KOP SURAT BADAN USAHA

------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : …………. Tanggal …………2020

Hal : Data Beneficial Owner
Lampiran : … (…) lembar

Kepada Yth,
Bapak Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
c.q. Direktur Jenderal xxxxx
xxxxxx
xxxxx

Dengan Hormat,

Bersama ini kami PT ………………. menyampaikan susunan Beneficial Ownership

perusahaan untuk keperluan pengurusan Izin Usaha ………….….. pada aplikasi
perizinan online di Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral.

Demikian surat ini kami sampaikan agar dapat digunakan seperlunya. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT …………………..

TTD dan Stempel

Direktur Utama
LAMPIRAN
Nomor :
Tanggal :
FORMAT DATA BENEFICIAL OWNERSHIP

DATA PERUSAHAAN
PROFILE DATA DIREKTUR KOMISARIS
Jenis
Nama Status Asal KTP, NPWP /
No Alamat NPWP Izin Komoditas No Nama Jabatan Keterangan
Perusahaan Perusahaan Negara Tax Identity
Usaha
1 MR. X Komisaris Indonesia xxx.xxx.xxx.xxx

Jl. Abadi Direktur

1 PT. AAA xxx.xxx.xxx.xxx PMA/PMDN 2 MR. Y Indonesia xxx.xxx.xxx.xxx
no 10 Utama

3 MR. Z Direktur Indonesia xxx.xxx.xxx.xxx

DATA PEMEGANG SAHAM LEVEL 1 **) DATA PEMEGANG SAHAM LEVEL 2 ... N **)

Pemegang Pemegang
Saham Komposisi Saham(Badan Komposisi
Asal NPWP / Tax Asal NPWP / Tax
No (Badan Usaha/ Pemegang Keterangan No Usaha/ Pemegang Keterangan
Negara Identity Negara Identity
Perseorangan/ Saham (%) Perseorangan/ Saham (%)
Publik) Publik)
1 MR. XX Indonesia 10
1 PT. BBB Indonesia 90 xxx.xxx.xxx.xxx 2 MR. XY Jepang 40
3 MR. XZ Indonesia 50
1 MR. YY Indonesia 40
2 PT. CCC Indonesia 10 xxx.xxx.xxx.xxx
2 MR. YZ Singapura 60

**) Data pemegang saham diisi sampai dengan penerima manfaat akhir (perseorangan), dilengkapi dengan asal negara,
komposisi pemegang saham dan NPWP/Tax ID