Lampiran 1

Form 1. Surat Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

Nomor : 17/CV.DSP/VII/2022 Mojokerto, 26 Juli 2022

Perihal : Pengunduran diri Karyawan

Yth. Dinas Ketenagakerjaan Mojokerto

Kota Mojokerto – Jawa Timur
Di
Mojokerto

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari CV. Dua

Saudara dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data
sebagai berikut :

No Penyebab PHK Jumlah

Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri v
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan
kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh
di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat
akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya
setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama
yang baik selama ini diucapkan terimakasih.
CV. Dua Saudara Prakarsa
Pimpinan

Dedy Hariyanto
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran daftar nama)

1
 Lampiran
Form 2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan perusahaan
yang menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi
program jaminan kesehatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN

PERUSAHAAN

Nama Lengkap : DEDY HARIYANTO

Nama Perusahaan : CV. Dua Saudara Prakarsa
Jabatan : Pimpinan
No HP/alamat email : 0858 0332 5447

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk
dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat
pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap
dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab
dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan
Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi
Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara
Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS
Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan

2
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang
berselisih maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan
menjadi tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari
segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan
Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta
Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

M
ojokerto, 26 Juli 2022
Pimpinan CV. Dua Saudara Prakarsa

mtr

DEDY HARIYANTO

3
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Lampiran
Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi
(dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan
1
Perwakilan
2 Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan
3
form 4)
4
5

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

No Nama No. Peserta Nomor Nomor Alasan PHK TMT PHK

Pegawai JKN-KIS Pegawai Handphone
1 ADHITYA 05.2117 085856129303 Mengundurkan 05 Juli
1PRATAMA diri 2022
2
3
4
5

Mojokerto, 26 Juli 2022…

Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

ADHITYA PRATAMA
Nopeg. 05.2117

4
Lampiran 4
Format 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja
Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun,
mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan.

a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja

Yang Habis Masa Kontrak

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini,
berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor ..............,
Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya, dengan nomor
kontrak ............., habis periode kontrak pada (dd/mm/yyyy), sehingga telah
berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan
Perusahaan Nomor .......

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan

JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal
Penonaktifan ......../bulan/tahun.

…………,……….,…………….20…

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk
Form 3 di atas

5
b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja
Yang Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini,
berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor ..............,
Pekerja dinyatakan PHK karena mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah
sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan
sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait

mekanisme dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan

JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal
Penonaktifan ......../bulan/tahun.
coret yang tidak perlu
………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………

*) coret yang tidak perlu

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas

6
Lampiran

a. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Tanpa Jaminan Pelayanan
Kesehatan
Jenis PHK Tanpa Penjaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan
No Dokumen awal Mengundurkan Pemecatan (sudah
Meninggal Habis Kontrak Mangkir Pensiun
Diri ada kesepakatan)

surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari

Pimpinan Perusahaan yang menerangkan
a √ √ √ √ √ √
pemberhentian kerja dan telah melaksanakan
sosialisasi Program Jaminan Kesehatan;
daftar Pekerja yang berhenti dan telah
mendapatkan sosialisasi, memuat sekurangnya
nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP,
√ √ √ √ √
b nomor telepon, yang ditandatangani oleh
Pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang
diberhentikan, dikecualikan untuk yang
meninggal

Dokumen Pendukung sesuai perundang-

c v
undangan:
surat pemberhentian dari Pemberi Kerja kepada
√ v √ √ √
1 Pekerja

Softkopi surat kematian dari pejabat yang √ v

2
berwenang

3 Softkopi surat pengunduran diri dari Pekerja √