No Dokumen awal Acuan Regulasi Dokumen pengganti SE 03 Tahun 2021 dan PerBPJS 5/2020 Penyebab selain Pasal 44
Mengundurkan Pemecatan (sudah
Meninggal Habis Kontrak Mangkir Pensiun
Diri ada kesepakatan)
surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari
Pimpinan Perusahaan yang menerangkan PerBPJS Kesehatan Nomor 5
a narasi disesuaikan contoh terlampir √ √ √ √ √ √
pemberhentian kerja dan telah melaksanakan Tahun 2020
sosialisasi Program Jaminan Kesehatan;
daftar Pekerja yang berhenti dan telah narasi disesuaikan menjadi:
mendapatkan sosialisasi, memuat daftar Pekerja yang berhenti dan telah
sekurangnya nama, nomor kartu JKN, nomor mendapatkan sosialisasi, memuat sekurangnya
PerBPJS Kesehatan Nomor 5 nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP, √ √ √ √ √
b pegawai/NPP, nomor telepon, yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak Tahun 2020 nomor telepon, yang ditandatangani oleh
Pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang
diberhentikan, dikecualikan untuk yang meninggal
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang
baik selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
Tandatangan dan stempel perusahaan
………………………………..
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)
Form 2. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan
perusahaan yang menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan
sosialisasi program jaminan kesehatan, dikecualikan bagi peserta yang meninggal
……………………………………………
Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi
(dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan
Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan
form 4)
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan
Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan
Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5
………………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan
Tandatangan
Nama perwakilan
……………………………………………
Format 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja
Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun,
mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan.
a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Habis Masa Kontrak
KOP PERUSAHAAN
…………,……….,…………….20…
Jabatan
……………………………………………
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3
di atas
b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat
KOP PERUSAHAAN