PAI{DUAN

KREDENSIAL DAN
REKREDENSIAL STAF MEDIS

Revisi I
Rumah Sakit RK. Charitas
Palembang
Tahun 2016

MASTER
DC. RSCh
 RUMAT{ SAKIT RK. CHARITAS
JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 1054
PALEiTBANG - 30129
Telp. 071I - 350426,353374,35337 5 Websile: htD:/ vww.rscharitas.com
Fax 0711 -362205 E-mail: charilasaqrscharitas.com

KEPUTUSAN DIRX,KTIJR UTAMA RUMAII SAKIT RI( CHARITAS

NOMOR. b gr /Ch-Dir/KPTS-LAr'I-l 6
TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAI{ KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS

DIRf,KTIJR UTAMA RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

Menimbang a. Bahwa Komite Medis telah menytsun satu panduan sebagai dasar dan acuan
dalam melakukan kredensial dan rckredensial staf medis;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu ditetapkan
pemberlakuannya dengan Surat Keputusan Direktur Utama.

Menimbang : L Undang-Undang Republik Indonesia No. ,14 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor
775MENKES/PER/TV/I I tentang penyelenggaraan Komite Medik id
Rumah Sakit;
3. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Snf Bylaws) Rumah Sakit RK
Charitas No. I 50/Yay-RSCt{DV1 4;

MEMUTT'SKAN

Menetapkan :
Kesatu : PEMBERLAKUAT{ PANDUAII KREDENSIAL DAN Rf,,KREDENSIAL
STAF MEDIS
Kedua Panduan kredensial dan rekedensial staf medis Revisi I di Rumah Sakit RK.
Charitas sebagaimana dimaksud pada ayat ke satu terlampir dalarn Surat
Keputusan ini;
Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sjak tanggal ditetapkan dan akan diubah
sebagaimana mestinya bila terdapat kekeliruan dan atau perubahan dalam
penetapannya.
)
Ditetapkandi : Palembang
Pada tan I : l6 Juni 2016

\)
ii
.q
rlr
,. t+
wan, MPH&TM, FRSTM
oi g,|\

DC-R5Ch
 DAFTARISI

Halamen
SK Pemberlakuan Panduan Krdensial dan Rekredensial Saf Medis i

ii
BAB. I LATARBELAKANG I
BAB II DEFINISI )
BAB III 3

BAB IV 6
BAB V t0
BAB VI 32

oc-nsch
 Lampiran
Keputusan Direktur Utama RS. RK. Charitas
Nomor : 6galCh-Dir[<PTS-L/V-16
Tanggal : 16 Juri 2016

BAB I
LATAR BELAKANG

Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi
(high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical govenance, dengan unsur

staf medis yang dominan. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu yang
teiadi di rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.

Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang menjamin tata kelola klinis
(clinical governance) untuk melindungi pasien. Dalam model tersebut setiap staf medis
dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinisnya (clinical privilege) untuk melakukan
pelayanan medis, hanya staf medis yang memenuhi syamt-syarat kompetensi dan perilaku

tertentu sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis. Pengaturan kewenangan klinis
tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian izin untuk melakr.rkan pelayanan medis
(entering to the profession), kewajiban memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku
tertentu untuk mempertahankan kewenangan klinis tersebut (maintaining professionalism),
dan pencabutan izin (expelling from the profession). untuk melindungi keselamatan pasien,
komite medik di rumah sakit harus memiliki ketiga mekanisme diatas. Fungsi lain di luar
ketiga fimgsi di alas dilaksanakan oleh kepala/direktur rumah srkit. unfirlk menjamin agar
komite medik berfirngsi dengan baik, organisasi dan tata laksana komite medik dituangkan
dalam peraturan intemal staf medis (medical staf bylaws) yarg disusun dengan berpedoman
pada Peraturan Menteri Kesehatan ini. Pada prinsipnya peraturan intemal staf med is (medical

staf bylaws) merupakan dasar normatif bagi setiap staf medis agar tercipta budaya profesi
yang baik dan akuntabel.

I
oc-Rsch
 BAB II.
DtrFINISI

Dalam Panduan Kredensial dan Rekedensial Staf Medis di RS RK Charitas Palembang ini
yang dimaksud dengan.

1. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tatakelola klinis
(clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjagaprofesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutuprofesi medis, dan pemellharaan etlka
dan disiplin profesi medis.
2. Staf medis adalah doker, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigispesialis di
rumah sakit.
3. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yangmenyelenggarakan pelayanan
kesehatan perora ngan secara panpwnayang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawatdarurat.
4. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan yangmengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menj agaprofesionalisme staf medis di rumah
sakit.
5. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang stafmedis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalamlingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yangdilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
6. Penugasan klinis (clinical appoinfinent) adalah penugasan yang diberikan
kepala/direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
telah ditetapkan baginya.
7. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untukmenentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
8. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telahmemiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukankelayakan pemberian
kewenangan klini s tersebut.
9. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yangterkait dengan profesi
medis.
10. "Buku putih" (white paper) adalah Dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan
medis terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis
sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.

2
 BAB III
RUANG LINGKUP

Pada dasarnya semua pelayanan medis yang terjadi di sebuah rumah sakit dan
akibatnya menjadi tanggung jawab institusi rumah sakit itu sendiri, hal ini sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang perumahsakitan. Oleh
karenanya rumah sakit harus mengatur seluruh pelayanan medis yang dilakukan oleh staf
medis sedemikian rupa agar aman bagi pasien. Dengan demikian, bila seorang staf medis
telah diizinkan melakukan pelayanan medis dan prosedur klinis lainnya di sebuah rumah sakit
berarti yang bersangkutan telah diistimewakan dan memperoleh hak khusus Qtrivilege) oleh
rumah sakit. Hak staf medis tersebut dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini selanjutnya
disebut sebagai kewenangan klinis (clinical privilege).
Rumah sakit harus mengatur pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) setiap
staf medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata. Dengan demikian pemberian
kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut harus melibatkan komite medik yang dibantu
oleh mitra bestarinya Qrcer group) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah
keprofesian yang bersangkutan.
Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling berbeda
walaupun mereka memiliki spesialisasi yang sama. Seorang staf medis dari spesialisasi
tertentu dapat saja lebih kompeten daripada yang lainnya untuk melakukan jenis pelayanan
medis tertentu dalam bidang spesialisasi tersebut. Dengan demikian kewenangan klinis
(clirical privilege) untuk setiap spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut
(delineation of clinical privilege). Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege) setiap spesialisasi di rumah sakit ditetapkan oleh komite medik dengan
berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syaratsyarat yang terkait
kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan
ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran. Dokumentasi syarat untuk melakukan
pelayanan medis tersebut disebut sebagai "buku putih" (white paper). Dengan demikian
setiap rekomendasi komite medik atas kewenangan klinis (clinicol privilege) unntk staf medis
tetap dapat dipertanggungjawabkan secara hukum karena "buku putih ' (v)hite pqper) tercebut
mengacu pada berbagai norma profesi yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
Dalam pelaksanaan di lapangan, suatu pelayanan medis tertentu ternyata dilakukan
oleh para stafl medis dari jenis spesialisasi yang berbeda. Setiap kolegium dari spesialisasi
yang berbeda tersebut menyatakan bahwa para dokler spesialis/dotter gigi spesialis dari
kolegiumnya kompeten untuk melakukan pelayanan medis tertentu tersebut. Dalam situasi
tersebut komite medik menyusun "buku putih" (white paper) untuk pelayanan medis tertentu
tersebut dengan melibatkan mitra bestari Qteer group) dari beberapa spesialisasi terkait.
Selanjutnya pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) kepada staf medis yang akan
melakukan tindakan tertentu tersebut akan didasarkan pada "buku putlh" (white paper) yang
telah disusun bersama.
Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada

3
kesehatan fisik, kesehafan mental, dan perilaku (behovior) staf medis tersebut Semua faktor
tersebut di atas akan mempengaruhi keselamatan pasien baik secara langsrmg mauprm tidak
langsung.
Pada dasarnya rurnah sakit harus mengatur kewenangan klinis setiap staf medis
karena harus bertanggung jawab atas keselamatan pasien ketika menerima pelayanan medis.
Untuk itu kepala/direktur rumah sakit harus mengatur hanya staf medis yang kompetenlah
yang menangani pasien. Dalam hal komite medik merekomendasikan seorang staf medis
untuk menerima kewenangan klinis tertentu setelah dikredensial dan kepala/direktur rumah
sakit dapat menyetujuinya, maka kepala/direktur rumah sakit menerbitkan suatu surat
keputusan untuk menugaskan staf medis yang bersangkutan untuk melakukan pelayanan
medis di rumah sakit. Penugasan staf medis tersebut disebut sebagai penugasan klinis
(clinical appointment\. Dengan memiliki surat penugasan Hins (Clinical Appointment),
maka seorang staf medis tergabung menjadi anggota kelompok (member) staf medis yang
memiliki kewenangan klinis rmtuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
Dalam keadaan tertentu kepala/direktur rumah sakit dapal pula menerbitkan surat penugasan
klinis sementara (Temporary Clinical Appointment), misalnya untuk konsultan tarnu yang
diperlukan sementara oleh nrmah sakit. Kepda/dircktur rumah sakit dapat
membekukan rmtuk waktu tertenhl atau mengakhiri penugasan klinis (Clinical Appointment\
seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu. Dngan
dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (Clinical Appointment) seorang staf medis tidak
berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. Mekanisme penugasan
Hil;.s (Clinical Appointment) ini merupakan salah satu instrumen uta$a tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik.
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (c/inical appointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala/direktur rumah sakil Surat penugasan klinis
untuk setiap staf medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu yakni selarna 3 (tiga)
tahun dan tidak melebihi masa berlaku STR (Surat Tanda Registrasi). Pada akhir masa
berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakrkan rekredensial terhadap sfaf
medis yang bersangkutan. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan
proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas karcna rumah sakit telah memiliki
informasi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
Rekrcdensial merupakan reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
Hnis (clinical privilege) mtuk menenhrkan kelayakan pemberian kewenangan klinis ulang.
Dalam hal ini, keputusan memberikan penugasan ulang unhrk memberikan pelayanan kepada
pasien berpedoman pada 6 area kompetensi berikut ini
l. Asuhan pasien---prallisi memberikan asuhan pasien dengan kasih" tepat dan efektif
untuk promosi kesehatarU pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan
pelayanan sampai akhir hayat.
2. Pengetahuan mediVklinis--dalarr iknu-ilmu biomedis, klinis d.n sosial serta
penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan ofturg{rang
laimya
3. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
--menggunakan bukti dan metode
ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien

4
 4. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi----yang akan
memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien, keluarga dan
anggota tim kesehatan lain.
5. Profesionalisme----terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika, pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman dan sikap tanggungiawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
6. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana
pelay anan kesehatan diberikan.

Keenam area kompetensi tersebut menjadi dasar untuk melakukan evaluasi praktik
profesional staf medis secara berkesinambungan.

5
 BAB TV
TATA LAKSANA

A. Tatalaksana Kredensial Staf Medis di RS RK Charitas

1. Staf medis baru di rumah sakit RK Charitas mengajukan surat permohonan kewenangan
klinis kepada Direktur Utama Rumah Sakit dan mengisi formulir daftar rincian
kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dilengkapi bukti-bukti pendukung (
STR, SIP, dan sertifikat lainnya)
2. Staf medis mengisi formulir rincian kewenangan klinis dengan menulis angka l-4 di
kolom pemohon sesuai dengan kode yang diajukan
Kode untuk Dokter:
I Kompeten sepenuhnya
2 Memerlukan supewisi
J Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi
I

4 Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

3. Direktur Utama Rumah Sakit memerintahkan Ketua Komile Medik untuk untuk
melakukan kredensial dilengkapi berkas Rincian Kewenangan Klinis dan bahan-bahan
pendukung lainnya (hasil Tes MCU, Psikotes, Tes MMPI, dll).
4. Ketua Komite Medik meminta Ketua Subkomite Kredensial untuk melak-ukan kajian
terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon.
5. Ketua Subkomite Kredensial memerintahkan Medical Ofice untuk mengatur
pelaksanaan kredensial berupa mempersiapkan undangan, daftar hadir, tempat, serta
membuat notulensi pelaksanaan kredensial.
6. Ketua Subkomite Kredensial bersama anggota subkomite kredensial melakukan
pengkajian kewenangan klinis (kredensial) dan dihadiri oleh staf medis pemohon.
7 . Dalam melakukan kajian, Subkomite Kredensial dapat membentuk panitia adhoc dengan
melibatkan Mitra Bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku putih (white paper)
8. Subkomite kredensial dan atau Mitra Bestari melakukan telaah pada Kewenangan Klinis
yang diminta oleh setiap staf medis, kemudian mencantumkan persetujuan sesuai kode
pada kolom rekomendasi yang tersedia.
Kode untuk Mitra Bestari/ Subkomit e kredensial
Disetujui berwenang penuh
2 Disetujui di bawah supervisi
J Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
4 Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
9. Kajian yang dilakukan oleh subkomite kredensial meliputi elemen
1.1 Kompetensi:
1.1.1 Berbagai area kompetensi terutama kompetensi medis sesuai standar
kompetensi yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk
itu;

5
 1.1.2 Kognitif
1.1.3 Afektif
l.l .4 Psikomotor
I .2 Perilaku etis
1.3 Kompetensi fisik (Medical Check Up)
L4 Kompetensi mentaVprilaku ( Tes MMPI, Psikotes)
10. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik
I l. Subkomite Kredensial akan mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis yang
diajukan oleh s{af medis dengan mempertimbangkan masukan dari panilia adhoc.
l2.Ketua Subkomite Kredensial mengajukan surat mengenai hasil pengtajian kepada Ketua
Komite Medik dilampirkan bukti pelaksanaan kedensial (rmdangaq daftar hadil, notulen,
form pengkajian dan rincian kewenangan klinis) dan berkas lainnya.
13. Ketua Komite Medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis staf medis yang
bersangkutan kepada Direktur Utama disertai bukti pelaksanaan kredensial (undangan,
daftar hadir, notulen, fomr pengkajian dan rincian kewenangan klinis) dan berkas lairmya.
14. Direktur Utama menerbitkan surat penugasan klinis (clinical oppointment) disr,.rtai
lampiran rincian kewenangan klinis bagi staf medis yang bersangkutan.
15. Copy Penugasan klinis, Rincian Kewenangan Klinis, dan bukti pelaksanaan
kredensiaUrekredensial (undangan, daftar hadir, nohrlen, form pengkajian) akan arsip di
personal file @ersonalia/ dan arsip subkomite kredensial (Komite Medik).
16. Surat Penugasan Hinls copy, Rincian Kewenan gan Klirls copy akaa diarsip pada personal
file di unit tempat staf medis bekerj4
17. Berkas-berkas lainnya seperti STR. SIP, Sertifikat, Hasil tes MCU, Psikotes, MMPI, dll
akan diarsip di personal file stafmedis yang bersangkutan (Personalia).

B. Tatalaksana Rekredensial Staf Medis

1. Setiap 3 (tiga) tahun atau I

(mtu) tahun untuk staf medis yang berusia >70 tahun dan
tidak melebihi masa berlaku STR (Surat Tanda Registrasi), staf medis di rumah sakit RK
Charitas harus mengajukan ulang permohomn kewenangan klinis kepada Direktur Utama
Rumah Sakit dan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bukti pendukung (ST& SIP, sertifikar lainnya).
2. Staf medis mengisi fonnulir rincian kewenangan klinis dengan menrrlis angka 14 di
kolom pemohon sesuai dengan kode yang diajukan

Kode untuk Dokter:

I Kompeten sepenuhnya
2 Memerlukan supervisi
3 Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi
4 Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

7
3. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur Utama
Rumah Sakit kepada Ketua Komite Medik untuk dilakukan rekredensial.
4. Ketua Komite Medik memerintahkan Ketua Subkomite Kredensial rmtuk melakukan
kajian ulang terhadap fomrulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.
5. Ketua Subkomite Kredensial memerintahkan Me dical Ofice untuk mengatur pelaksanaan
kredensial berupa mempersiapkan undangan, daftar hadir, tempa! srta membuat
notulensi pelaksanaan laedensial.
6. Ketua Subkomite Kredensial meminta input dzri Ketua Subkomite Muhr Profesi terkait
hasil evaluasi praktik professional staf medis sebagai bahan pertimbangan melakukan
rekredensial.
7. Ketua Subkomite Kredensial bersama anggota subkomite kredensial melakukan
pengkajian kewenangan klinis (kredensial) dan dihadiri oleh staf medis pemohon.
8. Dalam melakr.rkan kajian,Subkomite Kredensial dapat membentuk pantia adhoc dengan
melibatkan Mitra Bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis y3ng
diminta berdasarkan b'tkn putth (white paper)
9. Subkomite kredensial dan atau Mitra Bestari melakukan telaah pada Kewenangan Klinis
yang diminta oleh setiap staf medis, kemudian mencantumkan persetujuan sesuai kode
pada kolom rekomendasi yang tersedia-
Kode untuk Mitra Bestari/ Subkomite kedensiall:
1 Disetujui berwenang penuh
2 Disetujui di bawah supervisi
3 Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
4 Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

10. Kajian yang dilakukan oleh subkomite kredensial meliputi elemen:

l.l
Kompetensi :
l. I .l Berbagai area kompetensi terutama kompetensi medis sesuai standar
kompetensi yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk
itu;
1.1.2 Kopitif
1.1.3 Afektif
I .l .4 Psikomotor
1.2 Perilaku etis
1.3 Kompetensi fisik (Medical Check Up), bila diperlukan
1.4 Kompetensi mentaVprilaku (Tes MMPI), bila diperlukan

10- Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik
11. Subkomite Kredensial akan mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis yang
diajukan oleh staf medis dengan mempertimbarigkatr lr:Las*lan dari pamlia adhoc.
12. Ketua Subkomite Kredensial mengajukan surat mengenai hasil penekajian kepada Ketua
Komite Medik dilampirkan bukti pelaksanaan kedensial (undangan" daftar hadia notulen,
form pengkajian dan rincian kewenangan klinis) dan berkas lainnya.

8
13. Ketua Komite Medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis staf medis yang
bersangkutan kepada Direktur Utama disertai bukti pelaksanaan kredensial (undangarl
daftar hadir, notulen, form pengkajian dan rincian kewenangan klinis) dan berkas laimya
14. Direkhr Utama menerbitkan surat penugasan klins (clinical appointment) disr,rlzr
lampiran rincian kewenangan klinis bagi staf medis yang bersangkutan.
15. Copy Penugasan klinis, Rincian Kewenangan Klinis, dan bukti pelaksanaan
kredensiaVrekredersial (rmdangan, daftar hadir, notulen, forrn pengkajian) akan anip di
persotnl file @ersonalia,) dan arsip subkomite kedensial (Komite Medik).
16. Surat Penugasan l<ltnts copy, Rincian Kewenangan Klinis copy akan diarsip pada personal
file di unit tempat staf medis bekerj4
17. Berkas-bertas lainnya seperti ST& SIP, Sertifikat, Hasil tes MCU, Psikotes, MMPI, dll
akan diarsip di personal file staf medis yang bersangkutan @ersonalia).

9
 BABV
DOKUMENTASI

Dokumentasi Pelaksanaan KredensiaURekredensial Staf Medis :

1 . Lembar Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis Staf Medis

2. Rincian Kewenangan Klinis
3. Surat Direktur Utama kepada Ketua Komite Medik untuk dilakukan pengkajian
kompetensi staf medis, terlampir rincian kewenangan klinis dan bukti pendukung
lainnya (STR" SIP, Sertifikat lainnya).
4. Surat Ketua Komite Medik kepada Ketua Subkomite Kredensial
5. Pelaksanaan Kredensial/Rekredensial yang terdokumentasi berupa undangan, daftar
hadir, dan notulen
6. Hasil pengkajian kompetensi staf medis yang dituliskan dalam lembar pengkajian
kompetensi staf mediVcalon staf medis
7. Surat Ketua Subkomite Kredensial kepada Ketua Komite Medik tentang hasil
kredensiaUrekredensial
8. Surat rekomendasi dari Komite Medik kepada Direkur Utama mengenai hasil
pengkajian kompetensi staf medis
9. Penugasan Klinis (Clinical Appoinment) disertai lampiran Rincian Kewenangan
Klitris

10
1,, Lembar Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis Staf Medis

Perihal Permohonan Pengajuar Kcwenangan Kiims ( ) untuk proses kredensial

Lampiran I Berkas
( ) untuk proses rekredensial
( ) untuk penambahan kewenangan klinis

Kepada Yth :

Direktur Utama

Di Palembang

Dengan hormat,

Dengan ini saya, atas narna:... . .

........mengajukan
permohonan kewenangan klinis

Terlampir :

l) Daftar kewenangan klinis yang kami buat dengan sejujurnya untuk menunjang mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
2) STR yang masih berlaku
3) SIP yang masih berlaku

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiarurya diucapkan terima kasih

Palembang- ..

Pemohon,

(
)

Check list Dokumen Pendukung Terkait Masa Berlakunl,a Clinical Appoinmenr

I I
Kelengkapan Bukti
No Bukti Pendukung Keterangar (Berlal:u Sampai)
I Ada Tidak
I STR

2 SIP

3 Sertifikat lainnya I
I

I
5
I

11
2. Lembar Rincian Kewenangan Klinis

Juknis Pengisian Rincian Kewenangan Klinis (untuk staf medis)

1. Nama Dokter : diisi dengan nama staf medis yang mengajukan permohonan kewenangan
klinis
2. Spesialisasi .diisi dengan bidang spesialisasi stafmedis yang mengajukan
permohonan kewenangan klinis
3. Tanda Tangan : diisi dengan tanda tangan staf medis yang mengajukan permohonan
kewenangan klinis
4. Universitas . diisi dengan nama universitas di ijazah pendidikan terakhir staf medis
5. Tanggal : diisi dengan tanggal yang kelulusan yang tertera dalam qazah pendidikan
terakhir staf medis
6. Kolegium . diisi dengan nama kolegium yang mengeluarkan sertifikasi kompetensi
kepada staf medis
7. Tanggal . diisi dengan tanggal penerbitan surat yang dikeluarkan oleh kolegium yang
dimaksud pada butir (6)
8. Pelatihan : diisi dengan nama pelatihan-pelatihan yang terkait dengan bidang spesialisasi
staf medis
9. Tanggal : diisi dengan tanggal mengikuti pelatihan-pelatihan yang terkait dengan bidang
spesialisasi stal medis
10. Institusi : diisi dengan nama isntitusi yang mengadakan pelatihan-pelatihan yang terkait
dengan bidang spesialisasi staf medis
11 . Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Spesialisasi : diisi dengan bidang
spesialisasi staf medis yang tertera dalam STR
diisi dengan masa berlaku STR staf medis
12. Berlaku hingga tanggal :
13. Kewenangan Klinis : Staf medis mengisi kolom "diminta" sesuai kode yang tercantum :

Kode l Kompeten sepenuhnya

Kode 2 Memerlukan supervisi
Kode 3 Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi
Kode 4 Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

14. Tambahan Kewenangan klinis lainnya : diisi dengan kewenangan klinis (kemampuan
klinis dan atau ketrampilan klinis) lainnya yang ingin ditambahkan oleh staf medis
15. Catatan Dokter Pemohon : Tanda tangan : diisi dengan tanda tangan staf medis yang
mengajukan permohonan kewenangan klinis
16. Catatan Dokter Pemohon : Tanggal : diisi dengan tanggal pengisian lembar princian
kewenangan klinis

12
Juknis Pengisian Rincian Kewenangan Klinis (untuk Mitra Bestari, Subkomite
Kredensial dan Komite Medik)

1. Kewenangan Klinis : Mitra Bestari /Subkomite Kredensial melakukan pengkajian terhadap

rincian kewenangan klinis dan mengisi kolom "direkomendasi" sesuai kode yang
tercantum .

Kode I Disetuiui berwenang penuh

Kode 2 Disetu ui di bawah su ervrsr
Kode 3 Tidak disetu karena bukan k etensln a
Kode 4 Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

2. Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari/ Subkomite Kredensial

. Mitra Bestari/ Subkomite Kredensial melingkari salah satu diantara ke-3 kolom
(Disetujui/Disetujui dengan Catatan/ Tidak Disetujui
. Tanggai : diisi dengan tanggal pembuatan rekomedasi oleh mitra bestari./ Subkomite
Kredensial
. Catatan : diisi dengan catatan tambahan apabila staf medis diberi rekomendasi .
Disetujui Dengan Catatan
r Daftar Mitra Bestari/ Subkomite Kredensial : diisi dengan nama, spesialisasi, dan
tanda tangan mitra bestari/ Subkomite Kredensial yang memberikan rekomendasi

3. Bagian III. Komite Medik

o Ketua Komite Medik atas rekomendasi Ketua Subkomite Kredensial melingkari
salah satu diantara ke-3 kolom (Disetujui/Disetujui dengan Catatan/ Tidak Disetujui
. Tanggal : diisi dengan tanggal pembuatan rekomedasi oleh mitra bestari/ Subkomite
Kredensial
. Catatan : diisi dengan catatan tambahan apabila staf medis diberi rekomendasi .

Disetujui Dengan Catatan

o Ketua Komite Medik dan Ketua Subkomite Kredensial membubultkan tandatangan

13
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (C/-/NICX L PRIW I- E G E)
KULIT DAN KELAMIN
Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompten untuk menangani kasus-kasus yang sa)" minta di bidang
spcsialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter{okter lain. I

Saya juga menyatakan kompten urtuk mela.lalkan prosedur teknis seprti yang teranntum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan yJinis (clinical prNibge) berdasarkan status kesehatan saat ini,
I
pendidikan. darlatau pelatihan yang lelah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertilikasi
Universitas Tanggal

Kolegium Tanggal

Pclatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi Bcrlaku hingga tanggal:

Petunjuk:
Untuk Doktcr Untuk Subkomite Krcdensiaylvtrtm Bestari
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah trada setiap kategori dan I

sjawat sesuai daftar ,,Kode untuk Doktet'' yang
tercedia. Sctiap kategori yang ada dan/atau
Kelyenangan I(inis yang diminta harus lercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap unnrk selunrh
Kewenangan Klinis yang tercantun. Tanda tangan
dicanturnkan pad akhir bagian I (Kewenangan
Klinis). Jika terdapat revisi atau pe6aikan, setelah
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus
mengisi kembali formulir lang baru.
Kodc untuk Doktcr
L Kompeten sepenuhnJa
2. Memerlukansupervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannva
karena di luar kompetensi
4. Tidak dimintakan kervenangannva
karena fasilitas tidak tersedia
Kewenangan Klinis yang dimhta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode varg tersedia. Cantumkan
persetujuan Mitra Beslari pada kolom persetujuan
yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada
Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis
(clinicol dppointment) dai Dircl'1ur RS RK
CHARITAS. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari I
pada akht bagian II (Rekomendasi Mitra Bestad).
Kodc untuk Subkomitc KredensiaytuIitra Beslari
l.
Disetujui berw,enang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disstujui karsna bukar
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

74
 Ba I- Kewenan an Klinis (Clinical Priv e
Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Kulit dan Kelamin di
RS RK CHAzuTAS berdasarkan pada dibutuhkan en
Jenis Pelayanan Dirninta Rekoinendasi
Anamnesis dan emeriksaan fisk
Pembuatan dan retasi sediaan KOH
P n1ln untuk skabies
Preparasi Tzanck untuk herpes
Anestesia lokal
Punch biopsv
Shcne biopsv
C, hc untuk keratosis inak & kutil
Terapi obat topikal dan parcnteral
Insisi & drarnase
ldemifikasi & kultur amur
Pcmeriksaan lapangan gelap
Anestesi lokal termasuk blok onal
DI i kulit insisional & eksisional
Bedah kulit ablatif:
I LI

(2) El lasi
Elektrodesikasi
(4) lasi
Crvosurgery - lesi iinak & eanas
Salabrasi
Kemoterapi denqan:
(l Zat sitostatik/sitotoksik
(2) Topikal
(3) Zat iniekif
Fotote 1

Patch testing
Elektrolisis
T i sinar Grenz
Dermabrasi
Peeli kimiau'i
T la:rtasi rambut
Terapi lascr
Eksisi u,e d e bibir
Bedah matriks kuku
Grafr
Vcrmilionektomi
BI lasti
Sklerot
Rinofimektomi
In eksi ko en
Tambahan Kewenairsan Klinis Lainnya

15
I

Catatan Dokter Pemohon:

Tanda Tangan Dokter Pemohon Tanggal:

16
 B n II. Rekomendasi Subkomite Kredensial/Mitra Bestari
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
I

Tanggal:

Catatan:

Daftar Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi I
Tanda Tanqan

I
I

I
j
l

ll
an III.Komite Medik
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
I

Tanggal:

Catatan:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(
) )

17
3. Surat Direktur Utama kepada Ketua Komite Medik untuk dilakukan pengkajian
kompetensi staf medis, terlampir rincian kewenangan klinis dan bukti pendukung lainnya

RUMAH SAKIT RK. CIIARITAS

JL. JENDERAL SUDIIMA]T NO. 1034
?Ar,8MBlr{C - $r2'
I.)p.
Fq 07r
_
!]11 . 130426, 3531?4, 3533?5 w!b.irr: t[p:r/w*^xr.ct.ir...@
r -i62?05 E_brt: ;"ribJ-ardiir.r,cdtr

Palembang. 2 Fcbruari 2015

Nomor 230/ch-Dir^Jm-Ivl s Kepada Yth.

Larnp, 4 berkas Kctlrg Komite Mcdik
Hal Kajion Kompetensi Rumah Sakit RK- Charil{s
Calon Stof Medis PALEMBANG

Dengafl homlat.

Dalam mngka memenuhi keburuhen suf medis di Rumah Sakit RK Charitas unruk
menirgkatkan pelayanan kerelratan, maka memcrlukan pcnambahan staf mcdis.
Sehubungan dengan hal terseb{t kami mbhon hantuan Komire Medik unruk
melakukan kajial kompelcnsi calon $af medis yang rersebur di bouah ini :

l. DR. dr. Zulkhair Ali, SpPD. KGH, FINASIM

2. dr. Meilioa \l ardhani, SpTHT-KL
3. dr- Arlclicn Tasrvin, SpTIIT-KL
{. dry. Novinds thspita Sari. SpKC

'l
erlampir be*as lamarancalonstaf mcdis untuk kcperluan pengkajian oleh Komite
Medik.

DeruikiaD kami haturkan, atas perhalian dan kedasamanya diwapkan terimalsih

I RK.Charitas
i ,.rDitEksl,i )
,- R.K.

NI

18
4. Surat Ketua Komite Medik Kepada Ketua Subkomite Kredensial

Palembang,

No ...lch-Kw../201... Kepada Yth.

Lamp I(satu) berkas Ketua Subkomite Kredensial
Hal Pelaksanaan Kredensial Komite Medik
Rumah Sakit RK. Charitas
di-
PALEMBANG

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon kepada sejawat untuk melaksanakan pengkajian kompetensi (kredensial)
kepada staf medis berikut ini :

No Nama Spesialisasi
I Dr. AB. S PKK Kulit dan Kclamin

Terlampir adalah rincian ker,r'enangan klinis yang telah diisi oleh pemohon discrtai bukti pendukung
dan bahan lainnya untuk dapat menjadi bahan pertimbangan.

Demikian yarg dapat kami sampaikan, atas kedasama yang baik disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Komite Medik RS RK Charitas

Dr
Kctua

19
5. 1. Surat Undangan untuk Pelaksanaan Kredensial

Palembang, 29 latruari 2Ol5

No l5/ch-KMiy20l5 Kepada Yth.

Lamp
Hal Undangan Krcdensial Rumah Sakit RK. Charitas
di-
PALEMBANG

Dengan hormat.

Dengan ini kami mengundang sejawat untuk hadir dalam Kredensial Staf Medis Rumah sakit RK
Charias 1,ang akan diselenggarakan pada :

Flari,/ tanggal : Rabu. 04 Febmari 2015

Waktu : Pukul 08.30- 12.30 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Komite Mcdik
Pav. Clara Lantai 5
Susunan Acara
Waktu Dihadiri oleh :

Pkt 08.30-09.30 wIB Kredensial dokter Spesialis Ketua Komite Medik, Sub Komite
I Penlakit Dalam (dr. AB. I
Kredensial. Ketua KSM Kulit dan
SpKK) Kelamin dan Mitra Bestari KSM Kulit
dan Kelamin

Kami mengharapkan agar Sejawat dapat hadir sesuai agenda yang telah ditcntukan. Atas bantuan dan
kerjasama Sejawat, disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Komite Medik ItS RK Charitas

dr. PS. SpB. M.Kcs dr. CA SpS(K)

Sekretaris Ketua

20
5. 2. Daftar Hadir Pelaksanaan Kredensial
KREDENSIAL DOKIER UMUM/SPESIALIS
DI RUI'AH SAXIT RK. CHARITAS PAI-EMBANG

Hari/Tanggal Rabu,04 Februari 2015 Waktu Pkt. 09.00 - 10.00 wB

Ternpat Ruanq Perternuan Kanite Medik Jumlah hadir orang

No. Nama Tanda Tangan

1 d. A Sps (x) 1

Ketua Komite Medik

2 d. B, SpB, M.Kes 2
(etua Subkomite Kredensial

3 *, C, SpAN,KIC,KAP 3
Subkomite Xredensiai

4 d. D (K) 4
Subkomite Kredemial

5 d, E, SPA 5
Subkornite Kredensial

6 d.F 6
Subkomite Kredensial

1 dr. c, SpKK (K) 7

Kehra KSM Kulit Kelamin

8 d. H SpKX (X) 8
Mifa Besbri Kulit Kdamin

I d. I spKK (K) I
Mitra Beslai Kulit Kdamin

10 d. J SPKK (K) 10
[.4ifa Bestari Kulit Kelamin

Nama d. N. SDKK
Spesialbasi Kulit Kdamin
Status E Puma Waktu E Paruh Waktu
Catatan

Ketua Sub Kcrnite Kredeosial

Rumah Sakit RX. Charitas

zt
5. 3. Notulen Pelaksanaan Kredensial

Contoh bank pertanyaan Mitra Bestari KSM Umum

. Sikap etis dan disiplin calon stafmedis terhadap :

a) Pelayanan terhadap pasien tidak mampu

b) Pelayanan KB
c) Praktik aborsi
d) Penggunaan obat yang rasional,

e) Pengaruh promosi obat terhadap pertimbangan medis

f) Hubungan kerja dengan dokter senior dan perawat (team work)

. Pengetahuan ATLS : pasien trauma, vulnus punctum, gigitan anj ing

o Pengetahuan ACLS : infark miokard

o Pengetahuan tentang triage dan kegawat daruratan terkait penanganan

kasus/pasien di IGD RS :

- intoksikasi,
- kegawatan jantung,

- Sesak

- Kejang
- Trauma
- Syok, dll

22
6. Lembar Pengkajian Kompetensi Staf Medis/Calon Staf Medis

Juknis Pengisian LEMBAR PENGKAJIAN KOMPETENSI STAF MEDIS/CALON STAF

MEDIS

L Nama Staf Medis yang dinilai : diisi dengan nama staf medis yang diberi penilaian
2. Spesialisasi : diisi dengan spesialisasi stafmedis yang diberi penilaian
3. Pada kolom penilaian . diisi dengan tanda centangcek list({
4. Pada kolom keterangan : diisi dengan catatan yang ingin ditambahkan oleh penilai
mengenai penilaian yang telah diberikan
5. Kesimpulan : coret keterangan kesimpulan yang tidak pertu

23
 LEMBAR PENGKAJIAN KOMPETENSI STAF MEDIS
(Sa$rbet : Perncnker Na 755 Tahan 2011 turnar.g Per/lelcnggoruor, Komite Medik tli llaaul Saldt, hol 27, poittt 6)

Nama Staf Medis yang dinilai

Spesialisasi

l. Area Komptensi Klinis

Perihal Penjelasan
Kompetensi klinis kompetensi klinis sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang

Penilaian :

D Kur"ng E cuhp Baik

Keterangan:

II. Area Kompetensi Umum

Perihal Pen elasan
Kompetensi kognitif Kompetensi yang berhubungan dengan atau melibatkan kognisi; dan
berdasar kepada pengetahuan faktual yang empiris
Penilaian :

I Kr."ng n crxop n Baik

Keterangan :

Perihal P elasan
Kompetensi afektif Kompetensi yang berkenaan dengan perasaan dan emosi

Penilaian :

! Ku."ng ! crup tr Baik

Keterangan :

24
Perihal Penjelasan
Kompetensi
Psikomotor
Penilaian :

I xr.rng E cump Baik

Keterangan:

III. Perilaku etis (ethical standing)

Perihal Penjelasan
Perilaku etis (ethical Perilaku yang ,sexui dengan norma-norma
standing) sosial yang diterima secard umum sehubungan dengan tindakan-
I
lindolcan yang benar dsn bqik. Etis berarti yang senai dengan aturan
atau standar atau prahek perilaku yang benar, khuusnya standar
profesi
Penilaian :

! Kr"ung E crtrp Baik

Keterangan :

Kesimpulan :

l. Area Kompetensi Klinis :

Kewenangan klinis staf medis yang bersangkutan dilanjutkan/ ditambah/
dikurangi (coret yang tidak perlu)
2. Area Kompetensi Umum : Kurang/ Cukup I Baik (corel yang tidak perlu)
3. Perilaku etis (ethical staniling) : KuranglCukup/ Baik (coret lang tidak perlu)

,q.
7. Surat Ketrra Srrbkomite Kredensial Kepada Ketrra Komite Medik Tentang Ilasil
Kredensial/Rekredensial

Palembang, ..

Kepada Yth.
Lamp :l (satu) berkas Kctua Komite Medik
Hal :FlasilPelaksanaanKredensial Rumah Salit RK. Charitas
di-
PALEMBANG

Dengan hormat-

Dengan ini kami menyampaikan kepada sejawat mengenai hasil pelaksanaan pengkajian kompetensi
(kedensial) pada hari tanggal..... pukul ..... kepada stafmedis berikut ini :

No Nama Spesialisasi Rckomcndasi Keterangan

I Dr. AB, SpKK Kulit Kelamin Kewenangan klinis
dilanjutkan

Terlampir adalah rincian keu'enangan klinis yang telah diberi rekomendasi disertai lembar pengkajian
kompetensi stafmedis, bukti undangan, daftar hadir, notulensi , bukti pendukung dan bahan lainnya.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas kepercayaan yang telah diberikan disampaikan terima
kasih.

Hormat kami.
Komite Medik RS RK Charitas

Dr
Kctua Subkomitc Kredcnsial

26
8. Surat rekomendasi dari Komite Medik kepada Direkur Utama

Palembang, 20

No ....tc\-Kw...t2 Kepada Yth.

Lamp 1 (satu) brkas Direktur Utarna
Hal Rekomendasi Rumah Sakft RK. Charitas
di-
PALEMBAIIG

Dengan hormat

Dengan iai kami memberikan rekomendasi terkait kajian kompetensi calon staf medis sesuai dengan surat No.
.../Ch-Di,rNm-.../ .... yang telah kami tcrima scbelumnya. Komite Medik melalui subkomitc krcdensial telah
melakukan kredensi:rl pada tanggal ... ......2O... bcrsama dengan MiUa Bestari terhadap nama-nama calon slaf
medis lang dimintakan. Adapun hasil rekomendasi vang kami berikan adalah sbagai berikut:

::..
Keterangan
Kredensial dokter Spesialis Kulit
Kelamin Ke[cnangan klinis dilaajutkan
l. dr. AB SpKK

Kami juga melampirkan brkas rincian kewenangan klinis yang telah diberi rekomendasi disenai lembar
pengkajian kompetensi slaf medis. bukli undangan, daftar hadir- notulensi . bukti pendukung dan bahan lainnya
Demikian yang dapat kami sampaikan, Atas kepercayaan sejawat kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami.
Komite Medik RS RK Chariras

Kelua

27
9. Penugasan Klinis (Clinicol Appoinment)

SURAT PENUGASAN KI,INIS

(CI,INICAI, A PPOI NME NN
No . ..120r. .

Yang bertandatangan di bawah ini Direltur Rumah Sakit RK Charitas

Nama :

NIK :

Berdasarkan hasil kredensial Komite Medik, maka diputuskan kepada Staf Medis yang
tersebut di bawah ini

Nama

NIK
Diberi kewenangan klinis untuk melakukan asuhan medis dan tindakan medis sesuai
ketetapan organisasi Profesi Kedokteran. Dokter yang bersangkutan telah mempunyai
pengetahuan dan keterampilan dalam bidang... seperti dalam daftar
terlampir.

Demikian, surat Penugasan Klinis ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab
dan berlaku dari tanggal sampai dengan tanggal ......... di Rumah sakit RK
charitas. Apabila ada kekeliruan dalam penetapan jenis asuhan medis dan tindakan medis,
akan diperbaiki di kemudian hari.

Palembang, ............ 201...

Yang membuat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment)

Pro I dr.Hardi Darma MPH&TM FRSTM

Direktur Utama RS RK Charitas

28
 Lampiran
Surat Penugasan Klinis (C I i ni ca I A ppo i ntme nt)
Nomor :..../Ch-Dir/KPTS-DR/..-...

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVII.EGE)

Kulit dan Kelamin

Nama Dokter: Spesialisasi:

Dr. AB, SpKK Kulit dan Kelamin I

I
Sertifikasi
Universitas Tanggal:
Airlangga 17 februari 1977
Kolegium Tanggal:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal
Kulit dan Kelamin 15 Maret2017
Tanggal persetujuan oleh Mitra Bestari 30 Maret 2015
I

Tanggal persetujuan oleh Komite Medi[</

30 Maret 2015
Sub-Komite Kredensial I

29
 Kewenan an Klinis Clinical
Kategori Kewenangan
Kervenangan klinis diberikan untuk membcrikan pela]-anan pengelolaan bidang Kulit dan Kelamin di
RS RK CHARITAS berdasarkan dibutuhkan tcl't.
Jenis
dilakukrr secara
',a.

Anamnesis dan pemeriksaan fisk

Pcmbuatan dan interprctasi sediaan KOH
Preparasi min],ak untuk skabies
Preparasi Tzanck untuk herpes !
Anestesia lokal
Punch biopsy ^/
Shave biopslt
Cryotherapy unflk keratosis jinak & kutil
i Tcrapi obat topikal dan parontcral
lnsisi & drainase I

Identifikasi & kultur jamur I

Pemeriksaan lapangan gelap {

Anestesi lokal, termasuk blok regional
Biopsi kulit insisional & eksisional I I

Bcdah kulit ablatif

(5) Dengan pisau
(6) Eleklrokoagulasi
(7) Elektrodesikasi
(8) Epilasi
C ryos urge ry - lesi jinak & ganas
Salabrasr I

Kemotcrapi dengan
(4) Zat sitostatik/sitotoksik
(5) Topikal
(6) Zat injektif
Fototerapi I

Potch testing I

Elektrolisis I

Tcrapi sinar Grenz

30
 Jenis Pelayanan
dilskukan sccarl

Dernrabrasi
Peeling kimiat ti
Transplantasi rambut
Terapi laser i
Eksisi raedge bibir
Bedah matnls kuku .'i
Grqli
Vernrilioncktomi
Blefaroplasti .l
Skleroterapi ./
Rrnofimcktomi
Injeksi kolagen

Palembang, ... ...... ... 201 ...

Yang membuat Penugasan Klinis ((llinical Appoinment)

Prof. dr.Hardi Darmawan. MPH&TM. FRSTM

Direktur Utama RS RK Charitas

31
 V. DAFTAR PUSTAKA

a Peraturan Menteri Kesehatan No. 755 Tahun 20ll tentang Penyelenggaraan Komite
Medik
Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012

Ditetapkan di : Palembang
: 16 Juni 2016

Darmawan, MPH&TM, FRSTM

32