Lampiran 1

Form 1. Surat Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

Nomor : 002/VIII/2022/MTL Pontianak , 24 Agustus 2022

Perihal : BPJS KESEHATAN

Yth. Dinas Ketenagakerjaan Kesehatan

Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
Pontianak

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari PT.

Metatika Trans Lunindo dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
dengan data sebagai berikut :

No Penyebab PHK Jumlah

Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja 1
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan
kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh
di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat
akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya
setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama
yang baik selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
Tandatangan dan stempel perusahaan

Alexander Rajali
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran daftar nama)
Lampiran 2
Form 2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan perusahaan yang
menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi program
jaminan kesehatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap : Alexander Rajali

Nama Perusahaan : PT. Metatika Trans Lunindo
Jabatan : Direktur
No HP/alamat email : 08125757890

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk
dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat
pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap
dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari
Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan
Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi
Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja
dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan
tidak dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih
maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi
tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala
tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja,
Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta
Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 24 Agustus 2022

Alexander Rajali
Direktur
Lampiran 3
Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi
(dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan
Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan
form 4)

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan
No Nama No. Kepersetaan Nomor Nomor Alasan Terhitung
Pegawai JKN–KIS Pegawai Handphone Pemutusan Mulai Tanggal
Hubungan Kerja (TMT) PHK
(PHK
1 Kolen 000098370133 0 081350026586 Habis Masa 19 Agustus
7 Kontrak 2022

Pontianak, 24 Agustus 2022

Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan

Cindy Eryanti
Lampiran 4
Format 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja
Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun,
mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan.

a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja

Yang Habis Masa Kontrak

Nomor : 001/VIII/MTL/2022 Pontianak, 24 Agustus 2022

Perihal : Habis Masa Kontrak

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama : Alexander Rajali
Jabatan : Direktur

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini,
berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor 001/VIII/MTL-
PPK/2022 Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya, dengan nomor
kontrak ............., habis periode kontrak pada (19 Agustus 2022), sehingga
telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan
Perusahaan Nomor .......

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan

JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal
Penonaktifan 01 September 2022.

Pontianak 24 Agustus 2022

Alexander Rajali
Direktur
……………………………………………

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk
Form 3 di atas
b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja
Yang Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini,
berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor ..............,
Pekerja dinyatakan PHK karena mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah
sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan
sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait

mekanisme dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan

JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal
Penonaktifan ......../bulan/tahun.
coret yang tidak perlu
………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………

*) coret yang tidak perlu

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas
Lampiran 5
a. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK dengan Jaminan Pelayanan
Kesehatan
JENIS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA YANG DIJAMIN 6 BULAN TANPA MENGIUR

PHK karena perubahan PHK karena perusahaan PHK karena Pekerja mengalami sakit
No DOKUMEN PERSYARATAN PHK yang sudah
status, penggabungan atau Mengalami yang berkepanjangan dan tidak
ada putusan PHI Pailit
peleburan perusahaan Kerugian mampu bekerja

1 Putusan Pengadilan Hubungan Industrial a

2 surat laporan dari BU ke Disnaker a a a a a

Akta Notaris /Salinan Akta Notaris

3 a

Surat Keputusan PHK Karyawan dari Pimpinan Perusahaan

4 yang menyatakan telah terjadi PHK sesuai Perpres 82/2018 a a a a a
Pasal 27

5 Putusan Kepailitan a a

Surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter yang

mempunyai kewenangan di bidangnya yang menyatakan
bahwa peserta mengalami sakit yang berkepanjangan,
6 a
tercantum pada resume medis sekurang-kurangnya 12 (dua
belas) bulan dan tidak mampu bekerja kembali

b. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Tanpa Jaminan Pelayanan
Kesehatan
Jenis PHK Tanpa Penjaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan
No Dokumen awal Mengundurkan Pemecatan (sudah
Meninggal Habis Kontrak Mangkir Pensiun
Diri ada kesepakatan)

surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari

Pimpinan Perusahaan yang menerangkan
a √ √ √ √ √ √
pemberhentian kerja dan telah melaksanakan
sosialisasi Program Jaminan Kesehatan;
daftar Pekerja yang berhenti dan telah
mendapatkan sosialisasi, memuat sekurangnya
nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP,
√ √ √ √ √
b nomor telepon, yang ditandatangani oleh
Pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang
diberhentikan, dikecualikan untuk yang
meninggal

Dokumen Pendukung sesuai perundang-

c
undangan:
surat pemberhentian dari Pemberi Kerja kepada
√ √ √ √
1 Pekerja

Softkopi surat kematian dari pejabat yang √

2
berwenang

3 Softkopi surat pengunduran diri dari Pekerja √