BAKTERIURIA ASIMTOMATIK PADA KEHAMILAN

Definisi Bakteriuria asimtomatik adalah kolonisasi bakterial yang persisten pada traktus urinarius tanpa gejala simtomatik/klinis. Prevalensi bakteriuria asimtomatik adalah 5% sampai 10% pada wanita hamil. Patogenesis bakteriuria asimtomatik berlangsung seperti infeksi saluran kemih pada umumnya. Pada sosial ekonomi rendah, sickle cell anemia, kateterisasi dan diabetes mellitus, prevalensi bakteriuria asimtomatik meningkat. Mikroorganisme patogen yang menjadi penyebabnya terutama adalah Escherichia coli (75,2%- 86%), yang lainnya seperti Staphilococcus,, Streptoccocus, Klebsiella, Enterobacter, dan Proteus. Penelitian yang dilakukan terhadap wanita hamil menunjukan bahwa sekitar 7% memberikan hitung bakteri dalam urine > 100,000 cfu (colony forming unit) / ml. Sedangkan pada wanita yang tidak hamil frekuensinya berkisar antara 2,8%-22%. Infeksi nyata terjadi pada kehamilan antara 26 hingga 36 minggu dengan puncak insiden pada kehamilan 30-32 minggu. Bakteriuria asimtomatik dapat mengakibatkan bayi lahir dengan berat badan rendah, kelahiran prematur, abortus dan kematian ibu dan janin. Risiko bakteriuria asimtomatik pada kehamilan bila tidak diobati adalah 20% sampai 30% menjadi pielonefritis akuta, yang dapat menybabkan sepsis, insufisiensi pernafasan, anemia, transient renal dysfunction, abortus, kelahiran prematur dan bayi lahir berat badan rendah. Risiko abortus spontan pada bakteriuria asimtomatis pada ibu hamil 3,38 kali lebih sering dari pada ibu hamil yang tidak menderita bakteriuria asimtomatis. Patofisiologi Pada kehamilan, terjadi perubahan fisiologik dan struktur traktus urinarius, berupa pelebaran kalises, pelvis ginjal dan ureter di sebelah atas tulang pelvis. Kapasitas ureter yang di luar kehamilan sekitar 2 - 4 ml akan meningkat sampai 50 ml atau lebih selama kehamilan, kapasitas kandung kemih juga meningkat sampai 2 kali lipat pada kehamilan aterm. Pelebaran tersebut terjadi akibat berkurangnya tonus otot polos traktus urinarius akibat kerja progesteron dan kompresi ureter akibat pembesaran uterus, sehingga mekanisme pengosongan vesika urinaria tidak sempurna dan terjadi stasis urine. Hal ini menyebabkan

mudahnya bakteri berkembang biak dengan cepat pada vesika urinaria. Perubahan traktus urinarius pada wanita hamil di mulai kehamilan 7 minggu dan keadaan menjadi normal setelah 8 minggu kelahiran. Uretra pada wanita relatif pendek, panjangnya antara 3-4 cm dan letaknya di ujung depan atas vagina di mana terdapat kolonisasi bakteri dari traktus gastrointestinal. Bakteri tersebut (uropatogens) umumnya dapat diisolasi pada bakteriuria asimtomatik, sistitis dan pielonefritis. Escherichia coli merupakan bakteri patogen utama pada 65% sampai 80% kasus, bakteri lainnya Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter species, Staphylocooccus saprophyticus dan Streptoccus grup B. Diagnosis Untuk mendeteksi bakteriuria diperlukan pemeriksaan bakteriologik yang secara konvensional dilakukan dengan metode biakan dan ditemukannya jumlah kuman > l00,000 colony forming unit/ml urine. Metode biakan ini tidak selalu dapat dilakukan laboratorium sederhana, karena tidak semua laboratorium mempunyai kemampuan untuk pembiakan itu, yang biayanya cukup tinggi dan membutuhkan waktu yang lama. Yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan mikroskopik pewarnaan secara Gram, dengan ditemukannya kuman batang Gram negatif. Namun cara ini membutuhkan keahlian khusus. Selain itu dapat dilakukan dengan hitung jumlah lekosit dalam urine untuk membantu diagnosis bakteriuria yang infektif. Bahan pemeriksaan adalah urine arus-tengah pagi hari, urine diambil sebelum subyek minum sesuatu untuk menghindarkan efek pengenceran. Kepada subyek dijelaskan mengenai cara-cara menampung dan mengirim sampel urine yang dibutuhkan yaitu: sebelum berkemih genitalia eksterna dibersihkan dahulu dengan air sabun kemudian dibilas dengan air. Air kemih awal dibiarkan terbuang dan yang di tengahtengah ditampung sebanyak 20 ml di dalam tempat steril yang telah disediakan. Subyek juga diminta untuk menjaga agar tempat tampung urine tidak menyentuh paha, genitalia atau pakaian, dan tidak memegang bagian dalam dari tempat tampung. Sampel urine setelah diperoleh, dimasukkan ke dalam kantong plastik berisi potongan-potongan es dan segera dibawa ke laboratorium untuk diperiksa. Pemeriksaan Bakteriologis : Pemeriksaan mikroskopis langsung dilakukan terhadap sediaan hapus yang dibuat dari sampel urine yang tidak disentrifugasi, dipulas dengan pewarnaan Gram dan dihitung jumlah kuman yang tampak per lapangan pandangan besar (LPB) serta dicatat ada atau tidaknya lekosit. Pewarnaan Gram adalah metode pemeriksaan penyaring yang cepat dan sering dilakukan dengan hasil sensitivitas 90% dan sepesifisitas 88%. Bilamana pada

pemeriksaan mikroskopik urine dari subyek wanita didapatkan banyak sel epitel skuamosa dengan flora normal vagina maka sampel urine tersebut menggambarkan adanya kontaminasi. Biakan kuman cara konvensional untuk hitung koloni dilakukan secara kuantitatif. Untuk biakan ini, 0,00l ml urine yang tidak di sentrifugasi diambil dengan memakai sengkelit baku (1/1000) atau dengan cara pengenceran urine terlebih dahulu dengan buffered water dan kemudian ditanamkan pada lempeng agar darah dan MacConkey. Urine pada lempeng agar tersebut disebar merata dengan spatel gelas dan lempeng agar itu kemudian diinkubasikan pada suhu 370C selama 18-20 jam. Koloni-koloni yang tumbuh dihitung dan dicatat. Identifikasi koloni-koloni kuman dilakukan menurut metode baku yang berlaku. Interpretasi hitung koloni bakteri jika pada lempeng agar darah didapatkan jumlah koloni bakteri < 10, kemungkinan besar ini karena suatu kontaminasi dan identifikasi bakteri tidak dilakukan. Dalam hal ini sediaan pulasan Gram urine harus memberikan hasil kuman Gram negatif. Jika terdapat bakteri pada sediaan Gram maka lempeng agar diinkubasi kembali untuk semalam karena mungkin bakteri tumbuh lambat. Jumlah koloni pada lempeng agar di antara 10-100 juga tidak dianggap suatu bakteriuri, melainkan mungkin karena pengambilan dan penanganan sampel yang tidak betul. Hitung koloni kuman yang menghasilkan jumlah kuman pada lempeng agar > 100 dianggap bermakna sebagai bakteriuria dan organisme yang tumbuh akan diidentifikasi. Biakan kuman dapat juga dilakukan dengan cara Filter Paper Dilution system dari Novel. Caranya dengan menggunakan 3 lapis filter yang dibawahnya adalah agar untuk pembiakan kuman. Cara ini dapat untuk mendeteksi kuman Gram positif dan Gram negatif dengan hasil yang memuaskan. Untuk kuman Gram negatif hasilnya dibandingkan dengan kultur konvensional, ternyata sensitivitasnya 98,2 % dan spesifisitasnya 87,4%. Sedangkan untuk kuman Gram positif, sensitivitasnya 91,2% dan spesifisitasnya 99,2%. Pemeriksaan Leukosit Pada Urine : Sepuluh ml sampel urine yang telah dikocok merata dan disentrifugasi dengan kecepatan 1500-2000 rpm selama 5 menit. Cairan yang terdapat di atas tabung pemusing dibuang, ditinggalkan endapannya. Satu tetes dari endapan diletakkan di atas kaca objek, kemudian ditutup dengan kaca penutup. Pertama kali dilihat di bawah mikroskop dengan lapangan pandang kecil (LPK), kemudian dengan lapangan pandang besar (LPB). Penilaian

dilakukan dengan melihat beberapa kali dalam beberapa LPB. Laporan didasarkan pada sedikitnya 3 LPB yang dianggap dapat mewakili sediaan. Piuria terjadi bila dijumpai lebih dari 5 leukosit/LPB. Tehnik Pemeriksaan Lain : Teknik pemeriksaan baru dengan teknik penyaring cepat yaitu Uricult dipslide paddle (Orion Diagnostica, Helsinki, Finland), Cult- Dip Plus (Merck, Gemany), Uristat test (Shields Diagnostics Ltd, Scotland) dan Bioluminescence assay. Walaupun dengan cepat dapat mendiagnosis bakteriuria, namum masih ada kekurangan dan tidak memenuhi tes penyaring yang baik. Tes lain yaitu Uriscreen (Diatech Diagnostics Ltd, Kiryat Weizmann, Ness Ziona, Israel), dengan enzymatic rapid screening test ini dalam beberapa menit hasilnya dapat dibaca. Hasilnya dibandingkan dengan biakan positif. Ternyata Uriscreen mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 81%, Cara ini baik untuk screening sampel dalam jumlah yang besar. Pengobatan Pengobatan bakteriuria asimtomatik pada kehamilan perlu diberikan, sebab menurut penelitian Elder dkk, dengan memberikan pengobatan bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dapat menurunkan insiden bakteriuria dari 86% menjadi 11%. Komplikasi pielonefritis akuta dapat berkurang hingga 80% setelah diberikan pengobatan pada bakteriuria asimtomatik, juga dapat menurunkan angka kelahiran prematur dan lahir berat badan rendah. Pengobatan dengan dosis tunggal dapat mendukung pengobatan bakteriuria asimtomatik dan menghemat biaya pengobatan. Obat dosis tunggal yang dapat digunakan antara lain : 1. Nitrofurantoin 100 mg / 4x sehari 2. Amoxillin 500 mg / 3x sehari 3. Cephalexin 250-500 mg / 4x sehari 4. Sulfisoxazole 500 mg / 4x sehari Dalam pemilihan obat perlu diperhatikan efek samping dari obat-obat tersebut. Misalnya penisilin dan sefalosporin dapat menyebabkan reaksi anafilaktik, sulfonamida dapat menyebabkan fetal hyperbilirubinemia, nitrofurantoin dapat menyebabkan defisiensi glucose6-phosphate dehydrogenase, trimethoprim adalah kontraindikasi relatif untuk kehamilan trimester pertama dan dapat bersifat teratogenik.

Kesimpulan Infeksi saluran kemih pada kehamilan perlu diperhatikan karena dapat memberikan komplikasi abortus, bayi lahir prematur dan bayi lahir dengan berat badan rendah sehingga deteksi dini bakteriuria pada kehamilan sangat bermanfaat untuk pencegahan dan penanggulangan komplikasi bakteriuria pada kehamilan.

TUGAS MANDIRI

BAKTERIURIA ASIMTOMATIK PADA KEHAMILAN

OLEH RIZA WARDHILAH 0808151257

Pembimbing : dr. EDDY PANGARIBUAN, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2013