DIAGNOSIS STROKE dan PENATALAKSANAAN

PENDAHULUAN
Stroke merupakan gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara
mendadak. Penyebab utama kecacatan dan penyebab kematian kedua
Selama 20 th dari 1990-2019 , insiden meningkat 70%, kematian meningkat
43%, prevalensi meningkat 103%, disabilitas meningkat 143 %.
Sebagian besar adalah jenis Stroke iskemik/ infark (80%) dan akses IV
Trombolisis 5%
Diperlukan diagnosis yang cepat dan penatalaksanaan yang tepat untuk
meminimalisir kematian dan kecacatan
Gangguan Pembuluh Darah Otak memiliki karakteristik klinis yang khas:
- Timbul mendadak
- Gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang terganggu.
Tampak pada sumbatan sisitem karotis.
- Kesadaran dapat menurun sampai koma, terutama pada stroke perdarahan
ANATOMI OTAK DAN FUNGSINYA
Susunan saraf :
Saraf Pusat :
Otak : Serebrum, Subcortek, B. Otak,
Cerebelum
MS : Cervikal, thoracal,lumbal
Saraf Perifer :
SS Otonom( mengatur alat alat
dalam)
SS Somatik ( mengatur aktivitas)
12 pasang saraf Otak
dan 31 pasang saraf spinal
• Otak besar/ serebrum
Masing masing hemisfer : Lobus Frontalis Lobus Oksipitalis
Lobus Parietalis Lobus Temporalis
Lobus Frontalis : Fungsi luhur, kognitif, pusat bicara motorik, area motorik
Pada keadaan Stroke daerah girus Frontalis inferior maka afasia , pada girus presentralis
terjadi hemeparese
• L. Temporalis berhubungan dengan pusat bicara sensoris/area
temporalis superior, pada kondisi Stroke mengalami Afasia sensorik
• L. Parietalis merupakan pusat sensorik tubuh, pada Stroke bisa terjadi
gangguan sensorik , bisa juga nyeri sentral
• L. Oksipitalis merupakan pusat penglihatan, bila daerah ini terkena
maka akan mengalami buta Sentral
Pembuluh Darah Otak
Sirkulasi anterior :
a cerebri media
a cerebri anterior
Sirkulasi Posterior :
a Basilaris
a cerebri posterior
DEFINISI STROKE

• Tanda- tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal atau global, dengan gejala berlangsung lebih dari 24 jam atau
menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain vaskuler
 Subtipe Stroke
Stroke iskemik/Infark : Trombotik dan Embolik
Stroke Hemoragik : ICH dan SAH
PATOGENESIS STROKE ISKEMIK:
Stroke infark/iskemik terjadi sumbatan pembuluh darah otak
• Fungsi otak dipelihara oleh Aliran Darah Otak
Normal : 50-55 cc/100mg/menit
Oligemia : 22-35 cc/100g/menit,
Penumbra : 12-22 cc/100g/ menit
kematian sel/ infarc core : <12cc/100mg/menit
PATOGENESIS PERDARAHAN INTRACEREBRAL

Perdarahan Intraserebral , terjadi perdarahan pada otak atau masa

otak
-Diakibatkan pecahnya mikroaneurisma (berry aneurisma
-Gejala neurologi diakibatkan oleh ekstravasasi darah pada
jaringan otak sehingga nekrosis. Darah akan diabsorbsi
dalam 3-4minggu
-Gejala klinik mirip infark otak , tapi lebih gawat bila
perdarahan sangat luas a. Cortical 24%
b. Ganglia Basalis
34%
c. Thalamus 20%
d. Pons 6%
e. Cerebellum 7%
PATOGENESA PERDRAHAN SUBARACHNOID
• Akibat pecahnya aneurisma kongenital ,
sering tejadi pada a. komunikan anterior,
a. serebri media (dekat pangkal), a,
serebri anterior, a. komunikan posterior
• Gejala sakit kepala mendadak yang
sangat hebat disertai muntah
• Darah yang masuk keruang sub
arachnoid , dapat menyebabkan
hydrocephalus, akibat gangguan absobsi
cairan otak
• Dapat terjadi residif dalam 24-72 jam
pertama
• Dapat terjadi vasospasme serebral
disertai infark otak
DASAR DIAGNOSIS
3.1 Anamnesis
• Pada anamnesis mungkin ditemukan kelumpuhan tangan dan kaki
satu sisi, bicara pelo. Timbul mendadak bisa saat bangun tidur, akan
mulai aktivitas, saat bekerja, saat istirahat
• Pada kesadaran menurun perlu dicatat perkembanganya, sejak
serangan terjadi
• Perlu ditanyakan faktor resiko :
- Kencing manis, hipertensi, merokok,penyakit jantung
-Obat-obatan yang dipakai, riwayat keluarga
3.2 Pemeriksaan Fisik
• Setelah pemeriksaan tanda-tanda vital (Tekanan darah, Nadi, Respirasi,
Suhu), tentukan derajat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale
• Pada penderita sadar, tentukan beratnya kelainan neurologis yang terjadi
dengan pemriksaan saraf otak, fungsi motorik, fungsi komunikasi
• Bila Kesadran menurun, dilakukan pemeriksaan reflek batang otak dan pola
pernafasan
- Reaksi pupil terhadap cahaya
- Reflek kornea
- Keadaan respirasi seperti pernafasan cheine Stoke, hiperventilasi
neurogen, klister, apneustic dan ataksik
Tentukan adanya kelumpuhan pada saraf otak dan anggota gerak
• Penurunan kesadaran adalah tanda prognosis yang kurang baik fungsi saraf
dan kehidupan
• Pada penderita sadar:
- Observasi : keadaan diam, berdiri ,cara berjalan, adanya gerak
abnormal
- Palpasi : pada keaadaan spastik, secara kasar otot teraba
lebih keras
- Pemeriksaan N kranial:
N, facialis/VII tipe central → bibir merot/tidak simetris
N Hipoglosus/XII tipe central→ lidah mencong kearah yang sakit
N IX (glosopharingeus) dan X (vagus)→ reflek muntah terganggu
dan gangguan menelan
- Pemeriksaan gerak pasif : fleksi dan ekstensi extremitas utk
merasakan tahanan. Pemeriksaan Spastisitas dengan
gerakan cepat dan Rigiditas dengan gerakan lambat
- Pemeriksaan Gerakan aktif : untuk menilai kekuatan otot. Pasien
secara aktif menggerakan ektremitasnya dibandingkan kekuatanya
kiri dan kanan
Ada 5 Tingkatan kekuatan otot:
0 = Tidak ada kontraksi otot
1 = terdapat kontraksi otot tanpa gerak sendi
2 = Gerakan horizontal pada bidang datar
3 = Gerakan otot hanya dapat melawan gravitasi
4 = Gerakan otot dapat melawan gravitasi dan tahanan
ringan
5 = Tidak ada kelumpuhan
- Pemeriksan Reflek:
R. Fisiologis : r biceps, r triceps, r achilles, patella
r. dinding perut
R. Patologis : Babinsky, chaddoc, Hoffman-Troumner
3.3 Gejala Klinik
Tergantung area otak yang mengalami ganngguan
Defisit neurologi Fokal : -Hemiparese/plegi
- hemihipestesi
-mulut mencong akibat parese N VII sentral
-Bicara pelo/disartria akibat parese nXII
-Gangguan menelan /dispagia gangguan saraf IX/X
- Gangguan Keseimbangan
- Gangguan Penglihatan
- Gangguan Fungsi Kognitif- gangguan berbahasa, ggn
pengenalan ruang
Defisit Neurologi Global : penurunan kesadaran
Vaskularisasi otak dibagi atas 2 golongan besar:
Tergantung area otak yang terganggnggu
vaskularisasinya
1. Stroke sistem karotis atau stroke hemisperik
2. Stroke sistem vertebra- basiler atau stroke
fossa posterior

1a .Gejala klinik pada Stroke hemisferik

Arteri karotis interna memvakularisasi lobus frontalis,
temporalis, parietalis dan basal ganglia→ hemiparese,
hemihipestesi, bicara pelo
• Pemeriksaan umun
- kesadaran biasanya baik, kecuali perdarahan yang luas
- Tekanan darah biasanya tinggi
-Tanda vital biasanya baik
- Pemeriksaan neurovaskuler, pemeriksaan kusus pembuluh
darah ekstrakranial yang berhubungan dengan otak mis a karotis
leher kanan kiri, a temporalis
• Pemeriksaan Neurologi
-Stroke hemisferik, saraf karanial yang sering terkena
a.N Facialis tipe sentral ( mulut mencong) dan N hipoglosus
tipe sentral (bicara pelo) lidah berdeviasi ketika di julurkan
-Gangguan Konjugat pergerakan bola mata
deviasi konjugae, gaze paresis, hemianopia
-Motorik : hemiparesis bila derajat kelumpuhan tangan dan kaki
berbeda , bila sama kemungkinan lesi di area subcortical
atau vertebra basiler
-Sensorik : hemihipestesi. Hemiparesis bisa lebih berat dari
hemihipestesi atau sebaliknya
-Refleks : saat akut refleks fisiologis akan menurun, utk meningkat setelah
beberapa hari. Refleks patologis (+)
- Kelainan Fungsi Luhur : disfungsi kortikal baik H. dominan atau H,
non-dominan
Afasia campuran ( tidak bisa berkata dan
memahami perkataan orang)
Agnosia, apraxia
-Gangguan pergerakan bola mata/deviasi conjugae
• 1b Gejala Klinik Stroke vertebro basilar
- Gangguan kesadaran
- Kombinasi gangguan saraf kranial disertai vertigo, diplopia, gangguan bulbar
- Vertigo dan parestesi keempat anggota gerak
- Gangguan bulbar
Parestesia perioral, hemianopia altitudinal, Skew deviation
Secara umum tanda dan gejala Stroke
• Mendadak kesemutan/kelemahan wajah, tangan kaki separo tubuh
• Mendadak bingung, gangguan bicara, kesulitan memahami Bahasa
• Mendadak gangguan penglihatan satu atau dua mata
• Mendadak gangguan berjalan, pusing, gangguan keseimbangan
• Mendadak nyeri kepala tanpa sebab

F.A.S.T : Face ( mulut merot), Arm (kelemahan tangan dan kaki), Speech
( gangguan bicara)
• 3.3 Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium
-Darah Lengkap rutin: trombositosis, leukositosis
-Kimia Darah: gula darah, RFT, LFT, Profil lipid
- Pemeriksaan Hemostasis: PT, APTT, kadar fibrinogen, D-Dimer,
INR, viskositas plasma
- Neurokardiologi : EKG, CK-MB
• Pemeriksaan Radiologi
1. CT scan Otak : dapat dengan cepat membedakan stroke
iskemik dan perdarahan
MRI : lebih sensitive untuk mendeteksi iskemia otak dan
dapat menjangakau area yang tidak dapat dicapai
dengan CT scan
CTA /DSA : sesuai indikasi
2. Foto Thoraks : apakah ada pembesaran ventrikel , sebagai
tanda hipertensi kronis
3.EKG : kelaianan dari jantung yang dapat merupakan sumber
emboli
Stroke Infark Stroke hemoragik Subarachnoid H
DIAGNOSIS BANDING
• Abces cerebri
• Tumor
• Trauma kepala
• Post Ictal
• Gangguan metabolik
PENATALAKSANAAN
• Penatalaksanan Umum Stroke
- Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
a. Pemantauan status neurologis, TTV dan saturasi oksigen dalam
24 jam pertama
b. Pemberian O2 bila sturasi oksigen < 95%
c. Perbaikan jalan nafas, termasuk pemasangan orofaring
terutama pada penderita tidak sadar
d. Pemasangan endotracheal tube bila pO2< 60mmhg atau pCO2
>50mmhg
• Stabilisasi Sirkulasi/ Hemodinamik
a. Hindari pemberian cairan hipotonik seperti Glukosa
b. Dianjurkan pemasangan kateter vena sentral upayakan CVP 5-
12 mmhg
c. Bila TD sistolik 120mmhg, berikan vasopressor mis, dopamine,
dg target S 140mmhg
d. Cardiac monitoring selama 24 jam pertama.
e. -Bila TD >220/120 pada stroke iskemik nicardipin 5mg, titrasi
2.5mg tiap 5menit, 15 mg/jam
- Stroke Perdarahan/ICH TD S 150-220, diturunkan sampai 140
mmhg masih aman
• Stabilisasi Sirkulasi/ Hemodinamik
a. Hindari pemberian cairan hipotonik seperti Glukosa
b. Dianjurkan pemasangan kateter vena sentral upayakan CVP 5-
12 mmhg
c. Bila TD sistolik 120mmhg, berikan vasopressor mis, dopamine,
dg target S 140mmhg
d. Cardiac monitoring selama 24 jam pertama.
• Pengendalian Peningkatan Tekanan Intrakranial ( TIK)
a. Pada kasus dengan resiko edema serebri lakukan pemantauan
perburukan gejala pada hari hari pertama
• Pengendalian Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
Penatalaksanaan TIK meningkat
- Meninggikan posisi kepala 20-30 derajat
- Hindari posisi yg bisa menekan vena jugulare
- Hindari penggunaan cairan hipotonik
- Menhindari hipertermia
- Menjaga normovolemia
- Pemberian osmoterapi sesuai indikasi;
Manitol 0,25 – 50 gr/kg selama >20 menit, diulagi
diulangi setiap 4-6 jam
- Intubasi utk menjaga normoventilasi ( pCO2 35-40)
- Drainase ventricular pada hydrocephalus akut akibat stroke
iskemik serebelar
- Bedah dekompresi pada stroke iskemik serebelar yang
menimbulhan efek masa
• Pengendalian Kejang
- Diazepam iv pelan 5-10mg, diikuti pembertian phenytoin 15-20
mg/kg dengan kecepatan maksimum 50mg permenit
• Pengendalian Suhu tubuh
- Pemberian antipiretik dan diatasi penyebabnya
• Tatalaksana Cairan
- Pemberian cairan isotonis nacl 0.9%, RL, R asetat
• Nutrisi
- Pemberian nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam harus sudah
diberikan setelah tes fungsi menelan baik
• Mencegah dan mengatasi Komplikasi
- Dekubitus, infeksi, aspirasi
• Mengatasi Medik Umum lain
- Hiperglikemia
- Hipoglikemia berat <50mg/dl berikan D40% iv atau infus
glukosa 5-10 %
- analgetic dan anti muntah sesui idikasi
- Gelisah bila perlu diberikan tranqualizer
- kosongkan kandung kemih
• Rehabilitasi Medik, sesegera mungkin bila kondisi stabil
• Penatalaksanaan khusus Stroke Infark
- Trombolisis
Melisiskan thrombus dengan trombolitik rTPA iv,
merupakan katalisator konversi plasminogen menjadi
plasmin, yang melisiskan fibrin yang menyumbat
pembuluh darah.
- AHA/ASA memerekomendasikan terapi trombolitk dengan rTPA
/alteplase (0.9mg/kg, maks 90mg) yang diberikan
dalam waktu 3-4,5 jam dari onset ( Klas I Level B)
yang berarti manfaat lebih besar dari resiko
- Diperlukan sarat kusus utk dilakukan trombolisis
Checklist Kandidat / Non Kandidat
Terapi rtPA Intravena
No Kriteria Inklusi/Eksklusi Kandidat Non Kandidat
1. Kriteria Inklusi

- Diagnosis klinis stroke (+), defisit

neurologis jelas
- Awitan stroke ditentukan dengan
jelas ( < 4,5 jam)
- CT scan kepala : tidak ada
perdarahan
- CT scan kepala : tidak ada
edema/hipodens  1/3 area
hemisfer
- Usia  18 tahun / < 80 tahun
- Tekanan darah < 185/110 mmHg
Checklist Kandidat / Non Kandidat
Terapi rtPA Intravena
No Kriteria Inklusi/Eksklusi Kandidat Non Kandidat

2. Kriteria Eksklusi

A. Laboratorium

- Glukosa darah < 50mg/dL atau >

400 mg/dL
- Trombosit < 100.000/mm3

- aPTT meningkat (pasca mendapat

terapi heparin dlm 48 jam)
- Minum anticoagulant INR > 1.7
C. Riwayat Kandidat Non Kandidat

- Riwayat trauma kepala atau stroke

dalam 3 bulan terakhir
- Riwayat stroke hemoragik

- Riwayat pembedahan mayor atau

trauma berat 2 minggu terakhir
- Riwayat perdarahan traktus
gastrointestinal atau traktus
urinarius dalam 3 minggu terakhir
- Riwayat pungsi arteri di tempat
yang tidak dapat dikompresi atau
pungsi lumbal dalam 1 minggu
terakhir
- Riwayat infark miokard dalam 3
bulan terakhir
PREVENSI SEKUNDER
• Anti koagulan : warfarin tagrget INR 2-3untuk stroke infark emboli
New oral anticoagulant dabigatran 2x 75-110,
rivaroksaban 1x 10-15mg, apiksaban 1x5mg
• Anti Platelet Agregasi
ASA, Clopidogrel, ticlopidine, cilostazol
• PENATALAKSANAA KUSUS STROKE PERDARAHAN
- Mengatasi hipertensi bila TD >180/120
- Mengatasi kejang
- Mengatasi TIK : mannitol 0.25-1g/kg bolus lanjut 0.25-0.5gr/kg
setiap 4-6jam
Pembedahan:
- Perdaraha serebellar diameter > 3cm menekan batang
otak dan terjadi hydrocephalus ( AHA/ASA kelas I level B)
- Kelainan struktural seperti aneurisma atau malformasi
arteriovenosa
- Perdarahan lobaris dengan ukuran sedang-besar dekat
kortek (<1cm), usia <45 th, GCS 9-12. Evakuasi hematom
supratentorial dengan kraniotomi standar ( AHA/ASA
kelas IIb, level B)
• PENATALAKSANAAN KHUSUS PERDARAH SUBARAKHNOID
1. Monitor dan control tekanan darah, TD < 160/90
2. Antifibrinolotik jangka pedek, dikombinasikan dengan terapi aneurisma, serta
pencegahan hypovolemia dan vasospame
3. Pencegahan Rebleeding : tindakan clipping atau coilling
4. Pencegahan vasospasme
- Nimodipin 6x 60mg, selama 21 hari
- Memelihara sirkulasi darah normal dan menhindari terjadinya
hypovolemia
5 Hidrocephalus : drainase ventrkel eksternal
4. Pemberian anti kejang, segera setelah pendarahan, tapi tidak utk jangka panjang
5. Mencegah hyponatremia
6. Memberikan analgetic, sedasi ringan, pelunak feses