PANDUAN PRAKTIK KLINIS

SMF NEUROLOGI
RS BUDI SETIA LANGOWAN
STROKE HEMORAGIK
Pengertian (Definisi) Menurut WHO (World Health Organization) stroke
didefinisikan suatu gangguan fungsional otak yang
terjadi secara mendadak dengan tan dan gejala
klinik baik fokal maupun global yang berlangsung
lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan
kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak

Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian

atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik
fokal atau global) yang terjadi secara mendadak,
berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian, yang semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak karena
berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau
pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke
perdarahan).
Anamnesis Anamnesa dari pasien keluarga atau pembawa
pasien. Ditemukan kelumpuhan anggota gerak
sebelah badan, mulut mencong, atau bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini
timbul mendadak, dapat sewaktu bangun tidur, mau
sholat, selesai sholat, sedang bekerja, atau sewaktu
istirahat.

Selain itu perlu ditanyakkan pula factor factor

risiko yang menyertai stroke misalnya penyakit
kencing manis, darah tinggi, dan penyakit jantung,
serta obat obat yang sedang dipakai. Selanjutnya
ditanyakan pula riwayat keluarga dan penyakit
lainnya.

Pada kasus berat, yaitu dengan penurunan kesadaran

sampai koma, dilakukan pencatatan perkembangan
kesadaran sejak serangan terjadi.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik :
Setelah penentuan keadaan kardiovaskular pasien
serta fungsi vital seperti tekanan darah kiri dan
kanan, nadi, pernafasan, tentukan juga tingkat
kesadaran pasien. Jika kesadaran menurun,
tentukan skor dengan skala koma Glasgow agar
pemantauan selanjutnya mudah. Namun jika pasien
sadar, tentukan berat kerusakan neurologis yang
terjadi, disertai pemeriksaan saraf saraf otak dan
 motoric apakah fungsi komunikasi baik atau adakah
disfasia.

Penilaian klinis lainnya yang dilakukan untuk

menilai beratnya stroke, dipergunakan national
institute health stroke scale (NIHSS). Penilaian ini
dilakukan dua kali, yaitu saat masuk dan saat pulang.
Beda nilai saat masuk dan saat keluar dapat menjadi
salah satu penilaiann kinerja keberhasilan terapi.
Tetapi untuk stroke pada sistem vertebra basilar,
akurasi penilaian NIHSS kurang baik.

Stroke siriradj score, dilakukan bersama sama

pemeriksaan fisik untuk membedakan antara stroke
iskemik dan stroke perdarahan. Penilaian ini, dapat
membantu bagi rumah sakit atau pusat pelayanan
kesehatan yang tidak mempunyai alat bantu
diagnosis CT scan otak.
Skor stroke siriradj = (2,5xS) + (2xM) + (2xN) +
(0,1D) (3xA)-12

Penilaiannya adalah sebagai berikut :

o Skor > 1 : perdarahan supratentorial
o Skor < -1 : infark serebri
o Skor -1 s/d 1 : meragukan

Jika kesadaran menurun dan nilai skala koma

Glasgow telah ditentukan, lakukan pemeriksaan
reflex reflex batang otak yaitu :
o Reaksi pupil terhadap cahaya
o Reflex kornea
o Reflex okulo sefalik
o Keadaan (reflex) respirasi, apakah terdapat
pernafasan cheyne stokes, hiperventilasi
neurogen, kluster, apneustik dan ataksik. Setelah
itu tentukan kelumpuhan yang terjadi pada saraf
saraf otak dan anggota gerak. Kegawatan
kehidupan sangat erat hubungannya dengan
kesadaran menurun, karena makin dalam
penurunan kesadaran, makin kurang baik
prognosis neurologis maupun kehidupan.
Kemungkinan perdarahan intra serebral dapat
luas sekali jika terjadi perdarahan perdarahan
retina atau preretinal pada pemeriksaan
funduskopi.
o Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale/
kwantitas/ kwalitas), tanda vital, status

Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Umum) :

 o Kesadaran : pasien dengan stoke hemisferik
jarang mengalami gangguan atau penurunan
kesadaran, kecuali pada stroke yang luas. Hal ini
disebabkan karena struktur struktur anatomi
yang menjadi substrat kesadaran yaitu formasio
retikularis di garis tengah dan sebagian besar
terletak dalam fossa posterior. Karena itu
kesadaran biasanya kompos mentis, kecuali pada
stroke yang luas.
o Tekanan darah : biasanya tinggi, hipertensi
merupakan factor risiko timbulnya stroke lebih
kurang 70% pasien
o Fungsi vital lain umumnya baik jantung, harus
diperiksa teliti untuk mengetahui kelainan yang
dapat menyebabkan emboli
o Pemeriksaan neurovaskuler adalah langkah
pemeriksaan yang khusus ditujukan pada
keadaaan pembuluh darah ekstrakranial yang
mempunyai hubungan dengan aliran darah otak
yaitu pemeriksaan tekanan darah pada lengan kiri
dan kanan palpasi nadi karotis pada leher kiri dan
kanan, arteri temporalis kiri dan kanan dan
auskultasi nadi pada bifurkatio karotis komunis
dan karotis interna di leher, dilakukan juga
auskultasi nadi karotis interna pada orbita dalam
rangka mencari kemungkinan kelainan pembuluh
ekstrakranial

Pemeriksaan neurologis
o Pemeriksaan saraf otak pada stroke hemisferik
saraf otak yang sering terkena adalah
o Gangguan n. fasialis dan n. hipoglossus. Tampak
paresis n. fasialis tipe sentral (mulut mencong)
dan paresis n. hipoglosus tipe sentral (bicara
pelo) disertai deviasi lidah bila dikeluarkan dari
mulut.
o Gangguan konjugat pergerakan bola mata antara
lain deviasi konjugat, gaze paresis ke kiri atau ke
kanan, dan hemianopia. Kadang kadang
ditemukan sindroma horner pada penyakit
pembuluh karotis. Gangguan lapangan pandang :
tergantung kepada letak lesi dalam jarak
perjalanan visual, hemianopia kongruan atau
tidak. Terdapat hemianopia merupakan salah
satu factor prognostic yang kurang baik pada
penderita stroke.

Pemeriksaan motoric :
 o Hamper selalu kelumpuhan sebelah anggota
badan (hemiparesis). Dapat dipakai sebagai
patokan bahwa jika perbedaann kelumpuhan
yang nyata antara lengan dan tungkai hamper
dipastikann bahwa kelainan darah otak berasal
dari daerah hemisferik (kortikal), sedangkan jika
kelumpuhan sama berat gangguan aliran darah
dapat terjadi di subkortikal atau pada daerah
vertebra basilar.
o Pemeriksaan sensorik dapat terjadi hemisferik
tubuh. Karena bangunan anatomic yang terpisah,
gangguan motoric berat dapat disertai gangguan
sensorik ringan atau gangguan sensorik berat
disertai dengan gangguan motoric ringan.
o Kelainan fungsi luhur : manifestasi gangguan
fungsi luhur pada stroke hemisferik berupa :
disfungsi parietal baik sisi dominan maupun non
dominan. Kelainan yang paling sering tampak
adalah disfasia campuran dimana penderita tak
mampu berbicara atau mengeluarkan kata kata
dengan baik dan tidak mengerti apa yang
dibicarakan orang kepadanya. Selain itu juga
dapat terjadi agnosia, apraksia dan sebagainya.
Ada defisit neurologis, hipertensi/ hipotensi/
normotensi.
Kriteria Diagnosis Klinis :
Anamnesis:
Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat
aktifitas/ istirahat, kesadaran baik/terganggu, nyeri
kepala/ tidak, muntah/ tidak, riwayat hipertensi
(faktor risiko strok lainnya), lamanya (onset),
serangan pertama/ulang.
Manifestasi klinik stroke sangat tergantung kepada
daerah otak yang terganggu aliran darahnya dan
fungsi daerah otak yang menderita iskemia tersebut.
Karena itu pengetahuan dasar dari anatomi dan
fisiologi aliran darah otak sangat penting untuk
mengenal gejala gejala klinik pada stroke.2

Berdasarkan vaskularisasi otak, maka gejala klinik

stroke dapat dibagi atas 2 golongan besar yaitu :
o Stroke pada sistem karotis atau stroke hemisferik
o Stroke pada sistem vertebrobasilar atau fossa
posterior

Salah salah satu ciri stroke adalah timbulnya gejala

sangat mendadak dan jarang didahului oleh gejala
pendahuluan (warning signs) seperti sakit kepala,
mual, muntah, dan sebagainya.4
 Gejala pendahuluan yang jelas berhubungan dengan
stroke adalah serangan iskemia sepintas (TIA) dan
ini diketahui melalui anamnesis yang baik pada
stroke akut. Selain gejala gejala yang timbul
mendadak dalam waktu beberapa menit sampai
beberapa jam dari mulai serangan sampai mencapai
maksimal. Tidak pernah terjadi dalam beberapa hari
atau apalagi dalam 1 2 minggu. Kalau terjadi
demikian, bukan disebabkan stroke tetapi oleh
sindroma stroke (stroke syndromes) karena tumor,
primer maupun metastatic, trauma, peradangan dan
lain lain.4

Gejala klinik pada stroke hemisferik

o Seperti kita ketahui, daerah otak yang mendapat
darah dari A. karotis interna terutama lobus
frontalis, parietalis, bangsal ganglia dan lobus
temporalis. Gejala gejalanya timbul sangat
mendadak berupa hemiparesis, hemihipestesi,
bicara pelo dan lain lain.4

Gejala klinik stroke vertebrobasiler

Gangguan vaskularisasi pada pembuluh darah
vertebrobasiler, tergantung kepada cabang cabang
sistem vertebrobasilar yang terkena, secara
anatomic, percabangan arteri basilaris digolongkan
menjadi 3 bagian :
o Cabang cabang panjang : misalnya a. serebeli
inferior posterior yang jika tersumbat akan
memberikan gejala gejala sindroma Wallenberg,
yaitu infark di bagian dorso lateral tegmentum
medulla oblongata.
o Cabang cabang paramedian : sumbatan cabang
cabang yang lebih pendek memberikan gejala
klinik berupa sindroma weber hemiparesis
alternans dari berbagai saraf kranial dari
mesensefalon atau pons
o Cabang cabang tembus ( perforating branches )
memberi gejala gejala sangat fokal seperti
internuclear ophtalmoplesi (INO)

Diagnostic kelainan sistem vertebro-basilar adalah :

o Penurunan kesadaran yang cukup berat (dengan
diagnosis banding infark supratentorial yang luas,
dalam hal ini yang terkena adalah formasio
retikularis)
o Kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu
disertai vertigo diplopia dan gangguan bulbar
 o Kombinasi beberapa gangguan saraf otak dan
gangguan long tract sign : vertigo disertai paresis
keempat anggota gerak (ujung-ujung distal). Jika
ditemukan long tract sign pada kedua sisi maka
penyakit vertebrobasilar hamper dapat
dipastikan.
o Gangguan bulbar juga hamper pasti disebabkan
karena stroke vertebra basiler. Beberapa ciri
khusus lain adalah : parestesia perioral,
hemianopia altitudinal dan skew deviation.

Gejala tanda klinik emboli serebral :

Costillo dan bougousslausky (2010) mengajukan
stroke embolik yaitu ;
o Timbul secara mendadak pada pasien yang sadar,
tanpa defisit neurologi yang berfluktuasi atau
yang progresif
o Defisit neurologi pada pembuluh superfisial atau
berupa infark yang luas
o Tidak ada riwayat TIA pada daerah vascular yang
sama
o Riwayat stroke sebelumnya di daerah territorial
lain, diantaranya adalah emboli sistemik
o Jantung yang abnormal pada pemeriksaan
fisik/tambahan
o Tidak ada sebab emboli arterial lain atau sebab
stroke yang lain

Klasifikasi klinis yang dapat dijadikan pegangan,

yaitu :
Total anterior circulation infark (TACI)
o Gambaran klinik :
o Hemiparesis dengan atau tanpa gangguan
sensorik (kontralateral sisi lesi)
o Hemianopia (kontralateral sisi lesi)
o Gangguan fungsi luhur seperti : disfasia, gangguan
visuospasial, hemineglect, agnosia, apraxia
Partial anterior circulation infarct (PACI)
o Gambaran klinik :
o Defisit motoric/sensorik dan hemianopia
o Defisit motoric/sensorik disertai gejala fungsi
luhur
o Gejala fungsi luhur dan hemianopia
o Defisit motoric/sensorik murni yang kurang
extensive dibanding infark lacunar (hanya
monoparesis-monosensorik)
o Gangguan fungsi luhur saja
Lacunar infarct (LACI)
o Gambaran klinik :
 o Tidak ada defisit visual
o Tidak ada gangguan fungsi luhur
o Tidak ada gangguan fungsi batang otak
o Defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil
o Gejala :
o Pure motor stroke (PMS)
o Pure sensory stroke (PSS)
o Ataksik hemiparesis (termasuk ataksia dan
paresis unilateral, disartria-hand syndrome)
Posterior circulation infarct (POCI)
o Gambaran klinik :
o Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral
dan gangguan motoric/sensorik kontralateral
o Gangguan motoric/sensorik bilateral
o Gangguan gerakan konjugat mata (horizontal atau
vertical)
o Disfungsi serebelar tanpa gangguan long-tract
ipsilateral
o Isolated hemianopia atau buta kortikal

Rekomendasi
pencitraan otak harus dilakukan segera (idealnya
dilakukan pencitraan otak dalam waktu 1 jam pasien
masuk) bagi penderita stroke akut jika salah satu
menerapkan sebagai berikut:
o indikasi untuk trombolisis atau pemberian
antikoagulan awal
o pada pengobatan antikoagulan n n
o diketahui ada kecenderungan perdarahan
o adanya penurunan kesadaran (Glasgow Coma
Skor di bawah 13)
o gejala progresif tidak dapat dijelaskan atau
berfluktuasi papillo edema, leher kaku atau
demam n
o nyeri kepala berat pada onset gejala stroke.
untuk semua orang dengan stroke akut tanpa
indikasi untuk pencitraan otak segera dilakukan
sesegera mungkin (pada kebanyakan dalam waktu
12 jam masuk).
Pasien curiga stroke yang akan diberikan
trombolisis, jika ada indikasi klinis dan diterima
langsung ke unit stroke akut.
semua pasien harus memiliki akses langsung ke
dokter untuk memastikan pasien mendapatkan
pengobatan yang sesuai
Diagnosis Stroke Hemoragik
Diagnosis Banding 1. Ensefalopati toksik atau metabolik
2. Kelainan non neurologist / fungsional (contoh :
kelainan jiwa)
 3. Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todds
4. Migren hemiplegik.
5. Lesi struktural intrakranial (hematoma
subdural, tumor otak, AVM).
6. Infeksi ensefalitis, abses otak.
7. Trauma kepala.
8. Ensefalopati hipertensif.
9. Sklerosis multiple
Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang Pemeriksaan darah rutin
o Pemeriksaan kimia darah lengkap
o Gula darah sewaktu : pada stroke akut dapat
terjadi hiperglikemia reaktif gula darah mencapai
250 mg dalam serum dan kemudian berangsur
angsur kembali turun
o Ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati (SGOT,
SGPT,CPK) dan profil lipid (kolesterol total,
trigliserida, LDL, HDL)
Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)
o Waktu protrombin
o APTT
o Kadar fibrinogen
o D-dimer
o INR
o Viskositas plasma
Pemeriksaan tambahan yang dilakukan atas indikasi
:
o Protein S
o Protein C
o ACA
o Homosistein
Pemeriksaan kardiologi
o Pada sebagian kecil pasien stroke, terdapat juga
perubahan elektrokardiografi (EKG). Perubahan
ini dapat berarti kemungkinan mendapat
serangan infark jantung, atau pada stroke dapat
terjadi perubahan perubahan EKG sebagai
akibat perdarahan otak yang menyerupai suatu
infark miokard. Dalam hal ini pemeriksaan
khusus atas indikasi, misalnya pemeriksaan
CKMB lanjutan akan memastikan diagnosis. Pada
pemeriksaan EKG dan pemeriksaan fisik,
mengarah kepada kemungkinan adanya sumber
emboli (potential source of cardiac emboli /
PSCE0 maka pemeriksaan ekhokardiografi
terutama transesofageal echocardiography (TEE)
dapat diminta untuk visualisasi emboli kardial
Pemeriksaan emboli serebral
 Dugaan akan emboli serebral ditentukan setelah
diagnosis stroke secara klinis telah dipastikan.
Langkah selanjutnya adalah memastikan emboli
kardiak sebagai penyebanya. Pemastian ini tidak
sealu mudah da ada dua hal yang harus diteliti, yaitu
o Pemastian ada sumber emboli di jantung
o Pemastian bahwa tipe stroke iskemik yang terjadi
merupakan stroke yang sering menyertai /
disebabkann karena emboli kardiak berdasarkan
pertimbangan klinis dan penelitian epidemiologi.
Jika dicurigai emboli kardiak sebagai penyebab
emboli serebral, maka kadang kadang diperlukan
pemeriksaan khusus untuk memvisualisasi sumber
/ emboli kardiak terutama jika tidak ada factor risiko
stroke diluar kardiak. Di departemen neurologi,
pasien dengan stroke rutin dilakukan foto thorak
dan EKG. Jika ditemukan infark territorial pada CT
scan, maka dilakukan konsulatasi untuk
pemeriksaan echokardiografi khususnya
transesopageal echokardiografi (TEE) jika
diperlukan.
Pemeriksaan radiologi
o CT scan otak : segera memperlihatkan
perdarahan intraserebral. Pemeriksaan ini sangat
penting karena perbedaann manajemen
perdarahan otak dan infark otak. Pada infark otak,
pemeriksaan ct scan otak mungkin tidak
memperlihatkan gambaran jelas jika dikerjakan
pada hari hari pertama, biasanya tampak setelah
72 jam serangan. Jika ukuran infark cukup besar
dan hemisferik. Perdarahan / infark di batang
otak sangat sulit diidentifikasi, oleh karena itu
perlu dilakukan pemeriksaan MRI untuk
memastikan proses patologik di batang otak.
o Pemeriksaan foto thoraks: dapat memperlihatkan
keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran
ventrikel kiri yang merupakan salah satuu tanda
hipertensi kronis pada pasien stroke dan adakah
kelainan lain pada jantung. Selain itu dapat
mengidentifikasi kelainan paru yang potensial
mempengaruhi proses manajemen dan
memperburuk prognosis.
Tergantung gejala dan tanda, usia, kondisi pre dan
paska stroke, resiko pemeriksaan, biaya,
kenyamanan pemeriksaan penunjang.
Tujuan : Membantu menentukan diagnosa, diagnosa
banding, faktor risiko, komplikasi, prognosa dan
pengobatan.
Terapi Penatalaksanaan Umum
1. Umum :
Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung,
ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan,
gizi, higiene.
Penatalaksanaan Khusus
1. Perdarahan subarakhnoid :
- Antivasospasme : Nimodipin
- Neuroprotektan
2. Perdarahan intraserebral :
Konservatif:
- Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal
hemostasis)
- Mencegah / mengatasi vasospasme otak akibat
perdarahan : Nimodipine
- Neuroprotektan
Operatif : Dilakukan pada kasus yang
indikatif/memungkinkan:
- Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter >
3 cm pada fossa posterior.
- Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda
peninggian TIK akut dan ancaman herniasi
otak
- Perdarahan serebellum
- Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau
serebellum
- GCS > 7
Pedoman penatalaksanaan
Hilangkan factor-faktor yang berisiko meningkatkan
tekana darah seperti retensi urine, nyeri, febris,
peningkatan tekanan intracranial, emosional stress
dan sebagainya.
Bila tekanan darah tinggi berikan dosis dan cara
pemberian sesuaii dengan tabbel jenis-jenis obat
untuk terapi emergensi
Pada fase akut tekanan darah tak boleh diturunkan
lebih dari 20-25% dari tekanan darah arteri rerata
dalam 1 jam pertama.
Bila tekanan darah rendah, harus diberikan obat
menaikkan tekanan darah (vasopressor)
Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh
stress akibat stroke, kandung kencing yang penuh,
nyeri, respon fisiologi dari hipoksia atau peningkatan
tekanan intracranial
Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan
pada keadaan tersebut di atas akan banya
berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase
menunggu 5-20 menit pengukuran berikutnya.
 Untuk perdarahan subaraknoid diberikan nimodipin
dosis 60 mg tiap 4 jam sampai 3 minggu.
Edukasi
Prognosis Ad Vitam : Tergantung berat stroke dan
komplikasi yang timbul.
Ad Sanationam : dubia
Ad Fungsionam: Penilaian dengan parameter :
- Activity Daily Living (Barthel Index)
- NIH Stroke Scale (NIHSS)
Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif
setelah 1 tahun : 20-30%
Tingkat Evidence
Tingkat Rekomendasi
Penelaah Kritis
Indikator Medis
Kepustakaan 1. AHA/ASA Guideline. Guidelines For The Early
Management Of Adults With Ischemic Stroke.
Stroke 2007; 38:1655-1711.
2. AANN Clinical Practice Guideline Series. 2009.
Guide To The Care Of The Hospitalized Patient
With Ischemic Stroke. 2nd Edition, Revised.
3. National Clinical Guideline For Stroke. 2012.
Prepared By The Intercollegiate Stroke Working
Party. Fourth Edition. Royal College Of
Physicians.
4. Standar Pelayanan Medic (SPM). 2009.
PERDOSSI.
5. KNI. 2009. Buku Modul Induk Neurovaskuler.
PERDOSSI
6. Clinical Guidelines For Stroke Management.
2010. National Stroke Foundation.
7. Ringleb PA Et Al. Guidelines For Management Of
Ishaemic Stroke And Transiet Ischemic Attack.
2008. The European Stroke Organization (ESO)
Executive Committee And The ESO Writing
Committee
8. Broderick J Et Al. Guidelines For The
Management Of Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage In Adults: 2007 Update. Stroke
2007,38:2001-2023
9. Thomas T, Stephen B, Colin Mathers. 2006. The
Global Burden Of Cerebrovascular Disease.