BAB I

PENDAHULUAN
Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat
kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. Gejala klasik diabetes adalah rasa haus
yang berlebihan (polidipsi), banyak makan (poliphagi) serta sering kencing terutama
pada malam hari (poliuri).
Sedangkan pada kehamilan, diabetes dapat dipisahkan menjadi mereka yang
diketahui mengidap diabetes sebelum hamil (diabetes overt) dan mereka yang
didiagnosis menderita diabetes saat hamil (diabetes gestasional).
Diabetes mellitus gestasional meliputi 2-5% dari seluruh diabetes. Jenis ini
sangat penting diketahui karena dampaknya pada janin kurang baik bila tidak ditangani
dengan benar. Pada tahun 1998, total 103.691 wanita Amerika mengalami kehamilan
dengan penyulit diabetes yang mencerminkan sekitar 2,6% dari seluruh kelahiran hidup.
Diperkirakan bahwa 90% dari semua kehamilan yang mengalami penyulit diabetes
disebabkan oleh diabetes gestasional.

I.1. Kasifikasi Diabetes Selama Kehamilan
Untuk kepentingan diagnosis, terapi dan menentukan prognosis baik bagi ibu
maupun anak, berbagai klasifikasi diusulkan oleh berbagai penulis, diantaranya :
Suatu klasifikasi yang diajukan oleh American College of Obstetricians and
Gynecologists pada tahun 1986 yaitu :

kelas Awitan Glukosa puasa Glukosa 2 jam
PP
Terapi
A1 Gestasional <105 mg/dl <120 mg/dl Diet
A2 Gestasional >105 mg/dl >120 mg/dl Insulin

Kelas Usia Awitan Durasi Penyakit
Vaskular
Terapi
B Diatas 20 thn <10 thn Tidak ada Insulin
C 10-19 thn 10-19 thn Tidak ada Insulin
D Sebelum 10 thn >20 thn Retinopati
jinak
Insulin
F Semua Semua Nefropati Insulin
R Semua Semua Retinopati
proliferatif
Insulin
H Semua Semua Jantung Insulin
Tabel 1 klasifikasi (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1986)

Klasifikasi diatas diganti pada tahun 1994, karena menurut mereka, klasifikasi
tunggal yang didasarkan pada ada atau tidaknya pengendalian metabolik yang baik pada
ibu serta ada atau tidaknya vaskulopati diabetik pada ibu lebih bermanfaat.
Klasifikasi diabetes dengan Kehamilan menurut Pyke:
Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu
hamil dan menghilang setelah melahirkan.
Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes dimulai sejak sebelum
hamil dan berlanjut setelah hamil.
Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi
penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah
panggul dan pembuluh darah perifer.
Klasifikasi menurut White yang berdasarkan umur waktu penyakitnya timbul,
lamanya, beratnya dan komplikasinya ( Vaskulopati) :
1. Kelas A
Diabetes kimiawi, disebut juga diabetes laten, subklinis atau diabetes
kehamilan; tes toleransi glukosa tidak normal. Penderita tidak memerlukan
insulin, cukup diobati dengan diet saja. Prognosis bagi ibu dan anak baik.


2. Kelas B
Diabetes dewasa, diketahui secara klinis setelah umur 19 tahundan berlangsung
kurang daripada 10 tahun, dan tidak disertai dengan kelainan pembuluh darah.
3. Kelas C
Diabetes yang diderita antara umur 10-19 tahun, atau timbul pada umur antara
10-19 tahun, dan tanpa kelainan pada pembuluh darah.
4. Kelas D
Diabetes telah diderita lama; 20 tahun atau lebih; atau diderita sebelum umur 10
tahun; atau disertai kelainan pembuluh darah, termasuk arteriosklerosis pada
retina atau tungkai dan retinitis.
5. Kelas E
Diabetes yang disertai perkapuran pada pembuluh-pembuluh darah panggul
termasuk arteria uterin.
6. Kelas F
Diabetes dengan nefropati, termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis.
Kemudian dibuat modifikasi tambahan; Kelas R untuk penderita dengan
komplikasi retinitis proliferans atau dengan perdarahan dalam korpus vitreum,
Kelas H untuk penyekit koroner, Kelas T untuk transplantasi ginjal.












BAB II
DIABETES GESTASIONAL

II.1. Definisi
Diabetes gestasional didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan keparahan
bervariasi dan awitan atau pertama kali diketahui saat hamil definisi ini berlaku tanpa
memandang apakah digunakan terapi insulin atau tidak. Istilah "kehamilan"
menyiratkan bahwa kekacauan ini disebabkan oleh kehamilan, mungkin karena
perubahan fisiologis berlebihan dalam metabolisme glukosa.
Diabetes mellitus gestasional secara resmi dinyatakan sebagai penyakit pada tahun 1979
ketika pertama International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.
Mereka memutuskan bahwa diabetes gestational adalah risiko kesehatan yang cukup
layak pengobatan langsung.
Pemakaian istilah diabetes gestasional dianjurkan untuk mengkomunikasikan perlunya
peningkatan surveilans dan untuk meyakinkan wanita yang bersangkutan tentang
perlunya pemeriksaan lebih lanjut postpartum. Yang paling penting, lebih dari separuh
wanita dengan diabetes gestasional akhirnya mengalami diabetes overt dalam 20 tahun
berikutnya, dan semakin banyak bukti bahwa anak-anak mereka rentan mengalami
diabetes dan kegemukan di kemudian hari.
II.2. Patofisiologi
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang
menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa
dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam
darah janin hamper menyerupai kadar dalam darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai
janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian
kadar guala terutama dipengaruhi oleh insulin disamping beberapa hormon lain seperti
estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka
terjadilah hiperglikemi yang relatif lama dan hal ini menuntut kebutuhan insulin.
Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sampai 3 kali dari keadaan normal. Hal
ini disebut tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi
ersistensi insulin yaitu bila ditambah dengan insulin eksogen tak mudah menjadi
hipoglikemia. Yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan
produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia
atau gestasional diabetes. Resistensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormone
estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormon tersebut
mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini
patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes.
Diabetes gestasional terjadi ketika fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi
resistensi insulin yang disebabkan oleh hormon diabetogenik selama kehamilan.
Hormon diabetogenik yang disekresikan oleh plasenta diantaranya Growth hormone,
corticotrophin-realising hormone, placental lactogen dan progesteron.
Semua wanita memiliki beberapa tingkat gangguan intoleransi glukosa selama
kehamilan sebagai hasil dari semua perubahan hormonal yang terjadi selama periode
ini. Ini berarti bahwa gula darah lebih tinggi dari normal, tetapi tidak cukup tinggi untuk
menderita diabetes. Selama fase terakhir kehamilan perubahan hormon ini
menempatkan mereka pada risiko diabetes gestational.
Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai unmasked atau
baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk,
riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan
riwayat abortus berulang.
Prevalensi diabetes gestasional dalam kehamilan tinggi pada wanita-wanita suku
Asia, Afrika dan penduduk asli Amerika dibandingkan dengan wanita-wanita kulit
putih. Prevalensi diabetes gestasional adalah 1,4% dari total kehamilan. Di Indonesia
insiden diabetes gestasional sekitar 1,9-3,6%, sedangkan Wijono melaporkan di RS
Cipto Mangunkusumo rasio diabetes gestasional adalah 0,1%. Sekitar 40-60% wanita
yang pernah mengalami diabetes gestasional pada pengamatan lanjut pasca persalinan
akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa.


Gambar 1. Proses terjadinya Diabetes Melitus Tipe 2

II.3. Diagnosis
Skrining
Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes:
Merekomendasikan strategi penapisan yang danjurkan berdasarkan penilaian risiko
untuk mendeteksi diabetes gestasional :


Risiko Rendah :
Tes glukosa darah tidak dibutuhkan secara rutin apabila semua karakteristik
berikut ditemukan :
o Berasal dari kelompok etnik yang prevalensi diabetes gestasionalnya
rendah
o Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang riwayat
diabetes
o Usia < 25 tahun
o Berat badan sebelum hamil normal
o Tidak memiliki riwayat kelainan metabolisme glukosa
o Tidak memiliki riwayat obstetris yang buruk sebelumnya
Risiko rata-rata :
o Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 28 minggu dengan
menggunakan salah satu dari berikut :
- risiko rata-rata : pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, pribumi
Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan
- risiko tinggi : wanita yang jelas kegemukan, jelas memiliki
riwayat diabetes tipe 2 pada anggota keluarganya, riwayat diabetes
gestasional atau glukosuria
Risiko Tinggi : wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes,
mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa)
o Dilakukan tes gula darah sesegera mungkin. Bila diabetes gestasional
tidak terdiagnosis maka pemeriksaan gula darah harus diulang pada
minggu 24 28 kehamilan atau kapanpun setiap saat ketika pasien
memperlihatkan gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia.
Dari Metzger dan Coustan (1998) :
Skrining selektif seharusnya digunakan pada diabetes gestasional seperti skrining
diabetes pada umumnya. Teknik skrining dianjurkan bagi semua wanita hamil menurut
American Diabetes Association (2005) dengan menggunakan :
a. Pasien diberikan 50 g beban glukosa oral, dan kadar gula darahnya diperiksa 1
jam kemudian. Bila kadar glukosa plasma > 140 mg/dl maka perlu dilanjutkan
dengan tes toleransi glukosa 3 jam. Tes ini cukup efektif untuk
mengidentifikasikan wanita dengan diabetes gestational
b. Tes toleransi glukosa oral adalah tes dimana pasien diberikan 100 g beban
glukosa oral, kemudian diperiksa kadar gula darahnya dengan hasil pada pasien
normal :


Pemeriksaan
Kadar Gula darah (mg/dl)
Puasa
Jam 1
Jam 2
< 95
< 180
< 155
Jam 3 < 140
Tabel 2. Tes Beban Glukosa Oral (American Diabetes Association, 2005)
Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes melitus. Tes
tersebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian diulangi lagi pada usia kehamilan 34
minggu.
World Health Organization (WHO) merekomendasikan kriteria diagnostik
menggunakan tes beban glukosa oral 75 g. Diabetes gestasional didiagnosis bila:

Pemeriksaan
Kadar Gula darah (mg/dl)
Puasa
Jam 2
> 126
> 140
Tabel 3. Tes Beban Glukosa Oral (WHO)
Pencarian diabetes gestational dilakukan untuk meningkatkan kewaspadaan ibu hamil
dan meyakinkan seorang ibu untuk melakukan pemeriksaan skrining untuk tes setelah
melahirkan.
Risiko Tinggi diabetes gestasional:
1. Umur lebih dari 30 tahun
2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2
3. Riwayat diabetes pada keluarga (ibu atau ayah)
4. Pernah menderita diabetes gestasional sebelumnya
5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
6. Adanya glukosuria
7. Riwayat bayi cacat bawaan
8. Riwayat bayi lahir mati
9. Riwayat keguguran
10. Riwayat infertilitas
11. Hipertensi

II.4. Efek Pada Ibu dan Janin
Pada diabetes gestasional, anomali janin tidak meningkat, kematian janin juga
tidak terlalu tampak pada mereka yang hanya mengalami hiperglikemia postprandial
(kelas A1). Pada diabetes gestasional dengan peningkatan gula darah puasa (kelas A2)
dilaporkan berkaitan dengan janin lahir mati yang tidak diketahui sebabnya. American
Diabetes Association menyimpulkan bahwa hiperglikemia puasa (>105 mg/dl) mungkin
berkaitan dengan peningkatan risiko kematian janin selama 4-8 minggu terakhir gestasi.
Efek merugikan pada ibu mencakup peningkatan frekuensi hipertensi dan perlunya
seksio sesarea.
Makrosomia merupakan risiko yang paling menjadi titik fokus perhatian pada
diabetes gestasional pada janin. Harus dihindari persalina yang sulit akibat makrosomia
serta trauma lahir karena distosia bahu. Kecuali otak, sebagian besar organ janin
dipengaruhi oleh makrosomia yang sering (tapi tidak selalu) menjadi cirri khas janin
dari ibu diabetik. Secara spesifik menurut Mondanlou dkk (tahun 19820 serta Mc
Farland dkk (tahun 2000), bayi dengan ibunya diabetes mengalami pengendapan lemak
berlebuhan di bahu dan badan sehingga rentan mengalami distosia bahu. Makrosomia
bayi-bayi ini sesuai dengan asosiasi antara hiperinsulinemia janin yang disebabkan oleh
hiperglikemia ibu yang akhirnya merangsang pertumbuhan somatik berlebihan.
Demikian juga hiperinsulinemia pada janin dapat memicu hipoglikemia dalam beberapa
menit setelah lahir. Insidens sangat bervariasi untuk mendefinisikan hipoglikemia
neonates yang signifikan. Menurut American Diabetes Association, kadar gula darah
<35 mg/dl pada bayi aterm adalah normal. Kadar yang <35 mg/dl adalah abnormal pada
bayi preterm.

Gambar 2 Bayi Makrosomia

II.5. Pengaruh Kehamilan Pada Diabetes
Glukosuria renal sering dijumpai pada kehamilan. Kelainan ini terdapat tidak
karena kadar glukosa darah tinggi, melainkan karena ambang ginjal terhadap glukosa
rendah. Karena itu diabetes pada kehamilan tidak bisa dinilai dari pemeriksaan reduksi
urin.

II.6. Pengaruh Diabetes Pada Kehamilan
Prediabetes dapat menjadi manifest atau penyakitnya menjadi lebih berat dan
lebih sukar dikendalikan dalam kehamilan sehingga pengobatan lebih sulit. Beberapa
faktor yang menyebabkan perubahan-perubahan itu ialah:
a. Hiperemesis gravidarum dapat mengubah metabolism hidrat arang
b. Pemakaian glikogen bertambah karena miometrium dan jaringan-jaringan
lain bertambah
c. Janin yang sedang tumbuh memerlukan makin banyak bahan makanan
termasuk karbohidrat
d. Adanya pankreas dan adrenal janin yang sudah berfungsi in utero
e. Meningkatnya metabolisme basal dengan pertukaran zat yang lebih cepat
dalam hati ibu mengurangi banyaknya cadangan glikogen
f. Khasiat insulin dalam kehamilan berkurang dengan adanya plasenta
laktogen dan mungkin juga estrogen dan progesteron.

II.7. Komplikasi
Komplikasi pada Ibu :
1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan
2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin
3. Infeksi saluran kemih
4. Preeklampsi
5. Hidramnion
6. Retinopati
7. Trauma persalinan akibat bayi besar

Masalah pada anak :
1. Abortus
2. Kelainan kongenital seperti sacral agenesis, neural tube defek
3. Respiratory distress
4. Neonatal hiperglikemia
5. Makrosomia
6. hipokalsemia
7. kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis
8. Hiperbilirubinemia

II.7. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan : Mencegah komplikasi selama hamil, persalinan, dan
komplikasi pada bayi. Kehamilan harus diawasi secara teliti sejak dini untuk mencegah
komplikasi pada ibu dan janin.
1. Diet
Terapi nutrisi merupakan landasan utama di dalam penatalaksanaan. Tujuan
utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin,
mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis akibat
kelaparan. Penderita diabetes menurut Lokakarya LIPI/NAS (1968) dengan
berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 1800 kalori sehari selama
kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal
dibutuhkan 30kkal/kg/hari. Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh >
30 kg/m
2
) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari.
Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam
sehari. Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari
dapat menurunkan kadar glukosa darah 2 jam postprandial.
Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
Kalori basal 25 kal/kgBB ideal
Kalori kegiatan jasmani 10-30%
Kalori untuk kehamilan 300 kalor
Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB
Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan
selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat
badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB
normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).
Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum
mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah
105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 20 mg/dl, maka terapi insulin harus segera
dimulai.


Gambar 3. Diet Sehat untuk Penderita Diabetes

2. Olahraga
Bersepeda dan olah tubuh bagian atas dan tidak banyak menimbulkan stress
mekanis pada daerah badan selama latihan direkomendasikan pada wanita
dengan diabetes gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya
ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan.
Olahraga berguna untuk memperbaiki kadar glukosa darah. Efek olahraga pada
kadar glukosa mulai muncul setelah 4 minggu berolahraga.

Gambar 4. Olahraga untuk Wanita dengan Diabetes Gestasional
3. Terapi Insulin
Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists, terapi
insulin dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standar tidak secara konsisten
mempertahankan kadar plasma glukosa puasa <105 mg/ml 10 atau kadar glukosa 2
jam postprandial <120 mg/ml pada dua pemeriksaan atau lebih, dalam tempo 2
minggu. Sedangkan menurut Fourth International Workshop Conference on
Gestasional Diabetic tahun 1998 menganjurkan bahwa kadar glukosa kapiler ibu
dipertahankan 95 mg/dl. American Diabetes Association pada tahun 1999
merekomendasikan terapi insulin apabila penatalaksanaan gizi gagal
mempertahankan klukosa darah puasa 95 mg/dl atau glukosa 2 jam postprandial
120 mg/dl. Obat diabetes oral kontraindikasi karena obat-obat tersebut dapat
melalui plasenta, merangsang pancreas janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia
pada janin. Penentuan dosis insulin bergantung pada: BB ibu, aktivitas, kadar gula
darah, komplikasi yang ada. Dosis total 20-30 unit yang diberikan sekali sehari
sebelum sarapan merupakan terapi awal. Dosis total biasanya dibagi menjadi dua
per tiga insulin kerja sedang dan sepertiga insulin kerja ringan. Insulin profilaktik
yang diberikan untuk mengurangi penyulityang berkaitan dengan makrosomia pada
wanita dengan euglikemia puasa (kelas A1) belum terbukti bermanfaat.


Gambar 5. Lokasi Penyuntikan Insulin pada Wanita Hamil

Gambar 6. Contoh Pen untuk Menyuntikkan Insulin

Penatalaksanaan Obstetrik
Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah
melalui diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat
melahirkan secara normal dalam usia kehamilan 37 40 minggu selama tidak ada
komplikasi lain. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan
insulin, maka sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 38 minggu
terutama bila kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, pre-
ekalmpsia, atau kematian janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi
atau operasi Caesar.
Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin,
terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar
gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).
Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi
fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.
Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi
fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.
Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :
Pengukuran tinggi fundus uteri
NST USG serial
Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai
FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.
Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya
makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi
untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.
Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia
kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan
janin (normal >l0x/12 jam).
Bayi yang dilahirkan dari ibu diabetes gestasional memerlukan perawatan
khusus.
Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis
terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).
Kehamilan diabetes gestasional dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia,
kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus
dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita diabetes gestasional dengan
komplikasi biasanya memerlukan insulin.
Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-
plasenta (FDJP).

Algoritma Penatalaksanaan Oobstetri Diabetes Gestasional
Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami
diabetes tipe 2 setelah melahirkan. Wanita tersebut setelah melahirkan harus menjalani
evaluasi dengan uji toleransi glukosa 75gr pada 6 12 minggu setelah melahirkan.
Wanita yang hasil uji toleransi glukosanya normal harus diperiksa ulang paling tidak
setiap 3 tahun.
Wanita dengan kegemukan lebih besar kemungkinannya menderita gangguan toleransi
glukosa pada kehamilan berikutnya. Dengan demikian perubahan perilaku gaya hidup
termasuk pengendalian berat badan dan olahraga harus dilakukan untuk mencegah
kekambuhan diabetes gestasional dan diabetes tipe 2 pada usia selanjutnya.
Kontrasepsi oral dosis rendah dapat digunakan dengan aman oleh wanita yang baru
menglami diabetes gestasional. Angka diabetes berikutnya tidak jauh berbeda secara
bermakna dengan mereka yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal
BAB III
DIABETES OVERT

III.1. Definisi
Diabetes overt adalah wanita hamil yang sudah mengidap diabetes sejak
sebelum hamil. Diabetes overt jlas menimbulkan dampak yang bermakna pada hasil
kehamilan. Bahkan mudigah serta janin dan ibunya dapat mengalami penyulit serius
yang merupakan akibat langsung dari diabetes. Kemungkinan kesuksesan hasil
kehamilan bagi janin-janin dan ibu dengan diabetes sedikit banyak berkaitan dengan
derajat pengendalian diabetes, tetapi yang lebih penting dengan intensitas semua
penyakit kardiovaskular atau ginjal yang dialami ibu.

III.2. Diagnosis
Menurut American Diabetes Association, wanita dengan kadar glikosa plasma
yang tinggi, glukosuria dan ketoasidosis tidak menimbulkan masalah dalam diagnosis.
Demikian pula wanita dengan kadar glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl disertai gejala
klasik diabetes seperti poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan yang tidak jelas
sebabnya atau glukosa puasa 126 mg/dl harus dianggap mengalami diabetes overt.
Nilai ambang diagnosis (cut-off value) yang baru untuk glukosa plasma puasa
adalah 126 mg/dl. Zat-zat pereduksi sering dijumpai di dalam urin wanita hamil.
Dipstick yang tersedia di pasaran dapat digunakan untuk mengidentifikasi glukosuria
sekaligus menghindari reaksi positif dari laktosa.

III.3. Efek Pada Janin
Perbaikan surveilans janin, perawatan intensif neonatus dan pengendalian
metabolik ibu telah mengurangi kematian perinatal pada diabetes overt menjadi 2 4%.
Ngka ini tampaknya sudah mendatar karena 2 penyebab utama kematian janin dari ibu
dengan diabetes overt yakni malformasi kongenital dan kematian janin yang tidak dapat
dijelaskan masih belum dapat diubah oleh intervensi medis.


Abortus
Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa abortus spontan disebabkan oleh kontrol
glikemik yang buruk selama trimester pertama. Wanita dengan diabetes tipe 1 dan
konsentrasi HbA1c diatas 12% atau konsentrasi glukosa postprandial >120 mg/dl
memperlihatkan risiko mengalami abortus.
Pelahiran preterm
Diabetes overt yang telah muncul sebelum kehamilan adalah suatu faktor risiko untuk
pelahiran preterm.
Malformasi
Insidens malformasi utama pada janin dari wanita dengan diabetes tipe 1 adalah 5
10%. Malformasi ini merupakan penyebab hamper separuh dari kematian perinatal pada
kehamilan dengan diabetes. Diabetes tidak meningkatkan risiko kelainan kromosom
janin. Secara umum peningkatan malformasi berat adalah akibat kurang terkontrolnya
diabetes secara baik sebelum konsepsi maupun selama awal kehamilan.

anomali Rasio insidens
Regresi kaudal 252
Situs inversus 84
Spina bifida, hidrosefalus atau cacat
susunan saraf pusat lain
2
Anensefalus 3
Anomali jantung 4
Atresia anus/rektum 3
Anomali ginjal 5
Agenesis
Ginjal kistik
Ureter dupleks
4
4
23
Tabel 4 Malformasi Kongenital pada Bayi dari Wanita dengan Diabetes Overt

Kematian janin yang tidak dapat dijelaskan
Lahir mati tanpa penyebab yang jelas merupakan suatu fenomena yang khas pada
kehamilan dengan penyulit diabetes overt. Kematian tersebut dianggap tidak diketahui
sebabnya karena tidak jelas adanya faktor penyebab seperti insufisiensi plasenta,
hambatan pertumbuhan janin atau oligohidramnion. Bayi biasanya besar untuk usia
kehamilan dan meninggal sebelum persalinan biasanya pada usia gestasi sekitar 35
minggu atau lebih.
Hidramnion
Dalam suatu penelitian yang dilakukan Parkland Hospital, mendapatkan bahwa pada
wanita diabetes indeks cairan amnion sejajar dengan kadar glukosa amnion. Temuan ini
mengisyaratkan bahwa hidramnion pada diabetes terjadi akibat peningkatan konsentrasi
glukosa dalam cairan amnion.

III.4. Efek Pada Neonatus
Sebelum tes-tes untuk kesehatan dan maturitas janin tersedia, pelahiran preterm
sengaja dilakukan untuk menghindari kematian janin yang tidak jelas penyebabnya.
Walaupun praktik ini sudah lama ditinggalkan, pada wanita dengan diabetes overt tetap
terjadi peningkatan pelahiran preterm. Sebagian besar pelahiran preterm disertai dengan
diabetes tahap lanjut dan adanya preeklampsia. Perawatan modern telah banyak
mengurangi kematian neonates akibat imaturitas. Sebagian morbiditas pada bayi dengan
ibu diabetes overt dianggap khas berkaitan dengan kelainan metabolik glukosa ibu.
Gawat nafas
Pematangan paru janin pada kehamilan dengan diabetes agak tertunda, sehingga bayi
beresiko mengalami gawat nafas.
Hipoglikemia
Penurunan cepat konsentrasi glukosa adalah khas pada bayi dari ibu dengan diabetes.
Hal ini diperkirakan disebabkan oleh hiperplasia sel-sel islet- janin yang dipicu oleh
hiperglikemia kronik pada ibu.


Hipokalsemia
Hipokalsemia didefinisikan sebagai kadar kalsium serum <7 mg/dl merupakan suatu
gangguan metabolik utama pada bayi dari ibu diabetes. Penyebabnya belum diketahui
secara pasti.
Hiperbilirubinemia
Patogenesis hiperbilirubinemia pada bayi dari ibu diabetes belum jelas. Faktor-faktor
yang diduga berperan adalah kelahiran preterm dan poliseitemia disertai hemolisis.
Hipertrofi jantung
Bayi dari kehamilan dengan diabetes kemungkinan mengalami kardiomiopati
hipertropik yang kadang-kadang berkembang menjadi gagal jantung kongesif.
Makrosomik dan hiperinsulinemia janin diperkirakan berperan pada pathogenesis
penyakit jantung. Kardiomiopati pada ibu dengan diabetes biasanya menghilang pada
umur 6 bulan.
Perkembangan kognitif jangka panjang
Diabetes pada ibu tidak banyak berefek pada perkembangan kecerdasan anak.
Pewarisan diabetes
Anak-anak dari ibu dengan diabetes overt memiliki risiko rendah untuk mengidap
diabetes bergantung insulin.
Gangguan pertumbuhan janin
Insidens makrosomia meningkat secara bermakna apabila konsentrasi rata-rata glukosa
darah ibu >130 mg/dl. Pertumbuhan lingkar abdomen janin yang berlebihan terdeteksi
sejak minggu ke-32 yang mengisyaratkan bahwa peningkatan berat badan berlebihan
terutama pada trimester ketiga.

III.5. Efek Pada Ibu
Diabetes dan kehamilan saling berinteraksi secara signifikan sedemikian sehingga
kesejahteraan ibu dan dapat mengalami gangguan serius. Namun, kecuali retinopati
diabetik, perjalanan jangka panjang diabetes tidak dipengaruhi oleh kehamilan.
Nefropati diabetik
Insidens gagal ginjal meningkat mendekati 30% pada wanita dengan diabetes tipe 1 dan
berkisar 4 dan 20% pada wanita diabetes tipe 2. Dengan nefropati, preeklampsia dan
pelahiran preterm atas indikasi menjadi meningkat bermakna. Hipertensi kronik yang
disertai nefropati diabetik meningkatkan risiko preeklampsia hingga 60%.
Retinopati diabetik
Penyekit pembuluh darah retina merupakan penyulit yang sangat spesifik pada diabetes
tipe 1 dan 2. Prevalensi retinopati berkaitan dengan durasi diabetes. Setelah 20 tahun
mengalami diabetes, hampir semua pasien dengan diabetes tipe 1 mengalami retinopati
dengan derajat berbeda-beda dan >60% diabetes tipe 2 mengalami retinopati dengan
derajat bervariasi pula. Terjadi perdebatan berkelanjutan mengenai efek kehamilan
terhadap retinopati. Sebagian besar ahli berpendapat bahwa fotokoagulasi laser dan
pengendalian glikemia selama kehamilan memperkecil potensi efek merugikan pada
kehamilan.
Neuropati diabetik
Walaupun jarang, sebagian wanita hamil akan memperlihatkan neuropati sensorimotor
perifer simetris akibat diabetes. Bentuk lain gastropati diabetik sangat menganggu pada
kehamilan karena menyebabkan mual dan muntah, masalah gizi dan kesulitan
pengendalian glukosa. Terapi dengan metoklopramid dan antagonis reseptor H2
kadang-kadang berhasil.
Preeklampsia
Faktor risiko khusus untuk preeklampsia adalah semua penyulit vaskular, proteinuria
yang sudah ada sebelumnya dan atau hipertensi kronik. Terjadinya preeklampsia tidak
berkaitan dengan pengendalian glukosa.
Ketoasidosis
Walaupun hanya mengenai sekitar 1% dari kehamilan dengan diabetes, ketoasidosis
tetap merupakan penyulit paling serius. Ketoasidosis diabetik dapat terjadi akibat
hiperemesis gravidarum, pemakaian obat simpatomimetik- untuk tokolisis, infeksi dan
pemakaian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Pada ketoasidosis, kematian
janin sekitar 20%. Faktor menonjol yang diperkirakan berperan dalam timbulnya
ketoasidosis adalah ketidakpatuhan pasien.


Infeksi
Infeksi yang sering terjadi adalah vulvovaginitis kandida, infeksi saluran kemih, infeksi
panggul pada masa nifas dan infeksi saluran nafas.

III.6. Penatalaksanaan
Untuk wanita hamil, tujuan penatalaksanaan sedikit banyak mengalami
penyesuaian. Penanganan sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan dan mencakup
tujuan-tujuan spesifik selama tiap semester.
Tujuan utama pengobatan diabetes overt:
1. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia.
2. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin.
3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.

III.6.1. Prakonsepsi
Untuk mencegah kematian janin dini serta malformasi kongenital pada bayi dari
ibu diabetik, dianjurkan untuk melakukan perawatan medis dan edukasi yang optimal
bagi pasien sebelum konsepsi.
American Diabetes Association telah mendefinisikan pengendalian glukosa
prakonsepsi optimal yang menggunakan insulin yaitu kadar glukosa praprandial 70
100 mg/dl dan kadar postprandial 1 dan 2 jam masing-masing <140 mg/dl dan < 120
mg/dl.pengukuran kadar HbA1C bermanfaat untuk menilai pengendalian metabolik
sebelumnya, kadar HbA1C yang optimal adalah terletak di dalam atau mendekat normal
untuk laboratoriun spesifik atau dalam tiga standar deviasi rerata normal. Asam Folat
400g/hari yang diberikan prakonsepsi dan selama awal kehamilan dapat mengurangi
risiko defek tabung saraf.

III.6.2. Trimester Pertama
Pemantauan yang cermat terhadap pengendalian kadar glukosa merupakan hal
terpenting dalam penatalaksanaan. Karena itu banyak dokter yang merawatinapkan para
wanita hamil dengan diabetes overt ini selama awal kehamilan untuk menerapkan
program pengendalian glukosa dan melakukan penyuluhan berkaitan dengan bulan-
bulan kehamilan berikutnya. Tindakan ini juga memberikan kesempatan bagi dokter
menilai derajat penyulit vaskuler diabetes dan menentukan secara pasti usia gestasi.
Pengendalian glikemia pada ibu hamil biasanya dapat dicapai dengan injeksi
multiple insulin harian dan penyesuaian asupan makanan. Dianjurkan pemantauan
sendiri kadar glukosa kapiler oleh pasien.
Committee on Maternal Nutrition dari The National Research Council
merekomendasikan asupan kalori total 30 35 kkal/kgBB ideal, yang diberikan tiga kali
makanan besar dan tiga makanan selingan setiap hari. Komposisi makanan yang ideal
adalah 55% karbohidrat, 20% protein dan 25% lemak dengan <10% lemak jenuh.
Wanita dengan obesitas dapat ditangani dengan asupan kalori lebih rendah asalkan tidak
terjadi penurunan berat badan dan ketonuria.
Diabetes cenderung tidak stabil pada trimester pertama, diikuti oleh suatu
periode stabil dan kemudian diikuti oleh peningkatan kebutuhan insulin sejak usia
gestasi 24 minggu disebabkan oleh peningkatan hormone-hormon kehamilan yang
merupakan antagonis insulin. Besarnya peningkatan berbanding lurus dengan berat
badan ibu dan berbanding etrbalik dengan durasi diabetes.
Hipoglikemia pada wanita hamil secara klinis bermakna pada kadar glukosa <35
mg/dl. Dengan insiden puncak pada usia gestasi 10 dan 15 minggu.


III.6.3. Trimester Kedua
Konsentrasi alfa-fetoprotein dalam serum ibu pada minggu ke-16 sampai 20 dengan
ultrasonografi pada gestasi 18 20 minggu digunakan sebagai cara untuk mendeteksi
defek tabung saraf dan anomaly lain. Kadar alfa-fetoprotein mungkin lebih rendah pada
kehamilan dengan diabetes dan kerenanya interpretasi perlu dirubah.

III.6.4. Trimester Ketiga
Biasanya dianjurkan pemeriksaan mingguan untuk memantau pengendalian
glukosa dan mengevaluasi kemungkinan preeclampsia. Ultrasonografi serial dilakukan
dengan interval 3 4 minggu untuk mengevaluasi pertumbuhan janin yang berlebihan
atau terhambat serta volume cairan amnion.
Rawat inap dianjurkan bagi wanita yang diabetesnya kurang terkendali dan bagi
mereka yang memiliki hipertensi.


III.6.5. Persalinan
Yang ideal persalinan pada wanita diabetes overt harus dilakukan menjelang
aterm. Apabila usia gestasi sudah dipastikan, uji-uji untuk mengetahui kematangan paru
janin tidak dilakukan dan persalinan direncanakan setelah usia gestasi melewati 38
minggu lengkap. Bagi yang lain dilakukan pengukuran rasio Lesitin-sfingomielin pada
sekitar gestasi 38 minggu dan apabila hasilnya 2,0 atau lebih, janin dilahirkan. Apabila
timbul hipertensi berat, persalinan tetap dilakukan walaupun rasio <2,0.
Menurut American College of Obstetricians and gynecologists bila terjadi
persalinan preterm terapi tokolitik dengan obat simpatomimetik- sebaiknya dihindari
pada wanita dengan diabetes. Obat-obat ini dapat sangat memeperparah pengendalian
glukosa ibu dan menimbulkan ketoasidosis. Demikian juga mereka menyarankan agar
pemakaian kortikosteroid untuk mendorong pematangan paru sebaiknya dilakukan
dengan hati-hati.
Pada wanita diabetes overt kelas B atau C biasanya dilakukan seksio sesarea
untuk menghindari kelahiran traumatic janin besar pada atau mendekati aterm. Pada
wanita dengan tahap diabetes yang lebih lanjut terutama mereka yang memiliki penyakit
vascular, berkurangnya kemungkinan keberhasilan induksi persalinan pada kehamilan
yang jauh dari aterm berperan besar meningkatkan angka seksio sesarea. Induksi
persalinan diupayakan apabila janin tidak terlalu besar dan serviks dianggap layak.
Pada hari persalinan, dosis insulin kerja panjang harus banyak dikurangi atau
dihilangkan. Insulin regular harus digunakan untuk memenuhi sebagian besar atau
semua kebutuhan insulin pada ibu pada waktu ini, karena kebutuhan insulin biasanya
menurun drastic setelah persalinan. Didapatkan bahwa infus insulin konstan dengan
pompa kalibrasi merupakan cara yang paling memuaskan. Selama persalinan dan
setelah seksio sesarea, wanita yang bersangkutan harus mendapat cairan melalui selang
intravena serta glukosa dalam jumlah memadai untuk mempertahankan normoglikemia.
Kadar glukosa kapiler atau plasma harus sering diperiksa dan insulin regular diberikan
sesuai kebutuhan. Infeksi harus segera dideteksi dan diobati.

III.6.6. Kontrasepsi
Tidak ada satupun metode kontrasepsi yang cocok untuk wanita dengan
diabetes. Diabetes juga membawa risiko penyakit vaskular dan estrogen dalam
kontrasepsi oral secara statistic meningkatkan risiko tromboembolisme, stroke dan
infark miokardium. American College of Obstetricians and gynecologists menyarankan
agar pemakaian kontrasepsi oral dosis rendah mungkin sebaiknya dibatasi pada wanita
tanpa vaskulopati atau faktor risiko lain seperti riwayat penyakit jantung iskemik.
Sebaiknya digunakan dosis estrogen dan progesteron terendah. Preparat kontrasepsi oral
kombinasi dosis rendah tidak meningkatkan risiko diabetes tipe 2 pada wanita
postpartum dengan diabetes gestasional.
Kontrasepsi khusus progestin parenteral atau oral juga dapat digunakan karena
efeknya yang minimal pada metabolisme karbohidrat. Sayangnya ketakutan akan
tuntutan hukum menyebabkan sistem implant progestin (Norplant) ditarik dari
peredaran.
Dokter juga enggan menganjurkan pemakaian kontrasepsi dalam rahim pada
wanita diabetik terutama karena kemungkinan meningkatnya risiko infeksi panggul.
Atas semua alasan di atas, banyak wanita dengan diabetes overt memilih
sterilisasi masa nifas dan hal ini seyogyanya tidak ditunda.