FORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK

Form 1. Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..
Perihal : …………………….

Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………

Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
……………………………………

Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari

PT…………………….dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan
data sebagai berikut :

N Penyebab PHK Jumlah

o Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan
jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yag sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima
pekerja/buruh di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami
cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan
pekerjaanya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama

yang sama baik selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan

Tandatangan dan stempel perusahaan

………………………………..
Tembusan :
BPJS Kesehatan Cabang …………….
Form 2. Format surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan
Perusahaan yang menerangkan pemberhentian kerja dan telah
melaksanakan sosialisasi Program Jaminan Kesehatan, dikecualikan
bagi peserta yang meninggal

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN

PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………
No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk
dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat
pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan kebenaran terhadap
dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab
dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan
Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS).
4. Dalam hal pemberi kerja memberi dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan.
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan anatara
Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS
Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan.
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang
berselisih maka seluruh resiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan
menjadi tanggungjawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari
segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan
Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta
Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan
ketentuan peraturan perudang-undangan.

………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan dan materai 10.000,

dan stempel perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………
 Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosisalisasi
(dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi
Kerja dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan.

Lampiran Surat Nomor : ……/…../…….

Tanggal : ……..…. 20.…

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN KIS PHK
Kerja (PHK)
1            
2            
2            
3            
4            
5            
dst            

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN KIS PHK
Kerja (PHK)
1            
2            
2            
3            
4            
5            
dst            

………………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan

Nama perwakilan
……………………………………………
Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Habis
Masa Kontrak

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………… …………….,……..20….

Perihal :……………………

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama :…………………..
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat ini, berdasarkan
penetapan Direksi/Pejabat yang ditunjuk Nomor…………., Pekerja dinyatakan telah
habis kontraknya, dengan nomor kontrak………….., habis periode kontrak pada
(dd/mm/yyyy), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai
dengan Peraturan Perusahaan Nomor…….

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan ..
…../bulan/tahun.

………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan dan stempel perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………
Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Mangkit/Pensiun/Pemecatan yang sudah sepakat

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………… …………….,……..20….

Perihal :……………………

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama :…………………..
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat ini, berdasarkan
penetapan Direksi/Pejabat yang ditunjuk Nomor…………., Pekerja dinyatakan PHK
karena mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat*), sehingga telah berakhir
hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan
Nomor…….

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme

dan tata cara terhadap pemutusan hubungan kerja.
Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN
kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal
Penonaktifan……../bulan/tahun.

………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan dan stempel perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………
*coret yang tidak perlu