a.

Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK dengan

Jaminan Pelayanan Kesehatan
JENIS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA YANG DIJAMIN 6 BULAN TANPA MENGIUR
PHK karena perubahan PHK karena perusahaan PHK karena Pekerja mengalami sakit
No DOKUMEN PERSYARATAN PHK yang sudah
status, penggabungan atau Mengalami yang berkepanjangan dan tidak
ada putusan PHI Pailit
peleburan perusahaan Kerugian mampu bekerja

1 Putusan Pengadilan Hubungan Industrial 

2 surat laporan dari BU ke Disnaker     

Akta Notaris /Salinan Akta Notaris

3 

Surat Keputusan PHK Karyawan dari Pimpinan Perusahaan yang

4 menyatakan telah terjadi PHK sesuai Perpres 82/2018 Pasal 27     

5 Putusan Kepailitan  

Surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter yang

mempunyai kewenangan di bidangnya yang menyatakan bahwa
peserta mengalami sakit yang berkepanjangan, tercantum pada
6 
resume medis sekurang-kurangnya 12 (dua belas) bulan dan tidak
mampu bekerja kembali

b. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Tanpa Jaminan

Pelayanan Kesehatan
Jenis PHK Tanpa Penjaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan
No Dokumen awal Mengundurkan Pemecatan (sudah
Meninggal Habis Kontrak Mangkir Pensiun
Diri ada kesepakatan)

surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari

Pimpinan Perusahaan yang menerangkan
a √ √ √ √ √ √
pemberhentian kerja dan telah melaksanakan
sosialisasi Program Jaminan Kesehatan;
daftar Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan
sosialisasi, memuat sekurangnya nama, nomor kartu
JKN, nomor pegawai/NPP, nomor telepon, yang
√ √ √ √ √
b ditandatangani oleh Pemberi kerja dan perwakilan
pekerja yang diberhentikan, dikecualikan untuk yang
meninggal

Dokumen Pendukung sesuai perundang-

c
undangan:
surat pemberhentian dari Pemberi Kerja kepada
√ √ √ √
1 Pekerja

Softkopi surat kematian dari pejabat yang berwenang √

2

3 Softkopi surat pengunduran diri dari Pekerja √

 SURAT PERNYATAAN
No. : 168/STIKes.SB/NYT/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Achdyat Premedi, M.A.R.S.
Jabatan : Ketua

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat
yang ditunjuk Nomor ……………………, Pekerja dinyatakan PHK karena
mangkir/pension/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan kerja
dengan perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor …………..

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme dan

tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS
Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan …..bulan/tahun.

Nganjuk, 5 Januari 2022

Ketua
STIKes Satria Bhakti Nganjuk

dr. Achdyat Premedi, M.A.R.S.

 SURAT PERNYATAAN
No. : 168/STIKes.SB/NYT/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Achdyat Premedi, M.A.R.S.
Jabatan : Ketua

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat
yang ditunjuk Nomor ……………………, Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya,
dengan nomor kontrak ……….habis periode kontrak pada……………, sehingga telah
berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor
………….

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS
Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan …..bulan/tahun.

Nganjuk, 5 Januari 2022

Ketua
STIKes Satria Bhakti Nganjuk

dr. Achdyat Premedi, M.A.R.S.

 Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Kepesertaan Terhitung Mulai
Nama Pegawai Nomor Pegawai Nomor Pemutusan
No JKN-KIS Tanggal (TMT)
Handphone Hubungan
PHK
Kerja (PHK

Mengundurkan
1 Niken Wahyuni 0000109423089 073.138.16.125 08121718421 29 Maret 2021
diri

Nganjuk, 5 Januari 2022

Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Niken Wahyuni
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini yaitu:

NamaLengkap : dr. Achdyat Premedi, M.A.R.S.
Nama Perusahaan : 0704066501
Jabatan : Ketua STIKes Satria Bhakti Nganjuk
No. HP / Alamat Email : 081399922263 / stikes.sbn.ngk@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan
dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan
JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang
disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan
terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu
Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan
Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat
dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka
seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab
Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap
penonaktifan yang dilakukan
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi
Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan
Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikianlah surat pertanyaan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan sesungguhnya, dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nganjuk, 5 Januari 2022
Ketua
STIKes Satria Bhakti Nganjuk

dr. Achdyat Premedi, M.A.R.S.

 Nganjuk, 5 Januari 2022

Kepada :
Nomor : 2350/STIKes.SB/TU/I/2022 Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Nganjuk
Perihal : Surat Pemberitahuan penonaktifan Di
pekerja TEMPAT

Dengan hormat,
Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari STIKes Satria
Bhakti Nganjuk dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data
sebagai berikut :
Jumlah
No Penyebab PHK
Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri 1
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan
kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh di
perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat
akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya
setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan., atas perhatian dan kerjasama

yang baik diucapkan terima kasih

Ketua
STIKes Satria Bhakti Nganjuk

dr. Achdyat Premedi, M.A.R.S.