SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

DARI KEPESERTAAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)

JAMKESDA / JAMKESMAS
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No Kartu PBI (KIS) :
No. Nama No. KIS
1
2
3
4
5

Dengan ini, menyatakan mengundurkan diri sebagai Peserta Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan Nasional dan Berubah menjadi Peserta Pekerja Penerima
Upah di Segmen Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran
sebagai Peserta Program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi Kerja dan Pribadi sesuai
ketentuan regulasi yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri, serta
tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Tanah Datar,………………… 2019

Materai
6000

( )