KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA
JALAN PROF. DR. SUPOMO, SH. NO. 10 JAKARTA 12870

TELEPON : (021) 8295608 FAKSIMILE : (021) 8297642 e-mail : djmb@esdm.go.id www.minerba.esdm.go.id

Nomor : B-2224/MB.07/DBT.KP/2021 8 Juni 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengisian Formulir Awal Pelaksanaan Verifikasi Penilaian
Pengelolaan Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara

Yang terhormat,
1. Kepala Teknik Tambang Perusahaan Pertambangan Mineral dan Batubara
2. Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan Perusahaan Pengolahan dan/atau
Pemurnian Mineral dan Batubara
di
Seluruh Indonesia

Dalam rangka Pelaksanaan Verifikasi Penilaian Pengelolaan Keselamatan

Pertambangan Mineral dan Batubara Periode 1 Januari 2020 s.d. 31 Desember
2020, bersama ini kami minta kepada Saudara untuk mengisi formulir awal
pelaksanaan verifikasi penilaian pengelolaan keselamatan pertambangan mineral
dan batubara secara online melalui link https://testmoz.com/9122630 selambat-
lambatnya tanggal 20 Juni 2021 (tata cara pengisian lampiran terlampir). Dokumen
pendukung yang menjadi dasar pengisian formulir awal pelaksanaan verifikasi
penilaian pengelolaan keselamatan pertambangan mineral dan batubara
disampaikan ke kami melalui email penilaianawalkp2021@gmail.com selambat-
lambatnya tanggal 22 Juni 2021 (dokumen pendukung yang diperlukan terlampir).
Perlu kami sampaikan bahwa pengiriman formulir secara online hanya
dapat dilakukan satu kali. Oleh karena itu, kami minta kepada Saudara untuk
memastikan kebenaran pengisian berdasarkan dokumen pendukung yang
ada sebelum dikirim. Selain itu, apabila Saudara mengirimkan melebihi batas waktu
yang telah ditentukan maka data dan dokumen Saudara tetap dievaluasi namun
perusahaan Saudara dinyatakan tidak dapat mengikuti Pelaksanaan Verifikasi
Penilaian Pengelolaan Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara Periode
1 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2020 tahap berikutnya. Apabila Saudara
mengalami kendala dalam pengisian dapat menghubungi Sdr. Alex Sander Lumban
Gaol (HP: 085268471251) dan Sdr. M. Zakie fajri (HP: 085267737904).

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Teknik dan Lingkungan/

Kepala Inspektur Tambang,

Ditandatangani secara elektronik

Dr. Lana Saria, M.Si

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
3. Direktur Pembinaan Pengusahaan Batubara
4. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
5. Direksi Perusahaan Pertambangan Mineral dan Batubara
6. Direksi Perusahaan Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral dan Batubara

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran Surat
Nomor : B-2224/MB.07/DBT.KP/2021
Perihal :
Tanggal : 8 Juni 2021

A. Tata Cara Pengisian Formulir Penilaian Awal Prestasi Pengelolaan

Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara Secara Online

Tata cara pengisian link pengisian formulir penilaian awal prestasi pengelolaan
keselamatan pertambangan mineral dan batubara secara online sebagai berikut:
1) Silakan masuk ke alamat website untuk mengikuti penilaian awal prestasi
pengelolaan keselamatan pertambangan mineral dan batubara melalui:
https://testmoz.com/9122630

2) Ketikkan hanya nama perusahaan tanpa menambahkan tipe badan usaha

perusahaan seperti PT, BUMN, BUMD, Perseorangan, Firma, CV atau
Koperasi. Lalu masukkan Passcode: penilaiankp2021

3) Klik Start untuk mulai mengisikan formulir. Dilarang melakukan pengiriman

(submit) lebih dari satu kali. Isikan jawaban sesuai dengan pertanyaan yang
diberikan dengan tepat dan benar. Pertanyaan yang ada berjumlah 88 buah.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 4) Setelah menjawab semuah pertanyaan yang diberikan, maka klik submit.

5) Setelah melakukan submit, maka proses pengisian formulir penilaian awal

prestasi pengelolaan keselamatan pertambangan mineral dan batubara secara
online telah berhasil dilakukan.

B. Dokumen pendukung yang menjadi dasar pengisian formulir awal

pelaksanaan verifikasi penilaian pengelolaan keselamatan pertambangan
mineral dan batubara
Dokumen pendukung yang menjadi dasar pengisian pelaksanaan verifikasi
penilaian pengelolaan keselamatan pertambangan mineral dan batubara
dikirimkan melalui email penilaianawalkp2021@gmail.com selambat-lambatnya
tanggal 22 Juni 2021. Dokumen pendukung yang dibutuhkan untuk dikirimkan
meliputi:
a. Formulir A1 yang sudah ditandatangani dan diberikan stempel perusahaan.
Formulir dapat di unduh melalui alamat: http://bit.ly/FormKPA1.
b. Rencana tindak lanjut audit Internal SMKP Minerba Tahun 2019 dan bukti
tindaklanjutnya.
c. Laporan Audit Internal SMKP Minerba Tahun 2020 yang telah dilakukan oleh
auditor internal SMKP yang teregistrasi sesuai dengan Kepdirjen Minerba
nomor 185.K/37.04/DJB/2019 beserta lampiran yang meliputi:
1) Formulir kriteria audit (dikirimkan dalam bentuk excel)
2) Rencana tindak lanjut audit
3) Daftar hadir peserta pertemuan pembukaan audit
4) Daftar hadir peserta pertemuan penutupan audit
5) Respon Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk
Pengolahan dan/atau Pemurnian, IPR, atau IUJP Terhadap Pelaksanaan
Audit
6) Hasil Audit Pemegang IUJP yang bekerja pada pemegang IUP, IUPK, IUP
Operasi Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau
IPR
7) Sertifikat Auditor Internal SMKP Minerba yang diregistrasi kepala Inspektur
Tambang yang melaksanakan Audit Internal SMKP Minerba Tahun 2020.
8) Surat pengantar Laporan Audit Internal SMKP Tahun 2020 ke Direktur
Teknik dan Lingkungan/Kepala Inspektur Tambang atau Kepala Dinas
ESDM.
d. Surat Pengesahan Kepala Teknik Tambang (KTT), Penanggungjawab Teknik
dan Lingkungan (PTL), Pjs. KTT/PTL, atau KTT/PTL Sementara yang
diterbitkan oleh Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala Inspektur Tambang
atau Kepala Dinas ESDM.
e. SK Izin Usaha Pertambangan Perusahaan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 f. Bukti penyampaian Laporan Berkala dan/atau laporan Khusus perusahaan
pada tahun 2020.
g. Dokumentasi Manajemen Risiko meliputi:
1) Prosedur Manajemen Risiko;
2) Risk Register untuk Top 10 Risks yang ada di perusahaan; dan
3) Contoh Pengisian Form IBPR yang sudah diisi dari 1 (satu) bagian yang
didalamnya terdapat risiko yang masuk dalam Top 10 Risks.

C. Inovasi Keselamatan Pertambangan

Dalam rangka peningkatan pengelolaan keselamatan pertambangan, maka
diminta kepada Saudara juga dapat menyampaikan inovasi pengelolaan
keselamatan pertambangan yang sudah dilakukan pada tahun 2020 dan
berdampak positif baik untuk peningkatan kinerja keselamatan maupun
peningkatan kinerja aspek teknik dan lingkungan dalam penerapan Good Mining
Practice (GMP).
Pelaksanaan inovasi dituliskan secara singkat dan jelas (maksimum 3 halaman)
dan dapat didukung dengan gambar, grafik atau tabel berdasarkan data yang
menjelaskan:
a. Latar belakang dan tujuan inovasi
(Menyampaikan latar belakang dan tujuan inovasi tersebut dilakukan
berdasarkan aspek Keselamatan Pertambangan dan kaidah Teknik
Pertambangan yang baik)
b. Rencana dan realisasi inovasi
(Menyampaikan rencana detil dan realisasi pelaksanaan inovasi sampai
dengan bulan Mei 2021)
c. Manfaat inovasi
1) Terhadap perusahaan
2) Terhadap pekerja
3) Terhadap peningkatan kinerja Keselamatan Pertambangan
4) Terhadap peningkatan kinerja Aspek Teknik dan Lingkungan dalam
penerapan GMP.
(Menyampaikan rencana dan realisasi manfaat inovasi yang dilakukan)
d. Skala inovasi
(Menyampaikan skala penerapan inovasi dalam ruang lingkup departemen
dan secara keseluruhan)
e. Informasi detail inovasi yang dilakukan
(Menyampaikan penjelasan rinci inovasi yang dilakukan)
f. Dokumentasi terkait inovasi dan implementasi nyata di lapangan
(Menyampaikan foto/video inovasi yang dilakukan dan bentuk penerapannya
dilapangan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE