Nomor : 502/VI-01/0621 Semarang, 2 Juni 2021

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Pemberitahuan Perubahan Dokumen Pendukung Pemberhentian
Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan yang Mengalami PHK

Yth. Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum

Peserta JKN-KIS
di
Tempat

Kami mengucapkan terima kasih kepada Badan Usaha yang telah mendaftarkan
pegawai beserta anggota keluarga sebagai Peserta JKN KIS untuk memberikan
perlindungan hak jaminan pelayanan kesehatan bagi peserta.
Mengacu pada surat kami nomor 189/VI-01/0321 tanggal 2 Maret 2021 tentang
Pemberitahuan Syarat dan Tata Cara Pelaporan Pemberhentian Kepesertaan Program
Jaminan Kesehatan yang Mengalami PHK, bersama ini kami sampaikan perubahan
dokumen pengajuan dan dokumen pendukung pemberhentian kepesertaan Program
Jaminan Kesehatan yang mengalami PHK sebagai berikut:
1. Surat Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan (Lamprian 1)
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan (Lampiran 2)
3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (Lampiran 3)
4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Lampiran 4)
5. Checklist dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK (Lampiran 5)
6. Pelaporan sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat tanggal 20 (dua
puluh) pada bulan berjalan dikecualikan PHK karena pegawai meninggal dapat
dilaporkan paling lambat satu hari sebelum akhir bulan.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
kami ucapkan terima kasih.

Kepala Cabang

I Gusti Ayu Mirah Sutrisni, SE, MPH, AAAK

WL/An/PS.00
Lampiran 1
Form 1. Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan
Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..
Perihal : …………………….

Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………

Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
……………………………………

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari

PT…………………….dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data
sebagai berikut :

No Penyebab PHK Jumlah

Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan kesehatan
paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan perusahaan,
dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat akibat
kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah
melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik
selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
Tandatangan dan stempel perusahaan

………………………………..
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)
Lampiran 2
Form 2. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan perusahaan yang
menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi program jaminan kesehatan,
dikecualikan bagi peserta yang meninggal
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………
No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan dan PHK
atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan
pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja
merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak
dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-
KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja diberikan sanksi
sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan Pemberi Kerja,
kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka seluruh risiko
yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab Badan Usaha dan
melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja
wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan
membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, materai 10.000, dan
stempel Perusahaan
Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………
Lampiran 3
Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi
yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang
diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan form 4)

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

………………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan

Nama perwakilan
……………………………………………

*atau dapat melampirkan Dokumen Resign dari Karyawan

Lampiran 4
Format 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja Sama/Perjanjian
Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun, mangkir, atau pemecatan
yang sudah mendapat kesepakatan.

a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Habis
Masa Kontrak

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama: ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/
Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya,
dengan nomor kontrak ............., habis periode kontrak pada (dd/mm/yyyy), sehingga
telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan
Perusahaan Nomor .......

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada

BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan ......../bulan/tahun.

…………,……….,…………….20…

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di atas
b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama: ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/
Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan PHK karena
mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan
kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme

dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada

BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan ......../bulan/tahun.
coret yang tidak perlu
………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………
*) coret yang tidak perlu
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas
Lampiran 5