Patofisiologi Anestesi Spinal

Oleh: Marini, S.Ked Okta Kurniawan Saputra, S.Ked Pembimbing: Dr. Hj. Rose Mafiana, Sp.An. KNA. KAO

PENDAHULUAN
Anestesi spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid Anestesi spinal diindikasikan terutama untuk bedah ekstremitas inferior, bedah panggul, tindakan sekitar rektum dan perineum, bedah obstetri dan ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah dan operasi ortopedi ekstremitas inferior1

Indikasi anestesi spinal

Bedah ekstremitas bawah Bedah panggul Tindakan sekitar rektum dan perineum Bedah obstetri dan ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan anestesi umum ringan.

Kontraindikasi anestesi spinal

Kontraindikasi absolut Pasien menolak Infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat atau syok Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan Tekanan intrakranial meninggi Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman Kontraindikasi relatif Infeksi sistemik (sepsis, bakterimia) Infeksi sekitar tempat suntikan Hipovolemia ringan Kelainan neurologis dan kelainan psikis Bedah lama Penyakit jantung Nyeri punggung kronis

Komplikasi tindakan
Hipotensi Bradikardia Hipoventilasi Trauma pembuluh darah Trauma saraf Mual dan muntah Gangguan pendengaran

Komplikasi pasca tindakan

Nyeri tempat suntikan Nyeri punggung Nyeri kepala karena kebocoran likuor Retensio urin Meningitis

TINJAUAN PUSTAKA
Kolumna vertebralis berjumlah 33 vertebra
7 servikal 12 thorakal 5 lumbal 5 sakral dan 5 koksigeal yang bersatu Kolumna vertebralis mempunyai 4 lekukan

Saraf spinal berjumlah 31 pasang

8 pasang saraf servikal (C), 12 pasang saraf thorakal (T), 5 pasang saraf lumbal (L), 5 pasang saraf sakral (S), dan 1 pasang saraf koksigeal (Co)

Traktus desenden
Traktus kortikospinalis Traktus retikulospinalis Traktus spinotektalis Traktus rubrospinalis Traktus vestibulospinalis Traktus olivospinalis

Traktus asenden Kolumna dorsalis

Traktus spinotalamikus anterior

Traktus spinotalamikus lateral

Traktus spinoserebellaris ventralis Traktus spinoretikularis

 Ujung medula spinalis pada dewasa L1, anak-anak L3. Ruang subarachnoid berakhir pada pinggir bawah corpus vertebra S2. Tempat anestesi spinal aman bila d bawah L2.

Potongan melintang vertebra

Kulit Lemak subkutan Ligament supraspinosum Ligamen interspinosum Ligamen flavum Ruang epidural Durameter Arachnoid rRang subarachnoid Piameter

Tabel 1. Ketinggian segmen dermatom dalam anestesi spinal untuk prosedur pembedahan 4,14
Pembedahan Tungkai bawah Panggul Uterus-vagina Buli-buli, prostat Testis ovarium Intraabdomen bawah Intraabdomen atas Ketinggian segmen dermatom kulit T12 T10 T10 T10 T8 T6 T4

Paha dan tungkai bawah

L1

Anestesi Spinal
Anestesia spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di region antara lumbal 2 dan 3, lumbal 3 dan 4, lumbal 4 dan 5 dengan tujuan untuk mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot rangka dan blokade saraf simpatis

Farmakologi Obat Anestetik Lokal

Anestetik lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade saluran natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Ada dua golongan : ester dan amida

Jenis Anestesi lokal

Prokain Golongan Mula kerja Lama kerja Metabolisme Dosis maksimal (mg/kgBB) Potensi Ester 2 menit 30-45 menit Plasma 12 Lidokain Amida 5 menit 45-90 menit Hepar 6 Bupivakain Amida 15 menit 2-4 jam Hepar 2

15

Toksisitas

10

Anestetik lokal yang paling sering digunakan

Anestetik lokal Lidokain 2% plain 5% dalam dekstrosa 7,5% Bupivakain 0.5% dalam air 0.5% dalam dekstrosa 8.25% 1.005 1.027 Isobarik Hiperbarik 5-20 mg (1-4 ml) 5-15 mg (-3 ml) 1.006 1.033 Isobarik Hiperbarik 20-100 mg (2-5 ml) 20-50 mg (1-2 ml) Berat jenis Sifat Dosis

Farmakokinetik dalam plasma

Absorpsi
Lokasi injeksi vasokontriksi Agen anestesi lokal

Distribusi
Perfusi jaringan-organ Koefisien partisi jaringan/darah Massa jaringanotot

Farmakokinetik dalam plasma

Fiksasi
Anestetik lokal yang tidak berikatan dengan protein lebih mudah berdifusi ke dalam jaringan. Metabolisme dan ekskresi - Golongan ester: metabolisme oleh enzim pseudokolinetserase. Hidrolisis sangat cepat. Dieksresikan lewat urin. - Golongan amida: oleh enzim hati. Diekskresikan lewat urin.

Farmakokinetik dalam cairan serebrospinal

Penyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid Proses difusi obat ke dalam cairan serebrospinal sebelum menuju target lokal sel saraf Obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf (akar saraf spinal dan medulla spinalis)

Empat faktor yang mempengaruhi absorbsi anestetik lokal di ruang subarakhnoid: konsentrasi anestetik lokal

luas permukaan saraf

lapisan lemak pada serabut saraf, aliran darah ke sel saraf

Mekanisme absorbsi anestetik lokal ke medula spinalis difusi dari dairan serbrospinal ke pia meter lalu masuk ke medulla spinalis absorbsi terjadi ruang Virchow-Robin, dimana daerah piameter banyak dikelilingi oleh pembuluh darah yang berpenetrasi ke sistem saraf pusat.

Distribusi di ruang subarachnoid

Faktor utama :
Berat jenis atau barisitas dan posisi pasien Dosis dan volume anestetik lokal

Faktor tambahan
Umur Tinggi badan Berat badan Tekanan intraabdomen Anatomi kolumna vertebralis Arah penyuntikkan Barbotase atau kecepatan penyuntikkan

Eliminasi
Eliminasi anestetik lokal melalui absorbsi pembuluh darah di ruang subarachnoid dan ruang epidural.

Farmakodinamik
Mekanisme aksi obat anestesi lokal adalah mencegah transmisi impuls saraf atau blokade konduksi dengan menghambat pengiriman ion natrium melalui gerbang ion natrium selektif pada membran saraf blokade saluran natrium, hambatan konduksi natrium, penurunan kecepatan dan derajat fase depolarisasi aksi potensial, dan terjadi blokade saraf

 Obat anestesi lokal juga memblok kanal kalsium dan potasium dan reseptor Nmethyl-D-aspartat (NMDA) dengan derajat berbeda-beda Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari diameter aksonal dan derajat mielinisasi serta berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain

Klasifikasi serabut saraf

Serabut saraf Mielin Diameter Fungsi Kepekaan terhadap blokade

A-alfa
A-beta A-gamma A-delta

++
++ ++ ++

6-22
6-22 3-6 1-4

Eferen motorik, aferen proprioseptik

Eferen motorik, aferen proprioseptik Eferen kumparan otot (spindle) Nyeri, suhu, rabaan

+
++ ++ +++

B
C

+
-

<3
0.3-1.3

Otonomik preganglionik
Nyeri, suhu, rabaan Otonom pascaganglionik

++++
++++

 Urutan blokade saraf oleh anestetik lokal: otonom, sensorik dan motorik. Blokade simpatis 2-3 segmen lebih tinggi dari blokade sensorik Blokade sensorik 2-3 segmen lebih tinggi dari blokade motorik. Urutan kembalinya fungsi sel saraf setelah anestesi spinal: motorik, sensoris, otonom.

Perbandingan golongan ester dan golongan amida

Klasifikasi Ester Prokain Kloroprokain Tetrakain Amida Lidokain 1-2 (sedang) Cepat 60-120 Sedang 1 (rendah) 3-4 (tinggi) 8-16 (tinggi) Cepat Sangat cepat Lambat 45-60 30-45 60-180 Rendah Sangat rendah Sedang Potensi Mula kerja Lama kerja Toksisitas

Etidokain
Prilokain Mepivakain Bupivakain Ropivakain Levobupivakain

4-8 (tinggi)
1-8 (rendah) 1-5 (sedang) 4-8 (tinggi) 4 (tinggi) 4 (tinggi)

Lambat
Lambat Sedang Lambat Lambat Lambat

240-480
60-120 90-180 240-480 240-480 240-480

Sedang
Sedang Tinggi Rendah Rendah

Patofisiologi
Lapisan yang ditembus: kulit, subkutis, ligamen supraspinosum, ligamen interspinosum, lgamen flavum, ruang epidural, durameter, arachoid, ruang subarakhnoid.

Lokal anestetik yang dimasukkan ke dalam ruang subarakhnoid akan memblok impuls autonom,sensorik, dan motorik pada serabut saraf anterior dan posterior yang melewati cairan serebrospinal

Blokade Somatik
Blok sensori menghambat stimulus nyeri baik pada somatik dan viseral, sedangkan blokade motorik menghasilkan relaksasi otot rangka. Pengaruh anestesi lokal pada serabut saraf bervariasi sesuai dengan ukuran serabut saraf, apakah itu bermielin, konsentrasi yang dicapai dan lama kontak.

Blokade Otonom
Respon fisiologi dari anestesi ini adalah menurunkan kerja simpatis Blok neuroaksial tipikal menyebabkan penurunan tekanan darah yang disertai dengan penurunan detak jantung dan kontraktilitas jantung. Blokade saraf simpatis T5-L1 menurunnya tonus vasomotor Vasodilatasi vena penurunan pengisian darah dan aliran balik vena ke jantung. Vasodilatasi arteri penurunan resistensi pembuluh darah sistemik.

Efek samping
Sistem kardiovaskular Sistem pernafasan Sistem pencernaan Sistem saraf pusat Imunologi Ginjal dan hepar Endokrin dan metabolisme

Management Hipotensi

TERIMA KASIH