Pengelolaan Penyakit Degeneratif Metabolik Endokrin

dalam Praktik Sehari-hari

Syahidatul Wafa

Divisi Endokrin Metabolik dan Diabetes

Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI-RSCM
Pelatihan Peningkatan Kapasitas Bagi Dokter Dalam Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Bayi
Di 120 Kab/Kota Lokus Percepatan Penurunan AKI & AKB Melalui Metode Blended Learning
Ditkesga Kemenkes RI – Oktober 2022
Diabetes pada kehamilan
Tujuan Pembelajaran
Tujuan Pembelajaran Umum:
Mengetahui diagnosis dan tatalaksana penyakit degeneratif
metabolik endokrin yang sering ditemukan

Tujuan Pembelajaran Khusus:

1. Mengetahui definisi dan patofisiologi hiperglikemia pada
kehamilan
2. Mengetahui penegakan diagnosis DM pada kehamilan
3. Mengetahui gejala diabetes pada kehamilan
4. Mengetahui tatalaksana awal diabetes pada kehamilan
5. Mengetahui tatalaksana lanjutan diabetes pada kehamilan
6. Mengetahui indikasi rujukan dan rujuk balik diabetes pada
kehamilan
 Hiperglikemia dalam Kehamilan
Seiring dengan peningkatan prevalensi obesitas dan diabetes yang signifikan
secara global, prevalensi wanita usia produktif yang mengalami hiperglikemia
pada kehamilan juga meningkat

Indonesia merupakan peringkat ke-5 prevalensi diabetes tertinggi di dunia 

10% penduduk Indonesia. Etnis Asia memiliki risiko DMG tinggi

Prevalensi hiperglikemia pada kehamilan sekitar 17%, dengan mayoritas

penyebabkanya adalah diabetes gestasional (84%), dan sisanya diabetes dalam
kehamilan (DMH) 16%. Diantara pasien DMH, 71% tidak terdiagnosis sebelum
kehamilan

Hiperglikemia dalam kehamilan meningkatkan risiko komplikasi jangka pendek

(penyulit kehamilan dan persalinan) dan jangka panjang.

Martin B. Diab Res Clin Pract. 2018.

Yoon KH. Lancet. 2006
Hod M. Int J Gynaecol Obstet. 2015
 Hiperglikemia dalam
Kehamilan
Diabetes pada Kehamilan Diabetes Gestasional

Terjadi lebih dini  saat prekonsepsi atau trimester Terjadi lebih lambat
pertama
Derajat hiperglikemia lebih rendah
Derajat hiperglikemia lebih tinggi
Tidak selalu memerlukan terapi insulin,
Biasanya perlu terapi insulin sejak awal didiagnosis dapat dikelola dengan modifikasi gaya
hidup optimal
Masalah kesehatan dan pengelolaan saat persalinan
lebih kompleks Penegakan diagnosis  mengacu kepada
studi HAPO
Penegakan diagnosis  sama seperti DM di luar
kehamilan
Dokter di FKTP
INTERNIS ATAU Konsultan Endokrin
DIABETES MELITUS GESTASIONAL
Intoleransi karbohidrat yang terjadi, baik dalam berbagai tingkat kehamilan,
maupun pertama kali diketahui saat kehamilan

Kehamilan :
Sebelum kehamilan: - Kadar insulin lebih rendah di trimester awal
- Resistensi Insulin - Peningkatan resistensi insulin selama kehamilan
- Defek sel beta pankreas - Efek supresi glukoneogenesis hati oleh insulin
menurun

DM Gestasional
Dampak DMG Jangka Pendek
dan Jangka Panjang
 • Riwayat gangguan toleransi glukosa sebelumnya
• Berasal dari etnis yang memiliki prevalensi tinggi
diabetes tipe 2
• Riwayat keluarga dengan diabetes, terutama pada
kerabat tingkat pertama
• Berat badan sebelum hamil ≥110% dari berat badan
ideal atau BMI > 30 kg / m2
• Kenaikan berat badan yang signifikan pada awal masa
dewasa muda atau di antara kehamilan
Faktor Risiko • Kenaikan berat badan yang berlebihan selama 18 hingga
24 minggu pertama hamil
DM Gestasional • Usia ibu > 30 tahun
• Glikosuria pada kunjungan prenatal pertama.
• Kelahiran bayi sebelumnya ≥4000 gram
• HDL <35 mg/dL dan trigliserida> 250 mg/dL

Negrato C. Adverse Pregnancy Outcome in Woman With Diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome. 2012; (4); 41
Cevirme A.The Risk Factors of Gestational Diabetes Mellitus: A on the Health of Reproduction Systematic Review and Meta-Analysis Study. Int J Womens Health. 2017;5:253-263.
Penegakan Diagnosis DMG
Menurut Perkeni 2021
 Penapisan
Tahapan Evaluasi Tingkatan Risiko DMG
berdasarkan Karakteristik Klinis Ibu
Pemeriksaan GDS
Penegakan
Diagnosis DMG
(PERKENI
2021)
Uji Diagnostik dengan cara melakukan TTGO

TTGO Alternatif 1 TTGO Alternatif 2 tanpa

TTGO Ideal didahului
didahului puasa, bahan puasa, bahan darah vena
puasa, bahan darah vena
darah kapiler atau kapiler
 Dimulai pada kunjungan pertama semua ibu hamil, tanpa
memandang usia kehamilan, di semua fasilitas kesehatan baik
Pos Pelayanan Kesehatan, Puskesmas, Klinik maupun RS

Penapisan DMG
Menurut
PERKENI 2021
Lakukan identifikasi 2 hal sbb:

Kadar glukosa darah sesaat,

Tingkatan risiko mengalami
baik vena maupun kapiler,
DMG menurut karakteristik
sesuai kesiapan fasilitas
klinis ibu hamil
kesehatan.
 Penapisan Risiko DMG Menurut Karakteristik Klinis dan
Etnis Ibu
Risiko Kelompok Risiko Berdasarkan Karakteristik Klinis Rekomendasi uji diagnostik
(TTGO)
Rendah • Etnis dengan prevalensi DMG rendah Tidak diperlukan
• Riwayat DM pada first degree relatives (-)
• Usia <25 tahun
• Berat badan sebelum hamil normal
• Berat badan saat lahir normal
• Riwayat gangguan metabolisme glukosa (-)
• Riwayat obstetri yang buruk (-)
Sedang • Tidak termasuk dalam kelompok risiko rendah Dilakukan pada usia kehamilan
maupun tinggi 24–28 minggu
Tinggi: memenuhi dua • Obesitas Dilakukan pada pemeriksaan
atau lebih dari kriteria • Riwayat DM pada first degree relatives (+) kehamilan pertama kali atau
berikut • Riwayat gangguan toleransi glukosa (+) secepat mungkin setelahnya. Bila
• Riwayat melahirkan bayi makrosomia (+) hasilnya normal maka diulang
• Terdapat glukosuria pada usia kehamilan 24–28
• Group etnis dengan prevalensi tinggi minggu.
Diagnosis Diabetes Melitus Gestasional
ADA, 2019 WHO IADPSG ACOG
Satu langkah: TTGO 75 g (mg/dL) : TTGO 75 g (mg/dL): Dua langkah:
TTGO 75 g (mg/dL): GDP 92–125 GDP ≥92 Langkah 1: Diberikan
GDP ≥92, GD 1 jam ≥180 GD 1 jam ≥180 glukosa 50 g (mg/dL):
GD 1 jam ≥180 2 jam 153–199 GD 2 jam ≥153 Bila GD 1 jam >135 atau
GD 2 jam ≥153 Diperlukan 1 nilai abnormal Diperlukan 1 nilai abnormal >140, dilanjutkan langkah 2
Diperlukan 1 nilai abnormal untuk diagnosis, atau dengan untuk diagnosis dengan TTGO 100 g
untuk diagnosis menemukan komplikasi (mg/dL):
DMG GDP ≥105
Dua langkah: GD 1 jam ≥190
Langkah 1: Diberikan GD 2 jam ≥165
glukosa 50 g (mg/dL): Bila GD 3 jam ≥145
GD 1 jam ≥130 maka Diperlukan ≥2 nilai abnormal
dilanjutkan dengan langkah untuk diagnosis
2 TTGO 100 g dengan
kriteria diagnostik menurut
Carpenter- Coustan atau
NDDG

ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologist, ADA: American Diabetes Association, DM: diabetes melitus, GD: glukosa darah, GDP: glukosa darah puasa, GDS:
glukosa darah sewaktu, IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, NDDG: National Diabetes Data Group; PERKENI: Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia, TTGO: tes toleransi glukosa oral, TGT: toleransi glukosa terganggu, WHO: World Health Organization.
Alur Penapisan
DMG
 • Tes pada wanita hamil pada kunjungan
antenatal pertama, bila masuk kriteria DM
– dianggap sebagai DM
• Bila hasil normal, tes ulang untuk diabetes
melitus gestasional pada 24-28 minggu
kehamilan.
Diagnosis
DMG Kriteria IADPSG dan PERKENI (TTGO 1
langkah), DM gestasional bila:
• glukosa darah puasa  92 mg/dL, atau
• glukosa darah setelah 1 jam pemberian
glukosa 75 gram  180 mg/dL, atau
• glukosa darah setelah 2 jam pemberian
glukosa
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards 75Caregram
of Medical 2020.
in Diabetes 153 mg/dL.
Diabetes Care. 2020;43(Suppl. 1):S14–S31.
Diabetes Dengan Kehamilan in Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia. PB PERKENI. 2019;p84-6
Prosedur Pemeriksaan TTGO
Tahapan pelaksanaan TTGO yang dimaksud adalah sbb.:
- Tiga hari sebelum pemeriksaan, tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari dengan karbohidrat yang cukup, dan
tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
- Satu hari sebelum pemeriksaan, berpuasa selama 8–10 jam dimulai malam hari untuk pemeriksaan glukosa darah
puasa keesokan paginya. Diperbolehkan untuk minum air putih tanpa gula
- Keesokan paginya, prosedur TTGO dimulai dengan pengambilan darah vena untuk pemeriksaan kadar glukosa
puasa, disebut GDP
- Keputusan untuk melanjutkan prosedur TTGO setelah pemeriksaan GDP, dilakukan berdasarkan nilai GDP pada
TTGO dan usia kehamilan saat pemeriksaan
Prosedur Pemeriksaan TTGO
Tahapan pelaksanaan TTGO yang dimaksud adalah sbb.:
- Bila TTGO dilanjutkan, maka diberikan 75 g glukosa yang dilarutkan dalam 300 mL air (sebaiknya air hangat untuk
mengurangi rasa mual) dan diminum dalam waktu 5 menit
- Berpuasa kembali 1 jam, selanjutnya disebut GD 1 jam. Bila:
- Kadar GD 1 jam pada TTGO adalah ≥180 mg/dL dan:
- Usia kehamilan ≥24 minggu, maka pemeriksaan TTGO tidak perlu dilanjutkan, diagnosis DMG dapat
ditegakkan.
- Usia kehamilan <24 minggu, dengan GDP 92-125 mg/dl, maka TTGO tidak perlu dilanjutkan, diagnosis
DMG dapat ditegakkan.
- Kadar GD1 jam pada TTGO adalah < 180 mg/dL, dan bukan poin (b) diatas, maka puasa dilanjutkan kembali
selama 1 jam.
- Kemudian dilakukan pengambilan darah vena kembali untuk pemeriksaan kadar glukosa, disebut GD 2 jam.
Interpretasi
Pemeriksaan TTGO
 Nilai diagnostik DMG yang paling valid adalah
melalui prosedur TTGO baku yang menggunakan
glukosa darah plasma vena dan didahului puasa
Hal-hal yang (TTGO Ideal).
perlu
diperhatikan
dalam Bila DMG tidak terdiagnosis pada usia kehamilan
<24 minggu, maka TTGO diulangi kembali pada
Diagnosis DMG usia kehamilan 24–28 minggu.
 Tatalaksana awal DM Gestasional
Terapi nutrisi medis Terapi
farmakologis

Aktivitas fisik
Insulin Metformin
Fasilitas
Kesehatan
Pemantauan glukosa Tingkat
darah mandiri Pertama
RUJUK ke FKTRL

Pengendalian
peningkatan berat
badan ibu
 Tatalaksana awal DM Gestasional
Perencanaan makan terstruktur  nutrisi
Terapi nutrisi medis tercapai, kendali glikemik dan kontrol BB
tercapai

Aktivitas fisik Karbohidrat maks 50% total kebutuhan

kalori, dengan indeks glikemik rendah –
makanan mengandung karbohidrat
kompleks
Pemantauan glukosa
darah mandiri

Pengendalian
peningkatan berat
Suplementasi vitamin dan mineral
badan ibu
 Tatalaksana awal DM Gestasional

Terapi nutrisi medis

Contoh
menu
makanan
Aktivitas fisik harian

Pemantauan glukosa
darah mandiri

Pengendalian
peningkatan berat
badan ibu
 Tatalaksana awal DM Gestasional
Terapi nutrisi medis

Aktivitas fisik

Pemantauan glukosa
darah mandiri

Pengendalian
peningkatan berat
badan ibu
 Tatalaksana awal DM Gestasional
Terapi nutrisi medis

Aktivitas fisik

Pemantauan glukosa
darah mandiri

Pengendalian
peningkatan berat
badan ibu
 Tatalaksana awal DM Gestasional
Terapi nutrisi medis

Aktivitas fisik

Pemantauan glukosa
darah mandiri

Pengendalian
peningkatan berat
badan ibu
 Tatalaksana awal DM Gestasional
Terapi nutrisi medis

Aktivitas fisik
• Target:
• Glukosa darah puasa dan sebelum makan: <95 mg/dL
Pemantauan glukosa • Glukosa darah setelah 1 jam: <140 mg/dL
darah mandiri • Glukosa darah setelah 2 jam: <120 mg/dL
• Tanpa hipoglikemia
• PDGM: GDP, GD1jpp, GD2jpp @ 2x/minggu
Pengendalian
peningkatan berat
badan ibu
 Tatalaksana awal DM Gestasional
Terapi nutrisi medis

Aktivitas fisik

Pemantauan glukosa
darah mandiri

Pengendalian
peningkatan berat
badan ibu
Pengelolaan Hiperglikemia
dalam Kehamilan
 Terapi Medikamentosa DMG dan DM tipe 2
• Bila dalam 2-4 minggu terapi dengan terapi nutrisi medis dan latihan fisik,
kendali glikemik belum tercapai  perlu terapi farmakologis  RUJUK ke
FKTRL untuk pengobatan oleh internis atau KEMD
• Insulin basal adalah lini pertama terapi DMG dengan target utama
pengendalian GD puasa  menggunakan Insulin Detemir atau NPH
• Insulin prandial digunakan untuk mengontrol GD post prandial  Insulin
human (regular) atau Insulin aspart atau lispro
• Insulin juga dipertimbangkan pada bayi besar atau polihidramniona atau
GDP ≥ 108 mg/dl
• Metformin  dipertimbangkan pada trimester ketiga, bila TNM dan
exercise 2 minggu tidak mencapai kendali glikemik edukasi pasien

American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes 2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl. 1):S183–S192.
Blum A. Insulin Use in Pregnancy: an Update. Diabetes Spectr. 2016; 29(2): 92–97.
Kapan Dapat Dirujuk Balik?
• Bila dosis dan jenis insulin telah sesuai  yaitu target glukosa darah tercapai
tanpa kejadian hipoglikemia  pemantauan dapat dilanjutkan oleh tenaga
kesehatan terlatih di FKTP.
• Perubahan dosis dan jenis insulin harus dilakukan oleh dokter konsultan endokrin
atau ahli penyakit dalam.
Perawatan Pasca Persalinan
• Wanita dengan DMG :
• Menyusui untuk menghindari
neonatal hypoglycemia
• Menyusui dilanjutkan minimal 6
bulan pasca persalinan untuk
mencegah obesitas dan diabetes
pada anak serta mengurangi risiko
DM dan i pada ibu.
• TTGO atau A1C 6 minggu – 6 bulan
pascapersalinan  Bila hasil negatif,
maka perlu dilakukan pemeriksaan
ulang setiap tahun berturut-turut
selama 3 tahun, meskipun hasil
pemeriksaan negatif.
GangguanTiroid dalam Kehamilan
Tujuan Pembelajaran
Tujuan Pembelajaran Umum:
Mengetahui diagnosis dan tatalaksana penyakit degeneratif
metabolik endokrin yang sering ditemukan

Tujuan Pembelajaran Khusus:

1. Mengetahui gangguan tiroid pada kehamilan
2. Mengetahui penegakan diagnosis gangguan tiroid pada
kehamilan
3. Mengetahui gejala gangguan tiroid pada kehamilan
4. Mengetahui tatalaksana awal gangguan tiroid pada kehamilan
5. Mengetahui tatalaksana lanjutan gangguan tiroid pada
kehamilan
6. Mengetahui indikasi rujukan dan rujuk balik gangguan tiroid
pada kehamilan
 Gangguan Tiroid Pada Kehamilan
• Gangguan Tiroid pada kehamilan dapat berupa hipertiroid atau
hipotiroid
• Prevalensi hipertiroid pada kehamilan  0,1-0,4%
• Prevalensi hipotiroid pada kehamilan  0,3-0,7%
• Gangguan tiroid pada kehamilan dapat meningkatkan morbiditas baik
pada ibu maupun janin
• Hipertiroid  preeklampsia, gagal jantung, krisis tiroid, mortalitas
• Hipotiroid  anemia, miopati, gagal jantung kongestif, anomaly plasenta,
perdarahan post partum, kematian janin, hipotiroid kongenital
Changes in Thyroid Hormones during Gestation
 Indikasi Pemeriksaan Tiroid pada Kehamilan

Carney LA, Quinlan JD, West JM. Thyroid disease in pregnancy [published correction appears in Am Fam Physician. 2014 Jul 1;90(1):8. Am Fam Physician. 2014;89(4):273-278.
Diagnosis Gangguan Tiroid Pada
Kehamilan
 Gejala dan Tanda Hipertiroidisme
• Anamnesis : • PF:
• Struma tiroid
• Penurunan berat badan  seringkali • Oftalmopati
bias karena ada peningkatan BB pada • Peningkatan curah jantung, murmur
kehamilan sistolik, takikardia (denyut jantung
• Intoleransi panas istirahat >100x/menit)
• Benjolan di leher • Onikolisis
• Pretibial myxedema
• Keluhan mata : menonjol, nyeri, • Lab:
merah, dll • TSHs menurun
• Kelemahan otot • Hati-hati pengaruh hCG di awal
• Berdebar-debar, cepat lelah kehamilan
• FT4 meningkat
• Kulit lebih hangat
• TRAb  diagnosis graves pada ibu, dan
prognosis hipertiroid pada janin  cek
pada awal kehamilan dan akhir
trimester
Terapi Hipertiroidisme
• Pilihan terapi  Obat antitiroid : PTU 3x100-150 mg, metimazol (MMI) 1x20 mg. Pada
kehamilan, PTU bisa sampai 300 mg
• Radioablation iodine therapy kontraindikasi  disfungsi tiroid fetus, kerusakan
neural, anomali kongenital
• Operasi  dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu  aman pada trimester kedua
• Tujuan terapi : mencapai eutiroid pada ibu
• Dosis : dosis terkecil yang dapat mencapai eutiroid pada ibu dan mencegah hipotiroid
pada janin  evaluasi FT4 setiap 2-4 minggu – adjust dosis obat  target: sepertiga
batas atas normal diluar kehamilan
• Efek samping obat
• MMI : agranulositosis, disfungsi hati, anomaly kongenital
Terapi hipertiroidisme
• Propranolol :
• diberikan dengan kehati-hatian
• Tidak direkomendasikan untuk pengobatan jangka panjang
• Risiko efek samping : bradikardia fetus, hipoglikemia, apnea  dapat
reversible dalam 48 jam
• Pada krisis tiroid --> dapat diberikan 20-40 mg tiap 6 jam
• Distop bila denyut nadi <100 kali/menit
Krisis Tiroid
• Menurut Japan Thyroid Association, kriteria diagnosis Krisis tiroid
adalah:
• Peningkatan FT3 dan atau FT4
• Penurunan kesadaran
• Demam
• Takikardia
• Gagal jantung
• Gangguan gastrointestinal/hati
Tatalaksana krisis tiroid
• Propranolol
• Propiltiourasil atau
metimazol
• hidrokortison

BERIKAN TATALAKSANA AWAL LALU RUJUK

Diagnosis Hipotiroidisme
• Tanda dan Gejala:
• Kelemahan
• Peningkatan berat badan
• Goiter
• Konstipasi
• Lab :
• TSH  sebaiknya periksa sebelum hamil pada pasien berisiko (riw gangguan
tiroid, riw keluarga dg gangguan tiroid)
• TSH rendah, FT4 tinggi
• Anti TPO antibody  Hashimoto thyroiditis
Terapi Hipotiroidisme
• Levothyroxine  harus langsung diberikan bila diagnosis
hipotirodisme sudah ditegakkan
• Dosis : 100 mcg/hari  evaluasi TSH setiap bulan  target TSH dalam
range normal  dapat dititrasi 25-50 mcg bila target TSH belum
tercapai
• Pada trimester awal  kebutuhan dosis levothyroxine dapat
ditingkatkan 25-50 mcg/hari
• Pasca persalinan  dosis levothyroxine diturunkan ke dosis sebelum
hamil
 Ringkasan Efek Penyakit Tiroid terhadap Kehamilan

Carney LA, Quinlan JD, West JM. Thyroid disease in pregnancy [published correction appears in Am Fam Physician. 2014 Jul 1;90(1):8. Am Fam Physician. 2014;89(4):273-278.
 Manajemen Abnormalitas TSH pada Kehamilan

FT4

Thillainadesan S et al. Thyroid disorders in pregnancy and postpartum. EndocrinologyToday. March 2019;8:1
 Indikasi Rujukan dan Rujuk Balik
pada Gangguan Tiroid pada Kehamilan
• Standar kompetensi dokter - Kenali tanda dan gejala hipertiroid dan hipotiroid,
temasuk pada kehamilan
umum - Bila memungkinkan, periksa lab hormon tiroid
• Hipertiroid 3A - Rujuk ke internis atau KEMD
- Bila gangguan tiroid sudah teratasi dan pasien berada
• tirotoksikosis 3B pada kondisi eutiroid terkontrol terapi  dapat dirujuk
• Hipotiroid 2 balik ke dokter FKTP
 Simpulan
1. Gangguan endokrin pada kehamilan yang utama adalah diabetes dan gangguan
tiroid
2. Deteksi dini gangguan endokrin penting untuk mencegah komplikasi pada ibu
dan janin
3. Diagnosis dan Tatalaksana diabetes gestasional dapat diberikan di FKTP
4. Pengelolaan DM pada kehamilan dilakukan oleh internis
5. Diagnosis gangguan tiroid pada kehamilan dapat dilakukan di FKTP lalu
pengelolaan dirujuk ke internis
6. Pada kondisi krisis tiroid, dokter FKTP dapat mendiagnosis dan memberi
tatalaksana awal lalu merujuk ke internis
7. Pengelolaan menggunakan pendekatan individualisasi
TERIMA KASIH