ANESTESIA

REGIONAL
Sub-Departemen Anestesiologi
RSAL Dr. Ramelan Surabaya
ANATOMI
 Medula spinalis dan syaraf spinal terlindung dalam kanalis
vertebralis
 Columnae vertebralis terdiri atas 7 ruas cervical, 12 ruas thorakalis,
5 ruas lumbal, 5 ruas sacralis dan 4 ruas coccygeus.
 Batas kanalis vertebralis : anterior dengan korpus vertebrae, lateral
dengan pedicle dan posterior dengan laminae. Setiap vertebrae
memiliki processus spinosus dan 2 processus transversus sebagai
tempat perlekatan ligamentum dan otot.
 Kolumna vertebralis berbentuk huruf C ganda, berbentuk konveks
ke anterior pada daerah cervical dan lumbal.
 Ligamentum :
 Ventral : lig longitudinal anterior dan posterior
 Dorsal : lig flavum, lig interspinosus, lig supraspinosus
ANATOMI

 Medula spinalis dilapis oleh selaput meningeal,

jar lemak. dan pleksus vena.
 Medula spinalis dikelilingi o/ cairan
serebrospinalis dibungkus meningen
memanjang dari foramen magnum sampai L1 pd
dewasa. Pd anak : L3. (berakhir setinggi dewasa
>12th pd L1, 1-12th pd L2, 1th pd L3, 6bln pd
S1, 3bln pd kogsigeal 2, fetal sepanjang kanalis
vertebralis ) sakus duralis berakhir setinggi S2.
ANATOMI
 Meningeal : piamater, arachnoid mater, dura
mater.
 CSF : di antara pia dan arachnoid mater di
ruang subarachnoidd.
 Ruang subdural: ruang tidak berbatas jelas
antara dura dan arachnoid
 Ruang epidural : ruang berbatas jelas antara
dura1 dan lig flavum.
 Radiks ant dan post tiap level spinal menyatu
dan keluar melalui foramen intervertebralis
membentuk syaraf spinal dari C1 sampai S5.
ANATOMI
 Pd level cervical, syaraf spinal keluar sesuai
dengan urutan vertebraenya, tp mulai dari Th1
keluar dari vertebrae di bawahnya.
 Radiks syaraf di bagian bawah membentuk :cauda
equina” yg mengambang di dural sac.
 Keluar dari kanalis spinalis, syaraf spinal
dibungkus oleh dural sheath.
 Syaraf simpatetik : torakolumbal, parasimpatetik :
kraniosakral
 Dural sac dan ruang subarachnoid dan subdural
memanjang sampai S2 pd dewasa dan S3 pd
anak.
ANATOMI
ANATOMI
ANATOMI
ANATOMI
ANATOMI
ANATOMI
Lapisan jaringan punggung
Untuk mencapai cairan serebrospinalis, maka jarum
suntik akan menembus :
1. kulit 8. r.epidural
2. subkutis 9. duramater inner layer
3. lemak 10. subdural space
4. lig. Supraspinosum 11. arrakhnoid mater
5. lig. Interspinosum 12. r. subarakhnoid
6. lig. Flavum 13. piamater
7. duramater outer layer 14.medula spinalis
ANATOMI

Ventral nerve root :

Otonom (simp-
parasimp)
Motorik(eferen)

Dorsal nerve root :

Sensorik(aferen)
Somatik
visceral???
 ANATOMI
Badan vert

For vert

lamina

Proc.
transfersus

pedicle

Proc. artcularis

Proc. spinosus
ANATOMI

KULIT
SUBKUTIS
r.subarachnoid

r.epidura
l
Lig.supraspinosum

Lig.interspinosum
Lig.flavum
duramater
ANATOMI

1. Vertebra C1
2. Proc. Spinosus C7
3. Level T3
4. T7
5. T12
6. L4 atau L4-L5
7. S2
8. S5, hiatus sakralis
ANATOMI
 ANATOMI
Perbandingan jarak kulit ke ruang subarakhnoid
ANATOMI

PERBANDINGAN VOLUME CAIRAN LCS

ANATOMI
Ketinggian Segmental Anatomik
C3 – C4 ----------- Klavikula
T2 ----------- ICS 2
T4-5 ----------- Garis putting susu
T6 ----------- Epigastrium
T7-9 ----------- arkus subkostalis
T10 ----------- Umbilikus
L1 ----------- Daerah inguinal
S1-4 ----------- Perineum
ANATOMI
Ketinggian refleks spinal
T7-8 ---------- Epigastrik
T9-12 ---------- Abdominal
L1-2 ---------- Kremaster
L2-4 ---------- Lutut (knee)
S1-2 ---------- Plantar, pergelangan kaki
(ankle jerk)
S4-5 ---------- Sfingter anus, refleks kejut (wink
reflex)
ANATOMI
Pembedahan Ketinggian kulit
Tungkai bawah ---------- T12
Panggul ---------- T10
Uterus-vagina ---------- T10
Buli2 prostat ---------- T10
Tungkai bawah (dg manset) T8
Intra abdomen bawah -- T6
Intraabdomen atas ------ T4
Pembagian Obat Anestesi Regional

 Ada dua golongan besar obat anestesia

regional, yaitu golongan ESTER dan
golongan AMIDE. Disebut ester bila terjadi
hubungan Amino-ester antara gugusan
aromatik dengan rantai intermediate.
Disebut amide bila terjadi hubungan
Amino amide antara gugusan aromatik
dengan rantai intermediate
Pembagian Obat Anestesi Regional

 Perbedaan antara bentuk ester dan amide terletak pada,

tempat dimana ia dimetabolisme dan potensi allerginy.
Golongan ester akan dihidrolisa dalam plasma oleh
enzim pseudo-choline-esterase, sedangkan golongan
amide di metabolisir dalam hati. PABA (Para Amino
Benzoic Acid) merupakan salah satu hasil hidrolisa dari
golongan ester. PABA inilah yang sering menimbulkan
reaksi allergi. Sedangkan metabolisme golongan amide
tidak menghasilkan PABA, sehingga harang
menimbulkan reaksi alergi.
 Yang termasuk golongan ester adalah Cocaine,
Procaine, Chloroprocaine, Tetracaine.
 Golongan amide meliputi, Dibucaine, Lidocaine,
Mepivacaine, Prilocaine, Bupivacaine, Etidocaine.
Hubungan gugusan aromatik dengan
ester dan amide
Procaine
Setelah bertahun-tahun mencoba sintesa
bermacam-macam ester, Einhorm pada tahun
1904 menemukan Procaine, sebuah ester di-
ethyl amino ethanol dan pamino benzoic acid.
Procaine-HCI secara topical aktivitasnya kurang,
tetapi telah digunakan secara luas, oleh karena,
toksisitas sistemik minimal, iritasi local sedikit,
sterilisasinya mudah, lama kerjanya pendek dan
murah kurangnya toksisitas sistemik dan lama
kerjanya yang pendek tersebut akibat dihidrolisa
dengan cepat oleh pseudochline-esterase.
Procaine kurang banyak digunakan oleh karena
kalah bersaing dengan golongan amide.
Lidocaine
 Lidocaine-HCI (Xylocaine), derivat acetanilide,
diperkenalkan oleh Lofgren pada tahun 1948.
Keuntungan uama Lidocaine adalah mulainya cepat,
bebas iritasi lokal. Sebagian obat dimetabolisir di
mikrosome hepar dan sebagian lagi dikeluarkan melalui
urine dalam bentuk yang tidak berubah. Obat ini dua kali
lebih toksis dari pada procaine. Untuk injeksi, digunakan
konsentrasi 0,5 - 2,0%,
 Sedangkan untuk topical anestesi digunakan 4%. Dosis
maksimal yang diberikan tanpa obat vasokonstriktor
(adrenalin) adalah mg/kg berat badan bila dengan
adrenalin. Lidocaine dikatakan bebas dari reaksi allergi,
sehingga dipakai sebagai pengganti golongan ester bila
allergi terhadap golongan.
Mepivacaine
Mepivacaine HCI (Carbocaine) bekerjanya
sama cepat seperti Lidocaine, tetapi lama
kerjanya lebih lama 20%. Atas dasar ini
tidak diperlukan penambahan adrenalin
pada blok saraf. Konsentrasi yang
dianjurkan adalah 1-4% untuk injeksi dan
anestesi topical, dengan dosis maksimal
500 mg. Meskipyn iritasi jaringan minimal,
obat ini tidak digunakan untuk anestesi
spinal.
Bupavacaine
Bupavacaine-HCI (Marcaine) disentesa tahun
1975 oleh Ekenstam, merupakan derivat anilide.
Obat ini lebih kuat dan lebih lama kerjanya
dibandingkan dengan Lidocaine atau
Mepivacaine. Digunakan dalam konsentrasi
0,25-0,75%. Jumlah total untuk satu kali
pemberian maksimal 200-500 mg. Pada
konsentrasi rendah, blok motorik kurang
adekwat. Untuk operasi abdominal, diperlukan
konsentrasi 0,75%. Onset anestesi lebih lambat
dari pada Lidocaine atau Mepidocaine, tetapi
lama kerjanya 2-3 kali lebih lama.
Dosis, Hubungannya Dengan Lokasi
Pemberian

Untuk penggunaan infiltrasi dan epidural

Jenis obat Konsentrasi Lama kerja Dosis maks

Pracain (Novacain) 2 - 4% 1/2 jam 1000 mg
Lidocain (Xylocain) 1 - 4% 1 - 2 jam 500 mg
Mepivacain 1 - 2% 1 - 2 jam 500 mg
(Carbocain) 0,1 - 0,25% 2 - 3 jam 75 mg
Tetracain (Pontocain) 0,5 - 0,75% 5 - 7 jam 200 mg
Bupivacain (Marcain) 0,5 - 1% 4 - 6 jam 300 mg
Etidocain (Duranest)
 Dosis, Hubungannya Dengan Lokasi
Pemberian

Untuk penggunaan topical/spray

Jenis obat Konsentrasi Lama kerja Dosis maks

Cocain 4% 30 menit 250 mg

Lidocain 2 - 4% 15 menit 200 mg
Tetracain 0,5% 45 menit 50 mg
Local Anesthetics for Spinal Anesthesia in Infants and Children
 OBAT ADJUVAN YANG UMUM DIGUNAKAN PADA
ANAK

TABEL 2.9
OBAT ADJUVAN YANG UMUM DIGUNAKAN

Adjuvant Dosis Efek Samping

 Morfin, Gatal, mual, muntah, retensi urin, de-
Intratekal 10 mcg/kg presi nafas lambat, sedasi,
konstipasi
Epidural 30 mcg/kg
 Short acting narkotik, Gatal, mual, muntah, retensi urin,
Fentanil 1-2 mcg/kg depresi nafas segera (apnea),
sedasi
Sufentanil 0,5 mcg/kg
 Klonidin 1-1,5 mcg/kg Sedasi ringan, hipotensi (>2 mcg/kg)
 Ketamin 0,5 mcg/kg Sedasi
Pembagian Anestesia Regional

1. Blok sentral/neuroaxial
Blok spinal/subarakhnoid, epidural,
kaudal
2. Blok perifer
Blok pleksus brakialis, aksiler, analgesia
regional intravena dll
Anestesia Regional
 Anestesi blok neuraksial : tindakan anestesi yang
menimbulkan blok simpatik, analgesia sensorik, blok
motorik setelah insersi jarum pada sentroneuraksial.
 Meliputi :
• blok subaraknoid (spinal)
• blok epidural & blok kaudal
 Dilakukan dengan:
• injeksi tunggal
• menggunakan kateter.
Fisiologi blok neuraxial

 Tempat kerja : radiks syaraf

 Anestetik lokal diinjeksikan ke ruang
subarachnoid (an spinal) atau ruang
epidural (an epidural atau caudal)
 Blok :
Blok sensorik
Blok motorik
Blok otonomik
Fisiologi blok neuraxial
Blok sensorik

 An lokal bekerja pd serabut syaraf sesuai dgn

jenis dan ukuran serabut syaraf, bermyelin atau
tidak, konsentrasi anestesi lokal yg kontak dan
durasi kontak.
 Serabut syaraf kecil dan bermyelin lebih mudah
terblok dari yg besar dan tidak bermyelin
(kontroversi)
 Blok Differensial :
 Blok simpatetik (ditandai dengan sensitivitas terhadap
suhu) lebih tinggi 2 segmen dari blok sensorik (nyeri,
sentuh) yg lebih tinggi 2 segmen dari blok motorik
Blok otonomik

 Blok neuraxial : blok simpatetik dan

sebagian parasimpatetik.
 Blok neuraxial tidak memblok n. vagus
Blok otonomik

Manifestasi kardiovaskular (sesuai level blok):

 Hipotensi
 Tonus vasomotor : T5 –L1
 Vasodilatasi venous capacitance vessels, pooling darah,
berkurangnya venous return
 Vasodilatasi arteri : berkurangnya resistensi vaskular
sistemik
 Vasokonstriksi di atas level blok
 Blok tinggi : blok cardiac sympathetic accelerator fibers
(T1-T4)  Bradikardi
 Berkurangnya kontraktilitas miokard
Blok otonomik

Antisipasi :
 Volume loading 1- -20 ml/kg kristaloid
 Left uterine displacement pd wanita hamil trimester 3
 Bradikardi simptomatik  atropin
 Hipotensi  vasopresor (fenilefrin, efedrin)
 Hipotensi dan / atau bradikardi berat  epinefrin
Blok otonomik

Manifestesi pulmoner
 Minimal
 Pd blok thoracic tinggi :
 Vol tidal tdk berubah
 Kapasitas vital sedikit berkurang
 Blok nervus phrenikus tdk tjd. (apneu biasanya
disebabkan hipoperfusi batang otak)
 Batuk dpt terganggu
Manifestasi gastrointestinal
 Small contracted gut
 Peristaltik aktif
 Berkurangnya aliran darah hepatik
Blok otonomik

Urinary tract :
 RBF tdk terganggu
 Retensi urine
Metabolik dan endokrine :
 Supresi parsial (bedah mayor invasif) atau total (bedah
ekstremitas bawah) respon neuroendokrine .
 Peningkatan ACTH, kortisol, epinefrin, norepinefrin,
vasopresin, aktivasi renin- angiotensin- aldosteron
system)
 Hipertensi , takikardia, hiperglikemia, katabolisme protein,
supresi respon immun, ggan fgs renal.
Toksisitas Obat Anestesi Regional
Obat anestesi regional, bila diberikan dengan dosis dan
tempat lokasi yang tepat, merupakan obat yang cukup
aman. Intoksikasi akan terjadi bila secara tidak sengaja
masuk kedalam intra vaskuler atau melebihi dosis
maksimal. Gejala intoksikasi berupa adanya gejala
sistemik. Yaitu eksitasi, depresi susunan syaraf pusat,
hipertensi, hipotensi sampai dengan henti jantung dan
pada gejala lokal adanya kerusakan syaraf dan otot.
Pada pemberian prilokain dapat terjadi
methaemoglobine atau adiksi pada pemberian kokain
reaksi alegi juga dapat terjadi pada pemberian obat
anestesi regional. Apabila obat tersebut masuk kedalam
intra-vaskuler, gejala intoksikasi akan timbul kurang lebih
dari 5 menit, sedangkan pada pemberian infiltrasi atau
epidural, gejala akan timbul setelah 20 menit.
Pengelolaan Intoksikasi
Bila terjadi intoksikasi obat anestesi regional
dapat menimbulkan kematian yang mendadak,
oleh karena itu pengelolaannya harus dapat
cepat dan tepat. Obat-obat darurat dan sarana
resusitasi harus tersedia dan siap pakai.
Penguasaan resusitasi kario-pulmoner mutlak
diperlukan. Tindakan yang harus segera
dilakukan pada intoksikasi adalah :
menghentikan konvulsi dengan obat anti
konvulsan, misalnya tiopental dengan suksinil
kholin 50-100 mg.i.v. tidnakan tersebut diatas
akan diikuti dengan terjadinya apnea, sehingga
mutlak perlu dilakukan pernafasan buatan.
LAST (Local Anesthesi Systemic
Toxicity)
 Kardiak
 CNS

 Stop LA
 ABC support
 Vasopresor
 Antikejang
 Lipid infusion
Pengelolaan Intoksikasi
Apabila terjadi hipotensia, diberikan vasipressor, misalnya aphedrin
5-15 mg i.v. dan bila henti jantung, lakukan resusitasi kardio-
pulmoner.

Untuk menghindari terjadinya intoksikasi, gunakan dosis yang

dianjurkan, sebelum obat disuntikkan, lakukan aspirasi dulu, untuk
meyakinkan bahwa jarum tidak berada dalam pembuluh darah,
lakukan test-dose, sebelum obat disuntikkan, bila diperlukan jumlah
obat yang banyak, pilihlah obat yang paling kurang toksis,
penambahan vasokonstriktor adrenalin, pengukuran harus dengan
semprit, tidak boleh dengan tetesan dan penyuntikan dosis penuh,
harus tetap perlahan-ahan. Pasien tetap diawasi dengan ketat
selama beberapa waktu, setelah selesai penyuntikan untuk
mengetahui timbulnya komplikasi yang lambat.
SUBARAKHNOID BLOK
Fisiologi LCS (liquor serebrospinal)
Spinal cord blood flow ∞ autoregulasi SSP ∞ Blood
Brain Barier
- dg tekanan perfusi = 60-120 mmhg
= MAP-CSF pressure
- diantara nilai normal tsb (60-120mmhg)
tdp faktor2 instrinsik yg menjaga blood
flow tetap konstan,yaitu :
PH,PO2,PCO2,CO2,temperatur inti
diluar range tsb faktor instrinsik mjd tdk penting dan
sirkulasi akan mengikuti tekanan darah sistemik
Fisiologi LCS (liquor serebrospinal)

CSF pada dewasa

Volume : 120 -150 ml
 20-25 ml di ventrikel
 30-90 ml di large cysterna
reservoir
 25-30 ml di SA space
Fisiologi LCS (liquor serebrospinal)

Pembentukan LCS
- Diultrafiltrasi di pleksus khoroidalis
0,4ml/mnt atau 25ml/jam atau 600ml/hari
- Pergantian LCS tiap 6 jam dipengaruhi
oleh simpatis (ganglion servikalis superior)
Fisiologi LCS (liquor serebrospinal)
Sifat CSF :
- Berat jenis pd suhu 37°C : 1,0003-1,00009
- Volume : 120-150ml
- Vol di SA space : 25-30ml
- tekanan perfusi : 60-120 mmhg
- Rata2 tekanan perfusi : 110 mmhg
- pembentukan LCS : 0,4ml/mnt atau
25ml/jam atau 600ml/hari
Fisiologi LCS (liquor serebrospinal)

Sirkulasi LCS
Pleksus khoroidalis  ventrkel serebralis
(v.lateralis)  for.monroe  Ventrikel III 
aquaductus silvii  ventrikel IV  For
luscha & magendi  SA space
Absorbsi tjd di :
- villi choroidalis (di ventrkel latelaris)
- villi arakhnoidalis, kapiler jaringan,
limfatik jaringan (di SA space)
Mekanisme Kerja LA di LCS
LA menghambat sodium pump
(menginduksi sodium impermeability)

masuknya sodium dihambat

gerbang potensial aksi dihambat

tidak terjadi depolarisasi

Mekanisme Kerja LA di LCS

Bentuk aktif LA (kation) mengadakan

1. Proses penetrasi
tergantung pada hidrolisa extrasel, yaitu
adanya basa bebas yg lipofilik
2. Proses fixasi-reseptor
pada permukaan membran intrasel,
tergantung pada ionisasi intrasel ke
bentuk kation
Farmakologi Spinal Analgesia

Lokal anestetik adalah :

Garam (basa bebas) dimana komponen
aktifnya dalam bentuk kation yg penting
untuk penetrasi
Berat jenis LCS : 1,0003 – 1,0009
- hipobarik (LA+aqua)  BJ : <0,9990
- hiperbarik (LA+dextrose 5-8%)
 BJ : > 0,0015
Farmakologi Spinal Analgesia
1. Prinsip kerja spinal analgesia :
Site of action LA di SA space :
a. nerve root di medula spinalis
- dibanjiri anestetik agent
(rapid & easy exposure)
b. pd permukaan medula spinalis tjd difusi mll
permukaan medula spinalis ± 3 mm (proses
lambat)
c. Parenkim medula spinalis
lewat virchow robin space (mrp perpanjangan
pia mater) di traktus asenden dan desenden
Farmakologi Spinal Analgesia
2. Proses farmakokinetik LA pd SA space :
a. dilusi & mixing dg LCS (proses cepat) tjd dlm 1-2menit
pertama stl injeksi
- injeksi cepat  tjd aliran turbulen  dilusi & mixing mjd
lebih baik
- barbotase  tjd mixing, ttp unpredictable shg tdk
dianjurkan
b. Difusi & distribusi ke jaringan syaraf
difusi dlm 2-6mnt (fase ke-2)
- konsentrasi menurun masih relatif cepat
- suhu agent 24°C meningkat mjd 37°C shg gerak molekul
menjadi lebih cepat
- distribusi sesuai dg gradien konsentrasi ketiga bagian
Farmakologi Spinal Analgesia
3. Uptake & fixasi dg jar. Syaraf
Uptake & konsentrasi pd daerah2 medula spinalis berbeda2
tgt pd :
- konsentrasi LA
- tingkat paparan jar. syaraf thd agent
 obat, syaraf yg menyeberang SA
space terpapar penuh
- mekanisme lipid pd jar. Syaraf
 traktus lateral dan posterior
 traktus kortikospinal anterior
- berat molekul
- struktur LA
- Blood flow
Farmakologi Spinal Analgesia
4. Absorbsi dan eliminasi
mll vaskular yaitu lewat villi arakhnoidalis
dari kapiler parenkim
tgt o/ 4 faktor :
- konsentrasi dari gradien
- karakteristik kimia obat (lipid solubility)
- karakteristik fisiokimia obat (volume,
ukuran molekul, konfigurasi, ionisasi
- karakteristik membran
Farmakologi Spinal Analgesia
Penyebaran LA pd spinal analgesi tgt pd :
1. Faktor utama
- barisitas (BJ LA)
- posisi pasien
- dosis & volume LA
2. Faktor tambahan
- ketinggian suntikan
- barbotase (penyuntikan & aspirasi berulang)
- kecepatan suntikan
- ukuran jarum
- keadaan fisik pasien
- tekanan intra abdomen
 Farmakologi Spinal Analgesia
Urutan Blok :
1. Vasomotor & eferen simpatis
2. Cold (dingin)
3. Warm (hangat)
4. Slow pain (nyeri lambat)
5. Fast pain (nyeri cepat)
6. Motorik
7. Sendi (joint sense)
8. Tekanan (preasure)
Farmakologi Spinal Analgesia
Test :
A. Scala Broage :
1. Total
2. hampir total  fleksi telapak kaki
3. partial  fleksi poplitea
4. gagal
B. Test fungsi simpatis :
- temperatur kulit (dermometer)
- oscilometri
- oscilotonometri
- breath holding test
- electric skin resistence
- sweating test
- pletismograph
Indikasi
Blok tunggal atau kombinasi dengan anestesi
umum
Bedah abdomen bawah
Bedah inguinal dan urogenital, obstetri-
ginekologi
Bedah ekstremitas bawah
Bedah anorectal
Kontraindikasi
 Absolut :
 Infeksi pada tempat injeksi
 Pasien menolak
 Koagulopati/ggn pembekuan darah/mendpt antikoagulan
 Hipovolemia berat, syok
 Peningkatan TIK
 Stenosis aorta berat
 Stenosis mitral berat
 Relatif :
 Infeksi sistemik (Sepsis,bakteriemi)
 Pasien tdk kooperatif
 Defisit neurologik
 Deformitas tl belakang
 Ggan katup jantung
 Nyeri punggung kronis
 Hipovolemi ringan
Kontraindikasi
Kontroversial
 Operasi tulang belakang sebelumnya
 Tdk mampu berkomunikasi
 Pembedahan sulit :
• Lama
• Perdarahan banyak
• Manuver yg mengganggu respirasi
Tehnik
Midline approach
 Pasien duduk, lateral decubitus atau prone
 Garis menghubungkan krista iliaka melalui interspace L4- L5
 Jarum spinal disuntikkan pd L4-L5 interspace pada plana sagital
midline dengan sudut 10 derajat cephalad
 Kulit, subkutis, ligamentum supraspinosus, ligamentum
interspinosum, ligamentum flavum, dura
 Pd saat menembus lig flavum  “popping” sensation
 Stilet ditarik  CSF mengalir lancar keluar
 Stabilisasi jarum, aspirasi CSF, injeksi AL
 Cara lain : paramedian approach
Tehnik
Tehnik
Alat Yg Digunakan
 Jarum spinal : Quincke, pencil point
 25 G, 27G, introducer +/-
 Obat :
 Anestesi lokal :
Hipobarik (LA+aqua)  BJ 0,9990
Hiperbarik (LA+dextrose)  BJ 0,0015
 Opioid, α-2 agonist, ketamin, midazolam, prostigmin
 Vasokonstriktor
 Dekstrose
Alat Yg Digunakan
Alat Yg Digunakan

 Deteksi dan terapi efek samping

 Evaluasi distribusi anestesi lokal:
Hilangnya persepsi dingin simpatetik
Pinprick  sensorik
 Suplemen oksigen, saturasi perifer
(hipoksia)
 Laju nadi (bradikardi), tekanan darah
(hipotensi)
Komplikasi SAB
Hipotensi
High spinal dengan gangguan ventilasi
Henti jantung
Mual muntah
Paresthesia
Post Dural Puncture Headache
Cedera syaraf
Retensi urine
Nyeri pinggang
EPIDURAL ANALGESIA
Analgesia epidural adalah :
Blok syaraf dengan menmpatkan obat pada ruang epidural
(peridural/extradural).
Biasanya pada L3-4 (karena jarak ligamentum flavum dan duramater
paling besar)
Isi ruang epidural (dari for.magnum s/d lig.sacrocogcigeal) al :
- sacus duralis
- cabang syaraf spinal
- pleksus venosus epiduralis
- a. spinalis
- pembuluh limfe
- jar.lemak
ANATOMI

Batas2 ruang epidural :

Atas : foramen magnum
Bawah : hiatus sakralis
Anterior : ligantum longetudinal
posterior dan vertebral body
Posterior : lig.flavum
Lateral : pedikel, for.intervetebralis
ANATOMI
Tebal lig.flavum :
- Cervical : 1,5 - 3,0 mm
- Thorakal : 3,0 - 5,0/6,0 mm
- Lumbal : 5,0 - 6,0 mm
- Sacral/caudal : 2 - 6 mm

Sudut prosesus spinosus

Cervical dan lumbal  agak horisontal
Thorakal  arah ke kaudal
ANATOMI
Volume segmen vertebrae menurut usia :
4 – 18 th : 0,2 – 1 cc/segmen
20 – 40 th : 1 – 1,6 cc/segmen
40 -60 th : 0,5 – 1 cc/segmen
> 60 th : 0,3 – 0,6 cc/segmen
Berdasarkan tinggi badan :
150 cm : 1 cc/segmen
180 cm : 1,6 cc/segmen
Pada usia tua dosis diturunkan krn :
1. Tjd penutupan for.intervertebralis  vol yg ada di r.epidural mjd
lebih luas  penyebaran yg didapat lebih luas
2. Mukopolisakarida berkurang shg permeabilitas jar.sheath syaraf
bertambah
FISIOLOGI

Ruang epidural bertekanan negatif (<1atm)

krn :
- Pemindahan tekanan negatif dari thorax
mll ruang paravertebralis
- Flexi maximal punggung
- Dorongan kedepan saat jarum disuntik
- Redistribusi aliran darah serebrospinal
FISIOLOGI DAN FARMAKOLOGI

LA yg diinjeksikan ke r.epidural akan

merendam nerve root shg akan tjd :
blok pd :
- akar syaraf dorsal (dorsal nerve root)
aferen (sensorik), somatik & visceral (?)
- akar syaraf ventral (ventral nerve root)
eferen & otonom (simpatis-parasimpatis)
FISIOLOGI DAN FARMAKOLOGI
Pembersihan LA di r.epidural mll 2 mekanisme :
1. Degradasi enzymatik o/ COMT
(Catecholamin O Methyil Transferase)
2. Difusi ke jar :
- jar.lemak epidural
- jar.areolar
- plexus venosus epidural
 kmd dimetabolisme di ginjal dan hati
FISIOLOGI DAN FARMAKOLOGI

Obat sama seperti spinal, dosis beda

Komplikasi, indikasi, kontra indikasi :
Sama seperti anestesi spinal
Toksisitas AL
Dural puncture
Blok tidak merata
TEHNIK
Tehnik :
- Anestesi lokal intradermal, subkutan
- Jarum epidural disuntikkan sama seperti anestesi spinal sampai di
ligamentum
- Stylet ditarik, jarum dihubungkan dgn syringe berisi NaCl 0,9%.
Tangan non dominan menahan jarum pada punggung pasien,
tangan dominan mengendalikan majunya jarum epidural pelan
sambil menekan plunger syringe.
- Pada saat jarum msh di ligamentum, plunger syringe tdk dpt maju.
- Bila ujung jarum sampai di epidural  “loss of Resistance” (LOR)
- Test dose
- Anestesi lokal + kateter

Tehnik lain : hanging drop

TEHNIK
TEHNIK

Kecepatan penyuntikan :
- Bertahap tiap 3 – 5mnt sebanyak 3 – 5ml
s/d tercapai dosis total
- Pada penyuntikan yang terlalu cepat 
tekanan epidural meningkat  TIK
meningkat  nyeri kepala & gangguan
sirkulasi pembuluh darah epidural
EPIDURAL ANALGESIA
Obat yang sering digunakan :
1. Xylocain/Lidokain 2%
1amp = 20cc = 400mg (1cc=20mg)
dosis max : - dg adrenalin  7mg/kgBB
- tanpa adrenalin  4mg/kgBB
sifat : - onset cepat (1-5mnt)
- durasi 60 – 90mnt
2. Bupivakain 0,5% (0,25%, dosis maksimal sama)
1 amp = 20cc = 100mg (1cc=20mg)
dosis maximal 3 mg/kgBB
sifat : - onset lambat : 15 – 30 mnt
- durasi : 90 – 120 mnt
- dosis maximal u/ infiltrasi lokal : 175mg
LA U/ EPIDURAL
Konsentrasi LA :
1. Tinggi :
memberikan blok sensorik, motorik, simpatis yg adekwat u/ operasi
2. Rendah :
blok sensorik dan simpatis adekwat
blok motorik parsial
Contoh :
Bupivakain :
0,5% : blok sensorik,motorik, simpatis adekwat
0,25% : blok sesork adekwat
blok motorik partial/tidak ada
0,125% : u/ analgesia
sensorik dan motorik tidak ada
ANESTESIA EPIDURAL KAUDAL

Adalah blokade syaraf dg menempatkan

obat di r. kaudal mll hiatus sacralis

Identifikasi hiatus sacralis yaitu terletak pd

segitiga (∆) yg menghubungkan Spina
Iliaca Superior Posterior dg kornu sacralis
Teknik Blok
Anestesi epidural melalui hiatus sacralis
Tehnik :
 Pasien lateral, prone atau jack knife position
 Preparasi steril daerah punksi
 Identifikasi kornu sakralis, anestesi lokal kulit dan ligamentum di
atasnya
 Jarum disuntikkan 45 derajat dengan sacrum antara ke2 kornu
 Setelah melalui membran sacracoccygeal kontak bgn ventral
kanalis sacralis, jarum ditarik beberapa mm dari periosteum,
iturunkan 5 sampai 15 derajat, dimasukkan 2 cm (dewasa)
 Loss of resistance
 Test dose
 Anestesi lokal
DOSIS

Dosis : ½ - 1 mg/kgBB
Onset dan durasi seperti epidural
Teknik Blok
Teknik Blok
Teknik Blok