EKSPLORASI GOLONGAN BATUAN

RKAB ini adalah template yang harus bapak Ibu sesuaikan sendiri untuk pelaporannya.
Silahkan di ceklist agar semua subbab menyertakan semua table matriks, silahkan disi nihil
jika tidak ada, matriks table dan no nya tidak boleh di hilangkan dan disesuaikan. Tahun N
ganti ke tahun 2024 dan Tahun N-1 ganti ke tahun 2023.

Di bawah Matriks jangan di isi keterangan karena itu hanya penjelasan untuk mengisi table
matriks itu. Silahkan di jelaskan di atas matriks table itu terkait informasi yang mau di
jelaskan secara sistematis, agar kami juga paham isi dalam matriks table tersebut

SISTEMATIKA URAIAN Cek

RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil
perusahaan, peta kesampaian
daerah, bagan struktur organisasi
(head office dan site) mulai dari
pengurus perusahaan (management)
hingga tingkat pelaksana
1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan
matrik 1
BAB II PERSETUJUAN DANberisi kegiatan eksplorasi dan
REALISASI RKAB TAHUN realisasi pada tahun sebelumnya N-
N- 1 dan Rencana Tahun N
1 SERTA RKAB TAHUN N
2.1. KegiatanEksplorasi

2.1.1. Rencana dan format 2.1.1. disusun sesuai dengan

Realisasi matrik 2 termasuk pembiayaannya
Kegiatan
Eksplorasi
Tahun N-1
dan
Rencana
Tahun
N
2.1.2. Hasil Estimasi format 2.1.2. disusun sesuai dengan
Sumber Daya matrik 3
dan Cadangan
*)
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan
Pengelolaan matrik 4
dan
Pemantauan
Lingkungan
2.2.2. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan
Lingkungan matrik 5
 2.2.3. Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan
Pengelolaan matrik 6
dan
Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
2.3.1. Statistik format 2.3.1. disusun sesuai dengan
Keselamatan matrik 7a
Pertambangan
2.3.2. Rencana format 2.3.2. disusun sesuai dengan
Pengujian matrik 7b
Kelayakan
Penggunaan

SISTEMATIKA URAIAN Cek

Peralatan
dan/atau
Instalasi
2.3.3. Rencana dan format 2.3.2. disusun sesuai
Realisasi dengan matrik 7c
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
2.4. Standardisasi dan Apabila perusahaan
Usaha Jasa menggunakan/ akan
Pertambangan menggunakan usaha jasa
pertambangan dalam kegiatannya,
maka perusahaan wajib
menyampaikan
penggunaan/rencana penggunaan
usaha jasa pada dokumen RKAB,
format 2.4. disusun sesuai dengan
matrik 8a dan 8b.
2.5. Tenaga Kerja dan
Pengembangan
Sumber
Daya Manusia
2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai
Realisasi dengan matrik 9
Penggunaan
Tenaga Kerja
Tahun N-1
dan
Rencana
Tahun
N
2.6. Keuangan dan
Penerimaan Negara
2.6.1 Keuangan format 2.6.1. disusun sesuai
dengan matrik 10, 11,13, dan 14
2.6.2 Penerimaan format 2.6.2 disusun sesuai dengan
Negara matrik 12
 LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus
1. SK Tahapan Kegiatan; representatif dan informatif
2. Peta Topografi menggambarkan keadaan yang
3. Peta Geologi dan Sebaran Bahan sebenarnya.
Galian;
4. Peta lokasi sumur/parit uji dan
pengeboran **);
5. Daftar hasil analisis conto
batuan;
6. Peta Realisasi Bukaan Lahan
Tahun N-1;
7. Peta Rencana Bukaan Lahan
Tahun N;
8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun
N1;
9. Peta Rencana Reklamasi Lahan
Tahun N; dan
10. Peta Rencana Pemantauan
Lingkungan Tahun N dan
Realisasi Tahun N-1.
11. Surat Pengesahan KTT/KTT
Sementara/Pjs. KTT
Keterangan:
*) Disesuaikan dengan tahap kegiatan
**) Jika dilakukan
Cover RKAB IUP EKSPLORASI Perusahaan
Bapak Ibu Bebas bapak ibu untuk Covernya
tapi harus menyertakan nama Perusahaan
tahun 2024. Tahapan Eksplorasi Batuan
 RINGKASAN (Executive Summary)
PT Silahkan Isi (perseroan) adalah salah satu perusahaan tambang yang ada di
Kabupaten .... Provinsi Aceh yang memulai produksi sejak tahun .... dengan Izin Usaha
Pertambangan dengan Nomor .... tahun .... dan luas IUP Operasi Produksi..... Prakiraan
jumlah total cadangan di akhir Tahun .... yang ada di area perseroan mencapai ...... Ton
dan Sumberdaya di akhir Tahun N sebesar ..... Ton.

Kegiatan realisasi hingga akhir.... diperkirakan sebesar ...... Ton atau .....% dari total
rencana tahun Tahun N sebesar ........ Ton. Realisasi nisbah pengupasan (stripping ratio)
Tahun N-1 secara keseluruhan mencapai ...... Sedangkan Komoditas ..... yang dipasarkan
mencapai ..... ton atau .....% dari rencana Tahun N sebesar ......... ton.

Dengan memperhatikan pencapaian kinerja perseroan pada taahun N-1 dan

mempertimbangkan permintaan pasar komoditas .... tersebut, maka pada tahun Tahun N
PT. Silahkan Isi merencanakan angka penambangan komoditas ..... sebesar ..... Ton. Pada
Tahun Tahun N diperkirakan perseroan akan berkontribusi terhadap penerimaan negara
sebesar US$ ..... dari rencana Tahun N-1 sebesar US$/Rp ..... Sedangkan rencana
penerimaan negara di Tahun 2024 diperkirakan sebesar US$/Rp .......
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat ridha-Nya kami dapat
menyelesaikan penyusunan Rencana Kegiatan dan Anggaran Biaya (RKAB) tahun N.
Penyusunan laporan ini berpedoman kepada Keputusan Menteri Energi Sumber Daya
Mineral Nomor:......... . PT. Silahkan Isi seperti yang telah diketahui merupakan
perusahaan yang bergerak di Industri Komoditas yang terletak di Kecamatan ....
Kabupaten ..... Provinsi Aceh, dengan luas wilayah....... Ha. PT. Silahkan Isi telah
mendapatkan Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi dari Pemerintah Provinsi Aceh
dengan Nomor .../DPMPTSP/..../...../.....

PT. Silahkan Isi berkewajiban melaporkan RKAB setiap tahunnya. Dalam hal ini PT.
Silahkan Isi melaporkan RKAB Tahun 2023 kepada Pemerintah Provinsi Aceh. PT.
Silahkan Isi sesuai dengan perencanaan awal, pada tahun 2023 dalam proses persiapan.
Utarakan jika ada kendala.

Kami menyadari bahwa laporan yang kami buat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena
itu kami mengharapkan masukan dari berbagai pihak guna menyempurnakan laporan ini.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada berbagai pihak yang telah berperan dalam
kelancaran operasional PT.Silahkan Isi. Semoga laporan ini berguna khususnya bagi
perusahaan dan untuk semua kalangan industri pertambangan di Aceh pada umumnya.
Demikian RKAB 2023 ini kami buat, semoga bermanfaat bagi seluruh pihak.

Tempat dan Tanggal

Hormat kami,

Nama Direktur
Direktur Utama
 DAFTAR ISI (Contoh ini subbab sesuai)

RINGKASAN (Executive Summary)..................................................................................................................

KATA PENGANTAR..........................................................................................................................................
DAFTAR ISI...........................................................................................................................................................
DAFTAR GAMBAR................................................................................................................................................
DAFTAR TABEL.....................................................................................................................................................
BAB I – PENDAHULUAN................................................................................................................................
1.1. Latar Belakang....................................................................................................................................
1.2. Legalitas...............................................................................................................................................
BAB II – PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB TAHUN 2023 SERTA RKAB TAHUN 2024...........
2.1. Kegiatan Eksplorasi............................................................................................................................
2.1.1.Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N - 1 dan Rencana Tahun N...........................
2.1.2.Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan......................................................................................
2.2. Perlindungan Lingkungan.................................................................................................................
2.2.1 Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan.....................................................................
2.2.2 Pemantauan Lingkungan.................................................................................................................
2.2.3 Biaya Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan........................................................................
2.3 Keselamatan Pertambangan............................................................................................................
2.3.1 Statistik Keselamatan Pertambangan............................................................................................
2.3.2 Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/ atau Instalasi................................
2.3.3 Rencana Dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan PErtambangan.................................
2.4 Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan...................................................................................
2.5 Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia................................................................
2.5.1 Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N..................................................................................................................................................
2.6 Keuangan Dan Penerimaan Negara............................................................................................
2.6.1 Keuangan......................................................................................................................................
2.6.2 Penerimaan Negara..................................................................................................................
Lampiran-Lampiran.......................................................................................................................................
 DAFTAR GAMBAR

Silahkan Masukkan Gambar – gambar kegiatan Pertambangan di

Lokasi Bapak Ibu Sekalian Sesuaikan dengan no Halamannya
 DAFTAR TABEL
Tahun N gamti ke 2024 tahun N-1 ganti ke Tahun 2023

Table 1. Matrik 1. Legalitas....................................................................................................................................

Table 2. Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N *)..................
Table 3. Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan.............................................................................
Table 4. Matrik 4. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N.........
Table 5. Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1...............................................................................
Table 6. Matrik 6. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan
Rencana Biaya Tahun N..........................................................................................................................................
Table 7. Matrik 7a. Statistik Keselamatan Pertambangan Tahun N-1, Tahun N-2, tahun N-3...........................
Table 8. Matrik 7b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan/ Instalasi .........................................
Table 9. Matrik 7c. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan..............................
Table 10. Matrik 8a. Rencana Standardisasi Tahun N..........................................................................................
Table 11. Matrik 8b. Rencana Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N.................................................
Table 12. Matrik 9. Rencana Dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N........
Table 13. Matrik 10. Laporan Neraca Keuangan..................................................................................................
Table 14. Matrik 11. Laporan Laba Rugi..............................................................................................................
Table 15. Matrik 12. Penerimaan Negara.............................................................................................................
Table 16. Matrik 13. Laporan Investasi................................................................................................................
Table 17. Matrik 14. Laporan Laba Rugi..............................................................................................................
BAB I – PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

PT. Silahkan Isi merupakan perusahaan yang bergerak di bidang pertambangan galian C
dengan komoditas...... berdasarkan Izin Usaha Pertambangan Nomor .... tahun ... dengan luas
IUP Operasi Produksi ...... Ha dan berlokasi di Desa ....., Kecamatan ......, Kabupaten .......,
Provinsi Aceh.

Penyusunan dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB) Tahun 2023 bermaksud
memberikan gambaran kepada pemerintah tentang tahapan-tahapan rencana kerja dan rencana
pembiayaan dari kegiatan penambangan yang akan dilakukan oleh perusahaan serta realisasi
dari perencanaan tersebut. Penyusunan didasarkan pada Undang-Undang Nomor 3 Tahun
2020 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan
Mineral dan Batubara, Peraturan Menteri ESDM Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan
Kaidah Pertambangan yang Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara,
Peraturan Menteri Nomor 7 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan
Pelaporan pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara, dan format penyusunan
dokumen mengacu pada Keputusan Menteri ESDM Nomor 1806.K/30/MEM/2018 tentang
Pedoman Pelaksanaan Penyususnan, evaluasi, persetujuan Rencana kerja dan Anggaran Biaya,
Serta Laporan pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara.

Secara garis besar dokumen Rencana Kerja Anggaran Biaya Tahun 2023, Ijin Usaha
Pertambangan Operasi Produksi komoditas .... memuat deskripsi pendahuluan, ringkasan
kemajuan kerja tahun 2022, rencana kerja dan rencana biaya kegiatan tahun 2023.

Dapat disampaikan pada laporan RKAB ini, bahwa pada prinsipnya saat ini PT. Silahkan Isi
sedang melakukan kegiatan........

1.2. Legalitas
Dalam menjalankan kegiatan operasionalnya, perseroan memiliki komitmen yang tinggi untuk
menerapkan prinsip praktik penambangan yang baik/good mining practice (GMP), dengan
mematuhi segala ketentuan peraturan perundangan –undangan yang berlaku di Indonesia
segala kegiatan dilakukan secara cermat dan terencana, serta dievaluasi secara berkala dan
berkesinambungan dengan melibatkan seluruh komponen perusahaan dan segenap sumberdaya
yang ada sehingga kegiatan operasional perusahaan dapat berjalan dengan efektif dan efisien.
Data terkait legalitas dapat dilihat pada Tabel 1. Jelaskan Isi Matriks 1 jika diperlukan

Matrik 1. Legalitas

URAIAN KETERANGAN
No.
(1) (2)
1. Nama Pemegang IUP
2. Kode wilayah IUP
3. Golongan
4. Jangka Waktu IUP Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
5. Kepala Teknik Tambang *) Nama:
Nomor Surat Pengesahan:
Tanggal Surat Pengesahan:
6. Luas Wilayah IUP **)
7. Pemegang Saham ***) 1. … : … %
2. … : … %
8. Susunan Pengurus ***) Direksi:
1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …

Jelaskan Matriks di bawahnya ini berlaku ke semua matriks yang ada di

bawah bawahnya yaa
 - 97 -

Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N *)

BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN BIAYA/SATUAN REALISASI TAHUN BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN

LOKASI SATUAN (Rp/USD per N-1 (Rp/USD per N-1 (Rp/USD per N
KEGIATAN
KEGIATAN *) Satuan) Satuan) Satuan)
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Pemetaan **)
− Topografi/ ha
Batimetri

Blok/Prosp − Geologi ha
ek Lokal
Analisa Conto conto
**)
Penyelidikan
Lainnya***)
TOTAL BIAYA EKSPLORASI

Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan

 - 98 -

a. Sumber Daya
Sumber Daya N-1 Luas
Nama (Ha)
No. Blok/ Tereka Tertunjuk Terukur
Prospek Volume Tonase Volume (m3) Tonase Volume (m3) Tonase
(m3) (ton) (ton) (ton)
1.
N
Total

Sumber Daya N *) Luas

Nama (Ha)
No. Blok/ Tereka Tertunjuk Terukur
Prospek Volume Tonase Volume Tonase Volume (m3) Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (ton)
1.
N
Total

b. Cadangan
 - 99 -

Cadangan N-1
Nama
No. Blok/ Terkira Terbukti
Luas
Prospek Volume (m3) Tonase Volume Tonase (Ha)
(ton) (m3) (ton)
1.

Total

Cadangan N *)
Nama
Terkira Terbukti
No. Blok/
Prospek Luas
Volume (m3) Tonase Volume Tonase
(ton) (m3) (ton) (Ha)
1.

Total
 - 100 -

Matrik 4. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan)

1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup

Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1

Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1

No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Parameter 1
2.

Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 - 101 -

Matrik 6. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan
Rencana Biaya Tahun N

Rencana Tahun N
Uraian Biaya Pengelolaan Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
dan Pemantauan
Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri. Tri. Tri. Tri.
TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1. Biaya Pengelolaan
Lingkungan
a. Pembongkaran
fasilitas penunjang
eksplorasi (jika
ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan,
meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman,
dll)
3) Pembelian
tanaman
d. Pengelolaan
 - 102 -

Kualitas Kualitas
Air
e. Pekerjaan sipil
seperti pembuatan
dam/kolam
pengendap &
Maintenance
kolam pengendap
f. Pengelolaan Limbah
B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
Total Biaya Pengelolaan
Dan Pemantauan
Lingkungan

Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 - 103 -

Matrik 7a. Statistik Keselamatan Pertambangan

Jumlah
Jumlah Kecelakaan Tenaga Kerja
Jumlah Jumlah Tambang Hari Kerja FR SR Jumlah Jumlah Layak Kerja Jumlah Rasio
Jumlah MFR ASR SSR Rasio
Tenaga Jam Hilang Akibat Pekerja Spell Berdasarkan Kasus Kelayakan
AbsensiKarena PAK
Kerja Kerja Kecelakaan Sakit Pemeriksaan PAK Kerja
Ringan Berat Mati Sakit
Kesehatan

Tahun
N-3
Tahun
N-2
Tahun
N-1

Penjelasan Matrik:
1. FR (Frequency rate): Jumlah korban kecelakaan x 1.000.000/Jumlah jam kerja kumulatif
2. SR (Severity rate): Jumlah hari kerja hilang x 1.000.000/Jumlah jam kerja kumulatif
3. Rasio Kelayakan Kerja = Jumlah pekerja yang sakit karena penyakit, tidak termasuk kecelakaan/Jumlah Tenaga kerja x 100%
4. MFR (Morbidity Frequency Rate) = Jumlah pekerja yang sakit karena penyakit, tidak termasuk kecelakaan/Jumlah jam kerja kumulatif x
1.000.000
5. Absence Severity Rate (ASR) = Jumlah absensi karena sakit, tidak termasuk kecelakaan)/Jumlah jam kerja kumulatif x 1.000.000
 - 104 -

6. Spell Severity Rate (SSR) = Jumlah absensi karena sakit, tidak termasuk kecelakaan/jumlah spell 7. Rasio PAK = Jumlah kasus
PAK/Jumlah tenaga kerja

Matrik 7b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi

Peralatan dan/atau Instalasi yang dalam Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan dan/atau
kondisi layak operasi pada Tahun N-1 Instalasi
Nama Peralatan dan/atau
No. Tahun N
Instalasi

Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah

1.
2.
3.

Matrik 7c. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan

1) Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan

Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun N-1 Rencana Program dan Biaya Tahun N
Program dan Biaya Satuan
Keselamatan Pertambangan Program Biaya (IDR) Program Biaya (IDR)
(Buah/Kegiatan/
 - 105 -

Kali/Orang)

Rencana Realisasi Rencana Realisasi

Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a Inspeksi
b Pertemuan
c Kampanye
Penyediaan Rambu
d
Lalu Lintas Tambang
Pengadaan APD dan
e
Alat Keselamatan
f Manajemen Risiko

Pelatihan dan
g
Pendidikan
h Pelaporan
Tim dan simulasi
i
tanggap darurat
Pencegahan dan
j Penyelidikan
Kecelakaan
k Safety Patrol
l …
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
a Pemeriksaan
 - 106 -

kesehatan awal
Pemeriksaan
b
kesehatan berkala
Pemeriksaan
c
kesehatan khusus
Pemeriksaan
d
kesehatan akhir
Pengelolaan hiegienis
e
dan sanitasi
Pengelolaan
f
ergonomis
Pengelolaan
g makanan/minuman,
dan gizi pekerja
Diagnosis dan
h pemeriksaan
penyakit akibat kerja
i Inspeksi
Pendidikan dan
j
Pelatihan
k Kampanye
l Pelaporan

Penyediaan
m
Obatobatan dan P3K
n …
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
a Pengelolaan debu
b Pengelolaan
 - 107 -

kebisingan
c Pengelolaan getaran
Pengelolaan
d
pencahayaan
Pengelolaan kualitas
e
udara kerja
Pengelolaan iklim
f
kerja
g Pengelolaan radiasi
Pengelolaan faktor
h
kimia
Pengelolaan faktor
i
biologi
Pengelolaan
j kebersihan
lingkungan kerja
k …
Sistem Manajemen
Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan
Batubara (SMKP
Minerba)
Audit Internal SMKP
a
Minerba
Audit Eksternal
b
SMKP Minerba
c …
B. Keselamatan Operasi
Pertambangan

1. Pengelolaan (perawatan
 - 108 -

dan perbaikan) sarana,

prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
Pengelolaan dan
2. pemantauan pengamanan
instalasi
Pengujian kelayakan
pengunaan sarana,
3.
prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
Kajian teknis
5.
pertambangan
6. …………..
Pelaksanaan Bulan K3
C.
Nasional
TOTAL

2) Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Keselamatan
Pertambangan *)
Hasil Pengukuran Tingkat Pencapaian Kinerja Rencana Target Tingkat Kinerja Tahun N
Keselamatan Pertambangan Tahun N-1
Capaian Program Biaya (IDR)

Indikator 1
Tingkat Partisipasi Pekerja

Indikator 2
Tanggung Jawab Pimpinan Unit Kerja

Indikator 3
 - 109 -

Analisis dan Statistik Kecelakaan Kerja,

Penyakit Akibat Kerja, Kejadian Akibat
Penyakit Tenaga Kerja, dan kejadian
Berbahaya

Indikator 4
Upaya Pengendalian yang Telah Dilakukan

Tingkat Pencapaian Kinerja

Keterangan:
*) Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Keselamatan Pertambangan dimasukkan
dan/atau ditambahkan ke dalam matrik Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan pada angka 1 yang
disesuaikan pada setiap item program dan biaya keselamatan pertambangan
 - 101 -

Matrik 8a. Rencana Standardisasi Tahun N

A. Daftar Standar Yang Diterapkan

Standar Nasional Indonesia Standar Internasional
No.
Rencana Tahun N Rencana Tahun N
1.
2.
3.

B. Standar Kompetensi
Nama Standar Kompetensi *)
No.
Rencana Tahun N
1.
2.
3.
Keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar
Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional

C. Jumlah Standar Operasional

Jumlah
No. SOP *)
Rencana Tahun N
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
3.
Total

Keterangan:
*) hanya terkait SOP tentang keteknikan
 - 111 -

Matrik 8b. Rencana Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N

Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan Tahun N

Perizinan Penanggung
Penerimaan Pembelanjaan Jawab
Kontrak Tenaga Kerja Operasional
IUJP atau Izin Lainnya dari (Rp/USD) (Rp/USD)
Jas Investa
Nama Instansi Terkait
N a Kegiata si
Perusaha Surat
o Inti n (Rp/US
an Jasa No Bidan Realisas Asing Pengesaha
/ Tgl Tgl Masa Nilai D)
. g i Negar Daera Loka Nasion Impo Loka Nasion Nam n
Non Terbi Berakh Kontra (Rp/US
Izi Usah (Rp/US a h l al r l al a
Inti t ir k D) Jabata Jm No. Tgl
n a D)
n l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah

Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N:

1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Nomor : Nomor SK IUJP atau Jasa Non Inti
3. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK IUJP atau Jasa Non Inti;
4. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP atau Jasa Non Inti;
5. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP atau Jasa Non Inti;
6. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
7. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
8. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
10. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
 11. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;

- 103 -

13. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
14. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
15. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
16. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
17. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
18. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
19. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
20. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 22. Nomor : Nomor surat pengesahan
penanggung jawab operasional; dan
23. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.

Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Rencana Tahun N-1

Klasifikasi Jabatan TKI Total TKI TKA No. RPTKA Nama TK Jenis Kelamin
Pemdamping
Lokal Non Lokal L Pr
Manajemen
 - 113 -
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK JasaPenunjang

B. Realisasi Tahun N-1

TKI Jenis Kelamin
Nama TK
Klasifikasi Jabatan Total TKI TKA No. RPTKA
Pemdamping
Lokal Non Lokal L Pr

Manajemen

Teknis

Non Teknis

Total

Total TK JasaPenunjang

C. Rencana Tahun N
TKI Jenis Kelamin
Nama TK
Klasifikasi Jabatan Total TKI TKA No. RPTKA
Pemdamping
Lokal Non Lokal L Pr

Manajemen

Teknis

Non Teknis
 Total

Total TK Jasa Penunjang

Penjelasan Matrik:
1. Manajemen : Jabatan terkait pengambil kebijakan dan keputusan (contoh : Direksi, Manager, KTT)
2. Teknis : Jabatan terkait operasional penambangan (contoh: Operator, Pengawas, Teknisi, Maintenance, Specialist) 3. Non Teknis
: Jabatan administratif dan tidak terkait operasional penambangan dan tidak terkait dengan pengambil kebijakan dan
keputusan (contoh: Accounting, Sekretaris, HR Staf/Officer, Administrator)
 Matrik 10. Laporan Neraca Keuangan

(Rp/USD) ASUMSI NILAI KURS:

Tahun (N-1) Tahun (N)
No Uraian
Prakiraan
Rencana Realisasi Rencana
Realisasi
NERACA

A AKTIVA LANCAR

Kas dan Bank

Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
B AKTIVA TIDAK LANCAR

Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi

Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
C HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
D
EKUITAS

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
 Matrik 11. Laporan Laba Rugi
(Rp/USD)
Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana
% Prakiraan Tahun (N)
Terhadap Terhadap
No Uraian Satuan
Analisis Analisis Prakiraan Analisis Analisis Rencana
Rencana Realisasi Rencana Rencana
Vertikal Vertikal Realisasi Vertikal Vertikal Tahun (N-1)
Tahun (N-1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
a Produksi Ton
b Penjualan tonase Ton
c Harga Jual/Ton USD
d Penjualan
e Royalti
Harga Pokok
f
Penjualan
g Laba kotor
h Beban Operasi:

Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
i Laba Operasi
j Laba sebelum Pajak
Biaya Pajak
k
Penghasilan
l Laba Bersih
 - 117 -

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
Matrik 12. Penerimaan Negara
(Rp/USD)
Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana Tahun (N) Thdp
% Prakiraan Terhadap Rencana Tahun
No Uraian
Prakiraan Rencana Tahun (N-1) (N-1)
Rencana Realisasi Rencana
Realisasi
Penerimaan Negara 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
A Pajak
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
B Non Pajak
Iuran Tetap
BBN
Jumlah Non Pajak
Jumlah Penerimaan Negara

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2.
Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1 Matrik
13. Laporan Investasi

(Rp/USD)
Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana Tahun (N)
% Prakiraan Terhadap Terhadap Rencana Tahun (N-
No. Uraian
Rencana Realisasi Prakiraan Rencana Rencana Tahun (N-1) 1)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal (CAPEX)
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
Total

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
 - 109 -

Matrik 14. Sumber Pembiayaan

Rencana tahun
KETERANGAN
N-1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N

Rp/USD Rp/USD Rp/USD

SUMBER PEMBIAYAAN

1. Modal Sendiri

2. Pinjaman

Dalam Negeri

Luar Negeri

Matrik 14. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman

No. Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)

1. Maksud dan Tujuan Hanya untuk operasional

dan pengembangan kegiatan
pertambangan

2. Sumber Bank/Pihak lain

Penjelasan asal pemberi
pinjaman

3. Jenis dan Menyampaikan jenis dan

Mekanisme mekanisme penyelesaian
pinjaman

4. Besar Bunga • Pinjaman dari bank

sesuai bunga Bank;
• Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain harus
dibawah bunga Bank.
5. Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan tidak
melebihi jangka waktu IUP
dan IUPK

6. Proyeksi jangka Rencana produksi sesuai FS

panjang terkait dan simulasi pengaruh
operasi dan finansial terhadap arus kas
perusahaan (dilampirkan)

7. Surat Pernyataan • Surat pernyataan tidak

menjaminkan IUP atau
IUPK dan/atau golongan
tambangnya;
• Surat pernyataan bahwa
penyelesaian menjadi
tanggung ;jawab
perusahaan; dan
• Menyampaikan Kontrak
 Perjanjian Pinjaman

Lampiran

Sesuai Ceklis yang ada di atas