KehamilandenganDiabetesMellitus HMSulchanSofoewan

KEHAMILANDENGANDIABETESMELLITUS
Editedby:Muti'ah
Glossary DMG : Diabetes Gestasi DMpG : Diabetes Mellitus Pragestasi PENDAHULUAN DM merupakan salah satu penyulit medik selama kehamilan Angka kejadian 3,5% dari semua kehamilan DM dalam kehamilan terdiri dari: Diabetes Gestasi (DMG) atau intoleransi KH yang ditemukan pertama kali saat hamil (90%), dan Diabetes Mellitus Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2, terjadi pada 10% kasus Note: Diabetes Mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam, ditandai dengan adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin atau keduanya Terdapat 4 macam klasifikasi diabetes yaitu: 1. Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolut insulin) 2. Diabetes tipe 2(disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten) 3. Tipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan faktor genetik, penyakit eksokrin, pankreas atau obat-obatan) 4. Diabetes Mellitus Gestasional (DGM) DMG hanya merupakan gangguan metabolisme ringan, tetapi hiperglikemia ringan tetap dapat memberikan penyulit pada ibu, berupa: preeklamsia, polihidramnion, infeksi saluran kemih, persalinan seksio sesarea, trauma persalinan akibat bayi besar. Diabetes merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan. Ada dua macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu: Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil (pregestasional) Perempuan hamil dengan diabetes baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes mellitus gestasional) PATOFISIOLOGI Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal berkorelasi langsung dengan kondisi hiperglikemia pada ibu Kehamilan merupakan keadaan yang diabetogenik Glukose melewati plasenta dengan cara difusi (fasilitated diffusion), sehingga hiperglikemia pada ibu akan berakibat HIPOTESIS PEDERSEN hiperglikemia pada janin dan berdampak pada hiperplasi sel beta Langerhans dari pankreas janin sehingga terjadi Maternal hyperglycemia hiperinsulin pada janin mengakibatkan makrosomia Fetal hyperglycemia Fetal pancreatic hyperplasia (hipotesis Pedersen) HIPOTESIS PEDERSEN Hipotesis Freinkel mengemukakan bahwa hiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan kelainan bawaan janin dan hiperglikemia pada trim akhir menyebabkan visceromegali atau makrosomia
Fetal hyperinsulinemia

HMSulchanSofoewan

Makrosomia Traumatic vagina delivery

Organomegaly

Neonatal Risk

Erythropoesis Neonatal polycytemia

S urfaktan Neonatal RDS

116

Editor:Muti'ah

KehamilandenganDiabetesMellitus HMSulchanSofoewan Kelainan bawaan merupakan sebab kematian perinatal (10%) kasus kehamilan dengan DM tipe 1 dan 2 yang tidak teregulasi dengan baik Makrosomia pemasakan paru janin terlambat, meningkatkan kejadian RDS IUFD dikaitkan dengan hiperglikemia yang berakhir dengan keadaan lactic acidosis

DM PRAGESTASI Batasan: DMpG terjadi sebelum terjadinya kehamilan, terminologi lain: Overt atau Preexisting DM Angka kejadian: sekitar 0,5% Diagnosis: pada anamnesa ada riwayat pemakaian insulin/OAD ataupun diet akibat DM sebelum terjadinya kehamilan FAKTOR RISIKO Risiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan adanya: 1. Vaskulopati, misal retinopati, nefropati dan hipertensi 2. Regulasi glukose yang jelek 3. Faktor prognostik yang jelek seperti ketoacidosis, pyelonefritis, HDK dan perawatan antenatal yang jelek PERAWATAN SEBELUM HAMIL Tujuan: 1. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, ECG, klirens kreatinin dan ekskresi protein (protein lost) 2. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan dan abortus, waspada terjadinya hipoglikemia 3. Konseling kontrasepsi 4. Penyuluhan pasen dan suami tentang rencana perawatan 5. Deteksi IgM dan IgG Rubella dan fungsi tiroid 6. Pemberian folic acid untuk pencegahan risiko terjadinya defek pada susunan syaraf janin DETEKSI DAN EVALUASI KELAINAN BAWAAN 1. Pemeriksaan HbA1C (Glycosylate Hemoglobin) ibu pada trim I 2. Pemeriksaan AFP pada umur kehamilan 16 minggu 3. USG pada 13-14 minggu untuk mendeteksi Anensefali 4. USG pada 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk pembuluh darah besar PERAWATAN ANTENATAL A. Regulasi gula darah Yang penting selama PAN adalah regulasi glukose darah Kadar gula darah selama hamil diharapkan Kadar rata-rata 100 mg/dl Sebelum sarapan <95 mg/dl Sebelum mkn siang, makan malam dan sebelum tidur <100 mg/dl 1 jam setelah makan <140 mg/dl 2 jam setelah makan <120 mg/dl jam 02.00 06.00 > 60 mg/dl 1. 2. 3. Monitor kadar glukose darah (kapiler) harian, baik puasa, prelunch, predinner dan saat menjelang tidur Monitor kadar glukose darah (kapiler) 1 jam atau 2 jam setelah makan Pemeriksaan kadar HbA1C tiap semester < 6%

B. Terapi Insulin 1. Multiple Insulin Injection: prandial insulin (regular/insulin lispro) diberikan bersamaan makan/snack Editor:Muti'ah 117

KehamilandenganDiabetesMellitus HMSulchanSofoewan basal insulin (Neutral Protamine Hagedorn/NPH) diberikan sebelum makan pagi (2/3 dosis) dan sebelum tidur (1/3 dosis ) 2. Continuous subcutaneaus insulin infusion (insulin pump): -reguler/insulin lispro diberikan secara continous basal rate dan bolus pada pasen dengan kepatuhan tinggi C. Dietary recommendation: Plan : 3X msksn, 3X snack Diet : 30-35 kcal/kg normal body weight Total 2000-2400 kcal/day Composition: KH: 40-50% complex fiber, Protein: 20%, Fat: 30-40%, (10% saturated) Weight gain: 22-25 lb (10-11kg) D. General Guidelines for insulin use and Carbohydrate intake: 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukose darah 30 mg/dl 10 g KH akan meningkatkan glukose darah 30 mg/dl (1 unit insulin rapid acting diberikan pada intake KH 10 g) PEMANTAUAN JANIN Pemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah kematian janin 1. Profil Biofisik Janin: Pemantauan gerakan janin sejak umur kehamilan 28 minggu NST setiap minggu pada umur kehamilan 28-30 mnggu, 2X seminggu pada umur kehamilan 32 minggu/lebih Profil Biofisik Janin setiap saat bila diperlukan 2. USG untuk memantau pertumbuhan janin 3. Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkirakan maturitas paru, bila direncanakan SC elektif sebelum umur kehamilan 39 minggu. RENCANA PERSALINAN Saat persalinan 1. Risiko rendah (untuk IUFD) regulasi baik tidak ada vasculopati pertubuhan janin normal pemantauan janin antepartum baik tidak pernah stillbirth Persalinan diperbolehkan sampai umur kehamilan 40 minggu Saat persalinan 2. Risiko tinggi regulasi jelek ada komplikasi vasculopati pertumbuhan janin abnormal polihidramnion pernah stillbirth pertimbangkan untuk persalinan pada umur kehamilan sejak 38 minggu (jika test paru janin positif/masak) CARA PERSALINAN 1. Pada risiko rendah persalinan ekspektatif spontan vaginal sampai aterm 2. Pada risiko tinggi direncanakan terminasi pada umur kehamilan 38 minggu dgn test paru positif, cara persalinan tergantung indikasi obstetrik 3. Pada makrosomia dgn TBJ >4500 g dipertimbangkan untuk SC elektif 118 Editor:Muti'ah

KehamilandenganDiabetesMellitus HMSulchanSofoewan REGULASI GLUKOSE INTRAPARTUM 1. Periksa kadar glukose darah (kapiler) setiap jam dan dipertahankan dibawah 110 mg/dl 2. Kontrol glukose selama proses persalinan KONTRASEPSI PADA DM TIPE 1 DAN TIPE 2 1. Pill kontrasepsi low dose pill pada tanpa vaskulopati jangan diberikan pada perokok dan hipertensi 2. Progestin only pill boleh pada vaskulopati 3. AKDR tidak berpengaruh pada kontrol glukose maupun vaskulopati 4. Sterilisasi dianjurkan pada vaskulopati berat DIABETES MELLITUS GESTASI Batasan: Gangguan toleransi KH dalam berbagai variasi yang ditemukan pertama kali saat kehamilan. Definisi ini diterapkan tanpa memperhatikan pemakaian insulin dalam pengobatan atau kondisi tsb menetap sampai setelah persalinan atau tidak. Hal ini tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glukose mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan 1. Class A1 Kontrol diet: Glukose puasa <95 mg/dl & 2 jam PP <120 mg/dl 2. Class A2 Diet dan insulin atau Glyburide: Pada pasen dengan tanda-2 peningkatan kadar glukose puasa atau PP Angka kejadian: Bervariasi antara: 2 5% Penyulit: 1. Ibu: DM menetap sampai post partum 2. Janin dan neonatus: - Makrosomia dan trauma persalinan - Hipoglikemia, - Hipokalsemia dan hiperbilirubinemia neonatal - Meningkatkan mortalitas berkaitan dengan hiperglikemia puasa DIAGNOSIS Deteksi Faktor risiko untuk kehamilan dengan DM: 1. Umur > 30th 2. Obesitas 3. Resistensi insulin 4. Polycystic Ovary Syndrome 5. Riwayat intoleransi glukose 6. Riwayat bayi besar 7. Keluarga dengan DM tipe 2 8. Etnis SKRINING ACOG: Menganjurkan skrining universal, semua wanita hamil di skrining untuk DMG pada umur kehamilan 24-28 minggu ADA:

Editor:Muti'ah

119

KehamilandenganDiabetesMellitus HMSulchanSofoewan Menganjurkan skrining secara selektif, tidak melakukan skrining DMG pada pasen risiko rendah, skrining dilakukan dengan mengukur kadar glukose darah THE 4th INT WORKSHOP CONF 1. Loading 50 g glukose, skrining dilakukan pada semua ibu hamil yang belum pernah ada intoleransi glukose sebelum 24 minggu, bila hasilnya >140 mg/dl dilakukan OGTT 2. Bila 1 jam >200 mg/dl, puasa >126 mg/dl berarti pasen dalam diabetic state, perlu pemeriksaan lanjut 3. Pada risiko tinggi dianjurkan untuk skrining pada umur kehamilan lebih dini PERAWATAN ANTENATAL 1. Program PAN setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 36 minggu kemudian 1 minggu sekali 2. Dietary recommendation during pregnancy: Plan: 3X makan dan snack sebelum tidur Diet: 2000-2200 kcal/day Normal weight: 30 kcal/kg ideal prepregn weight, Lean: 35 kcal/kg, obese: 25 kcal/kg Composition: KH 40-50%, high fiber, Prot 20%, Fat 30-40% Weight gain: rata-rata 9 kg, Very obese 7,25 kg 3. Regular exercise, 20-30 menit, 3-4X seminggu PERSALINAN 1. Diet saja (Class A1) melahirkan sampi aterm, jika aterm belum lahir monitor janin 2X seminggu 2. HDK dan pernah stilbirth, monitor janin 2X seminggu sejak umur keh 32 minggu 3. TBJ dan USG untuk makrosomia, >4500 g SC 4. DMG dalam Tx insulin/Glyburide disertai diet untuk mengendalikan kadar glukose (Class A2) direncanakan dgn fetal monitoring spt DMpG 5. Perawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasi hipoglikemi, hipokalsemi dan hiperbilirubinemia pada neonatus PERAWATAN POSTPARTUM 1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi KH yang menetap: - Self monitoring untuk mengavaluasi profil glukose darah - 6 minggu postpartum , dilakukan TTGO dgn loading 75 g glukose, ukur glukose puasa dan 2 jam 2. Kontrasepsi oral dosis rendah 3. Recurrent risk untuk DMG sekitar 60% KADAR GLUKOSE PLASMA 6 MINGGU POSTPARTUM Normal Glucosa Intolerance DM Fasting(mg/dl) <100 100-125 >126 2 jam(mg/dl) <140 140-199 >200

120

Editor:Muti'ah