SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Jabatan :
Penempatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas keinginan dan kesadaran sendiri tidak
ikut didaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan di PT ………………, atas hal
tersebut dengan ini bersedia menerima konsekuensi sebagai berikut :

1. PT…………… dibebaskan dari tuntutan dari pihak manapun, termasuk dari kantor BPJS Kesehatan dan
BPJS Ketenagakerjaan atas masalah ini.
2. Bila karyawan/i atau keluarganya sakit dan/atau kecelakaan kerja, seluruh biaya akan ditanggung
sendiri oleh karyawan/I dan bukan merupakan tanggung jawab dari PT…………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan telah saya
tanda tangani diatas materai cukup.

Jakarta, ____________ ___ 2019

Yang menyatakan,

Materai 6000

_________________
Nama lengkap