A. Dokumen Pengajuan
1) Surat Pengajuan Penonaktifan yang ditandatangani oleh pimpinan
Perusahaan kepada BPJS Kesehatan, dalam hal disampaikan oleh
perwakilan perusahaan maka dilengkapi dengan surat kuasa.
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan
3) Daftar Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi, memuat
sekurangnya nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP, nomor telepon,
yang ditandatangani oleh kedua belah pihak; atau ditandatangani oleh
Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan
4) Dokumen pendukung lainnya
Checklist Dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama
yang baik selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
Tandatangan dan stempel
perusahaan
………………………………..
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN
PERUSAHAAN
Widhinata Anggriawan
Direktur Utama
Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi
(dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja
dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di
atas, dan form 4)
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan
Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan
Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5
KOP PERUSAHAAN
…………,……….,…………….20…
Jabatan
……………………………………………
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk
Form 3 di atas
b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja
Yang Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat
KOP PERUSAHAAN