Hiperurisemia-Gout Arthritis

dr Nugroho Eko W B, MSi

Kepaniteraan Klinik Farmasi

Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
2020
• Tingkat Kemampuan : 4A
Masalah Kesehatan
• Kondisi kadar asam urat dalam darah lebih dari 7,0 mg/dl pada pria dan pada
wanita 6 mg/dl. Hiperurisemia dapat terjadi akibat meningkatnya produksi
ataupun menurunnya pembuangan asam urat, atau kombinasi dari keduanya.
• Gout adalah radang sendi yang diakibatkan deposisi kristal monosodium urat
pada jaringan sekitar sendi.
Keluhan
• Bengkak pada sendi
• Nyeri sendi yang mendadak, biasanya timbul pada malam hari.
• Bengkak disertai rasa panas dan kemerahan.
• Demam, menggigil, dan nyeri badan.
• Apabila serangan pertama, 90% kejadian hanya pada 1 sendi dan keluhan dapat
menghilang dalam 3-10 hari walau tanpa pengobatan.
Faktor Risiko
• Usia dan jenis kelamin
• Obesitas
• Alkohol
• Hipertensi
• Gangguan fungsi ginjal
• Penyakit-penyakit metabolik
• Pola diet
• Obat: aspirin dosis rendah, diuretik, obat-obat TBC
Pemeriksaan Fisik
• Arthritis monoartikuler dapat ditemukan, biasanya melibatkan sendi metatarsophalang 1
atau sendi tarsal lainnya. Sendi yang mengalami inflamasi tampak kemerahan dan
bengkak.
Pemeriksaan Penunjang
• X ray: Tampak pembengkakan asimetris pada sendi dan kista subkortikal tanpa erosi
• Kadar asam urat dalam darah > 7 mg/dl.
Diagnosis Klinis
• Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan untuk diagnosis definitif gout
arthritis adalah ditemukannya kristal urat (MSU) di cairan sendi atau tofus.
Gambaran klinis hiperurisemia dapat berupa:
• Hiperurisemia asimptomatis
• Keadaan hiperurisemia tanpa manifestasi klinis berarti. Serangan arthritis biasanya muncul
setelah 20 tahun fase ini.
• Gout arthritis, terdiri dari 3 stadium, yaitu:
• Stadium akut
• Stadium interkritikal
• Stadium kronis
• Penyakit Ginjal
Diagnosis Banding
• Sepsis arthritis, Rheumatoid arthritis, Arthritis lainnya
Komplikasi
• Terbentuknya batu ginjal
• Gagal ginjal.
Penatalaksanaan
1. Mengatasi serangan akut dengan segera Obat: analgetik, kolkisin, kortikosteroid
• Kolkisin (efektif pada 24 jam pertama setelah serangan nyeri sendi timbul. Dosis oral 0,5-0.6
mg per hari dengan dosis maksimal 6 mg.
• Kortikosteroid sistemik jangka pendek (bila NSAID dan kolkisin tidak berespon baik) seperti
prednisone 2-3x5 mg/hari selama 3 hari
• NSAID seperti natrium diklofenak 25-50 mg selama 3-5 hari
2. Program pengobatan untuk mencegah serangan berulang Obat: analgetik, kolkisin dosis rendah
3. Mengelola hiperurisemia (menurunkan kadar asam urat) dan mencegah komplikasi lain
a. Obat-obat penurun asam urat
Agen penurun asam urat (tidak digunakan selama serangan akut).Pemberian Allupurinol dimulai
dari dosis terendah100mg, kemudian bertahap dinaikkan bila diperlukan, dengan dosis maksimal
800mg/hari. Target terapi adalah kadar asam urat < 6mg/dl.
b. Modifikasi gaya hidup
• Minum cukup (8-10 gelas/hari).
• Mengelola obesitas dan menjaga berat badan ideal.
• Hindari konsumsi alkohol
• Pola diet sehat (rendah purin)
Kriteria Rujukan
• Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki penyakit
komorbid
• Bila nyeri tidak teratasi
Peralatan
• Laboratorium untuk pemeriksaan asam urat.
• Radiologi
Prognosis
• Quo ad vitam dubia ad bonam, quo ad fuctionam dubia
 Pengobatan
Mengatasi serangan gout akut
• Kolkisin mrupakan obat pilihan jika pasien juga menderita penyakit
kardiovaskuler, termasuk hipertensi
• NSAID yang berfungsi untuk mengatasi nyeri sendi akibat proses
peradangan
• Steroid yang berfungsi sebagai obat anti radang dan menekan reaksi
imun. Obat ini dapat diberikan dalam bentuk tablet atau suntikan
dibagian sendi yang sakit.
• Aspirin harus dihindari karena ekskresi aspirin berkompetisi dengan
asam urat dan dapat memperparah serangan akut gout.
NSAID
• NSAID harus diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada
24‐48 jam pertama atau sampai rasa nyeri hilang
• Indometasin banyak diresepkan untuk serangan akut artritis gout,
dengan dosis awal 75‐100 mg/hari.
• Efek samping indometasin antara lain pusing dan gangguan saluran
cerna, efek ini akan sembuh pada saat dosis obat diturunkan
• NSAID lain yang umum digunakan untuk mengatasi episode gout akut
adalah: •
• Naproxen – awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari
• Piroxicam – awal 40 mg, kemudian 1020 mg/hari
• Diclofenac – awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam,
kemudian 50 mg dua kali/hari selama 8 hari.
COX-2 inhibitor
• Etoricoxib merupakan satu‐satunya COX‐2 inhibitor yang dilisensikan
untuk mengatasi serangan akut gout. Obat ini efektif tapi cukup
mahal, dan bermanfaat terutama untuk pasien yang tidak tahan
terhadap efek gastrointestinal NSAID non‐selektif.
• COX‐2 inhibitor mempunyai resiko efek samping gastrointestinal
bagian atas yang lebih rendah dibanding NSAID non‐selektif
 Colchicine
• Colchicine merupakan terapi spesifik dan efektif untuk serangan gout
akut. Namun, dibanding NSAID kurang populer karena mula kerjanya
(onset) lebih lambat dan efek samping lebih sering dijumpai.
• Biasanya, dosis awal 1 mg yang kemudian diikuti dengan 0.5 mg setiap
2‐3 jam selama serangan akut sampai nyeri sendi mereda, pasien
mengalami efek samping gastrointestinal atau jika dosis maksimum 6 mg
telah diberikan
• Efek samping colchicine per oral adalah mual dan muntah, diare dan
nyeri abdomen yang terjadi pada 80% pasien.
• Komplikasi utama terapi ini adalah dehidrasi. Efek samping lain adalah
kejang, depresi nafas, hepatik dan nekrosis otot, kerusakan ginjal,
demam, granulositopenia, anemia aplastik, koagulasi intravaskuler yang
menyebar dan alopesia
Penatalaksanaan gout kronik
• para ahli mendukung pemberian terapi hipourisemik jangka panjang
pada pasien yang mengalami serangan gout lebih dari dua kali dalam
setahun.
• Para ahli juga menyarankan obat penurun asam urat sebaiknya tidak
diberikan selama serangan akut.
• Pemberian obat jangka panjang juga tidak dianjurkan untuk
hiperurisemia asimptomatis, atau untuk melindungi fungsi ginjal atau
resiko kardiovaskular pada pasien asimptomatis
Allopurinol
• Selain mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi
ginjal.
• Allopurinol menurunkan produksi asam urat dengan cara
menghambat enzim xantin oksidase.
• Allopurinol tidak aktif tetapi 60‐70% obat ini mengalami
konversi di hati menjadi metabolit aktif oksipurinol. Waktu
paruh allopurinol berkisar antara 2 jam dan oksipurinol
12‐30 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal.
• pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal allopurinol tidak boleh
melebihi 300 mg/24 jam
• Efek samping dijumpai pada 3‐5% pasien sebagai reaksi
alergi/hipersensitivitas. Sindrom toksisitas allopurinol termasuk ruam,
demam, perburukan insufisiensi ginjal, vaskulitis dan kematian
• Banyak pasien dengan reaksi yang berat mengalami penurunan fungsi
ginjal jika dosis allopurinol terlalu tinggi.
Obat urikosurik
• Urikosurik seperti probenesid (500 mg‐1g 2kali/hari) dan sulfinpirazon (100 mg
3‐4 kali/hari) merupakan alternative allopurinol, terutama untuk pasien yang
tidak tahan terhadap allopurinol.
• Urikosurik harus dihindari pada pasien dengan nefropati urat dan yang
memproduksi asam urat berlebihan.
• Obat ini tidak efektif pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk (klirens
kreatinin <20‐30 mL/menit).
• Sekitar 5% pasien yang menggunakan probenesid jangka lama mengalami munal,
nyeri ulu hati, kembung atau konstipasi.
• Benzbromarone
Obat urikosurik yang digunakan dengan dosis 100 mg/hari untuk pasien dengan
penurunan fungsi ginjal moderat yang tidak dapat menggunakan urikourik lain
atau allopurinol karena hipersensitif. Penggunaannya harus dimonitor ketat
karena diakitkan dengan kejadian hepatotoksik berat
• Febuxostat
Obat ini sedang dalam tahap pengembangan clinical trial fase III. Studi awal
menunjukkan bahwa febuxostat ditoleransi baik oleh pasien gout samapi 4
minggu. Febuxostatadalah non‐purin xantin oxidase inhibitor yang dikembangakn
untuk mengatasi hiperurisemia pada gout.
Gout yang diinduksi oleh obat
• Hiperurisemia dapat disebabkan karena penggunaan diuretic, terutama tiazid.
Jika tiazid harus digunakan atau tidak dapat diganti obat lain, maka allopurinol
sebaiknya diberikan untuk menurunkan kadar urat.
• Obat lain yang juga menurunkan ekskresi urat melalui ginjal adalah aspirin dosis
rendah dan alkohol.
• Demikian juga siklosporin, terutama pada laki‐laki.
• Gout akut sering diasosiakan dengan omeprazol. Etambutol, pirazinamid, niasin
dan didanosin juga mengganggu ekskresi asam urat melalui ginjal.
 Terapi gout akut
• Konfirmasi diagnosis
• Awali terapi dengan NSAID dosis penuh (full dose) segera pada saat
serangan, kecuali jika kontraindikasi.
• Berikan colchicine jika NSAID tidak dapat diberikan. Gunakan dalam
24‐48 jam serangan akut.
• Gunakan colchicine dengan hati‐hati karena toksis, dan monitor respon.
• Jika serangan melibatkan 1‐2 sendi, berikan steroid intra‐artikular.
• Jika penyakit parah atau NSAID/ colchicine tidak ditoleransi baik berikan
steroid sistemik.
 Terapi gout kronis
• Mulai terapi menurunkan kadar urat pada psien yang mengalami
serangan lebih dari 2 kali dalam setahun (obat penurun kadar urat tidak
diberikan selama serangan akut, obat pilihan penurun kadar urat untuk
mayoritas pasien adalah allopurinol).
• Gunakan urikosurik pada pasien yang tidak tahan atau alergi allopurinol
dan pada pasien dengan fungsi ginjal normal tetapi ekskresinya rendah
• Pertimbangkan pemberian kombinasi dengan colchicine sampai tercapai
kadar urat serum rendah dan tidak ada serangan akut yang kambuh
dalam 6‐12 bulan.
• Monitor kadar urat serum setiap 3‐6 bulan dan pada pasien yang
simptomatis terapi disesuaikan dengan kadar
PENATALAKSANAAN DIET
Menghindari makanan berlemak kaya purin tinggi
1) Purin Tinggi (100 – 1000 mg purin dalam 100 gr bahan ) sebaiknya dihindari :
otak, hati, ginjal, jeroan, ekstrak daging, bebek, ikan sardin, makarel dan kerang.
2) Purin sedang (900 – 100 mg purin dalam 100 gr bahan ) sebaiknya dibatasi :
daging, ikan, unggas, ayam, udang, kepiting atau rajungan, tahu, tempe, kacang
kering, bayam, asparagus, daun singkong, kangkung, daun dan biji mlinjo
3) Purin rendah ( dibawah 50 mg purin dalam 100 gr bahan ) sebaiknya dibatasi:
gula, telur, dan susu.
4) Perbanyak minum air, 8 sampai 10 gelas setiap hari untuk memperlancar
pembuangan asam urat melalui ginjal.
5) Hindari minuman yang mengandung alkohol, kopi, bir karena banyak
mengandung senyawa purin yang dapat memperberat fungsi ginjal.
PENATALAKSANAAN PENUNJANG MEDIK
• Memberikan kompres hangat pada pasien yang mengalami serangan
arthritis gout
• Melaksanakan dan mengajarkan teknik managemen nyeri non
farmakologis dengan nafas dalam dan distraksi ( pengalihan )
• Menjelaskan dan memantau pembatasan gerak dan aktivitas fisik
berat bagi pasien agar radang sendi tidak bertambah kronik.
ANTIPIRAI
Alopurinol tab 100 mg
tab 300 mg
Kolkisin tab 500 mcg
NSAID
Ibuprofen susp 100 mg/5 mL
tab 200 mg
tab 400 mg
Natrium diklofenak tab sal enterik 25 mg
tab sal enterik 50 mg
Parasetamol drops 60 mg/0,6 mL
sir 120 mg/5 mL
tab 500 mg
Seorang laki-laki berusia 35 tahun diantar ke UGD RS dengan keluhan nyeri
hebat pada pergelangan kaki kiri sejak 3 hari yang lalu. Keluhan didahului
dengan nyeri pada ibu jari kaki kiri 4 bulan yang lalu. Keluhan tersebut hilang
setelah minum obat penghilang rasa sakit. Hasil pemeriksaan asam urat
adalah 8,8 mg/dL.
• Apakah diagnosis yang paling tepat?
• Artritis septik
• Artritis gout
• Osteoartritis
• Artritis reumatoid
• Artritis psoriatic
Seorang perempuan berusia 45 tahun datang ke dokter praktek umum
dengan keluhan nyeri dan bengkak pada pergelangan ibu jari kaki
kanan sejak 2 hari yang lalu.. Pada pemeriksaan darah didapatkan
kadar asam urat 15 mg/dL. Obat apakah yang merupakan pilihan
pertama untuk pasien ini?
• Indomethacine
• Colchicine
• Sulfinpyrazone
• Allopurinol
• Probenecid
Seorang laki-laki berusia 30 tahun datang ke praktik dokter umum dengan
keluhan nyeri pada ibu jari kaki kanan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai
dengan bengkak dan kemerahan. Pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan penunjang kadar asam urat 9.
• Apakah makanan di bawah ini yang mengandung kadar purin tertinggi?
• a. ikan teri
• b. ikan salmon
• c. kerang
• d. cumi-cumi
• e. ikan gurami
• Tersedia obat-obat dibawah ini
a. Allopurinol
b. Kolkisin
c. Natrium diclofenac
d. Probenesid
e. Sulfinpirazon
A. Tuliskan dalam resep (BSO JADI Lama terapi 5 hari)
B. Hitung :
1. Dosis obat/kali
2. Dosis obat/hari
3. Dosis obat/terapi
 why where

what

who

how

TERIMA KASIH