Nama: Amira Tauhida

Kelompok E29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn T Tanggal Periksa : 09-05-2019/ 19.30
Jenis kelamin : Laki laki Alamat : Ngepung - Nganjuk
Usia : 65 Tahun

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: Tn T, 65 - Hemiparese CVA Diagnosis Klinis: - Ct scan Tatalaksan - TTV - Menjelaskan
tahun sinistra - Penurunan - Foto thorax 5B - Keluhan pasien kepada keluarga,
- Hipestesia kesadaran - EKG - Breath - Efek samping kondisi pasien
Keluhan Utama: sinistra - Hemiparese Nasal obat - Menjelaskankan
Lemah anggota gerak - Paraestesi sinistra sinistra canul 2-4 kepada keluarga
kiri - Decreese of - Hipestesia L pasien tentang
conciousnes sinistra - Blood pemeriksaan
RPS: - Facial palsy - Facial palsy - IVFD RL penunjang yang
- Pasien datang ke sinistra sinistra 1000cc/24 akan dilakukan
RSUD Jombang - Hiponatremi Diagnosis Topis: J - Menjelaskan
dengan lemah - Hipokalemi - hemisfer dextra - Brain kepada pasien
anggota gerak kiri - Suka gorengan, Diagnosis Tirah tentang terapi
sejak tadi sore pukul makanan Etiologi: baring yang akan
15.30 saat istirahat. berlemak dan - CVA infrak dengan diberikan
- Pasien juga makanan kepala - Menjelaskan
mengeluh anggota bersantan. ditinggika kepada pasien
gerak kiri terasa n 20-30 tentang prognosis
kesemutan dan tebal - Bowel dan komplikasi
sejak pukul 15.30 - Diet penyakit pasien
- Keluarga enteral - Menjelaskan
mengeluhkan pasien - Bone dan kepada pasien
tidak nyambung Skin tentang prognosis
diajak bicara saat - Mobilisasi dan komplikasi
serangan sampai di pasien penyakit pasien
IGD RSUD tiap 2 jam
Jombang
- Nyeri kepala (-), Farmakolo
pusing berputar (-), gi :
 kejang (-), mual (-), - Citicoline
muntah 2x500mg
RPD: DM (-), HT (-) - Ranitidin
RPK: Tidak diketahui 2x1amp
RPSos: Pasien suka - Piracetam
mengonsumsi 3x1200
gorengan, makanan
berlemak, dan makanan
bersantan

Pmx fisik:
- Kesadaran:
- GCS: 456
- TTV:
TD: 140/90 mmHg
N : 90x/ menit
RR: 20x / menit
T: 36,8OC
SpO2 : 97%
Kepala:
- a/i/c/d: -/-/-/-
- bentuk simetris
Leher:
- pembesaran KGB &
tiroid (-)
- Trakea ditengah
Thorax:
- Simetris, retraksi (-)
- Palpasi: Nyeri(-)
Thrill -, fremissment -
, krepitasi -
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: vesikuler
+/+, Rhonki -/-,
Wheezing -/-, S1, S2
tunggal M(-) G(-)
Abdomen:
- Ins: Flat
- Aus: bising usus (+)
- Palpasi: Supel, nyeri
tekan (-) H/L ttb
- Perkusi : timpani
Ekstremitas:
Inspeksi : Deformitas(-)
oedem (-)
Palpasi : Hangat,
kering, merah, CRT<2
detik

Status Neurologis:
Nervus I (olfakorius):
- Penghidu :
normal/normal
Nervus II (optikus)
- Tajam Penglihatan:
visus ODS > 2/60
- Lapang pandang :
dbn/dbn
- Funduskopi :
Tidak dievaluasi
Nervus III, IV, VI
- Ptosis -/-
- Exoftalmus -/-
- Pergerakan bola mata
: dbn
- Pupil:
Ukuran: 3 mm/3 mm
Bentuk: bulat / bulat
RC langsung : +/+
RC tak langsung: +/+
Nistagmus: -/-
Nervus V
(Trigeminus)
Sensibilitas:
N. V I: normal / normal
N. V II : normal /
normal
N. V II: normal /
normal
Motorik:
Mengunyah:
normal/normal
Menggigit:normal/nor
mal
Reflek dagu / masseter:
normal
Reflek kornea : +/+
Nervus VII (fasialis)
Motorik:
- M. Occipitofrontalis :
normal / normal
- M. Orbicularis okuli :
normal / normal
- M. Orbicularis oris :
normal / facial palsy
sinistra
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan
lidah: tidak dievaluasi
Nervus VIII
(vestibulocochlearis)
Detik arloji:
normal/normal
Suara berbisik : tidak
dievaluasi
Garpu tala: tidak
dievaluasi
Nervus IX
(glossofaringeus)
Sensbilitas faring:tidak
dievaluasi
Pengecapan 1/3
belakang: tidak
dievaluasi
Nervus X (Vagus)
Posisi arkus faring:
simetris
Reflek muntah : Normal
Nervus XI
(aksesorius)
- angkat bahu: normal /
normal
- Memalingkan wajah :
normal / normal
Nervus XII
(Hipoglossus)
Deviasi lidah: Sinistra
Fasikulasi: -
Tremor: -
Atrofi : -
Tanda Rangsang
Meningen
- Kaku kuduk : -
- Brudzinsky I : -/-
- Brudzinsky II: -/-
- Brudzinsky III: -/-
- Brudzinsky IV: -/-
- Kernig’s sign: -/-
Reflek kulit dinding
perut: +/+
Motorik
Pergerakan: normal /
normal
Kekuatan: 5 / 5-
5 / 5-
Tonus otot: normal
Tremor: -
Reflek fisiologis
- BPR : +2 / +2
- TPR : +2 / +2
- KPR : +2 / +2
- APR : +2 / +2
Reflek patologis:
- Hoffman-tromner: - /
-
- Babinski: + / +
- Chaddock: - / -
- Gordon: - / -
- Schaefer: - / -
- Oppenheim : - / -
- Mendel Bechtrew: - /-
- Rossolimo: - / -
Sensibilitas:
-Nyeri: normal
- Raba: hipetesia
sinistra
- Suhu : tidak
dievaluasi
- Posisi: Normal
Gang. Koordinasi:-

Laboratorium :
Hb: 17.3 g/dl
Leukosit: 7480/ul
Hematokrit:45.8%
Eritrosit: 5.190.000
Trombosit: 239.000
GDS: 98 mg/dl
Kreatinin: 0.92 mg/dl
Urea: 21.4 mg/dl
SGOT: 24 U/l
SGPT: 22 U/l
Natrium: 128 mEq/l
Kalium:3.25 mEq/l
Klorida darah: 100
mEq/l