.

~
r
.
B PJSKeseha
"'
~... Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

1. '

Nomor
)00 N111-03/0321 Tarakan,,1. Marel2021
Lampiran
Salu Berkas
Hal
Pemberilahuan Syaral dan Tala Cara
Pelaporan Pemberhenlian Kepesertaan
Program Jaminan Kesehalan yang
Mengalami PHK

Ylh. Bapakllbu

HRD / Perwakilan Badan Usaha se-Wilayah Prov.Kallara di

Tempal

Pertama-lama kami menyampaikan ucapan lerima kasih alas dukungan Bapak/lbu sekalian,
khususnya dalam rangka menyukseskan implemenlasi Program Jaminan Kesehalan Nasional-Kartu
Indonesia Sehal (JKN-KIS) bagi seluruh penduduk Indonesia.

Sebagai salah salu benluk kewajiban BPJS Kesehalan sesuai dengan Pasal 13 huruf e Undang-
Undang Nomor 24 Tahun 2011 lenlang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yakni memberikan
informasi kepada Peserta mengenai hak dan kewajiban unluk mengikuli kelenluan yang berlaku.

Bersama ini kami sampaikan syaral dan lala cara pelaporan pemberhentian kepesertaan Program
Jaminan Kesehalan dalam hal adanya Pemulusan Hubungan Ke~a (PHK) sebagai berikul:

1. Peserta Peke~a Penerima Upah (PPU) yang mengalami PHK lelap memperoleh hak manfaal jaminan
kesehalan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK, lanpa membayar iuran dengan memenuhi
krileria :
a. PHK yang sudah ada pulusan pengadilan hubungan induslrial, dibuklikan dengan pulusan/akla
pengadilan hubungan induslrial;
b. PHK karena penggabungan perusahaan, dibuklikan dengan akla nolaris;
c. PHK karena perusahaan paitil alau mengalami kerugian, dibuktikan dengan pulusan kepaililan
dari pengadilan; alau
d. PHK karena Pekerja mengalami sakil yang berkepanjangan dan lidak mampu bekerja, dibuklikan
dengan sural kelerangan dokler.

Kantor Cabang Tarakan

Jl. Diponegoro NO.6 Tarakan
Kalimantan Utara
Telp. +62 551 51047 Fax. +62551 34227
www.bpjs-kesehatan.go.id
2. Mengacu pada Peraluran BPJS Nomor 5 Tahun 2020 lenlang Perubahan Kedua alas Peraluran BPJS
Nomor 6 Tahun 2018 lenlang Adminislrasi Kepesertaan Program Jaminan Kesehalan bahwa
pelaporan lerhadap peserta PPU yang mengalami PHK sebagaimana dimaksud pada angka 1
dilakukan oleh Pemberi Ke~a dengan membawa dokumen sebagai berikul :
a. Sural Pemyalaan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan yang menerangkan
pemberhenlian ke~a dan lelah melaksanakan sosialisasi Program Jaminan Kesehalan (Lampiran
1):
b. Sural Usulan Penonaklifan Peke~a (Lampiran 2) yang dilanda langani oleh pimpinan Perusahaan
kepada BPJS Kesehalan beserta dokumen pendukung yang membuklikan alasan PHK
(Lampiran 3 dan/alau Lampiran 4). Dalam hal disampaikan oleh perwakilan perusahaan. maka
dilengkapi dengan sural kuasa.

3. Pelaporan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan paling lambal langgal 20 (dua puluh) pada
bulan berjalan. Dalam hal langgal 20 (dua puluh) jaluh pada hari Iibur. pelaporan dilakukan pada hari
ke~a berikulnya. Apabila pelaporan dilakukan lebih dari langgal 20 (dua puluh). Pemberi Ke~a dan
Peke~a berkewajiban membayar iuran bulan berikulnya.

Demikian kami sampaikan. alas perkenan dan kehadiran Bapakllbu kami ucapkan terima kasih.

SWlfd/PS.OO
Lampiran 1 :
Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap :Ummul Khaerah

Nama Perusahaan :PT. Sinar Terang Balikpapan
Jabatan :HR & GA
No HP/alamat email :085349808778 / hr.stmbbpn@gmail.com

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan dan
PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN
KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan
pekerja ini adalah benar.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait
hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat
( JKN-KIS)

Samarinda, 12 Agustus 2022

HRD & GA

Ummul Khaerah
 Lampiran 2 :
Format Surat Usulan Penonaktifan Pekerja
Nomor : 001/SPBPJS-STMB/VIII/2022 Balikpapan, 12 Agustus 2022
Perihal : Penonaktifan Pekerja

Yth. Kepala Cabang……………

BPJS Kesehatan
Di
Balikpapan

Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari PT. Sinar Terang Mulia Bersama
dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut :

No Penyebab Jumlah
PHK Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri 6
4 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial,
dibuktikan dengan putusan/akta pengadilan hubungan industrial.
5 PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta
notaris
6 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian dibuktikan
dengan putusan kepailitan dari pengadilan
7 PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak
mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter

Terlampir row data pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen pendukung yang
membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terima
kasih.
HRD & GA

Ummul Khaerah
Tembusan :
Dinas Ketenagakerjaan Wilayah Balikpapan
 Lampiran Surat Nomor : 001/SPBPJS-
STMB/VIII/2022
Tanggal 12 Agustus 2022
Daftar Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan selama
maksimal 6 bulan
Terhitung
No
Nama Nomor No Alasan Pemutusan Mulai Tandatangan
No Kepesertaan
Karyawan Pegawai Handphone Hubungan Kerja (PHK) Tanggal Pekerja
JKN KIS
(TMT) PHK
1 Daeng Ahmad 0001621769488 0753 081123456789 Habis Kontrak 1 Maret 2021
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Daftar Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan selama maksimal 6
bulan
Terhitung
No
Nama Nomor No Alasan Pemutusan Mulai Tandatangan
No Kepesertaan
Karyawan Pegawai Handphone Hubungan Kerja (PHK) Tanggal Pekerja
JKN KIS
(TMT) PHK
Pekerja yang
1 Lutfi Amara 0001421796978 0876 081987654321 mengalami sakit 1 Maret 2021
berkepanjangan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Jabatan Pimpinan Perusahaan

Tandatangan dan stempel perusahaan

Nama Pimpinan Perusahaan

……………………………………………
 Lampiran 3 :
Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Tanpa Jaminan Pelayanan
Kesehatan Maksimal 6 (enam) Bulan

JENIS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA TANPA PENJAMINAN

No Dokumen Persyaratan PELAYANAN KESEHATAN MAKSIMAL 6 BULAN
Meninggal Habis Kontrak Mengundurkan Diri

1 Softcopy Paklaring √ √
Softcopy PKS: Halaman yang
mencantumkan Pihak Pertama dan Kedua,
Halaman yang mencantumkan masa
2 √
berlaku kontrak, Halaman yang
mencantumkan tanda tangan kedua
belah pihak
Softcopy surat kematian dari pejabat
3 berwenang (Kelurahan atau Rumah √
Sakit)
Softcopy surat pengunduran diri dari √
4
Pekerja
File excel usulan penonaktifan peserta
5 oleh Badan Usaha (hasil download √ √ √
dari aplikasi edabu)
 Lampiran 4 :
Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Dengan Jaminan
Pelayanan Kesehatan Maksimal 6 (enam) Bulan
JENIS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA YANG DIJAMIN 6 BULAN TANPA MENGIUR SESUAI PERPRES
82/2018 PASAL 27

PHK yang sudah ada PHK karena PHK karena perusahaan pailit atau PHK karena pekerja
putusan Pengadilan pengembangan mengalami kerugian dibuktikan mengalami sakit
No DOKUMEN PERSYARATAN
Hubungan Industrial, perusahaan, dengan keputusan kepaitian oleh yang berkepanjangan
dibuktikan dengan dibuktikan pengadilan dan tidak mampu
putusan/akta dengan akta Perusahaan Perusahaan bekerja, dibuktikan
pengadilan industrial notaris Pailit mengalami kerugian dengan surat dokter
Akta/Salinan putusan pengadilan
1 √
hubungan industrial
Surat keterangan dari dinas
ketenagakerjaan yang mengatakan √
2 √ √ √ √
telah terjadi pemberhentian pekerja
oleh Badan Usaha
Keputusan menteri atau bukti
pengesahan badan hukum sesuai
3 dengan pasal 122, pasal 123, pasal √
129, dan pasal 130 undang-undang
perseroan terbatas
Surat keputusan PHK karyawan dari
pimpinan perusahaan yang menyatakan √
4 √ √ √ √
telah terjadi PHK sesuai
Perpres 82/2018 pasal 27
Penetapan atau putusan PHK karyawan
disebabkan karena perubahan status,
penggabungan atau peleburan perusahaan
5 √ √
yang telah inkracht dari Pengadilan
Hubungan
Industrial
Pengumuman pada surat kabar sesuai
6 pasal 133 Undang-Undang Perseroan √
Terbatas
Dokumen perubahan status,
penggabungan, atau peleburan
7 √
perusahaan yang telah di audit oleh
akuntan public
Melampirkan dokumen sesuai dengan
Peraturan OJK Nomor 74/POJK/2016
8 √
tentang penggabungan usaha atau
Peleburan Usaha Perusahaan Terbuka
Putusan Pailit dari Pengadilan Niaga
9 yang telah dibekukan hukum tetap √
(inkract)
Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir
yang telah diaudit oleh akuntan public atau
dokumen yang telah mendapatkan
pengesahan dari lembaga keuangan dan
10
lembaga hukum yang menyatakan
perusahaan tersebut mengalami rugi atau
force
majure
Surat keterangan yang dikeluarkan oleh
dokter yang mempunyai kewenangan di
bidangnya diperlukan untuk menyatakan
bahwa peserta mengalami sakit yang √
11
bekepanjangan, tercantum pada resume
medis sekurang- kurangnya 12 (dua belas)
bulan dan
tidak mampu bekerja kembali
Surat persetujuan yang diterbitkan oleh
kantor cabang BPJS Kesehatan terhadap
12 hasil verifikasi kelengkapan dokumen yang √ √ √ √
diberikan oleh badan
usaha