PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

SUMMARY OF PROBLEM INITIAL PLANNING

CLUE & CUE
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
Tn. M, 57th  Tn. M, 57th 1. KAD 1.1 KAD UL MRS GCS Menjelaskan
KU: Bicara ngelantur  GCS 345 1.2 HHS Vital Sign kepada keluarga
RPS: (aloanamnesa)  Mengantuk (+) 1.3 Koma Cairan : PZ GDA/4-6 jam pasien tentang
Pasien datang dengan  Polidipsi (+) Laktoasidosis 2000CC/2jam  Serum elektrolit
penyakit yaitu
keluhan bicara  Poliuri (+) 80tpm 4 jam  Keluhan pasien
ngelantur sejak 2 hari 30tpm 18jam  KAD yang dilatar
 Mual (+) belakangi DM tipe
SMRS. Keesokan  Nyeri ulu hati 24 jam berikutnya
harinya pasien seperti 20tpm 2 yang telah
(+)
mengantuk terus dialami selama 8
 DM (+) 8bl smrs
menerus selama GDA 897  bulan ini,
terkontrol
seharian. Kel lain : insulin pump
 HT (+) 8bl smrs etiologinya bisa
sering BAK (+), 4unit/jam  3
terkntrol karena tidak tepat
sering minum (+), jam cek GDA 
mual +, nyeri perut di  Ibu kandung 253  pengobatannya,
ulu hati +, nyeri HT(+), Adik maintenance infeksi sistemik,
kepala sebelumnya -, Kandung DM novorapid 3x4unit dll, pengobatan
kejang -, pelo -, (+) HT (+) sc yang dilakukan
kelemahan anggota  Perokok aktif (>
12 batang/hari), adalah dengan
gerak -. Antibiotik : memberikan
RPD: DM (+) sejak 8  Olahraga setiap Cefotaksim
pagi dengan resusitasi cairan
bln yll rutin kontrol 2x1gr/hari
dan rutin minum obat jalan-jalan yang adekuat,
(Glibenklamide sekitar rumah ± C/SpPD penurunan gula
3x5mg). HT (+) sejak 15 -30 mnt darah dilakukan
8 bln yll rutin kontrol  TD 135/75 dengan insulin,
dan rutin minum obat mmHg
juga pemberian
(Nifedipine 3x10mg,  N 135x/ menit
antibiotik untuk
Captopril 3 x 25mg)  S 36,1 C
RPK: Ibu kandung  RR 30x/ menit kontrol infeksinya.
HT(+), Adik  GDA 897 Monitoring yang
 Keton 3.70 perlu dilakukan
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Kandung DM (+) HT  Kalium serum adalah kesadaran,

(+) 6.6 gula darah, vital
RPSos: Perokok aktif  Lekosit 16.3 sign, dan serum
(> 12 batang/hari),  Neutrofil 94.2 elektrolit.
Tidak konsumsi  HCO3 16.0 Prognosis dari
kopi/teh/alkohol,  PCO2 18.1
Olahraga setiap pagi KAD ini relatif
 pH 7.416
dengan jalan-jalan baik apabila
 PO2 141.4
sekitar rumah ± 15 - ditatalaksana
 SO2 98.2
30 mnt dengan cepat dan
tepat.
Pem. Fisik
GCS 345
TD 135/75 mmHg Menjelaskan
N 135x/ menit tentang cara diit
S 36,1 C yang benar agar
RR 30x/ menit kecukupan energi
dan nutrisi
Kepala dan Leher terpenuhi
a-/i-/c-/d-
reflek cahaya +/+,
pupil isokor diameter
3 mm/3 mm, JVP dbn
Thorax : simetris,
retraksi -/-

Paru :
Vesikuler/vesikuler,
wheezing (-/-), ronkhi
(-/-)
Jantung : S1- S2
tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Flat,
soepel, Hepar dan
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

lien tak teraba, dan

renal tidak teraba,
meteorismus (-), dan
bising usus normal.
Tymphani

Ekstremitas : akral
teraba Hangat,
kering, merah,

Laboratorium
GDA 897
Keton 3.70 [Low :
0.43 , Mid : 1.08,
High : 3.55]
Urea 99 [15 - 43]
Serum Creatinin 1.2
[<1.2]
SGOT 19 [0 - 35]
SGPT 10 [0 - 35]
Lekosit 16.3 [4.0-
11.0]
Neutropil 94.2 [49.0-
67.0]
.Limposit 2.6 [25.0-
33.0]
Monosit 2.4 [3.0-7.0]
Eosinopil 0.3 [1.0-
2.0]
Basofil 0.5 [0.0 - 1.0]
Eritrosit 4.98 [3.80-
5.30]
Hemoglobin 11.3
[P13,0 - 18,0; L14,0 -
18,0]
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Hematokrit 34.8 [L
40 -54; P 35 - 47]
MCV 69.90 [87.00-
100]
MCH 22.70 [28.00-
36.00]
MCHC 32.50 [31.00-
37.00]
RDW 13 [10-16.5]
Trombosit 629 [150 -
450]
MPV 10 [5 - 10]
LED 1 84 [0 - 1]
LED 2 100 [1 - 7]
Clorida 95 [96 - 108
mmol/L]
Kalium 4.69 [3,40 -
4,50 mmol/L]
Natrium 135 [134 -
146 mmol/L]
Be -10.7 [ ]
Beecf -13.1 [ ]
HCO3 16.0 [ ]
Hct 36 [34 - 52 %]
PCO2 18.1 [32,0 -
45,0 mmHg]
pH 7.416 [7,350 -
7,450]
PO2 141.4 [75,0 -
100,0 mmHg]
SO2 98.9 [> 94 %]
cthb 12.4 [ ]