODUK SAMPING
No. BULAN
PRODUK I PRODUK II dst. ....
B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …..
11 November
12 Desember
- 254 -
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan)
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3
yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
6. Amblesan (jika ada)
- 255 -
7. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)

8. Flora dan fauna, biota perairan
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 256 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
Kumulatif Bukaan Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan

DESKRIPSI
Lahan s.d. Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N-1 Lahan s.d. Tahun N-1
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk Tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
7. Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan pemurnian
b. Kolam/timbunan tailing
c. Perumahan karyawan
d. Jalan non tambang
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
- 257 -
Penjelasan Matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 258 -
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
Rencana Rencana
Bukaan Lahan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 Bukaan Lahan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
(ha) Total (ha)
Dalam Dalam
Pembukaan
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Dokumen Total (ha)
Lahan Tahun
Rencana Rencana
N-1 (ha)
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
13= (9+10+11+12)
1 2 3 4 5 6 7 = (3+4+5+6) 8 9 10 11 12
1. Lahan untuk Tambang (ha)

2. Timbunan Overburden/batuan
penutup di luar tambang (ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk (ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi
(ha)
6. Fasilitas Penunjang
a. Pabrik Pengolahan dan
Pemurnian
b. Kolam/Timbunan Sisa
Hasil Pengolahan dan/atau
Pemurnian
c. Perumahan Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
- 259 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kumulatif Reklamasi
Rencana
Dalam Realisasi Realisasi Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun (N) Total Rencana
Reklamasi
Uraian Reklamasi Dokumen Tahun Reklamasi Dokumen Reklamasi Tahun
RKAB Tahun
Rencana N-1 s.d. Tahun Rencana N (ha)
N-1
Reklamasi N-1 (ha) Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
1 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang
(inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
(outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
(outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
4 Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
- 260 -
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya)
Matrik 19. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kegiatan Rencana Reklamasi RKAB tahun (N)
Rencana Realisasi Kumulatif
Dalam Dalam Total
RKAB RKAB Reklamasi
Uraian Kegiatan Dokumen Dokumen RencanaReklamas
Tahun Tahun s.d. Tahun
Rencana Rencana i Tahun (N) (ha)
N-1 N-1 N-1 (ha) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N
1 2 3 4 5 2 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
Pengelolaan kualitas air
1
laut
(mis: analisis kualitas air
laut, pengelolaan
kualitas air laut, dll)
Penanggulangan
terhadap abrasi
2
dan/atau pendangkalan
pantai
(mis: pembuatan
bangunan pencegah
abrasi pantai, dll)
Perlindungan
3
keanekaragaman hayati
mis: pembuatan atau
pemasangan fish shelter,
transplantasi terumbu
karang, dll)
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup)
- 261 -
Matrik 20. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1)
Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Pemantauan Kualitas Udara

Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup
- 262 -
Matrik 21. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun (N-1)

1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Pemantauan Biota Air

Indeks Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter
Keanekaragaman Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Biota 1
2 Biota 2
3 Biota 3
4 Biota 4
5 dst.
Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 263 -
Matrik 22. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan

1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika
ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan, meliputi:
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan,
penyiangan, pengapuran tanah,
penyulaman, dll)
d. Pembelian cover crop
4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
d. Pencegahan dan penanggulangan
air asam tambang
e. Keanekaragaman Hayati
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan
dam/kolam pengendap dan perawatan
kolam pengendap
6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan lingkungan yang
ada)
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
- 264 -
a. Pengadaan peralatan pantau

b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga
kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah,
plankton dan bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 265 -
Matrik 22. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak

Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
country rock UG/OP
country rock UG/OP
country rock UG/OP

penutup/overburde
penutup/overburde
penutup/overburde
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Penambangan
Penambangan
Penambangan
No. Keterangan Satuan
UG/OP
UG/OP
UG/OP
n/
n/
n/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak meter
Jumlah lubang ledak yang akan
7. lubang
lubang diledakkan per hari
- 266 -
Data Alat Bor

Diameter
No. Merek Alat Jumlah
(mm, inc)
1 2 3 4
1
...
B. Data Alat Pemuat/Loading

Kapasitas
No. Nama Alat Merek Jumlah
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1
...
C. Data Unit Mixer

Kapasitas
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
1
...
D.
4
3
2
1
1
No.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Detonator (biji)
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Jenis Bahan Peledak
Bahan peledak Peka Primer (kg)
Bahan Peledak Peka Detonator (kg)

Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rencana Penggunaan
3
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
4
Bahan peledak
Biaya Pembelian Bahan
5
- 267 -
Peledak
Realisasi Penggunaan
6
Semester I Tahun N-1
Bahan Peledak
Rencana Penggunaan
7
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
8
Bahan peledak

9
Peledak
Semester II Tahun N-1
Realisasi Penggunaan
10
Bahan Peledak
Sisa Persediaan Bahan

11
Peledak Tahun N-1
Rencana Penggunaan
12
Bahan Peledak
N
Rencana Pembelian
13
Bahan Peledak
Rencana Tahun
14
Biaya
- 268 -
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
E. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur
Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
 Area
 Desa/Kelurahan
 Kecamatan
 Kabupaten
- 269 -
 Provinsi Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan

g. Koordinat Lokasi Peledakan Tidur *)
2.
Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur

a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan
untuk peledakan tidur
Penjelasan Matrik:
Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau Rencana
Peledakan Tidur.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 270 -
Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1
Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)

Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur Fuel Biofuel Avtur
Gasoline Pelumas Cair Gasoline Pelumas Cair
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 271 -
2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1

Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 272 -
3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N

Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 273 -
Matrik 23b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
b. Jenis Bahan Bakar Cair :
c. Jumlah Tangki :
d. Kapasitas Tangki (liter) :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...
274
Matrik 23c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah
1 2 3 4
1.
...
Matrik 23d. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap Tahun N
Jenis Area Periode

No. Nama/Nomor Kapal Volume Kapasitas (m3) Penggunaan
Kapal* Operasi Operasi
1 2 3 4 5 6 7
1.
...
Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
275
Matrik 23e. Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Persediaan Tahun N-1 Jumlah

Rencana
Jenis Penggunaa
Penggunaan
No. Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah n Tahun N- Keterangan
Bahan Berbahaya Tahun N
1
Dan Beracun
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun
N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
(Buah/ Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya Kegiata I II III IV
(USD)
Keselamatan Pertambangan n
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
/Kali/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
Orang
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 16
5
276
Keselamatan dan Kesehatan Kerja

A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
Pencegahan dan
j.
Penyelidikan Kecelakaan
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan
b.
berkala
c.
khusus
d.
akhir
Pengelolaan hiegienis dan
e.
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
g. Pengelolaan
277
makanan/minuman, dan gizi

pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
Pengendalian kualitas udara
e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan
Batubara (SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP
278
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 279 -
Matrik 25a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN

Standar Nasional Indonesia Standar Internasional
No. Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1.
2.
…
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi *)
No. Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1.
2.
…
Penjelasan Matrik:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja
Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL

Jumlah
No. SOP *) Rencana Realisasi Rencana
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total
Penjelasan Matrik:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 280 -
Matrik 25b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
Realisasi Asing Surat Pengesahan

Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
- 281 -
2.
...
Jumlah
C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
- 282 -
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi;
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Penanggung Jawab Operasional
22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 283 -
Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1):
2. Jasa Non Inti
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
- 284 -
22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
- 285 -
Matrik 26a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1)
PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK (ORGANIK)
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZINAN PERIZINAN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
TKA TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
NO TKI TKI
JABATAN (LATAR DAN (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
LOKAL NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 286 -
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N)

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK/IUPOPK (ORGANIK)
KUALIFIKASI TENAGA
JUMLAH TENAGA KERJA PERIZINAN TKA
KERJA
KLASIFIKASI TKI
NO
JABATAN (LATAR DAN JENJANG
NON JUMLAH TKI TKA (RPTKA)
LOKAL PENDIDIKAN)
LOKAL
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan :
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan
lain-lain
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 287 -
Matrik 26b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N-1
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
- 288 -
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N

Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1
2
...
Total
Matrik 26c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 289 -
Matrik 27. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun N-1 dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Biaya Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Tahun (n-1) Biaya Tahun Biaya Tahun
Tahunan PPM Tahunan (Rp/USD) (n-1) (n)
(Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan,

dan Keahlian Dasar
c) Bantuan Tenaga Pendidik
d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana

Pendidikan
e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan
a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang

dimiliki, seperti :
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- 290 -
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja

Masyarakat Sekitar Tambang sesuai
dengan Kompetensi
4 Kemandirian Ekonomi
a) Peningkatan kapasitas dan akses

Masyarakat Setempat dalam usaha kecil
dan menengah
b) Pengembangan usaha kecil dan

menengah Masyarakat Sekitar Tambang
c) Pemberian kesempatan kepada

Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam pengembangan usaha
kecil dan menengah sesuai dengan
profesinya
5 Sosial dan Budaya
a) Bantuan pembangunan sarana

dan/atau prasarana ibadah dan hubungan
dibidang keagamaan
b) Bantuan bencana alam
c) Partisipasi dalam pelestarian budaya

dan kearifan lokal setempat
6 Pemberian kesempatan kepada

masyarakat setempat untuk ikut
berpartisipasi dalam pengelolaan
lingkungan kehidupan Masyarakat Sekitar
Tambang yang berkelanjutan
- 291 -
7 Pembentukan kelembagaan komunitas

masyarakat dalam menunjang
kemandirian PPM
8 Pembangunan infrastruktur yang

menunjang PPM
Keterangan :
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan
Matrik 28a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
1. Realisasi Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N-1
Nominal
Spesifikasi Nama Produsen
NO Nama Barang Alamat & No. Telp
Barang / Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 292 -
2. Rencana Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N
Nominal
Spesifikasi Nama Produsen
NO Nama Barang Alamat & No. Telp
Barang / Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
Matrik 28b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
Rencana Tahun (n-1) Realisasi Tahun (n-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (n)
KATEGORI
Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport Equipment
C Water Transport Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey & Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
- 293 -
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy & Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Penjelasan matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 294 -
Matrik 28c. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)

REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)* ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT …
Tahun …
KETERANGAN Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM
12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus
*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 295 -
Matrik 29. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$)
TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)

PERKIRAAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN (N-
KETERANGAN RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1) 1)
REALISASI
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
Cut Off Grade
…
Keterangan:
- 296 -
Matrik 29a. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya
dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi dan
penutupan tambang
Hutang Leasing
- 297 -
Hutang afiliasi
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS
Keterangan:
- 298 -
Matrik 29b. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN LABA RUGI MINERAL LOGAM (Rp/US$)

% % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
F Laba Operasi
G Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
- 299 -
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi selisih kurs,
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Laba sebelum Pajak
I Biaya Pajak
Penghasilan
J Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 300 -
Matrik 29c. (Lanjutan Keuangan)
HARGA POKOK PENJUALAN MINERAL LOGAM (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (n)
RENCANA REALISASI PERKIRAAN RENCANA TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan dan
Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain (Biaya
Terkait Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya Tambang
7 Biaya Pengolahan dan
Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
- 301 -
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
Matrik 29d. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$)

TAHUN (n-1) TAHUN (n)
URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan

Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha

- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
- 302 -
- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya

Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn
- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK
KAS DAN BANK AWAL TAHUN
KAS DAN BANK AKHIR TAHUN
Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 303 -
Matrik 29e. (Lanjutan Keuangan)
PENERIMAAN NEGARA MINERAL LOGAM (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA
(N) TERHADAP TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA THDP RENCANA
REALISASI TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
- 304 -
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
LAPORAN KEUANGAN LAINNYA
TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA

TERHADAP TAHUN (N) THDP
NO URAIAN RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN
REALISASI (N-1) (n-1)
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya Keselamatan Pertambangan
5 Biaya Penanganan lingkungan
6 Biaya Pengembangan Masyarakat
Keterangan:
- 305 -
Matrik 29f. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN INVESTASI (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN
% RENCANA TAHUN (N)
TERHADAP
NO URAIAN TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN
TAHUN (N-1)
(N-1)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal
(CAPEX)
3 …
Total
- 306 -
Matrik 29g. (Lanjutan Keuangan)
ANGGARAN BELANJA (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % RENCANA TAHUN (N)
% PRAKIRAAN TERHADAP
NO URAIAN TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN (N-1)
TAHUN (N-1)
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
I OPERATIONAL - JAKARTA
A Penghasilan Karyawan
B Kesejahteraan Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depresiasi dan Amortisasi
F Promosi dan Publikasi
G Sewa Alat
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan Administrasi
L Pengembangan Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
- - - -
II OPERATIONAL - SITE
- 307 -
N Penghasilan Karyawan
O Pemeliharaan Kantor
P Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan Komunikasi
Q Umum dan Administrasi
R Biaya Analisa Mineral logam
S Biaya Lain-lain
Sub Total (2)

- - - -
III BELANJA MODAL

T Bangunan
U Sarana dan Prasarana
V Mesin
W Peralatan
X Kendaraan & Angkutan
Y Peralatan Eksplorasi
Sub Total (3)

- - - -
Jumlah = (1) + (2) + (3)

- - - -
- 308 -
Matrik 29h. (Lanjutan Keuangan)

SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun N-
KETERANGAN 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N
Rp/USD Rp/USD Rp/USD
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 29h. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman

Dalam
Luar Negeri
No. Pinjaman Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Hanya untuk
Tujuan operasional dan
pengembangan
kegiatan
pertambangan
2 Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
3 Jenis dan Menyampaikan jenis
Mekanisme dan mekanisme
penyelesaian
pinjaman
- 309 -
4 Besar Bunga  Pinjaman dari

bank sesuai bunga
Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian
dan tidak melebihi
jangka waktu IUP
dan IUPK
6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan
operasi dan simulasi pengaruh
finansial terhadap arus kas
perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan  Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau
komoditas
tambangnya
 Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
- 310 -
Pinjaman
Matrik 30. (Rencana Strategis Lima Tahun)
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

No KEGIATAN
I II III IV V
1 KEGIATAN EKSPLORASI
a Lokasi (nama prospek)
b Biaya (Rp/US$)
2 PRODUKSI
a Penambangan (Ton)
b Pengolahan (Ton)
3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas Bukaan Lahan
Total Luas Reklamasi *)
5 KESELAMATAN PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency Rate
(FR)
Target penurunan Severity Rate

(SR)
Peningkatan Persentase Penerapan

SMKP (%)
4 TENAGA KERJA
Lokal
- 311 -
Nasional
Asing
5 INVESTASI (Rp/US$)
KEUANGAN DAN PENERIMAAN

6
NEGARA
Pajak
Non Pajak
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen
jaminan reklamasi.
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka
rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 312 -
IIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM
Format Keterangan
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran

umum mengenai profil
perusahaan, peta kesampaian
daerah, dengan melampirkan
bagan struktur organisasi
(head office dan site);
1.2. Legalitas dan pemasangan Format 1.2 disusun dengan

tanda batas
matrik 1, 2a, dan 2b
BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI

RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB
TAHUN N
2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1 sampai dengan

Eksplorasi Sampai 2.1.7 disusun dengan matrik
Tahun (N-1) 3a
2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan

Kegiatan Eksplorasi matrik 3b dan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
- 313 -
2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan

matrik 3c
2.1.4. Neraca Sumberdaya format 2.1.4 disusun dengan

dan Cadangan matrik 4a
2.1.5. Pernyataan Competent format 2.1.5 disusun dengan

Person matrik 4b
2.2. Konstruksi dan Infrastruktur
2.2.1. Biaya Konstruksi dan format 2.2.1 disusun dengan

Infrastruktur matrik 5a dan 5b
2.2.2. Kegiatan
Penambangan
2.3. Metode Penambangan berisikan tentang metode

penambangan yang digunakan;
2.3.1. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan

Studi Kelayakan *) ada rencana perubahan studi
kelayakan dan penjelasan
mengapa melakukan
perubahan studi kelayakan;
2.3.2. Pengupasan dan format 2.3.2 disusun dengan

Penimbunan matrik 6, matrik 7 dan matrik
Overburden/Batuan 8*)
Penutup
2.3.3. Produksi Format 2.3.3 dan 2.3.4

disusun dengan matrik 9
2.3.4. Recovery
Penambangan
2.3.5. Daftar Peralatan Format 2.3.5 disusun dengan

(Penambangan, matrik 10a
Pengangkutan dan
Penunjang)), Jam
- 314 -
Kerja, Pengelolaan Air

Tambang dan
Pengelolaan Geoteknik
Tambang.
2.3.6. Biaya Penambangan Format 2.3.6 disusun dengan

matrik 11a
2.4. Metode Pengolahan berisikan tentang metode

pengolahan yang digunakan
2.4.1. Hasil Pengolahan Format 2.4.1 disusun dengan

matrik 12a
2.4.2. Recovery Pengolahan Format 2.4.2 disusun dengan

matrik 12a
2.4.3. Sisa Hasil format 2.4.3 disusun dengan

Pengolahan/Tailing matrik 12b
2.4.4. Pemanfaatan Sisa

Hasil dan Mineral
Ikutan
2.4.5. Daftar Peralatan Format 2.4.5 disusun dengan

Pengolahan matrik 10b
2.4.6. Biaya Pengolahan Format 2.4.6 disusun dengan

matrik 11b
2.5. Pemasaran dan Persediaan

(Inventory)
2.5.1. Pemasaran dan Format 2.5.1 disusun dengan

Persediaan (Inventory) matrik 13a, 13b, 14a dan 14b
2.5.2. Biaya Pemasaran dan Format 2.5.2 disusun dengan

Persediaan (Inventory) matrik 11c
2.6. Perlindungan Lingkungan
2.6.1. Kegiatan Pengelolaan Format 2.6.1 disusun dengan

dan Pemantauan matrik 15,16,17,18
- 315 -
Lingkungan (Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
2.6.2. Pemantauan Format 2.6.2 disusun dengan

Lingkungan matrik 19
2.6.3. Biaya Pengelolaan dan Format 2.6.3 disusun dengan

Pemantauan matrik 20
Lingkungan
2.7. Keselamatan Pertambangan
2.7.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja

Pertambangan statistik keselamatan
pertambangan berupa grafik
Tahun N-2 dan Tahun N-1
yang berisi jumlah kecelakaan
tambang (Ringan, Berat, dan
Mati), kejadian berbahaya, FR,
dan SR, jumlah penyakit
tenaga kerja, jumlah kejadian
akibat penyakit tenaga kerja,
dan jumlah penyakit akibat
kerja hasil diagnosis

Penggunaan Bahan matrik 21
Peledak Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

Penggunaan Bahan matrik 22a
Bakar Cair Tahun N-1
dan Rencana Tahun N
- 316 -
2.7.4. Rencana format 2.7.4 disusun dengan

Pembangunan Tempat matrik 22b
Penimbunan Bahan
Bakar Cair Tahun N
2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan

kelayakan Peralatan matrik 22c
dan/atau Instalasi
Tahun N
2.7.6. Rencana format 2.7.6 disusun dengan

Pengoperasian Kapal matrik 22d
Keruk atau Kapal Isap
Tahun N

Penggunaan Bahan matrik 22e
2.7.8. Berbahaya dan

Beracun Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

Program dan Biaya matrik 23
Keselamatan
Pertambangan Tahun
N-1 dan Rencana
Tahun N
2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa

Pertambangan
2.8.1. Standardisasi Format 2.8.1 disusun dengan

matrik 24a
2.8.2. Usaha Jasa Format 2.8.2 disusun dengan

Pertambangan matrik 24b
- 317 -
2.9. Tenaga Kerja dan

Pengembangan Sumber Daya
Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga format 2.9.1 disusun dengan

Kerja matrik 25a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan

matrik 25b
2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun dengan

Tenaga Kerja Asing matrik 25c
2.10. Pengembangan dan

Pemberdayaan Masyarakat
2.11. Pemanfaatan Produk Dalam

Negeri dan Belanja Barang
2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 disusun dengan

Dalam Negeri matrik 27a
2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan

matrik 27b
2.11.3. Angka Pengenal format 2.11.3 disusun dengan

Importir Produsen matrik 27b
(API-P)

Negara
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan

matrik 28, 28a, 28b, 28c, 28d,
28f, 28g, dan 28h
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan

matrik 28e
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan
TAHUN matrik 29
Kegiatan Eksplorasi
- 318 -
3.1. Produksi
3.2. Pemasaran
3.3. Tenaga Kerja
3.4. Investasi

Negara
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Citra satelit high resolution (natural colour) Peta-peta dibuat harus dengan
berupa raw data dan data raster (sudah skala yang representatif dan
terkoreksi geometrik) informatif.
1. Peta Situasi Penambangan/ Topografi Peta-peta dibuat harus dengan

Tahun (N-2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) skala yang representatif dan
dan Data Digital (Format .DXF) informatif.
2. Peta Geologi
3. Peta Sebaran Bahan Galian (modeling

ore body)dan Data Digital (Format
.DXF)
4. Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran)
5. Peta Rencana Eksplorasi
6. Peta Rencana Penambangan Dilengkapi

Dengan Cross Section dan Data Digital
(Format .DXF)
7. Peta Kemajuan Penambangan per

Triwulan Tahun (N-1) dan Data Digital
(Format .DXF)
8. Peta Penimbunan Tanah/Batuan

Penutup Dilengkapi Dengan Cross
Section dan Data Digital (Format .DXF)
9. Peta Peranginan (Underground) (*)
10. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-

1 dan Data Digital (Format .DXF);
- 319 -
11. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N;
12. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1;
13. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun

N;
14. Peta Penyaliran Tambang, Peta

Pemantauan Lingkungan Tahun N dan
Realisasi Tahun N-1
15. Kontrak – kontrak penjualan

- 320 -
Matrik 1. Data Administrasi
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Nomor SK Penetapan Tanda

Batas WIUP/WIUPK
7. Komoditas
8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai … s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
9 Kepala Teknik Tambang
10 Persetujuan Dokumen berakhir

Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun :
11 Persetujuan Studi Kelayakan/FS

(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang (Komoditas dan

Waste) berakhir
b.Pengolahan tahun :
Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang Komoditas &Waste

12
b. Pengolahan
Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan

Produksi Hutan (ha)
13 HK HL HP
- 321 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Total Luas Wilayah ha
14 Luas Project Area ha
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …

(IPPKH) Untuk Operasi Produksi
Tanggal …
15 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan

(IPPKH) Untuk Eksplorasi No. …
Lanjutan Tanggal …
Luas Wilayah Pinjam Pakai

Kawasan Hutan Untuk Operasi
Produksi ha
16 Luas Wilayah Pinjam Pakai

Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha
17 Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
18 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:

Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:

- 322 -
Keterangan:
*) Definitif atau Sementara
**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
****) Hutan Lindung
*****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
******)Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin

Pemda (Provinsi/Kabupaten)
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait.
- 323 -
Matrik 2 Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas

Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas
Jumlah Jumlah Biaya ***)

No Kegiatan Status Titik Tanda Keterangan
Rencana Realisasi
Batas **) Batas
(jika belum, diisi rencana
Pengukuran dan Sudah/
1 waktu pengukuran dan
Pemasangan Tanda Batas Belum *)
pemasangan)
Penyampaian Laporan
Sudah/ (jika belum, diisi rencana
2 Pelaksaan Kegiatan
Belum *) penyampaian Laporan )
Pemasangan Tanda Batas -
Sudah/ (jika sudah, diisi No. SK
3 Penetapan Tanda Batas
Belum *) Penetapan)
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melaksanakan pengukuran
dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan
- 324 -
Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Pelaksanaan Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)

Semester I Semester II Semester I Semester II
Jumla
No Keterangan Biaya Biaya
Jumla h Biay Biay
Jumlah Jumlah
h Rencan a a
Rencana Realisasi Realisasi
a
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas
Referensi
3 Tanda Batas
Perapatan
4 Penyampaian (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat)
Laporan*
Keterangan:
Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
*) diisi rencana waktu penyampaian Laporan
- 325 -
Matrik 3a Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)

REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)
Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Survei
Blok/Prospek Analisis
Pemetaan Survei Geokimia Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran
Conto
**)
Jenis Analisa
Jenis Conto
Status Eks.
Kedalaman
Kedalaman
Kedalaman
Luas (Ha)
Spasi (m)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Nama
Jenis
Jenis
Jenis
(titik)
Luas
Luas
Luas
Luas
Luas
(Ha)
(Ha)
(Ha)
(Ha)
(ha)
(m)
(m)
(m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
- 326 -
d) Advance target (eksplorasi detil)

e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi.
3. Luas masing-masing blok/prospek.
4. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
6. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya.
7. Jumlah titik pengambilan conto.
8. Luasan wilayah pengambilan conto.
9. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya.
10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
11. Total kedalaman sumur uji.
12. Total luas bukaan sumur uji.
13. Total kedalaman parit uji.
14. Total luas bukaan parit uji.
15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
- 327 -
17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
20. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
**) Jika dilakukan
Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN
LOKASI SATUAN (N-1) (N-1) (N)
KEGIATAN SATUAN*)
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pemetaan
- Geologi Lokal ha
- Topografi ha
Blok/Prospek Survei Geokimia
Geofisika **)
Pengeboran Open
Hole
- 328 -
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- SpasiPengeboran m
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- SpasiPengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto sampel
Analisa
Geoteknik sampel
Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi***)
TOTAL BIAYA EKSPLORASI
- 329 -
Keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan

**) Jika dilakukan
***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
Matrik 3c. Biaya Eksplorasi

Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N
Pengembangan Pengembangan Pengembangan
Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi
TOTAL TOTAL TOTAL
Keterangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan
Development) Development) Development)
(Rp/ (Rp/ (Rp/
(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$)
US$) US$) US$)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
- 330 -
1. Pemetaan
regional
2. Pemetaan
detil
3. dst
Biaya Tidak
Langsung, terdiri
dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan
teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi
- 331 -
Matrik 4a. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N)
A. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1
Nama Tereka Tertunjuk Terukur

Jenis Luas
No. Blok/ Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) Competent
Material **) (Ha)
Prospek Person
Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2
...
Total
- 332 -
Sumber Daya Tahun N *)

Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) Competent
(Ha)
Prospek **) Person
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2
...
Total
Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 333 -
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Terkira Terbukti
Nama
Jenis Material Luas
No. Blok/ Competent
**) (Ha)
Prospek Person
Kadar ***) Kadar ***)
Tonase Tonase
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2

1
...
Total
Penjelasan Matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya pengurangan produksi
b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 334 -
Matrik 4b Pernyataan Competent Person

PERNYATAAN COMPETENT PERSON
Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:

1 Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan.
2 Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar …
(diisi dengan standar yang digunakan)
3 Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.
No. Nama Kategori Competent Person *) Komoditas Tanda tangan

(1) (2) (3) (4)
1
2
3
Penjelasan Matrik:
1. Nama Competent Person
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan*)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person
Keterangan:
*) sesuai tahap kegiatan
- 335 -
Matrik 5 Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 5a Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1)
Rencana Realisasi Persentase
No Kegiatan Lokasi Keterangan
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya Pencapaian (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
Total
Keterangan:
- 336 -
Matrik 5b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N)

Volume Pekerjaan
No. Kegiatan Lokasi Rencana Biaya (Us $)
Kuantitas Satuan Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
…
Total
Keterangan :
- 337 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan TOTAL
REALISASI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
RENCANA Jarak
m
TAHUN Angkut
(N-1) BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BLOK PIT BCM
Jumlah
A/B/… I/II/… Ton
- 338 -
Berat
jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
REALISASI m
Angkut
TAHUN (N-
BCM
1) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
Angkut m
RENCANA BCM
TAHUN (N) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 339 -
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM

2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB)
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling &
Blasting)
- 340 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)
Bulan
Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik :
1. Satuan dalam BCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
- 341 -
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan Outpit Dump Tambang Terbuka
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Realisasi
Inpit Outpit Inpit Outpit Inpit Outpit Luas Void
Pit Keterangan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tahun
Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi
(Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (N-1) (Ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A
B
…
N
Total
Penjelaan Matrik:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara).
- 342 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka

Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha)
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Realisasi Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N) Blok B Pit II
Total Total
Keterangan :
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
- 343 -
Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang

Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Elevasi Tambang Elevasi Tambang Sesuai FS
Realisasi
(m) (m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA
PIT I
TAHUN (N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI
PIT I
TAHUN (N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA
PIT I
TAHUN (N) BLOK B
PIT II
Rata-rata
Penjelasan Matrik :
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 344 -
Matrik 8c.Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan OB Out Pit Dump

Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah
Timbunan Volume Kapasitas Jumlah Alat
Realisasi Timbunan Maksimal Selesai Timbunan Alat
Aktif (Ha) (bcm) Sisa (bcm) Pemadatan
(bcm) (Ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA WDA 1
TAHUN (N- WDA 2
1) TOTAL
REALISASI WDA 1
TAHUN (N- WDA 2
1) TOTAL
WDA 1
KUMULATIF
WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
Penjelasan Matrik :
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 345 -
Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah
Deskripsi
Rencana & Lokasi/
Tunnel/Adit/Drift Shaft Raise/Winze Total Meter
Realisasi Blok
(m) (m) (m) Development
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Realisasi
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Kumulatif
Blok B
S/D (N-1)
Total
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N)
Total
- 346 -
Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Level Level Penambangan Sesuai
Realisasi
Penambangan (m) FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Realisasi
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N)
Total
- 347 -
Matrik 8f. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste
Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah

Rencana & Lokasi Timbunan Volume Kapasitas Jumlah Alat
Maksimal Selesai Timbunan Alat
Realisasi Timbunan Aktif (ha) (bcm) Sisa (bcm) Pemadatan
(bcm) (ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N-
1) TOTAL
WDA 1
REALISASI
WDA 2
TAHUN (N-
1) TOTAL
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
Penjelasan Matrik :
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan
kondisi masing-masing Perusahaan
- 348 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Bulan
dan Lokasi/Blok/Pit Kualitas Total
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N- Blok B
Lokasi/Pit II
1)
Total
Recovery Penambangan
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Lokasi/Pit I
Realisasi Blok B
Lokasi/Pit II
Tahun (N-
Total
1)
Recovery Truck Factor
Penamban
Survey
gan
Rencana Lokasi/Pit I
Blok A
Tahun (N) Lokasi/Pit II
- 349 -
Lokasi/Pit I
Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Recovery Penambangan
- 350 -
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan

Cadangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Rencana dan Jumlah
Type Telah Tebal/
Realisasi Cadangan Kualitas/ Ditambang
Ditambang Dimensi
Terbukti Kadar (Ton)
(Ton) (M/M3)
(Ton)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA Komoditas:
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
REALISASI Komoditas:
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
RENCANA Komoditas:
TAHUN (N) - Lapisan…..
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Penjelasan Matrik :
1. Satuan disesuaikan dengan bahan galian yang ditambang (Ton)
2. Kualitas disesuaikan dengan bahan galian
3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-
masing Perusahaan
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai
ekonomis jika ditambang
- 351 -
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi

penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persen
6. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi
- 352 -
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
Rencana JUMLAH PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
dan JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS PERALATA
N BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
Realisasi (%)
Ton/Jam Ltr/Ton
(11)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
RENCANA
TAHUN (N-
1) Penutup/Waste
Komoditas
…………….
REALISASI
Penutup/Waste
TAHUN (N-
1)
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
- 353 -
Alat Muat Komoditas

Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
Komoditas
…………….
RENCANA Penutup/Waste
TAHUN (N) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
- 354 -

Komoditas
…………….
Keterangan kolom:
: Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang
1 Jenis peralatan digunakan
2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
: Kapasitas dari peralatan yang
3 Kapasitas digunakan
4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA)
5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya
Keterangan tabel:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
- 355 -
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
No. Tipe Kapasitas Jumlah Unit

1.
2.
N
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
Hari Kalender Hari

RENCANA
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N- Total Waktu Tunda (Delay
1) Jam
Hours)
Libur nasional (Public
Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja
(Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
- 356 -

Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Hari Kalender Hari
REALISASI
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N-
1) Jam
Hours)
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
- 357 -
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Hari Kalender Hari
RENCANA
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N)
Jam
Hours)
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
Peledakan Jam
- 358 -

Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Total

Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N-1)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
REALISASI Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
TAHUN (N-1) Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
- 359 -

Debit Air m3
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m /Jam
3

Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

RENCANA
Tahun (N-1)
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan, Buah
- 360 -
TSF, Lubang Bukaan

Tambang Bawah Tanah, dsb
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
- 361 -
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
Deskripsi
N Rencana & Lokasi
Deskripsi Land Clearing Overburden Removal Mineral Getting Reconturing Jumla
o Realisasi Blok/Pit
(Ha) (Bcm) (Ton) (Ha) h
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Biaya
Rencana Tahun
1 Kuantitas
(N-1)
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Biaya
Realisasi Tahun
2 Kuantitas
(N-1)
Biaya
Total Biaya
3 Rencana Tahun Lokasi/Pit I Kuantitas
(N) Satuan
Biaya
- 362 -
Kuantitas
Biaya
Total Biaya
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)

Hasil Hasil Hasil
Yield/ Yield/ Yield/
No Kegiatan Satuan* Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total
Recovery Recovery Recovery
Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya
(%) (%) (%)
Pemurnian Pemurnian Pemurnian
1 Processing
- Crushing Ton
- Washing Ton
…
Jumlah
- 363 -
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
NO BULAN SATUAN RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) RENCANA TAHUN (n)
Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Kegiatan pengolahan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana Tahun (N) Keterangan

No. Deskripsi Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1)
Januari Februari … Desember Total
(1) (2) (3) (4) 5 6 7 8 Asal
material
Mineral Bukan Logam Yang yang diolah
1 :
Diolah (Ton)
-
2 Produksi (Ton) Perusahaan,
3 Kadar Produk Volume,
4 Recovery Pengolahan (%) Kadar
- 364 -
Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan
REALISASI Tahun (N-1)

NO DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan
1 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
Matrik 13 Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 13.aRencana Dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N)
NO BULAN RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)

EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC KADAR/ PEMBELI
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
- 365 -
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 366 -
Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

NO Keterangan
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Negara Tujuan
Hubungan Afiliasi
1 …
2 …
3
…
Total
Matrik 13c.Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)
NO Produk
Negara Hubungan
Tanggal Pengapalan Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Tujuan Afiliasi
Samping
1 …
2 …
3
…
Total
- 367 -
Matrik 14 Realisasi Inventori

Matrik 14a. Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material)
Realisasi Tahun (N-1)
No. Bulan Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3
Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
B Stock Akhir Tahun
Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
…
11 November
12 Desember
- 368 -
Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama Hasil Pengolahan
Produk Pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II Produk III Dst
(1) (2) (3) (4) (5)
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 …
11 November
12 Desember
Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping
PRODUK SAMPING
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ...
B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
- 369 -
2 Februari
3 …
11 November
12 Desember
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)

Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
I Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan
volume)
II Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)
Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 370 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
Kumulatif Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan
Bukaan Lahan Tahun Tahun Lahan s.d. Tahun
Deskripsi
s.d. tahun (N-2) (N-1) (N-1) (N-1)
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
7. Fasilitas penunjang
8. Uraian fasilitas penunjang
- 371 -
Penjelasan Matrik:
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
Rencana Realisasi Pembukaan Rencana Pembukaan
Rencana
Bukaan Lahan Tahun (N-1) (ha) Lahan Tahun N (ha)
Bukaan
Lahan Total
Lahan
Dalam Pembukaan
Dalam
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Lahan Tahun Total (ha)
Tri. Tri. Tri. Tri. Dokumen Tri. Tri. Tri. Tri.
Rencana (N-1)
I II III IV Rencana I II III IV
Reklamasi (ha)
Reklamasi
Tahun
Tahun (N)
(N-1)
(13)=
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (3+4+5+6) (8) (9) (10) (11) (12)
(9+10+11+12)
1. Lahan untuk Tambang
(ha)
2. Timbunan
Overburden/batuan
- 372 -
penutup di luar tambang

(ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk
(ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali
Erosi (ha)
6. Fasilitas Penunjang
Uraian fasilitas
penunjang
Total
Penjelasan matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. Total adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
- 373 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N
Rencana Reklamasi
Rencana Reklamasi RKAB Tahun
Kumulatif Realisasi Reklamasi

Dokumen Rencana Reklamasi
Dokumen Rencana Reklamasi

RKAB Tahun (N)
Rencana Reklamasi Dalam
Rencana Reklamasi Dalam

Total
Realisasi Tahun N-1
s.d. Tahun N-1 (ha)

Rencana
Tahun (N-1)
Tahun N
Uraian Reklamasi Reklamasi
N-1
Tri. Tri. Tri. Tri.
Tahun N
I II III IV
(ha)
(11)=(7+8+9
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
+10)
Pengisian Kembali Lahan Bekas Tambang
1
(backfilling) (ha)
2 Pengaturan Permukaan Lahan (ha)
Timbunan tanah/batuan penutup di bekas

a.
tambang (inpit)
Timbunan tanah/batuan penutup di luar
b.
tambang (outpit)
- 374 -
Bekas kolam sedimen/sarana pengendali

c.
erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
Timbunan tanah/batuan penutup di luar
b.
tambang (outpit)
Bekas kolam sedimen/sarana pengendali
c.
erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
Reklamasi Bentuk Lain (waduk, permukiman,
4 dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
- 375 -
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima
tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun
(N-1) (bukan kumulatifnya)
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 376 -
Matrik 19. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1)

(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 377 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Tr Tri Tri. Tri.
Ren Real Ren Real Ren Real Ren Reali Rencan Realisas TOTAL
i. I . II III IV
cana isasi cana isasi cana isasi cana sasi a i
10=(2+ 11=(3+5 16=(12+1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15
4+6+8) +7+9) 3+14+15)
1
Biaya Pengelolaan Lingkungan
.
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika
ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan
perawatan dam/kolam pengendap
5) Pengelolaan Kualitas Air
2
Biaya Pemantauan Lingkungan
.
Kualitas Air
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
- 378 -
Keterangan :
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
Matrik 21. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak
Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
penutup/overbur
penutup/overbur
penutup/overbur
Penambangan
Penambangan
Penambangan
Pengupasan
Pengupasan
Pengupasan
country rock
country rock
country rock
UG/OP
UG/OP
UG/OP
UG/OP
UG/OP
UG/OP
No. Keterangan Satuan
tanah
tanah
tanah
den/
den/
den/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
Sumbu ledak/api per lubang
6. meter
ledak
- 379 -
Jumlah lubang ledak yang akan

7. lubang
lubang diledakkan per hari
B. Data Alat Bor

Diameter
(mm, inc)
1 2 3 4
1.
...
C. Data Alat Pemuat/Loading

Kapasitas
No. Nama Alat Merek Jumlah
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1.
...
D. Data Unit Mixer

Kapasitas
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
3
2
1
1
No.
1.
...
-
-
-
-
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Bahan peledak Peka Primer (kg)

Jenis Bahan Peledak
Bahan Peledak Peka Detonator (kg)

E. Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak
Jumlah
Jumlah
Rencana Penggunaan Bahan
3
Peledak
Realisasi Pembelian Bahan

4
peledak

5
- 380 -
Peledak
Semester I Tahun N-1
Realisasi Penggunaan Bahan

6
Peledak

7
Peledak
Realisasi Pembelian Bahan

8
peledak

9
Peledak
Semester II Tahun N-1
Realisasi Penggunaan Bahan

10
Peledak
Sisa Persediaan Bahan Peledak

11
Tahun N-1

12
Peledak
Rencana Pembelian Bahan

13
Peledak
Biaya
Rencana Tahun N
14
- 381 -
-
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan Rencana Pelaksanaan Peledakan
Tidur Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
- 382 -
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
2. Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan
g. Koordinat Lokasi
Peledakan Tidur *)
Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur

a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan
untuk peledakan tidur
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 383 -
Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1

Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Bulan Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur uel Biofuel Avtur
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 384 -
2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1

Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 385 -
3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N

Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 386 -
Matrik 22b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
b. Jenis Bahan Bakar Cair :
c. Jumlah Tangki :
d. Kapasitas Tangki (liter) :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...
- 387 -
Matrik 22c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau

Instalasi Tahun N
No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah
1 2 3 4
1.
...
Matrik 22d. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap Tahun N

Nama/Nomor Jenis Area Periode Volume
No. Penggunaan
Kapal Kapal*) Operasi Operasi Kapasitas (m3)
1 2 3 4 5 6 7
1.
...
Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
Matrik 22e. Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Jenis Persediaan Tahun N-1 Jumlah Rencana

Bahan Sisa Penggunaan Penggunaan
Penerimaan Jumlah
No. Berbahaya Persediaan Tahun N-1 Tahun N Keterangan
Dan
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
Beracun
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 388 -
Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya
Kegiatan Program (IDR)/ Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total
Keselamatan Pertambangan
/Kali/ (USD)
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
- 389 -
Penyediaan Rambu
d. Lalu Lintas
Tambang
Pengadaan APD dan
e.
Alat Keselamatan
f. Manajemen Risiko
Pelatihan dan
g.
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi
i.
tanggap darurat
Pencegahan dan
j. Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a.
kesehatan awal
Pemeriksaan
b.
kesehatan berkala
Pemeriksaan
c.
kesehatan khusus
- 390 -
Pemeriksaan
d.
kesehatan akhir
Pengelolaan
e. hiegienis dan
sanitasi
Pengelolaan
f.
ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman,
dan gizi pekerja
Diagnosis dan
pemeriksaan
h.
penyakit akibat
kerja
i. Inspeksi
Pendidikan dan
j.
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-
m.
obatan dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
- 391 -
a. Pengendalian debu
Pengendalian
b.
kebisingan
Pengendalian
c.
getaran
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian
e.
kualitas udara kerja
f. Pengendalian radiasi
Pengendalian faktor
g.
kimia
Pengendalian faktor
h.
biologi
Pengelolaan
i. kebersihan
lingkungan kerja
Sistem Manajemen
Keselamatan
4. Pertambangan Mineral
dan Batubara (SMKP
Minerba)
- 392 -
Evaluasi SMKP
a.
Minerba
Audit Internal SMKP
b.
Minerba
Audit Eksternal
c.
SMKP Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan
dan perbaikan) sarana,
1.
prasarana, instalasi, dan
Pengelolaan dan
2. pemantauan
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan
pengunaan sarana,
3.
prasarana, instalasi, dan
Kompetensi tenaga
4.
teknik
Kajian teknis
5.
pertambangan
- 393 -
Pelaksanaan Bulan K3
C.
Nasional
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 394 -
Matrik 24a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN
Standar Nasional Indonesia Standar Internasional
Rencana
No. Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-
Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1
1.
2.
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi *)
No. Rencana Realisasi Rencana

1.
2.
Penjelasan Matrik:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL
Jumlah
No. SOP *) Rencana Realisasi Rencana

1. Eksplorasi
Lingkungan
2.
Pertambangan
...
Total
Penjelasan Matrik:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 395 -
Matrik 24b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 396 -
B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaa Kegiatan
(Rp)
n Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
- 397 -
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
2. Jasa Non Inti
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
- 398 -
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1):
2. Jasa Non Inti
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
- 399 -

10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
- 400 -
Matrik 25a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1)

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK (ORGANIK)
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZINAN PERIZINAN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
TKA TKA
KERJA KERJA
KLASIFIKASI
NO TKI TKI
JABATAN (LATAR DAN (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 401 -
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N)

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP (ORGANIK)
NO KLASIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN
JABATAN TENAGA TKA
KERJA
TKI JUMLAH TKA (LATAR DAN (RPTKA)
LOKAL NON TKI JENJANG
LOKAL PENDIDIKAN)
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
Klasifikasi Jabatan:
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer,
Maintenance, Technican, dan lain-lain
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 402 -
Matrik 25b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N-1
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N
Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 403 -
Matrik 25c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain :
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;

2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 404 -
Matrik 26. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Biaya Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Tahun (n-1) Biaya Tahun Biaya
Tahunan PPM Tahunan (Rp/USD) (n-1) Tahun (n)
(Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan,
dan Keahlian Dasar
c) Bantuan Tenaga Pendidik
d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana
Pendidikan
e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan
a) Kesehatan Masyarakat Sekitar
Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi menurut profesi
yang dimiliki, seperti :
- 405 -
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja
Masyarakat Sekitar Tambang sesuai
dengan Kompetensi
4 Kemandirian Ekonomi
a) Peningkatan kapasitas dan akses
Masyarakat Setempat dalam usaha kecil
dan menengah
b) Pengembangan usaha kecil dan
menengah Masyarakat Sekitar Tambang
c) Pemberian kesempatan kepada
Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam pengembangan
usaha kecil dan menengah sesuai dengan
profesinya
5 Sosial dan Budaya
- 406 -
a) Bantuan pembangunan sarana

dan/atau prasarana ibadah dan
hubungan dibidang keagamaan
b) Bantuan bencana alam
c) Partisipasi dalam pelestarian budaya
dan kearifan lokal setempat
6 Pemberian kesempatan kepada
masyarakat setempat untuk ikut
berpartisipasi dalam pengelolaan
lingkungan kehidupan Masyarakat
Sekitar Tambang yang berkelanjutan
7 Pembentukan kelembagaan komunitas
masyarakat dalam menunjang
kemandirian PPM
8 Pembangunan infrastruktur yang
menunjang PPM
Penjelasan Matrik:
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan
- 407 -
Matrik 27a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
1. Realisasi Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N-1

Nama Nominal
Spesifikasi
NO Nama Barang Produsen / Alamat & No. Telp
Barang Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
Supplier
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 408 -
2. Rencana Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N

Nama Nominal
Spesifikasi
NO Nama Barang Produsen / Alamat & No. Telp
Barang Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
Supplier
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 409 -
Matrik 27b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun (N) Rencana Tahun (N)
KATEGORI
Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy
&Safety
- 410 -
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Penjelasan matrik:
- 411 -
Matrik 27c. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)

REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT ...
Tahun …
KETERANGAN Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM
12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 412 -
Matrik 28. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$)

TAHUN % PRAKIRAAN
% RENCANA TAHUN (N)
TAHUN (N-1) (N) TERHADAP
TERHADAP RENCANA
KETERANGAN PERKIRAAN RENCANA TAHUN
RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1)
REALISASI (N-1)
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli
BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar
(jika ada)
Cut Off Grade
…
Keterangan:
- 413 -
Matrik 28a. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$)

NO URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan
biaya dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak
Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Pendek
Kewajiban Jangka
Panjang
- 414 -
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi
dan penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN
DAN EKUITAS
Keterangan:
- 415 -
Matrik 28b. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP TERHADAP
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal RENCANA RENCANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
- 416 -
F Laba Operasi
G Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi selisih kurs,
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Laba sebelum Pajak
I Biaya Pajak
Penghasilan
J Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
- 417 -
Matrik 28c. (Lanjutan Keuangan)
HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN
(N) TERHADAP (n) TERHADAP
RENCANA REALISASI PERKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN (N-
(N-1) 1)
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan
Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan
dan Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain
(Biaya Terkait
Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya
Tambang
- 418 -
7 Biaya Pengolahan
dan Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
- 419 -
Matrik 28d. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$)
TAHUN (n-1) TAHUN (n)
URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan
Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha
- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya
-
- 420 -
Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi

Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn
- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK
KAS DAN BANK AWAL TAHUN
KAS DAN BANK AKHIR TAHUN
Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 421 -
Matrik 28e. (Lanjutan Keuangan)
PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA
(N) TERHADAP TAHUN (n)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA THDP
REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA
TAHUN (N-1)
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
- 422 -
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
LAPORAN KEUANGAN LAINNYA
TAHUN % RENCANA
TAHUN (n-1) % PRAKIRAAN
(n) TAHUN (n)
TERHADAP
NO URAIAN THDP
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA
RENCANA
REALISASI TAHUN (n-1)
TAHUN (n-1)
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya Keselamatan
Pertambangan
- 423 -
5 Biaya Penanganan
lingkungan
6 Biaya Pengembangan
Masyarakat
Keterangan:
- 424 -
Matrik 28f. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN INVESTASI (Rp/US$)

TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN
TAHUN (N-1)
(N) TERHADAP (N) TERHADAP
NO URAIAN
RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN (N-
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA
(N-1) 1)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Akuisisi
Saham
2 Belanja Modal
(CAPEX)
3 …
4 …
5 …
6 …
Total
- 425 -
Matrik 28g. (Lanjutan Keuangan)

ANGGARAN BELANJA (Rp/US$)
TAHUN
TAHUN (N-1) (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)
NO URAIAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
I OPERATIONAL -
JAKARTA
A Penghasilan
Karyawan
B Kesejahteraan
Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depresiasi dan
Amortisasi
F Promosi dan
Publikasi
G Sewa Alat
- 426 -
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan
Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan
Administrasi
L Pengembangan
Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
- - - -
II OPERATIONAL -
SITE
N Penghasilan
Karyawan
O Pemeliharaan Kantor
P Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan
Komunikasi
- 427 -
Q Umum dan
Administrasi
R Biaya Analisa
Mineral logam
S Biaya Lain-lain
Sub Total (2)
- - - -
III BELANJA MODAL

T Bangunan
U Sarana dan
Prasarana
V Mesin
W Peralatan
X Kendaraan &
Angkutan
Y Peralatan Eksplorasi
Sub Total (3)
- - - -
Jumlah = (1) + (2) +

(3) - - - -
- 428 -
Matrik 28h. (Lanjutan Keuangan)
SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun Realisasi tahun Rencana
KETERANGAN N-1 N-1 tahun N
Rp/USD Rp/USD Rp/USD
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
(Lanjutan Sumber Pembiayaan)

Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
No. Pinjaman Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Hanya untuk
Tujuan operasional dan
pengembangan
kegiatan
pertambangan
2 Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
3 Jenis dan Menyampaikan jenis
Mekanisme dan mekanisme
penyelesaian
pinjaman
4 Besar Bunga  Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
- 429 -
harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan
tidak melebihi jangka
waktu IUP dan IUPK
6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan
operasi dan simulasi pengaruh
finansial terhadap arus kas
perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan  Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
 Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 430 -
Matrik 29. Rencana Strategis Lima Tahun
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN

No KEGIATAN
I II III IV V
1 KEGIATAN EKSPLORASI
a Lokasi (nama prospek)
b Biaya (Rp/US$)
2 PRODUKSI
a Penambangan (Ton)
b Pengolahan (Ton)
3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas Bukaan Lahan
Total Luas Reklamasi*)
KESELAMATAN
5
PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency
Rate (FR)
Target penurunan Severity Rate

(SR)
Peningkatan Persentase
Penerapan SMKP (%)
4 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
5 INVESTASI (Rp/US$)
- 431 -
KEUANGAN DAN PENERIMAAN

6
NEGARA
Pajak
Non Pajak
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan
reklamasi.
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka
rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.

Kepmen ESDM 1806 K 30 MEM 2018 - (Format RKAB)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepmen ESDM 1806 K 30 MEM 2018 - (Format RKAB)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

- 191 -

LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

IIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI

RINGKASAN (Executive Summary)

1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum

BAB II PERSETUJUAN DAN

2.1. Kegiatan Eksplorasi

2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1 disusun dengan matrik

2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan matrik

2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan matrik

2.1.4. Neraca Sumberdaya format 2.1.4 disusun dengan matrik

2.1.5. Rekonsiliasi Grade format 2.1.5 disusun dengan matrik

2.1.6. Pernyataan Competent format 2.1.6 disusun dengan matrik

2.2. Konstruksi dan Infrastruktur

2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun engan

2.2.2. Biaya Konstruksi dan

2.3. Kegiatan Penambangan

2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode

2.3.2. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan ada

perubahan studi kelayakan;

2.3.3. Pengupasan dan Format 2.3.3 disusun dengan matrik

2.3.4. Produksi Format 2.3.4 dan 2.3.5 disusun

2.3.5. Recovery Penambangan

2.3.6. Daftar Peralatan Format 2.3.6 disusun dengan matrik

2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun dengan matrik

2.4. Pengolahan dan/atau

2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan

2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun

2.4.3. Recovery Pengolahan

2.4.4. Sisa Hasil format 2.4.4 disusun dengan matrik

2.4.5. Pemanfaatan Sisa Hasil

2.4.6. Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun dengan matrik

2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan matrik

2.5. Pemasaran dan Persediaan

2.5.1. Pemasaran dan format 2.5.1 disusun dengan matrik

2.5.2. Biaya Pemasaran dan format 2.5.2 disusun dengan matrik

2.6. Perlindungan Lingkungan

2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.6.1 disusun dengan matrik

2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan matrik

2.6.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.6.3 disusun dengan matrik

2.7. Keselamatan Pertambangan

2.7.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja statistik

kejadian berbahaya, FR, dan SR,

2.7.2. Rencana dan Realisasi format 2.7.2 disusun dengan matrik

2.7.3. Rencana dan Realisasi format 2.7.3 disusun dengan matrik

2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun dengan matrik

2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan matrik

2.7.6. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun disusun dengan

2.7.7. Rencana dan Realisasi format 2.7.7 disusun dengan matrik

2.7.8. Rencana dan Realisasi format 2.7.8 disusun dengan matrik

pertambangan Tahun N-1

2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa

2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik

2.8.2. Usaha Jasa format 2.8.2 disusun dengan matrik

2.9. Tenaga Kerja dan Pengembangan

2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik

2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik

2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun dengan matrik

2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan matrik

2.11. Pemanfaatan Produk Dalam

2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 disusun dengan matrik

2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan matrik