Anda di halaman 1dari 0

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI

Guide book
ANESTESIOLOGI
G Eleven

This book belong to



Disusun oleh dan ditujukan untuk
^t Txx| FK UNSRI























Penerbit

FTMK
Fotokopi Turut Mencerdaskan Koas
Palembang, November 2005

G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Hak cipta JELAS TIDAK dilindungi oleh Undang-Undang.




Diktat ini BEBAS diperbanyak
Sejauh hanya digunakan untuk keperluan belajar
Dengan harapan nama-nama kami tidak dihapus dari guide book ini
Terimakasih



Kenang-kenangan kecil
Untuk teman-teman yang terbaik,

Selamat berjuang

Hormatilah setiap kehidupan
Sampai akhir hidupmu






























G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Resep Anestesi

Resep KIM untuk anestesi umum :

SA III
Pethidin I
Tracrium/ Atracurium I
Remopain/Xevolac/ Trunal II
Recofol/ Propofol/ Presofol I
Cedantron/Narfoz/Invomit I
Prostigmin III
Spuit 3cc/5cc/10cc III/II/I
______________________________ nico


Resep KIM untuk spinal anestesi :

Spinal neddle no.25/no.27 I
Marcain heavy 0,5% I
SA III
Cedantron I
Tramadol II
Ephedrin HC 0,1 I
Aqua pro inj I
Spuit 3cc/5cc III/II

_____________________________ pound


Tuhan tidak selalu memberi yang kita pinta.
Tuhan selalu memberi yang terbaik untuk kita











G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Dosis Obat Anestesi

Sulfas atropine

0,01-0,02
mg/kgBB

1 amp = 1 ml
0,25 mg/ml
Pethidine

0,5-1 mg/kgBB

1 amp = 2 ml

50 mg/ml
Suksinil kolin

1 2 mg/kgBB

1 amp = 10 ml

20 mg/ml
Tracrium/Atracuri
um-hamein
Dosis intubasi:
0,5 0,6 mg/kgBB
Maintenace :
0,1 0,2 mg/kgBB
1 amp = 5 ml
10 mg/ml
Dormicum

0,1-0,2mg/kgBB
1 amp = 5 ml
1 mg/ml
Tranexid 5%/
Ditranex/
Transamin
1 amp = 5 ml
50 mg/ml
Prostigmin

0,030,05mg/kgBB
1 amp = 1 ml
0,5 mg/ml
Recofol

2 3 mg/kgBB
1 amp = 20 ml
10 mg/ml
Morfin
0,1 mg/kgBB
Pentotal
3 5 mg/kgBB
Midazolam
0,1 mg/kgBB
Valium
0,2 0,3 mg/kgBB
Ephedrin
1 amp = 1 ml
50 mg/ml
Diazepam
0,2 mg/kgBB
Pavulon
0,060,1 mg/kgBB

Phenergan
0,5 -1 mg/kgBB
Ketalar
IV: 0,5 1
mg/kgBB
IM : 4 6
mg/kgBB (anak)
Ketamin-
hamein
1 amp = 10 ml
50 mg/ml
Xevolac
1 amp = 1 ml
30mg/ml
Remopain 3%
1 amp = 1 ml
30 mg/ml
Trunal-DX 5%
1 amp=2 ml
50 mg/ml

Cedantron
0,05-0,1
mg/kgBBB
1 amp = 4 ml
2 mg/ml
Norfez
1 amp = 4 ml
2 mg/ml
Invomit
1 amp = 4 ml
2 mg/ml
Primperan/
metoclopramide
HCl
1 amp = 2 ml
5 mg/ml

Oradexon
1 amp = 1 ml
5 mg/ml
Ceftriaxone
1 gram/vial/10 ml
Cefotaxime
1 gram/vial/10 ml
Netromycin
1amp = 1.5 ml
100 mg/ml
Dicynone/
Ethamsylate
1 amp = 2 ml
125 mg/ml
Phyton/
Oxytocinum
syntheticum
1 ml = 10 iu
Ranitidine
1 amp = 2 ml
25 mg/ml
Propofol-Lipuro
1%
1 amp = 20 ml
10 mg/ml
Nico Verdi Cipta Agoes _ Fahmi Putu Ria Puspa Erty Irca Putr|

















G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI

Nyanyian Konsul

Kepada Yth.
TS bagian ..
Menjawab konsul TS atas pasien nama/umur/jenis kelamin dengan Diagnosa
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan :
R/ asma ( ), R/ sakit paru ( ), R/ sakit jantung ( ), R/ sakit ginjal ( ), R/ hipertensi ( ), R/ DM ( ), R/ penyakit
hati ( ), R/ alergi obat/makanan ( ), R/ operasi sebelumya ( ), R/ gigi palsu ( ), R/ merokok ( ), R/ alkohol ( ).

KU : , Sens : , TD : / , N : , RR : , T :
o
C

Kepala : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher : JVP ( ) cmH
2
O
Thorax : Cor = HR : , Murmur ( ), Gallop ( ).
Pulmo= Ves ( ) , Ronkhi ( ), Wheezing ( ).
Abdomen :
Ekstremitas : edema -/-

Laboratorium :
ECG :
Rontgen thorax :

Kesan : ASA .. ( setuju dilakukan tindakan anestesi dengan narkose umum/ acc operasi dengan toleransi
anestesi)

Saran : - puasa 6 8 jam sebelum operasi (anak 3 4 jam).
- siapkan darah durante operasi (bila Hb menurun).

Atas kerjasamanya, BTK

Mengetahui,
Konsulen anestesi Residen tamu anestesi

dto
( ) ( )















G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Bimbingan Anestesi I
(dr. Endang Melati Sp.An)

ANESTESI SPINAL

Ada dua pendekatan:
- Spinal = duduk
- Lateral decubitus

Pada SC (section Caesar) dipilih anestesi regional agar bayi tidak terbius dan tetap sadar.
Kemungkinan komplikasi: hipotensi, total spinal.
Indikasi :
1. High spinal : operasi daerah atas (gaster, kolesistektomi). Dipilih di L
3
L
4
karena jika diatas lagi ada
medulla spinalis sehingga takut akan menyebabkan kelumpuhan.
2. Mid spinal : Sectio Caesar, appendix, hernia. Dilakukan pada daerah L
4
L
5.

3. Low

spinal/ Saddle block : kiste vagina, hemorrhoid, tumor anus. Dilakukan pada daerah L
5
S
1.
pada L
5
dan S
1
cauda epidural, lumbal epidural untuk kuret.

Bagaimana mengetahuinya ?
Ambil crista iliaca, tarik garis lurus pasti itu adalah L
4
L
5.
Jadi diatasnya satu vertebrae adalah L
3
dan
dibawahnya pasti S
1.

Kontra indikasi ada yang absolut dan relatif :
- Hipotensi
- Tekanan IC meninggi
- Hemorraghic disease
- Anemia
- Kelainan bentuk tulang
- Tetraparese, Polio.
- Pasien tidak mau dan tidak kooperatif.

Obat lokal anestesi :
1. Golongan amida : Buffacaine
2. Golongan ester : Procain, tetracain.
Spinal hyperbaric : BD dari obat ini lebih besar daripada BD Liquor cerebro spinalis. Akan mengikuti posisi
tubuh, jika dirubah posisi maka obat akan bergerak ke posisi yang lebih rendah.

Spinal hypobaric : BD dari obat ini lebih kecil daripada BD Liquor cerebro spinalis.
Akan melawan posisi tubuh, jika dirubah posisi maka obat akan bergerak ke posisi yang lebih tinggi.

Spinal isobaric : BD dari obat ini sama dengan daripada BD Liquor cerebro spinalis.
Awal : kalau kaki diturunkan, darah.
Venous return kurang sehingga akan terjadi hipotensi.

Bila terjadi hipotensi atasi dengan:
- datarkan dan kasih cairan ( RL, koloid )
- beri cairan 1000 2000 cc
- RL bertahan s/d setengah jam.
- Ephedrin HCl (ergotamine) 1 cc + 4 cc aqua lalu suntikkan 1 cc ke bolus.
- Marcain

Cairan bergantung pada jenis kebutuhan :
- ringan : 2 4 cc/ kgBB/jam
- sedang : 4 - 6 cc/ kgBB/jam
- berat : 6 - 8 cc/ kgBB/jam
G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
EBV (estimated Blood Volume)
Dewasa 70 -80 cc
Anak anak 80 90 cc
Neonatus 90 100 cc

20 % dari EBV, dapat diketahui dari darah yang terdapat pada suction, baju pasien, baju operasi.
Jarum spinal no 27, 29.
ESO : PSH = Post Spinal Headache

Kamar anestesi ada 3 :
1. induction room : kamar persiapan
2. operasi : operasi
3. kamar pulih = PACU = Post Anestesi Care Unit = RL = Recovery Room



Bimbingan Anestesi
(dr. Rose Mafiana,Sp.An.)

STATUS ANESTESI

Premedikasi adalah tindakan untuk memberi rasa nyaman, tenang, dan obat-obatan sebelum melakukan induksi
anestesi.
Ada dua pendekatan :
- Farmakologi : beri obat-obatan, ex anti hipertensi.
- Non farmakologi : di bangsal, 24 jam pre op.

Obat yang biasa diberikan untuk premedikasi :
Sulfas Atropine (SA)
Sebagai bronkodilator dan anti sekresi. ESO bradikardi.
Pethidine
Menekan syaraf sentral.

Induksi :
Memberi obat baik secara iv, im.
Contoh obat induksi : recofol, ketamin, thiopental, benzodiazepine.

Maintenance :
1. N
2
O , alasan karena sebagai analgesia dan hipnotik lemah.
2. Halothan, alasan induksi cepat dan lancar, tidak mengiritasi jalan nafas, bronkodilatasi sehingga
bermanfaat pada pasien yang mempunyai riwayat penyakit paru kronis, pemulihan cepat, dan proteksi
terhadap syok karena vasodilatasi, jarang menyebabkan mual dan muntah, tidak mudah terbakar dan
meledak.
3. Enflurane (ethrane), alasan induksi cepat dan lancar, jarang menimbulkan mual dan muntah, masa
pemulihan cepat, tidak menyebabkan hipersekresi, tidak ada efek hepatotoksik.
4. Isofluran (Forane), alasan irama jantung stabil, pemulihan cepat, tidak menimbulkan efek hepatotoksik
dan nefrotoksik, bronkodilatasi sehingga baik untuk pasien dengan riwayat penyakit paru.
5. Sevoflurane

MAC (Minimal Alveolar Concentration), adalah kadar suatu obat inhalasi di dalam alveoli pada tekanan 1 atm
absolute, yang dapat mencegah terjadinya gerakan pada 50% populasi apabila diberikan rangsangan nyeri
standar.


G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Keadaan yang mempengaruhi MAC :
- Premedikasi ( )
- Penggunaan N
2
O ()
- Febris ( )
- Orang tua ()
- Penyakit tertentu ( pada mixedema)

Anestesi :
- General : pasien tidur/ lumpuh
- Regional : membius dermatom
- Lokal : hanya pada lapangan operasi


Teknik anestesi
General :
- semi closed (setengah terbuka, ex : intubasi ETT)
- semi open (Jackson Reese pada pasien dengan BB<20 kg)
- open (eter)
- closed

Pada operasi SC ETT lewat OTI atau NTI dengan menggunakan nafas kontrol.


Anamnesa :
Organ : kalau ada hubungan dengan TIK maka dimulai dari kepala, tapi jika tidak ada hubungan dengan TIK
dimulai dari paru-paru.
Pulmo
Asma : paru- paru sudah jelek, jika dirangsang maka akan berisiko. KI hanya pada waktu serangan.
TBC : kalau ada perdarahan akan menyebabkan iritasi/infeksi, kalau ada bula bahaya bila pecah, dapat
menular kepada yang lain.
Perokok : kadar CO dalam darah akan mempengaruhi kadar obat anestesi, hipersekresi.
Jika riwayat diatas (+) maka lebih baik gunakan regional anestesi.

Jantung
S
1
S
2
normal, irama regular (kalau ireguler VES/VPB), VES/VPB > 6 akan berbahaya tidak ada
denyut. Cat : VES/VPB dihitung dari denyut yang tidak ada.
Jantung dengan AMI tidak boleh di anestesi karena AMI baru tingkat kematiannya 67 % ( 1 bulan ).
Jantung dengan CAD (coroner), lihat echo : diatas 60 % baru dioperasi.
Ginjal
Semua obat anestesi akan melewati hepar dan ginjal.
Eliminasi lewat ginjal, dapat menyebabkan nefrotoksik.
Yang perlu diperhatikan apakah kreatinin meningkat/ normal.
Obat anestesi manganggu elektrolit, ex : kalau diberi obat anestesi pada waktu kreatinin 5 maka akan
terjadi aritmia.
Spinal baru boleh dilakukan jika kreatinin < 3 4.
Nilai kreatinin normal :
o pria : 0,5 1,4 mg/dl
o wanita : 0,5 1,2 mg/dl
Ureum normal : 20 40 mg/dl.

Hepar
KI : cirhossis, hepatitis, SGOT/SGPT meningkat.

Status lokalis :
Ex kistoma ovarii bermakna/ tidak.
SNNT sebesar apa, T
3
T
4
berapa.
G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Riwayat operasi sebelumnya untuk mengetahui apakah pernah terjadi komplikasi.
Riwayat pemakaian obat sebelumnya untuk mengetahui apakah ada hubungan dengan obat anestesi.
Jika diberi obat yang antagonis maka akan terjadi ESO yang tidak bagus sehingga dapat terjadi aritmia.

Klinis :
Periksa sebenarnya! TD, Nadi, RR.
Hb rendah berarti oksigenasi jelek.
Lab harus ada Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Na, K.
Jika pasien lebih dari 40 tahun wajib ada ECG dan Rontgen thorax.

ASA
Didapat dari anamnesa, pemeriksaan fisik, lab, ECG, EEG, Echo, USG, CT Scan, dan pemeriksaan penunjang
lainnya.
Jika baik semua maka ASA I.

Pada pasien decomp grade 3, tidur setengah duduk = ASA IV.
Hb 6 gr% = ASA III, dapat diperbaiki sehingga Hb 10 gr% = ASA II.
Jika pasien memiliki alergi maka sudah tidak mungkin ASA I
Mulai tetapkan akan dilakukan General anestesi atau Regional anestesi.


Bimbingan Anestesi 3
(dr. Eva Minerva, SpAn.)

AIRWAY MANAGEMENT

INTUBASI

S : Stetoskop/ laringoskopi
Cek dulu laringoskopi tersebut masih bagus/ tidak.
T : Tube
Ukuran 2,5 10 (luar negeri).
Ukuran Indonesia : 2,5 8,5
Umumnya menggunakan ukuran kelingking pasien. Olesi dengan xylokain jelly, tes dulu dengan spuit masih
berjalan bagus/ tidak. Cuff dikembangkan dengan tujuan :
- Untuk fixasi, agar tetap ditempatnya.
- Untuk mencegah kebocoran O
2

- Untuk mencegah aspirasi.

Masukkan sampai dengan 1 cm di bawah sudut mulut, akan masuk menuju buficartio trakea.
Laryngeal mask dipakai jika intubasi sulit dilakukan sehingga udara akan masuk ke trakea langsung, menutup
epiglottis. Alat yang lebih canggih lagi adalah Combibag.

A : Ambubag
Airway = Goedel

T : Tape/ Plester

I : Introducer/ Stylet ( jika ETT dipakai berulang-ulang ).

C : Connector

S : Suction, ada dua jenis yaitu :
flexible (untuk menghisap lendir)
G Eleven
rigid (untuk mengambil bekuan darah).
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Tahapan intubasi (waktu bimbingan dengan boneka):
1. ekstensi, chin lift
2. suction
3. pasang orofaringeal airway (goedel) lalu sungkup.
4. slight manuver, minta asisten untuk menekan cartilago cricoidea.
5. pompa 15x/30 detik dengan tujuan untuk menciptakan kedaan hiperventilasi sehingga pasien memiliki
persediaan O
2
di otak.
6. pegang laringoskopi dengan tangan kiri. Handle + blade, masukkan dari kiri (dengan jarak dari sudut
bibir ke anak telinga/ sudut dagu), lalu geserken lidah ke kanan.
7. buka mulut dengan cross finger, masukkan ETT sampai batas 20.
8. hubungkan ke pompa.
9. dengarkan abdomen, lalu dengarkan apek paru-paru.
10. suntikkan udara
11. plester di tulang pipi terlebih dahulu (lebar 1 cm).
12. pasang kembali goedel.
13. plester kembali.
14. pompa dengan hitungan sa t u se ri bu, du a se rib u, dst. Pompa 12x/menit.
15. hubungkan dengan mesin nafas.

Ekstubasi : kempeskan dahulu baru pasang suction.
Saat-saat paling rawan : Intubasi dan ekstubasi, jadi lakukan dengan lege artis dan hati-hati.


a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|





Cari pasien sendiri di bangsal sebelum ujian, laporkan dua hari sebelum ujian.
Kumpulkan status minimal 5 buah.
Kuasai dosis dan alasan obat yang digunakan.



If you cant be good, be careful




















G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
BANTUAN HIDUP DASAR

Indikasi : henti nafas dan atau henti jantung.

Tahapan :
1. Pastikan tidak sadar : Pak/ Ibu !!!
2. Hidupkan system emergency : Tolong! Tolong! Ada orang tidak sadar! Bahu korban berada di antara
dua lutut penolong.
3. Tahapan ABC
A = Airway (bebaskan jalan nafas)
Bersihkan mulut, buka dengan cross finger, lihat ada sumbatan/tidak.
B = Breathing (pernafasan)
Pastikan tidak ada nafas, lakukan head tilt, chin lift, jalan nafas akan terangkat. Look, Listen,
Feel.
Beri ventilasi awal 2 3x. Tutup hidung, beri nafas buatan dari mulut ke mulut, beri 2x tiupan.
1x tiupan = 1,5 2 detik.
Volume = 700 1000 cc.
C = Circulation
Cek dari sebelah penolong, jika tidak ada nadi baru lakukan compresi. Taruh telapak pada titik 2
jari diatas proc.xyphoid bahu sejajar tangan, arah vertikal. Pompa, dalamnya 3,85 cm.
Hitung 4x siklus.
1 siklus :
Dan 1, Dan 2, Dan 3, Dan 4, Dan 5.
Dan 1, Dan 2, Dan 3, Dan 4, Dan 10.
Dan 1, Dan 2, Dan 3, Dan 4, Dan 15.
Beri 2x tiupan
Jadi 1 siklus = 15 detik + 2x tiupan ( 15 : 2 )
Periksa kembali nadi dan nafas.
Jika tidak ada, ulangi lagi siklus tersebut.



Bimbingan Anestesi 4
(dr. Muzwar Sjab,SpAn)

ANESTESI OBSTETRIK

Perubahan Fisiologis
1. Ventilasi alveolar
FRC dan O
2
consumption hipoksemia arterial
2. Edema mukosa farings kesulitan intubasi 40%
(akibat kedua perubahan fisiologis ini, lebih baik dipilih regional blok pada pasien obstetri)
3. Pembesaran mammae masase jantung
Uterus gravid jadi kurang efektif
G Eleven
4. COP : 30-50%
Kompresi aortakava venous return
(karena ada janin yang menyebabkan kompresi)
Supine hipotensive syndrome
(hipotensi, pucat berkeringat, nausea, vomitus)
Left Uterine Displacement (LUD)

memperbaiki cardiac filling
Prosedur: > posisi lateral dari meja operasi
> bantal di bawah bokong kanan
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
5. Perubahan hematologi
Volume plasma (40-50%)
Volume darah (25-40%)
Dilutional anemia (Ht 30%)
6. Respon terhadap obat
Kebutuhan inhalasi agent
Kebutuhan agent lokal

Etiologi Cardiac Arrest
Sebelumya ada penyakit jantung/paru
Emboli akut yang disebabkan oleh cairan amnion, clotting, atau udara.
Komplikasi anestesi : intubasi yang gagal, komplikasi regional
Preeklampsia/eklampsia
Perdarahan akut
Trauma akut

Respirasi
Lakukan evaluasi airway.
Resiko gangguan oksigenisasi oleh karena O
2
consumption, FRC dan maternal O
2
reverse.

Gastrointestinal
Perubahan pada sistem gastrointestinal menyebabkan resiko aspirasi terutama pada kehamilan lanjut.
1. Esofagitis tonus sphincter esofagus, menyebakan rasa seperti terbakar pada jantung (heart burn)
2. Motilitas gaster menyebabkan pengosongan lambung yang lambat
3. Produksi gastrin (akibat pengaruh dari plasenta) isi lambung bertambah asam (pH < 2). Ditakutkan bila
terjadi aspirasi paru pada pasien yang diberikan anestesi umum, terjadi kerusakan permanen pada paru yang
disebut ALI (acute lung insufisiensi) atau syndroma Mendelson.

Management anestesia sebelum dilakukan anestesi umum yaitu dilakukan terlebih dahulu proteksi terhadap ibu
dan janin. Sedangkan selama pembedahan berlangsung, mencegah terjadinya:
- hipoperfusi
- hipoksia
- hipotermi

Proteksi Airway
Persiapan:
1. anamnesa dan pemeriksaan fisik
- evaluasi airway
- medikasi
- alergi
- makan terakhir
2. persiapan transfusi
3. pemasangan IV dengan kateter besar, bila perlu 2 tempat
4. gunakan ultrasound untuk menilai lokasi plasenta
5. premedikasi dengan menggunakan antasida 30 menit sebelum pembedahan.


Tidal volume orang Indonesia adalah 10 ml/kgBB.








G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
ANESTESIA PADA SECTIO CAESAR

ANESTESIA REGIONAL
Keuntungan:
1. Neonatus tidak mengalami exposure akan zat anestesi
2. Resiko aspirasi paru pada ibu berkurang
3. Ibu sadar, dapat melihat bayinya lahir.
Kerugian:Hipoksia, cardiac arrest, syok, apnue

ANESTESIA UMUM
Keuntungan:
1. Onset anestesi sangat cepat
2. Airway dan ventilasi terkontrol
3. Hipotensi kurang dibandingkan regional
Kerugian:resiko aspirasi paru besar, kegagalan untuk intubasi, potensi untuk depresi fetus

Insiden
> Aspirasi paru : 1 : 500-400 morbiditas
> gagal intubasi : 1 : 300 mortalitas
30 menit sebelum induksi berikan 30 ml 0,3 M sodium citrate.
Faktor resiko predisposisi aspirasi
- Ranitidin 100-150 mg
- Metoclopromide 10 mg
- 1 sampai 2 jam sebelum induksi
Suspek kesulitan intubasi
> anestesi regional
> teknik fiber optik

Regional blok pada sectio caesar diberikan hanya dosis biasa yang diberikan, karena canalis vertebralis pada
orang hamil lebih sempit, sehingga penyebaran obat anestesi yang diberikan akan lebih cepat. Misalnya hanya
diberikan 12 mg/kgBB. Atau dengan teknik anestesi yang lebih hebat, dapat diberikan hanya 7 mg/kgBB sehingga
aktivitas motorik tidak terganggu, hanya sensorik yang hilang.

Komplikasi yang sering terjadi pada regional blok adalah;
total spine block
apnue
cardiac arrest


Bimbingan Anestesi 5
(dr. Zulkifli, Sp.An, M.Kes)

AMBULATORY ANESTESI

Dalam bahasa Indonesia, ambulatory anestesi disamakan dengan pengertian anestesi tanpa mondok, artinya pasien
diperbolehkan pulang setelah proses pembedahan (tanpa rawat inap). Atau pasien ODC (One Day Care).

Indikasi Ambulatory Anestesi:
1. Pasien termasuk dalam kategori ASA 1 dan ASA 2 (dewasa), atau bayi yang post matur > 50 minggu. Kontra
indikasi ambulatory anestesi yaitu pada bayi dengan riwayat bronkopulmonary displasi, sleeping apnue (baru boleh
ODC bila kelainan tersebut hilang selama sekurangnya 6 bulan terakhir), dan bayi dengan riwayat saudara yang
meninggal sewaktu bayi (infant death syndrome).
2. Jenis operasi yang akan dilakukan dikategorikan ternasuk operasi yang ringan sedang, misalnya: FAM,
sirkumsisi.
3. Lama waktu operasi singkat.
G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Pemilihan obat yang digunakan pada ambulatory anestesi:
a. obat yang digunakan tidak terlalu mengganggu sistem motorik;
b. bila menggunakan anestesi regional, sebaiknya menggunakan jarum spinal yang sekecil mungkin untuk
menghindari terjadinya post puncture lumbal headache;
c. biasanya yang digunakan adalah anestesi umum
d. diutamakan obat dengan pemulihan yang cepat

Alasan digunakannya ambulatory anestesi antara lain;
- lebih murah
- menghindari infeksi nosokomial
- obat anestesi yang digunakan umumnya obat yang lebih murah, misalnya ketamin.
Untuk mencegah komplikasi pasca operasi, pasien harus diberikan obat anti muntah.

Kriteria boleh pulang:
orientasi tempat, waktu, dan orang sudah baik
tanda-tanda vital telah stabil dalam 30-60 menit
mampu bergerak tanpa dibantu
mampu diberikan cairan oral (tanpa muntah)
tidak ada nyeri dan perdarahan

Pasien dengan induksi ketamin, baru boleh pulang setelah 4 jam. Sedangkan pasien dengan induksi propofol atau
pentotal, sudah boleh pulang dalam waktu 2 jam.


Catatan tambahan:

Induksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halothan dan sevofluran karena pasien jarang batuk, jika dengan enfluran,
isofluran dan desfluran maka pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.

Maintenance: trias anestesia : tidur ringan (hipnosis), analgesia cukup, relaksasi otot lurik yang cukup. Maintenance
inhalasi menggunakan campuran N
2
O dan O
2
3:1 ditambah halothan 0,5 2 vol % atau enfluran 2 4 vol %. atau yang
lainnya.

Sungkup muka ukuran 03 untuk bayi baru lahir, 02,01,1 untuk anak kecil. 2,3 untuk anak besar. 4,5 untuk dewasa.

Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil ;
Diameter pipa trakea (mm) = 4.0 + umur (thn)
Panjang pipa = 12 + umur (thn)

Laringoskopi.
Fungsi laring ialah mencegah benda asing masuk paru. Laringoskopi ialah alat yang digunakan untuk melihat laring
secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakea secara baik dan benar. Secara garis besar dikenal dua
macam laringoskopi ;
1. Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi-anak-dewasa.
2. Bilah lengkung (Miller, Maggill) untuk anak besar-dewasa.

Indikasi intubasi trakea :
Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya
berada kira-kira di pertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea.
Indikasi :
1. menjaga patensi jalan nafas oleh sebab apapun: kelainan anatomi, bedah khusu, bedah posisi khusus,
pembersihan sekret jalan nafas, dan lainnya.
2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi, misalnya saat resusitasi, memungkinkan penggunaan
relaxan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.
3. pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi.

Kesulitan intubasi :
Leher pendek berotot, mandibula menonjol, maksila/gigi depan menonjol, uvula tak terlihat, gerak sendi temporo
mandibula terbatas, gerak vertebra servikal terbatas.
G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Komplikasi intubasi :
Trauma gigi geligi, laserasi bibir, gusi, laring; merangsang saraf simpatis (hipertensi-takikardi);intubasi bronkus;
intubasi esofagus; aspirasi; spasme bronkus.
Ektubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar. Komplikasi : spasme laring, aspirasi, gangguan tonasi, edema glotis-
subglotis; infeksi laring, faring, trakea.
Opioid ( morfin, petidin) tidak menganggu kardiovaskular

Sevofluran (ultane)
Induksi dan pulih anestesia lebih cepat, bau tidak menyengat, tidak merangsang jalan nafas, efek terhadap
kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia,non toksik terhadap hepar, cepat dikeluarkan oleh badan.

Mesin yang ideal :
1. dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis yang tepat.
2. ruang rugi (dead space) minimal
3. mengeluarkan CO
2
dengan efisien
4. bertekanan rendah
5. kelembaban terjaga dengan baik
6. penggunaanya sangat mudah dan aman.

Komponen dasar anestetik
1. sumber O
2
, N
2
O dan udara tekan.
2. alat pantau tekanan gas (pressure gauge)
3. katup penurun tekanan gas
4. meter aliran gas
5. satu atau lebih vaporizers
6. lubang keluar campuran gas
7. kendali O
2
darurat (oxygen flush)

Sirkuit Anestesi :
Open
Sistem anestesia yang meneteskan cairan anestetik (eter, kloroform) dari botol khusus ke wajah pasien dengan bantuan
sungkup muka Schimmelbusch.

Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin. Opioid disebut juga
sebagai anlgetika narkotika yang sering digunakan dalam anestesi untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan
pasca. Reseptor opioid tersebar di seluruh jaringan SSP, tapi lebih berkonsentrasi di otak tengah.
Opioid digolongkan menjadi 3 :
1. agonis, mengaktifkan reseptor : morfin, papaveretum, petidin (meperidin, demerol), fentanil, kodein.
2. antagonis, tidak mengaktifkan reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis merangsang resptor.
Nalokson, naltrekson.
3. agonis-antagonis. Pentasosin, nalbufin, butarfanol, buprenorfin.



Bimbingan Anestesi 6
(dr. Endang Melati Maas, SpAnKIC)


Anestesi pada Bedah Elektif

Tahap Anestesi:
- Tahap pra bedah
- Tahap intra bedah
- Tahap pasca bedah

Tahap pra bedah :
Kunjungan anamnesa
Riwayat penyakit, R/ alkohol, R/ chain smoker, R/ operasi sebelumnya.
G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi,
rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya :
1. Meredakan kecemasan dan ketakutan.
2. Memperlancar induksi anestesia
3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkhus
4. meminimalkan jumlah obat anestetik
5. mengurangi mual-muntah pasca bedah
6. menciptakan amnesia
7. mengurangi isi cairan lambung
8. mengurangi refleks yang membahayakan.


IM : - 1 jam sebelum induksi/operasi
IV : Pethidin, SA, Midazolam, Valium, Venergan (untuk anak-anak) sesaat sebelum induksi.
Kunjungan pra bedah dilakukan 24 jam sebelum operasi..

Tahap intra bedah :
Periksa lagi nadi, tensi, temperatur. Pasang kanulasi vena, pada pasien yang mudah gelisah, pasang di dorsum. Pilih
dulu yang di punggung tangan karena ada 6 vena sebelum pilih yang di pergelangan tangan.

Kompartemen cairan :
D5 masuk menuju intrasel.
RL menuju intravaskular, tionggal selama - 1 jam.
Jika ada perdarahan, beri plasma expander, makin besar BM maka makin lama tinggal.
Masuk kamar operasi : mempersiapkan alat-alat anestesia, periksa O
2
dan N
2
O.
CO
2
absorber (sodalime/ barelime).
- sodalime, terdiri dari kalsium hidroksida, natrium hidroksida, kalium hidroksida dan pelembab silikat. Warna
merah jambu putih kekuningan.
- Baralime, terdiri dari barium hidroksida, kalsium hidroksida. Warna putih ungu.
Indikator masih dapat dipergunakan : perubahan warna, suhu panas.

Jika alat sudah jelek bahaya terjadi hiperkapnue.

Perbandingan N
2
O dan O
2
didapat dari TV
TV = 7 10 cc/kgBB.
Minute volume = TV x RR
= 500 x 12
= 6000 cc
= 6 L
Beri 4 : 2, jika pasien dengan KU jelek beri 3 : 3.
Pada anak kecil = 100 x 30
= 3000 cc
= 3 L
Berikan 1,5 : 1,5

Suction pasien
Guedel agar tidak tergigit maka ada besi di dalamnya. Yang pertama kali harus di suction adalah ETT karena steril,
baru suction oropharyngeal airway.

Alat-alat :Ventilator : pressure normal = 30 cmH
2
O
Jika > 50 cmH
2
O dapat terjadi hipotensi karena vena cava tertekan sehingga venous return menurun.

Tube :
Faringeal tube ada dua yaitu :
- nasofaringeal tube : kecil, langsing, lurus, dimasukkan dari hidung.
- Orofaringeal tube : gepeng, dimasukkan dari mulut.

G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Pipa ETT pada anak kecil tanpa cuff karena trakea masih lunak sehingga dapat terjadi nekrosis, iskemik, dan striktur.
Jika ETT masuk ke bronkus kanan maka dapat terjadi kollaps sehingga terjadi atelektasis. Batas 1 cm di bawah bibir.
Pada anak-anak pasang kasa di kiri kanan mulut sebagai pengganti cuff.
Cairan 500 cc harus habis dalam waktu 2 jam, berarti harus berapa gtt/menit?
500 cc x 20 gtt/ 120 menit = 80 - 85 gtt/menit.
( cat : 1 cc = 1 ml = 20 gtt)



PROTAP UJIAN ANESTESI

Bismillaahirrahmanirrahim
Baiklah akan saya mulai
Pasien ini bernama ..., jenis kelamin ..., umur ... datang dari bagian ... dengan diagnosis ...
Dari hasil anamnesis terdapat riwayat ...
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ...
Dengan demikian didapatkan kesan ASA ... dengan toleransi anestesi.

Segera lakukan monitoring awal :
1. Pasang ambulator TD
2. Pasang sensor HR dan saturasi O
2.


Persiapan dan cek alat :
1. Cek N
2
O dan O
2
2. mesin anestesi : face mask, flowmeter, vaporizer, CO
2
absorber.
3. mesin ventilator : atur TV
4. ambubag, suction, spuit, kapas alkohol, tape, alat-alat intubasi.

Persiapan alat intubasi STATICS
Scope stetoskop dan laringoskop
Tube ETT 3 nomor (nomornya sesuai dengan jari kelingking).
Airway goedel/ oropharyngeal airway, sepanjang ujung mulut sampai sudut bawah telinga.
Tape plester
Introducer mandrin/ stylet
Conecctor selang kecil penghubung ke pipa.
Suction untuk menghisap lendir dan atau darah.

Persiapan obat pasien kelas III
SA III
Pethidin I
Atracurium I
Xevolac II
Invomit I
Prostigmin III
Propofol I
Spuit 3/5/10 III/II/I
Deg... deg... deg... tarik nafas ... we can do it!
Just do it! Be confidence!



G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Mulai lakukan :
PREMEDIKASI
Pasien BB 50 kg, INGAT : sebelum memasukkan obat harus diberi kapas alkohol .

Masukkan SA + Pethidin
SA 0,25 mg
1 amp =1ml
Setiap ml mengandung 0,25 mg
Dosis 0,01 0,02 mg/kgBB
Alasan : antikolinergik yang efektif sebagai premedikasi untuk menekan refleks vagal dan
mencegah sekresi saliva, dapat sebagai anti mual dan anti muntah, dan dapat mengurangi
bradikardi selama anestesi.

Pethidin 50 mg
1 amp =2 ml
Setiap ml mengandung 50 mg
Dosis 0,5 1 mg/kgBB
Alasan : termasuk golongan narkotika analgetika, menekan tekanan darah dan pernafasan
serta merangsang otot polos. Pethidin merupakan zat sintetik yang lebih larut dalam lemak,
metabolisme oleh hepar lebih cepat, menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan dan
takikardia, konstipasi, cukup efektif untuk menghilangkan gemetaramn pasca bedah, lama kerja
petidin lebih pendek dibandingkan morfin. Antagonis : nalokson: laju nafas meningkat, kantuk
menghilang, pupil mata diltasi, meningkatnya lagi tekanan darah. Mampu melawan depresi nafas
pada akhir pembedahan.



INDUKSI
Atracurium 30 mg
1 amp =5 ml
Setiap ml mengandung 10 mg
Dosis intubasi : 0,5 0,6 mg/kgBB
Dosis maintenance : 0,1 0,2 mg/kgBB

Alasan : merupakan muscle relaxan non depolarisasi, metabolisme terjadi di dalam darah
(plasma), tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang, tidak menyebabkan penurunan
fungsi kardiovaskular yang bermakna.
Umumnya mula kerja pada dosis intubasi : 2 3 menit, pemulihan fungsi syaraf otot dapat
terjadi spontan/ dibantu dengan pemberian antikolinesterase. Obat terpilih untuk pasien geriatrik dan
dengan kelainan ginjal, hati, jantung.

Propofol 100 mg
1 amp =20 ml
Setiap ml mengandung 10 mg
Dosis : 2 3 mg/kgBB
Alasan : induksi boleh dikatakan sangat baik, clearance yang tinggi, metabolit half life yang
pendek, metabolit inaktif. Bersifat sangat larut dalam lipid, rapid onset of action mudah
menembus blood brain barrier, metabolisme di hati dan diekskresikan melalui urin. Dapat
menyebabkan depresi pernafasan (sedikit) dan penurunan TD karena adanya resistensi vaskular
dan kontraktilitas miokard.

TAHAP INTUBASI :
1. Cek refleks bulu mata, jika negatif baru lakukan sungkup (face mask).
2. Oksigenasi 2 3 menit dengan tujuan memberikan hiperventilasi agar O
2
di otak cukup.
3. Masukkan laringoskopi dengan tangan kiri sampai terlihat epiglottis dan rima glottis.
4. Semprotkan xylokain (2 3 semprot) kalau ada.
5. Masukkan ETT yang sesuai.
6. Uji paru dengan ambubag (dengarkan di apex paru paru). J ika sama lanjutkan, putar O
2
dan N
2
O.
G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
7. Fixasi interna : gelembungkan cuff dengan spuit.
8. Fixasi eksterna : plaster.
9. Masukkan goedel
10. Mata berikan salep atau tutup dengan tape.

Sambungkan ETT ke ventilator. Tekanan paru antara 10 20 mmHg.
Lampu indikator menyala hijau.

Dokter yang terhormat... silahkan sudah dapat dimulai.

5 menit kemudian masukkan Invomit/ Cedantron 5 mg.
1 amp =4 ml
Setiap ml mengandung 2 mg.
Dosis 0,05 0,1 mg/kgBB

20 menit kemudian masukkan atracurium 10 mg, dosis 0,1 0,2 mg/kgBB.

Xevolac 30 menit sebelum operasi selesai
1 amp =1 ml
Setiap ml mengandung 20 mg

REVERSE :
Prostigmin 3 amp + SA 2 amp
Prostigmin 1,5 mg
1 amp =1 ml
Setiap 1 ml mengandung 0,5 mg
Dosis 0,03 0,05 mg/kgBB
Alasan : merupakan antikolinesterase yang dapat mencegah hidrolisis dan menimbulkan
akumulasi asetilkolin. Obat ini mengalami metabolisme terutama oleh kolinesterase serum dan di
ekskresi melalui ginjal.
Mempunyai efek nikotinik, muskarinik dan merupakan stimulan otot langsung. Menyebabkan
bradikardi, hiperperistaltik & spasme saluran cerna, pembentukan sekret jalan nafas dan kelanjar
liur, bronkospasme, berkeringat, miosis, kontraksi vesica urinaria.

SA 0,50 mg
SA diberikan untuk menghambat efek-efek tersebut.

Suction

Bangunkan dan pancing nafas spontan.









Jika ada tambahan, tolong tambahkan dalam guide book ini
agar bermanfaat bagi koas selanjutnya. Terimakasih.

G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
Bahan Pretest Anestesi

1. a. Apa yang dimaksud dengan ASA ?
Yang dimaksud dengan ASA (American Society of Anesthesiologist) adalah klasifikasi yang membagi pasien
ke dalam 5 kelompok atau kategori untuk menentukan prognosis pasien pra anestesia. Tujuan klasifikasi :
standarisasi kategori status fisik.
b. Bagaimana cara menilai ASA ?
Dinilai berdasarkan status fisik pasien yang didapat dari anamnesa, pemeriksaan fisik, lab, EKG, EEG, Echo,
USG, CT-Scan maupun pemeriksaan penunjang lainnya.

c. Apakah kriteria ASA ?
ASA 1 : Pasien dalam keadaan sehat dan normal yang memerlukan operasi.
ASA 2 : Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang (DM ringan, hypertensi yang terkontrol,
anemia, bronchitis kronis, obese).
ASA 3 : Pasien dengan penyakit sistemik berat dengan aktivitas yang terbatas (angina pectoris, penyakit paru
obstrukstif, sebelumnya ada MCI)
ASA 4 : Pasien dengan penyakit dimana secara tetap mengancam jiwa (kegagalan jantung kongestif, gagal
ginjal).
ASA 5 : Moribund, tak akan hidup > 24 jam (ruptur aorta, aneurysma).

2. a. Apakah tujuan monitoring ?
Buku UI halaman 49 :
- Diagnosisi adanya permasalahan
- Perkiraan kemungkinan terjadinya kegawatan
- Evaluasi hasil suatu tindakan, termasuk efektifitas dan adanya efek tambahan.
Diktat Monitoring (dr. Zulkifli)
- Mengetahui respon pasien dengan perubahan yang dapat diperkirakan.
- Mengetahui respon pasien dengan gangguan fisiologis
- Mengetahui adanya hal yang tidak diinginkan
- Terhindar dari malpraktik.

b. Apa saja yang perlu dimonitoring ?
Monitoring :
- Jantung : Tekanan Darah (NIBP, IBP, tekanan nadi, MAP)
- Sistem respirasi (SpO
2
, denyut nadi)
- Gas anstesi
- Tambahan (temperature, urine output, stimulus saraf perifer).

3. Pasien hipokalemia dengan BB 50 kg, kadar Kalium 2,1. bagaimana cara mengoreksinya dan bagaimana rumusnya?
Obat apa saja yang dapat diberikan dan bagaimana cara pemberiannya ?
Pasien hypokalemia adalah pasien dengan kadar Kalium < 3,5 mEq/l (N= 3,5 5,5 mEq/l). Dikoreksi dengan
mengatasi/ mengobati penyebab serta dengan pemberian kalium dan menghentikan obat yang dapat
menyebabkan hipokalemia, hitung deficit, beri garam kalium,monitor level serum.
Rumus : Kebutuhan = (4,5 KCl) x 0,3 x BB.
Obat yang diberikan : KCl secara intravena atau serum potasium 2,5 mEq/l.

Pasien hiponatremia dengan BB 60 kg, kadar Natrium 121, bagaimana cara mengoreksinya dan bagaimana
rumusnya ? Obat apa saja yang dapat diberikan dan bagaimana cara pemberiannya ?
Pasien hyponatremia adalah pasien dengan kadar Na < 135 mEq/l. Dikoreksi dengan mengobati penyakit
dasar, menghentikan obat-obat yang dapat menyebabkan hiponatremia dan meningkatkan kadar natrium.
Rumus : Na
+
desrired Na
+
actual x konstanta x BB.
Obat yang diberikan : infus normal saline dan infuse larutan NaCl 3 %.

4. Berapa jeniskah Muscle relaxant ? Berikan contoh obat, dosis, dan cara pemberiannya!
Buku UI hal 83 86 :
Musle relaxant non depolarisasi
Contoh obat :
G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|

GUIDE BOOK ANESTESIOLOGI
- Tubokurarin klorida (kurarin). Dosis 10-15 mg(paralysis otot abdominal), 10-20 mg(intubasi trakea). Cara
pemberian IV, kadang-kadang IM.
- Galamin (flaxedin). Dosis : 2 mg/kgBB. IV.
- Alkuronium klorida (alloferine). Dosis : 0,15 mg/kgBB. IV.
- Pankuronium. Dosis : 0,08 mg/kgBB. IV.
- Atrakurium (tracrium). Dosis intubasi: 0,5 0,6 mg/kgBB; maintenance : 0,1 0,2 mg/kgBB. IV.
- Vekuronium (Norcuron). Dosis : 0,1 mg/kgBB. IV.
Muscle relaxant depolarisasi
Suksametonium (succinyl choline). Dosis : 1 - 2 mg/kgBB. IV.

5. Sebutkan tujuan premedikasi dan obat-obat premedikasi!
Maksud dan tujuan premedikasi :
1. menimbulkan rasa nyaman pada pasien
2. memudahkan/ memperlancar induksi.
3. mengurangi jumlah obat-obat anestetika.
4. menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan.
5. mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas.


Golongan Obat-obat premedikasi (diktat premedikasi) :
- Sedasi hipnotik dan tranquilizer
- analgetik dan opioid
- Neuroleptik
- Antikolinergik
- antacid dan H
2
antagonis
- Antiemetik
- Obat dengan tujuan khusus

Obat premedikasi (buku UI hal 61) :
- Narkotika analgetika
- Pethidin
- Barbiturat
- Tranquilizer
- Antikolinergik

6. Apa saja yang termasuk dalam Volatile agent ?
Volatile agent : Ether, halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflurane, N
2
O (diktat anestesi inhalasi).

7. Apa saja yang harus dilakukan sebelum melakukan anestesi ?
Buku UI hal 34 :
a. Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan pemeriksaan lain.
b. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai.
c. Menentukan prognosis/ klasifikasi ASA.

8. Bagaimana cara menjawab konsul ?
Dengan nyanyian konsul.


Berjuang
(^ ^)


G Eleven
a|v ixw| V|t Tzx r Yt{| c e|t ct X \vt c|