Graves Pada Kehamilan

Firdha Rosita
I1A010080

Pembimbing

dr. Nurul Aina, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN April 2014

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Hipertiroidisme mempersulit kehamilan 0,1 - 0,4%, dgn 85 % karena penyakit Graves
Penyakit graves, dg insidens tertinggi pd usia reproduksi atau dekade III - IV

Kejadian PG berkisar antara 1 per 500 kehamilan

LATAR BELAKANG
Menatalaksana penyakit graves selama kehamilan bisa menjadi rumit karena dampak kehamilan baik terhadap perjalanan penyakit autoimun maupun terhadap metabolisme hormon tiroid normal

Oleh karena itu, tatalaksana yang tepat sangatlah penting bagi kesehatan ibu dan janin
4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

FISIOLOGI HORMON TIROID

Struktur dari hormon tiroid

FISIOLOGI HORMON TIROID

Sintesis hormon tiroid

FISIOLOGI HORMON TIROID

Kontrol fungsi tiroid

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN

Fungsi kelenjar tiroid maternal bergantung pada tiga faktor independen namun saling terikat

peningkatan konsentrasi hCG yang merangsang kelenjar tiroid

peningkatan ekskresi iodide urin yang signifikan sehingga menurunkan konsentrasi iodin plasma

peningkatan thyroxinebinding globulin (TBG) selama trimester pertama, menyebabkan peningkatan ikatan hormone tiroksin

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN

Perubahan hCG
hCG merupakan hormon peptid yang bertanggung jawab untuk produksi progesterone pada awal kehamilan Konsentrasi hCG dramatis selama T1 kehamilan dan bertahap setelahnya

rantai dari hCG identik dengan struktur yang membentuk TSH

hCG mempunyai aktivitas stimulasi tiroid walaupun lemah
10

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN

Ekskresi Iodin Selama Kehamilan

AWAL HAMIL

yodium keluar ginjal

T3 dan T4 turun

GFR

TSH akan meningkat

pembesaran kelenjar tiroid adalah hal yang fisiologis, merupakan kompensasi adaptasi terhadap peningkatan kebutuhan iodin yang berhubungan dengan kehamilan

merangsang kelenjar tiroid

11

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN

Perubahan TBG

Estrogen merangsang hati untuk mensintesis TBG dan menyebabkan penurunan kapasitas TBPA

proporsi hormon tiroksin-TBG dalam sirkulasi mencapai 75%

T4 total T3 total

12

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN

13

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN

Parameter
TBG

Keterangan

Kadarnya meningkat 2x pada minggu 16-20

dan menetap selama kehamilan Meningkat tertinggi 100.000 mUI/mL pada

hCG

minggu 8-12 minggu kehamilan berthan pada

10.000-20.000 mIU/ml sampai melahirkan
T4 dan T3 total fT4 dan fT3 TSH

Tinggi kadarnya sejalan dengan kadar TBG Berfluktuasi Pada trimester I turun, trimester II dan III
14

kembali normal

DIAGNOSIS
Diagnosis penyakit Graves pada kehamilan terkadang sukar ditegakkan khususnya secara klinis
Sebagian tanda hipermetabolik dapat disebabkan oleh proses kehamilan sehingga mengacaukan dengan keadaan hipertiroid

Kepastian diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium

15

GEJALA KLINIS

intoleransi terhadap panas

berat badan menurun meskipun asupan makan cukup mudah tersinggung merasa cemas dan gelisah perubahan mata

berkeringat lebih banyak

Takikardi dada berdebar mudah lelah namun sulit untuk tidur gangguan saluran cerna

tremor pada tangan

miksedema pretibial pembesaran kelenjar tiroid
16

DIAGNOSIS
Diagnosis penyakit Graves pada kehamilan terkadang sukar ditegakkan khususnya secara klinis
Sebagian tanda hipermetabolik dapat disebabkan oleh proses kehamilan sehingga mengacaukan dengan keadaan hipertiroid

Kepastian diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium

17

DIAGNOSIS

Perubahan yang terjadi pada wanita hamil

1. Gejala hiperdinamik

2. Berat badan menurun

3. Adanya struma

4. Fluktuasi kadar hormon tiroid

18

DIAGNOSIS
Pemeriksaan penunjang
FT4 (free thyroxin) Jika fT4 hasilnya tinggi, maka menunjukkan keadaan hipertiroidisme

Kadar TSHs Diagnosis hipertiroidisme ditegakkan apabila kadar TSHs 0.10 mIU/l
Kadar TSHR-Ab TSHR-Ab terdapat > 95% pasien dengan penyakit Graves yang aktif

19

TATALAKSANA PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN

Mengobati penyakit Graves dalam kehamilan harus selalu diingat bahwa kita mengobati dua pasien yaitu ibu dan janin
Pengobatan penyakit Graves dalam kehamilan bertujuan untuk mencegah komplikasi maternal, fetal dan neonatal

Prinsip pengobatan ialah mengendalikan hipertiroidisme ibu tanpa menggangu fungsi tiroid janin
20

TATALAKSANA PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN

TATALAKSANA MEDIAKAMENTOSA NON MEDIKAMENTOSA
STRUMEKTOMI

OBAT ANTITIROID
PTU MMI

BETA BLOCKER

21

Obat antitiroid Thionamida

Pilar utama pengobatan PG pada kehamilan Dosis obat tergantung pada keadaan hipertiroid dan minggu gestasi Pada awal kehamilan dosis dapat diberikan seperti pada keadaan tidak hamil Propilthiourasil dapat diberikan dengan dosis 3 sampai 4 kali 100 mg sehari

Pada umumnya dengan dosis PTU 100-200 mg/hari selama hamil tidak akan memberikan efek hipotiroid pada anak

22

Obat antitiroid Thionamida

Mekanisme kerja OAT

23

Obat beta blocker

Beta-blocker khususnya propanolol dapat digunakan selama kehamilan untuk membantu mengobati palpitasi yang signifikan dan tremor akibat hipertiroid

Obat-obat ini hanya digunakan sampai hipertiroid terkontrol dengan obat anti tiroid
24

PEMBEDAHAN
Pembedahan dapat dipikirkan apabila ditemukan satu dari kriteria berikut ini:
Dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan tinggi (PTU > 300 mg, MMI > 20 mg)
Hipertiroid secara klinis tidak dapat dikontrol

Hipotiroid fetus terjadi pada dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan untuk mengandalikan hipertiroid pada ibu
Pasien yang alergi terhadap obat anti tiroid

Pasien yang menolak mengkonsumsi obat anti tiroid

Jika dicurigai ganas

25

PEMBEDAHAN
Direkomendasikan untuk melakukan pembedahan pada trimester dua kehamilan

pemeriksaan kadar TSHR-Ab harus dilakukan untuk menilat risiko terjadinya fetal hipertiroidisme
Pemberian betabloker dan solusio kalium iodida (Lugol) dalam jangka pendek diperlukan untuk persiapan operasi
26

PENGAWASAN SELAMA HAMIL

Untuk mencegah terjadinya komplikasi pada janin maka nilai kadar FT4 harus agak tinggi dibanding nilai atas batas normal dengan pemakaian dosis obat antitiroid sekecil mungkin Saat memulai pengobatan pemeriksaan FT4 dan TSHs setiap 2-4 minggu sekali dan 4-6 minggu setelah mencapai target terapi Pemeriksaan TSHR-Ab pada minggu 24-28 kehamilan berguna untuk mendeteksi kehamilan yang berisiko
27

BAB III PENUTUP

28

 Kehamilan memiliki pengaruh yang sangat besar

terhadap regulasi fungsi tiroid pada wanita sehat dan pada pasien dengan kelainan tiroid.

Perjalanan penyakit Graves selama kehamilan berubahubah, dengan kecenderungan membaik pada trimester kedua dan ketiga, dan mengalami eksaserbasi selama masa postpartum. Perubahan ini merupakan akibat dari supresi sistem imun selama kehamilan

Wanita hamil yang sedang menggunakan obat anti tiroid

sebaiknya diperiksa juga kemungkinan terjadinya kelainan fungsi tiroid pada fetus. Perlu diingat bahwa semua obat-obat anti tiroid dapat melewati plasenta dan dapat berefek terhadap fungsi tiroid fetus.
29

Kesimpulan

1. 2. 3.

Penyebab hipertiroid pada wanita usia subur pada umumnya adalah penyakit Graves. Penderita dengan hipertiroid Graves mempunyai kecenderungan untuk kambuh pada trimester pertama dan remisi pada akhir kehamilan. Terapi medikamentosa lebih aman daripada terapi pembedahan pada ibu hamil dengan Graves dan janinnya.

30

Kesimpulan
4. Dosis obat antitiroid sebaiknya diberikan dalam dosis yang paling kecil yang masih efektif untuk mencegah terjadinya hipotiroid pada neonatus. 5.Tiroidektomi subtotal hanya dilakukan pada mereka yang tidak berhasil dengan obat antitiroid, allergi obat, dan adanya penekanan oleh struma. 6. Selama pengobatan, fungsi tiroid harus dipantau setiap 2-4 minggu pada awal pengobatan, kemudian 4-6 minggu jika target telah tercapai
31

Progress Diagram
Phase 1 Phase 2 Phase 3

32