KOP PERUSAHAAN
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik
selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
Tandatangan dan stempel perusahaan
………………………………..
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran daftar nama)
Lampiran 2
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan
KOP PERUSAHAAN
………………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, materai, dan
stempel Perusahaan
……………………………………………
Lampiran 3
Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi
KOP PERUSAHAAN
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa/dengan* Jaminan Pelayanan Kesehatan Paling
Lama 6 Bulan :
………………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan
Tandatangan
Nama perwakilan
……………………………………………
a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Habis
Masa Kontrak
KOP PERUSAHAAN
Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/
Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya,
dengan nomor kontrak ............., habis periode kontrak pada (dd/mm/yyyy), sehingga
telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan
Perusahaan Nomor .......
…………,……….,…………….20…
Jabatan
……………………………………………
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di atas
b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat
KOP PERUSAHAAN
Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/
Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan PHK karena
mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan
kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......