ANESTETIK LOKAL DAN

ANESTESI REGIONAL
Kenanga marwan s
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RSUD ULIN – FK UNLAM BANJARMASIN
 OBAT ANESTETIK LOKAL
• Obat-obat yg scr reversibel menghambat
konduksi impuls saraf, baik di saraf pusat
maupun saraf perifer
• Efek yg dihasilkan berkaitan dgn konsentrasi
obat pada tempat kerja/lokasi saraf yg
diblokade
Autonom è sensorik è motorik
rendah (konsentrasi obat) tinggi

6
 dimana
obat
anestetik
lokal
bekerja ??

4
STRUKTUR KIMIA

7
STRUKTUR KIMIA
(Gugus hidrofilik)
(Gugus lipofilik)

(amida)

(ester)
8
 MEKANISME KERJA
• Berikatan dgn kanal Na
• Shg kanal Na tdk bs diaktifkan lagi
• Permeabilitas Na menurun
• Tdk terjadi influks Na jika ada stimulus
• Potensial ambang (threshold potential)
tdk akan tercapai
• Tdk terjadi depolarisasi

10
MEKANISME KERJA
ANESTETIK LOKAL

15
 SIFAT KIMIA & APLIKASI
KLINIS
• Lipid solubility = banyaknya atom
karbon H potensi
• Protein binding H lama kerja/durasi
• pKa mendekati pH fisiologik H onset
• pH = fraksi tdk terionisasi H onset

16
METABOLISME
Gol.Ester:
• Pseudocholinesterase (plasma
cholinesterase)
• Metabolit: PABA è reaksi alergi

17
METABOLISME
Gol.Amida:
• hepar: enzim mikrosom èdealkilasi
èhidrolisis
• metabolit dari Prilocaine & Benzocaine
èmethemoglobin

18
KECEPATAN ABSORPSI
• trgantung lokasi blok regional & ajuvan
• Lokasi blok :
Intravena cepat
Trakheal
Interkostal
Kaudal

a b s o r p s i
Paraservikal/paravertebral
Epidural
Pleksus Brakhial
Sciatic/femoral
lambat
Subkutan
19
PENYEBARAN OBAT & BLOKADE
• Saraf bermielin lebih cepat mengalami
blokade dibandingkan yg tdk bermielin
dgn ukuran yg sama
onset

B
C , Aä
Aã
Aâ
Aá

20
recovery
 PENYEBARAN OBAT &
BLOKADE
onset
Blok simpatis
(vasodilatasi perifer & suhu kulit meningkat)
Blok nyeri & Sensasi suhu
Blok proprioseptif
Blok sensasi raba dan penekanan
Blok motorik

recovery
21
 TOKSISITAS

• Lokal
– TNS
– Cauda equina syndrome
• Sistemik
– Kardiovaskular
– Respirasi
– Susunan saraf pusat,dll
• Efek lain-lain:
– Alergi s.d anafilaktik
– Hematologi (methemoglobin), dll
23
 TOKSISITAS
• Toksisitas sistemik terjadi jika kadar
puncak obat AL dalam darah mencapai
konsentrasi yang cukup untuk
menghambat konduksi impuls pada
organ-organ tertentu shg terjadi
gangguan fungsi organ

24
TOKSISITAS
Faktor yg mempengaruhi:
1. Injeksi AL intravena
2. Dosis obat
3. Kecepatan absorpsi (lokasi, ajuvan
vasokonstriktor)
4. Biotransformasi & eliminasi
5. Usia, berat badan, status sehat
6. Kehamilan

25
TANDA & GEJALA
TOKSISITAS
• Susunan Saraf Pusat
– Ringan s.d sedang: light-headedness,
dizziness, tinnitus, circumoral numbness,
abnormal taste, confusion and drowsiness
– Berat : kejang tonik-klonik s.d hilang
kesadaran scr cepat, koma, depresi nafas
s.d henti nafas

27
TANDA & GEJALA
TOKSISITAS
• Kardiovaskular
– Ringan s.d sedang:
• takikardia & hipertensi (AL plus adrenalin),
• bradikardia & hipotension (AL minus adrenalin)
– Berat : henti jantung
• biasanya diperlukan 4-7x dosis yg
mengakibatkan kejang
• Henti jantung krn efek depresi langsung pd
miokardium

28
TANDA & GEJALA
TOKSISITAS
• Aritmia:
– prolonged PR, QRS, and QT intervals
potentiating reentrant tachycardias with
aberrant conduction
– cardiac resuscitation of such patients may
be difficult and prolonged (30-45 min)

29
TOKSISITAS
• Penatalaksanaan
– ABC resusitasi
– atasi kejang (midazolam, pentotal,
propofol)
– Resusitasi cairan
– Vasopressor & inotropik
– Anti aritmia

31
 ANESTESI
REGIONAL

Dr. Kenanga Marwan S

Bagian Anestesiologi FK UNLAM - RSUD ULIN Banjarmasin
DEFINISI
Anestesi regional adalah salah satu teknik anestesi untuk
anggota/daerah tubuh tertentu, khususnya daerah lengan dan
abdomen bagian bawah/tungkai.

MACAM-MACAM ANESTESI REGIONAL :

1. Topikal/surface anestesi
2. Infiltrasi/field block
3. Intravenous regional block ( Bier’s Block)
4. Peripheral nerve’s block (axillary block, popliteal block)
5. Neuroaxial block (subarachnoid block, epidural block, caudal)
KEUNTUNGAN ANESTESI REGIONAL

• Penderita tetap sadar àbahaya aspirasi <.

• Pengelolaan jalan napas relatif lebih mudah.
• Komunikasi dengan penderita bisa berlangsung selama
operasi.
• Teknik sederhana
• Alat yang diperlukan relatif lebih murah.
• Menghasilkan relaksasi otot yang optimal.
• Tidak memanipulasi sistem respirasi dan kardiovaskular.
• Perawatan paska bedah berkurang.
• Teknik tertentu ideal untuk penderita rawat jalan.
• Mengurangi polusi obat-obat anestesi inhalasi
• Untuk pengelolaan nyeri paska bedah
• Mengurangi perdarahan durante operasi
KERUGIAN ANESTESI REGIONAL

• Penderita takut selama operasi berlangsung.

• Penderita takut obat sudah habis, sementara operasi
belum selesai.
• Perlu persiapan yang lama.
• Tidak selalu efektif 100%.
• Bisa terjadi intoksikasi bila masuk pembuluh
darah/dosis berlebih.
• Tidak praktis untuk beberapa bagian tubuh.
ANATOMI
• Medulla spinalis & saraf spinal terlindung dalam kanalis
vertebralis.
• Kolumna vertebralis tdd : 7 ruas servikal + 12 ruas thorakalis
+ 5 ruas lumbal + 5 ruas sakralis + 4 ruas coccygeus.
• Ligamentum :
ventral : lig. Longitudinal anterior dan posterior
dorsal : lig. Flavum, lig. interspinosus, lig. supraspinosus.
• Medulla spinalis dilapis oleh selaput meningeal (dura, pia
dan arachnoid), jaringan lemak dan pleksus venosus.
• CSF : diantara pia dan arachnoid mater di ruang sub
arachnoid.
• Ruang Subdura : ruang tidak berbatas jelas antara dura dan
arachnoid.
• Ruang epidural : ruang berbatas jelas antara dura dan
ligamentum flavum.
ANATOMI
§ medulla spinalis memanjang dari foramen magnum s/d L1
pada dewasa (± 80%). Sebagian kecil (±10%) sampai L3.
§ Pada anak sebagian besar sampai L3.
§ Dural sac dan ruang subarachnoid dan subdural memanjang
sampai S2 pada dewasa dan S3 pada anak.
§ Radiks anterior dan posterior tiap level spinal menyatu dan
keluar melalui foramen intervertebralis membentuk nervus
spinalis dari C1-S5.
§ Keluar dari kanalis spinalis, nervus spinal dibungkus oleh
dural sheat.
§ Saraf simpatetik : torakolumbal.
§ Saraf parasimpatis : kraniosakral.
§ pada posisi supine : lordosis servikal dan lumbal berkurang,
sehingga obat anestesi lokal akan terkonsentrasi pada T5.
ANESTESI SPINAL
Disebut juga Sub Arachnoid Blok (SAB),
yaitu dengan menginjeksikan obat
anestetik lokal ke ruang subarachnoid
lumbal, sehingga terjadi blok saraf yang
reversibel pada radiks anterior –posterior
nervus spinalis, radiks ganglion posterior
dan sebagian medulla spinalis yang akan
menyebabkan hilangnya aktivitas sensoris,
motoris dan otonom.

INDIKASI :
o Prosedur abdomen bagian bawah dan ekstremitas bawah.
o Untuk analgesia persalinan.
o Untuk operasi abdomen bagian tengah atau atas, perlu
dikombinasikan dengan anestesi umum.
ANESTESI SPINAL
KONTRA INDIKASI RELATIF :
Sepsis
Pasien tidak koperatif
Defisit neurologik
Deformitas tulang belakang
Aspirin.

KONTRA INDIKASI ABSOLUT :

Infeksi pada tempat suntikan.
Pasien menolak.
Koagulopati.
Hipovolemia berat.
Peningkatan TIK.
Stenosis aorta berat.
Stenosis mitral berat.
ANESTESI SPINAL
PERSIAPAN
- Lengkapi obat dan alat untuk total patient care :
• Mesin anestesi dan sumber oksigen
• Alat anestesi dan resusitasi : laryngoskop,
stetoskop, ETT, oropharyngeal airway, plester,
introducer.
• Suction
• Obat-obat resusitasi.
- Alat monitor : TD, Nadi, respirasi, EKG, dll.
- Jalur infus iv à mutlak harus dipersiapkan.
- Alat untuk spinal :
kasa steril, povidone iodine, alkohol 70%, spuit,
doek steril, jarum spinal.
Tabel Pemilihan Obat Anestesi Spinal Hiperbarik
ANESTETIK LOKAL Dosis (mg) Durasi (menit)
T10 T4 Plain + epinefrin (1:200.000)
Lidokain (5% dlm dex 7,5%) 50-60 75-100 60 75-100
Bupivakain (0,75% dlm Dex 8-10 12-20 90-120 100-150
8,5%)

Ropivakain (0,5% dlm dex) 12-18 18-25 80-110

Levobupivakain 8-10 12-20 90-120 100-150

* Dosis untuk laki-laki dewasa 70 kg dengan TB rata-rata (Miller. anesthesia, 2000)

POSISI INSERSI : sitting position
POSISI INSERSI : lateral decubitus
POSISI INSERSI : jack-knife position
Insersi jarum spinal :

• Median approach
• Paramedian
approach
KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL

• Hipotensi
• High spinal dengan gangguan ventilasi
• Henti jantung
• Mual muntah
• Post dural puncture headache
• Cedera saraf
• Retensi urine
• Nyeri pinggang
KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL
• HIPOTENSI :
ANTISIPASI :
• Volume loading 10-20 ml/kg kristaloid
• Left uterine displacement pada wanita
hamil trimester 3
• bradikardi simptomatik à atropin
• Hipotensi à vasopressor (fenilefrin,
efedrin)
• Hipotensi dan atau bradikardi berat à
epinefrin
KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL

• CEDERA SARAF
ü Insidens pasti belum jelas
ü Perancis : 12 komplikasi neurologik dari 35.439
anestesi spinal.
ü Cedera saraf permanen jarang terjadi.
ü Dapat bersifat segera atau “delayed”
ü Penyebab : benda asing (talk, desinfektan?), infeksi,
trauma mekanik langsung, hematoma, toksisitas
anestesia lokal.
à cauda equina sindrom dan transient neurologic
syndrome (transient radicular irritation)
KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL

• POST DURAL PUNCTURE HEADACHE (PDPH)

karakteristik : nyeri kepala hebat t.u di
regio frontal, bisa juga di regio lain. Nyeri
bertambah bila duduk/bangun dan
berkurang bila pasien berbaring.
gejala penyerta : mual & muntah, tinitus,
vertigo, dizziness, leher kaku, parestesia
kulit kepala.
KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL

• Terapi PDPH :
bed rest
hidrasi adekuat
abdominal binders
analgetik
epidural saline
definitif : epidural blood patch
ANESTESI EPIDURAL

§ = anestesi epidural = epidural = peridural =ekstradural.

§ Penyuntikan obat anestesi/ analgetik lokal ke ruang
epidural, dengan atau tanpa kateter.
§ Menghambat transmisi saraf di radiks saraf yang
melewati ruang epidural
ANESTESI EPIDURAL
Batas anatomi ruang epidural :
§ anterior : korpus vertebra
§ posterior : lamina vertebra, lig.
Flavum.
§ lateral : pedikel vertebra, foramen
intervertebralis.
§ Tengah : kantung duramater.
§ Batas sefalad : foramen magnum.
§ Batas kaudal : lig.sakro-konsigeal.

§ Epidural bukan ruang tertutup

§ Berhubungan langsung dengan
paravertebral melalui foramina
intervertebralis.
§ Epidural berisi :jaringan lunak,lemak
dan vaskular.
Perbedaan spinal vs epidural
SPINAL
- Relatif mudah dikerjakan
- Onset cepat
- Anestetik lokal dosis kecil
- Relaksasi otot baik
- Level blok tidak dapat diprediksi
- Hipotensi lebih sering
- Tidak dapat mengubah ketinggian
blok bila blok sudah terfiksasi
(kecuali dengan kateter intratekal).
- Resiko PDPH
EPIDURAL
- Relatif susah dikerjakan
- Onset lebih lambat
- Dosis anestetik lokal lebih besar
- Relaksasi tidak selalu di dapat
- Sering memakai kateter untuk
mempertinggi blok dan
memanjangkan durasi
- Dapat untuk penatalaksanaan
nyeripasca bedah
ANESTESI EPIDURAL

• INDIKASI :
- blok tunggal aatu kombinasi dengan GA.
- bedah abdomen bawah
- bedah inguinal dan urogenital
- bedah ekstremitas bawah
- bedah anorektal
- penanggulangan nyeri akut dan kronik (mis. nyeri
persalinan, nyeri kanker).
ANESTESI EPIDURAL
KONTRA INDIKASI ABSOLUT :
• KONTRA INDIKASI RELATIF :
§ sepsis
§ Pasien tidak kooperatif
§ defisit neurologik
§ deformitas tulang
belakang
§ gangguan katup jantung
§ Infeksi pada tempat
injeksi
§ Pasien menolak
§ Koagulopati
§ Hipovolemia berat
§ Peningkatan TIK
§ Stenosis aorta berat
§ Stenosis mitral berat

KONTROVERSI :
- Operasi tulang belakang sebelumnya
- Tidak mampu berkomunikasi
- Pembedahan sulit : lama, perdarahan banyak,
manuver yang mengganggu respirasi
ANESTESI EPIDURAL :

• Posisi :
- lateral decubitus
- duduk
• Metode punksi :
– Median
– Paramedian
– Lateral
– Taylor approach
– Kaudal
• Teknik untuk menentukan masuk ke ruang epidural :
- Lost of resistance
- Hanging drops
ANESTESI EPIDURAL

• Dosis epidural
– jumlah mg : BB
– Volume : luas segmen area operasi
– Rata2 vol.epidural : 1cc/segmen, utk TB 155 cm.
– Setiap penambahan TB 5 cm à vol. epidural
bertambah 0,1 cc/segmen.
ANESTESI KAUDAL

• = anestesi epidural, melalui hiatus sacralis

• Anatomi kanalis sakralis :

– Lanjutan dari kanalis spinalis yang berada di dalam
tulang sakrum
– Kantung dura berakhir di S1-S3.
– Berisi : kauda equina, filum terminale, jar.lunak,
lemak, pembuluh darah.
ANESTESI KAUDAL

• Indikasi :
– Untuk prosedur/operasi di area bawah umbilikus.
– Analgesia persalinan : pada kala 2.
– Analgesia nyeri kronik.
• Kontra Indikasi :
– (Secara umum seperti epidural)
– Kelainan kongenital area sakrum
• Teknik Kaudal
– Loss of resistance
– Test dose
– Teknik single shot atau kateter kontinu
KOMPLIKASI ANESTESI EPIDURAL

• Komplikasi yang sering terjadi :

– Hipotensi
– Blok gagal
– Patchy blok (blok tidak merata)
– Punksi duramater
– Nyeri punggung
– Nyeri kepala
– Retensi urine
KOMPLIKASI ANESTESI EPIDURAL

• Komplikasi yang berat namun jarang :

– Meningitis (bakterial, iritasi antiseptik)
– Abses epidural
– Cedera saraf
– Toksisitas anestestik lokal
– Punksi vena epidural & injeksi AL intravaskular
– Total spinal
– Injeksi AL subdural
KOMPLIKASI ANESTESI KAUDAL

• Injeksi intravaskular atau inter-osseus.

• Injeksi subkutan
• Cedera periosteal
• Punksi dura
• Injeksi pre-sakral, punksi rektum
• Hipertensi (akibat rapid injection)
• Retensi urine
• Infeksi/sepsis
REGIONAL ANESTESI PADA LENGAN

• Innervasi lengan berasal dari pleksus brachialis dan

cabang2nya, sehingga blok pada pleksus ini akan
menghilangkan nyeri disertai relaksasi yang optimal.
• Pleksus brachialis dibentuk oleh ramus anterior n.spinalis
C5-T1, yang keluar dari columna vertebralis berjalan ke
lateral di antara m.scalenus anterior dan medialis. Waktu
berjalan melewati klavikula dan costae 1, bergabung
dengan a.subklavia. Selanjutnya pada daerah aksilaris
menyatu dengan a.aksilaris, sebelum pecah menjadi 4
cabang utama, yaitu n.medianus, n.radialis, n. ulnaris dan
n.musculocutaneus.
Peripheral Nerve Block (PNB) : Blok Interskalenus

LANDMARK : superior thyroid notch, sternocleidomastoideus

muscle (posterior scalene gap)
PNB : Blok Interskalenus
• INDIKASI :
single shot technique : untuk seluruh prosedur daerah
bahu à shoulder total arthroplasty, proksimal humerus,
lateral klavikula.
catheter technique : untuk operasi yang memerlukan
analgesia pasca bedah seperti arthroplasty sendi bahu,dan
suportif saat mobilisasi sendi bahu.
• KONTRA INDIKASI : paresis reccurent kontralateral, paresis
phrenicus kontralateral.
• KOMPLIKASI : parese phrenicus, trias horner (stellate
ganglion), reccurent parese, tertusuk pembuluh darah
(v.jugularis interna, a. karotis komunis), pneumothoraks
(jarang)
PNB : Blok Infraklavikular

LANDMARK : fossa jugularis, ventral apophysis of the

acromion, fossa infraklavikularis
PNB : Blok Infraklavikular

• INDIKASI : prosedur pembedahan di daerah lengan atas

bagian distal, lengan bawah dan tangan.

• KONTRA INDIKASI : deformitas dinding dada, fraktur

dislokasi klavikula yang telah sembuh, dan bila tempat
tusukan tidak dapat dipastikan tempatnya.

• KOMPLIKASI : sindrom horner, tertusuk pembuluh darah

(vena sefalika, arteri subklavia dan cabang2nya),
pneumothoraks, serta parese n.phrenicus (sangat
jarang).
PNB : Blok Axillaris

LANDMARK : aksila, arteri aksilaris, sulcus bicipitalis

medialis, m.pectoralis mayor, m.coracobrachiialis.
PNB : Blok Aksillaris

• INDIKASI : seluruh prosedur pada siku, lengan

bawah dan tangan.

• KONTRA INDIKASI : Tidak ada kontra indikasi

spesifik.

• KOMPLIKASI : tidak ada komplikasi yang

spesifik.
PNB : Blok Aksilaris
KEUNTUNGAN BLOK AKSILARIS : prosedurnya sederhana,
resikonya rendah dan dapat dilakukan dengan atau tanpa
adanya nerve stimulator.

KERUGIAN BLOK AKSILARIS : torniket yang terlalu tinggi mungkin

kurang ditoleransi karena bagian medial lengan atas di innervasi
oleh n.intercostobrachialis (T2) dan bagian lateral lengan atas
oleh n.aksilaris (yang biasanya tidak ter-blok). Adanya celah
antara n .musculocutaneus dan n.radialis juga merupakan
kekurangan lainnya. Dimana hal ini dapat diatasi dengan mem-
blok saraf perifer tersebut secara tersendiri.
PNB : Bier Blok (Intra venous regional anestesi)
PNB : Bier Blok

• IVR ini dikenalkan pertama kali oleh Bier pada tahun

1908, namun tidak populer.
• Pada tahun 1963, Holmes memulai lagi teknik ini untuk
operasi-operasi tangan.
• Cara : penderita di pasangi infus atau wing needle dan
tensimeter pada lengan yang sehat untuk monitoring TD
dan untuk memasukkan obat2an bila perlu.
PNB : Bier Blok

• CARA :
pada lengan yang akan dioperasi, dipasang 2 buah manset
dan manometer tensi. Pasang wing needlw, lalu bilas.
Elevasikan lengan sekitar 10 menit. Manset yang atas
(proksimal) di pompa sekitar 100 torr di atas TD sistolik.
Lengan diturunkan, dan masukkan obat lokal anestesi
melalui wing needle, kemudian di cabut. Operasi bisa di
mulai. Bila penderita mengeluh nyeri/rasa tidak enak pada
manset proksimal, kembangkan manset yang distal dan
kempiskan manset proksimal pelan2 dan bertahap.
• DOSIS : lidokain 0,5% tanpa adrenalin 1,5-3,0 mg/kgBB.
• KOMPLIKASI : intoksikasi sistemik, bila manset di lepas/
pecah.
TERIMA KASIH