Anestesi pada Diabetes Mellitus

PENDAHULUAN
Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling sering dihadapi ahli anestesi dalam melakukan pekerjaannya. Sebanyak 5 % orang dewasa di Barat mengidap
diabetes mellitus, lebih dari 50 % penderita diabetes mellitus suatu saat mengalami tindakan pembedahan dalam hidupnya dan 75 % merupakan usia lanjut di atas 50 tahun.
Sedangkan di Indonesia angka prealensi penderita diabetes mellitus adalah !,5 % dan diperkirakan "5 % penderita diabetes mellitus akan mengalami pembiusan dan
pembedahan. #arena $aktor penyulit inilah mereka lebih banyak memerlukan pembedahan dari pada orang lain.
!,",%

&enyebab tingginya morbiditas dan mortalitas pada diabetes mellitus adalah karena penyulit kronis, hal tersebut terjadi karena hiperglikemia yang tak terkontrol dalam
jangka waktu lama, berupa mikro dan makroangiopati. &enyulit kronis tersebut berhubungan dengan dis$ungsi organ seperti penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh
darah otak, hipertensi, insu$isiensi ginjal, neuropati autonomik diabetik, gangguan persendian jaringan kolagen 'keterbatasan ekstensi leher, penyembuhan luka yang
buruk(, gastroparesis, dan produksi granulosit yang inadekuat )leh karena itu perhatian utama ahli anestesi harus tertuju pada ealuasi preoperati$ dan penanganan
penyakit*penyakit tersebut untuk menjamin kondisi preoperati$ yang optimal.
!,+,5,,

-da tiga komplikasi akut D. yang mengan/am jiwa, yaitu ketoasidosis dabetik, koma non ketotik hipenosmolor dan hipoglikomia. &enurunan akli$itas insulin
meningkatkan katabolisme asam lemak bebas menghasilkan benda keton 'asetoasetat dan 0 hidroksibutirat(.
-kumulasi asam*asam organik berakibat timbulnya asidosis metabolik anion*gab yang disebut kotoasidosis diabetik. #otoasidosis diabelik dapat diketahui dengan asidosis
laktat. Dimana asidosis laktat pada plasma terjadi peningkatan laktat '1, mmol23( dan tidak terdapat aseton dalam urine dan plasma. #etoasidosis alkoholik dapat
dibedakan dengan ketoasidosis diabetik dari adanya riwayat baru saja mongkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak 'pesta minum( yang terjadi pada pasien non
diabetik dengan kadar glukosa rendah atau sedikit meningkat.
.ani$estasi klinik dari ketoasidosis adalah dyspnue 'uji kompensasi untuk asidosis metabolik(, nyeri perut yang menyerupai kolik abdomen, mual dan muntah, dan
perubahan sensoris. &enalalaksanaan kotoasidosis diabetik tergantung pada koreksi hiperglikemia 'yang mana jarang melebihi 500 mg2dl(, penurunan kalium total tubuh,
dan dehidrasi diin$us dengan insulin, natrium dan /airan isotonis.
&ertentangan akan terjadi antara kebutuhan biaya untuk mengurangi lama rawat inap dan penanganan perioperati$ pasien diabetes mellitus yang tergantung pada periode
stabilisasi preoperati$. #ontrol gula darah yang lebih baik pada penderita yang akan mengalami pembedahan mayor menunjukkan perbaikan morbiditas dan mortalitas
perioperati$. &en/egahan hipoglikemia dan hiperglikemia tidak sesuai lagi untuk perkembangan pengetahuan saat ini. Sementara terdapat sedikit perbedaan pendapat
tentang penanganan pasien yang akan mengalami tindakan mayor, untuk bedah minor sendiri masih terdapat banyak dilema. Dalam keadaan bagaimana kasus anestesi dan
bedah sehari dapat dikerjakan4 -pakah waktu masuk pada saat hari pembedahan menambah risiko pada pasien4 5ika ada, pemeriksaan apa yang dibutuhkan untuk menilai
s$etem kardioaskuler penderita asimptomatis yang akan dilakukan pembedahan mayor &atut disayangkan, hanya terdapat sedikit data yang memberikan 5awaban untuk
pertanyaan*pertanyaan ire. &emahaman pato$isiologi dan kepentingan dari penelitian terbaru akan memperbaiki perawatan perioperati$ pasien yang akan mengalami
pembedahan.
7

Dalam tinjauan kepustakaan ini akan dibahas tentang pato$isiologi diabetes mellitus serta penatalaksanaan persiapan operasi.
DEFINISI
Diabetes mellitus adalah penyakit kronik yang disebabkan oleh de$isiensi insulin ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam plasma.
6
,
7

Saat ini, -meri/an Diabetes -sso/iation '-D-( dan 89) mengeluarkan kriteria diagnostik terbaru. #edua badan tersebut menganjurkan penurunan nilai ambang kadar
glukosa plasma puasa dan menetapkan klasi$ikasi lebih berdasarkan etiologi.
7

-D- telah menspesi$ikasikan bahwa diagnosis diabetes mellitus dibuat jika kadar glukosa plasma sewaktu pada indiidu asimtomatik 1 !!,! mmol23 '"00 mg2dl(. 5ika
kadar glukosa plasma puasa 1 7,0 mmol23 '!", mg2dl( pada indiidu asimtomatik, pemeriksaan harus diulang pada hari yang berbeda dan diagnosis dibuat jika nilainya
tetap di atas batas ini. -D- menetapkan kadar glukosa plasma diantara ,,! dan 7,0 mmol23 '!!0 dan !", mg2dl( sebagai kadar glukosa plasma puasa terganggu. 89)
juga merekomendasikan bahwa diagnosis diabetes mellitus dibuat jika kadar glukosa plasma sewaktu 1 !!,! mmol23 atau "00 mg2dl 'darah ena 1 !0,0 mmol23 atau !60
mg2dl(. Diabetes mellitus dapat juga didiagnosis bila kadar glukosa plasma puasa 1 7,0 mmol23 '!", mg2dl( dan tes kedua yang serupa atau tes toleransi glukosa oral
memberikan .hasil pada batas diabetes.
7
KLASIFIKAS
1 5

7

8

9
Diabetes mellitus diklasi$ikasikan menjadi " tipe utama.
:ipe I 'kerusakan sel p pankreas( dan tipe II 'gangguan sekresi insulin, dan biasanya retensi insulin( direkomendasikan untuk menggantikan Istitah insulin
Dependent Diabetes .ellitus 'IDD.( dan ;on Insulin Dependent Diabetes .ellitus ';IDD.(. :ipe I. 5enis ini paling sering terdapat pada anak*anak dan
dewasa muda. De$isiensi insulin terjadi karena produksi yang rendah yang disebabkan oleh adanya destruka sel*sel pembuat insulin melalui mekanisme
imunologik, sehingga pasien ini selalu memerlukan insulin sebagai pengobatannya dan /enderung untuk mengalami ketoasidosis jika insulin
dihentikan pemberiannya.
:ipe II . #elainan ini disebabkan oleh " sebab yaitu resistensi insulin dan de$isiensi insilin relati$, mun/ul pada usia dewasa, pasien tidak /enderung mengalami
ketoasidodis, sering kali berbadan gemuk. &engobatan penderita ini kadang /ukup dengan diet saja, bila perlu dapat diberikan obat anti diabetes oral dan jarang
sekali memerlukan insulin ke/uali pada keadaan stres atau in$eksi berat.
PATFISIL!I
&ulau*pulau 3angerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas tersebar di seluruh pankreas tetapi berat semuanya hanya ! * %% dari berat total pankreas.
Besarnya pulau*pulau 3angerhans ini berbeda*beda, yang terke/il adalah 50 . sedangkan yang terbesar %00 . :erbanyak adalah yang besarnya antara !00 dan ""5 .
5umlah semua pulau 3angerhans di pankreas diperkirakan antara !00.000 dan ".500.00. &ulau*pulau 3angerhans paling kurang tersusun atas tiga jenis sel < sel*sel
memproduksi glukagon yang menjadi $aktor hiperglikemik, sel*sel yang mensekresi insulin , dan sel*sel yang membuat somatostatin. &ertama insulin disintesa
sebagai proinsulin diubah menjadi insulin melalui pembelahan proteolitik dan kemudian dibungkus kedalam butir*butir diantara sel*sel . Sejumlah besar insulin,
normalnya kira*kira "00 unit disimpan dalam pankreas. Sintesa terus berlangsung dengan rangsangan glukosa. =lukosa dan $ruktosa merupakan pengatur utama pelepasan
insulin. Stimulator lain dari pelepasan insulin termasuk asam amino, glukagon, hormon*hormon gastrointestinal 'gastrin, sekretin, /hole/ystokinin*pan/reo>ymin, dan
enteroglu/agon(, dan asetilkolin. ?pine$rin dan. norepine$rin menghambat pelepasan insulin dengan merangsang reseptor adrenergik dan merangsang pelepasan insulin
pada reseptor adrenergik.
5,7

&ada tipe I terjadi de$isiensi insulin yang berat menyebabkan mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan lemak dan pelepasan asam amino dari dalam otot. 9iperglikemia
terjadi karena dosis insulin yang normal tidak /ukup untuk menandingi meningkatnya kebutuhan insulin. 9ati melalui proses glukoneogenesis, akan mengubah asam amino
dan asam lemak bebas membentuk glukosa dan benda keton. #eduanya mempunyai peran penting dalam timbulnya gejala ketoasidosis. &ada tipe I dijumpai peningkatan
glukagon yang merangsang hati untuk mengubah asam lemak bebas menjadi benda keton. 9ipotesis terjadinya tipe I dihubungkan dengan in$eksi irus yang membentuk
respon autoimun yang menyebabkan dirusaknya sel beta oleh antibodi. In$eksi oleh irus dianggap sebagai trigger $a/tor pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi
genetik terhadap diabetes mellitus. @irus*irus yang dianggap mempunyai pengaruh adalah < irus /oAsa/kie B, irus en/ephalamiokardias, mumps, rubella,
/ytomegaloirus, mononudeosis in$e/tiosa, ari/ella dan irus hepat$tis.
+,,,7,7

Sedangkan pato$isiologi tipe II tidak jelas dipahami, tapi yang pasti ada hubungannya dengan $aktor keturunan. &ada tipe II terjadi de$isiensi insulin relati$, hal ini kadang
diperberat oleh resistensi insulin yang biasanya disebabkan karena kegemukan.
Dianggap bahwa kegemukan akan <
.engurangi jumlah reseptor insulin di sel target
.enyebabkan resistensi terhadap insulin karena perubahan pada post reseptor
* :ransport glukosa berkurang
* .enghalangi metabolisme glukosa intraseluler
.enimbulkan $aktor*$aktor yang bertanggung jawab terhadap de$ek seluler, berupa<
* Bertambahnya penimbunan lemak
* Bertambah masuknya energi ke dalam tubuh
* #omposisi diet 'terutama banyak makanan lemak(
* Inaktiasi lemak
&ada malnutrisi protein dianggap sel*sel '5 banyak yang rusak. Sedangkan alkohol dianggap menambah risiko terjadinya pankreatitis.
+,7

Diabetes mellitus meningkatkan risiko iskemik miokard, in$ark serebroaskular dan iskemik renal karena meningkatnya insidensi dari penyakit arteri koronaria, ateromia
arterial dan penyakit parenkim ginjal. &eningkatan mortalitas dijumpai pada semua penderita yang dilakukan *pembedahan dan terutama penderita tipe I men punyai risiko
komplikasi pas/a operasi.
Bespon stres terhadap pembedahan yang dihubungkan dengan hiperglikenia pada pasien non diabetes sebagai hasil dari meningkatnya sekresi hormon katabolik pada
keadaan de$isiensi insulin relati$. De$isiensi ini berkembang dari kombinasi antara menurunnya sekresi insulin dan resistensi insulin. Sebagian dari resistensi insulin
dihasilkan dari meningkatnya sekresi katekolamin, kortisol dan growth hormone dan melibatkan perubahan dari ikatan post*reseptor dari insulin dan selanjutnya penurunan
dari transport glukosa transmembran.
,,7,7
DIA!NSIS
Diabetes mellitus dapat diketahui dengan adanya gejala yang timbul sebagai akibat hiperglikemia seperti po$iuria, polidi$sia, po$i$agia, penurunan berat badan, gangguan
kesadaran, ketosis dan gangguan degenerati$ 'neuropati, retinopati, ne$ropati(.
7,!0

Diagnosis diabetes dapat ditegakkan meta$ii % /ara. Dua dari % /ara ini dapat dikerjakan dengan mudah oleh dokter di bagian emergensi '5inat tabe$(.
!+
TA"EL I # K$ITE$IA DIA!NSIS DIA"ETES MELLITUS
=ejala diabetes C konsentrasi glukosa plasma sewaktu 1D "00 mg2dl '!!,! mmol2k(. Sewaktu dide$inisikan sebagai setiap saat tanpa memperhatikan waktu
terakhir makan. #adar glnkosa plasma puasa 1D !", mg2dl '7,0 ,mmmo23(. &uasa dide$inisikan sebagai tidak ada asupan kalori dalam 6 jam terakhir, atau
#adar glukosa plasma " jam setelah minum 75 gram glukosa oral pada tes toleransi glukosa oral 1D "00 mg2dl.
-pabila tidak terdapat hiperglikemia yang nyata pada keadaan dekompensasi metabolik akut 'seperti diabetes ketoasidosis atau sindrom hiperglikemik*
hiperosmolar*nonketotik(, kriteria ini harus dikon$irmasi dengan mengulang penilaian pada hari yang berbeda. &enilaian yang ketiga 'tes toleransi glukosa oral(
tidak dianjurkan untuk penggunaan klinis rutin.
&ada pemeriksaan tes toleransi glukosa oral usia juga harus diperhitungkan, karena respon insulin terhadap rangsangan karbohidrat akan menurun untuk setiap dekade
kehidupan. &enyebab sekunder intoleransi karbohidrat harus selalu diperhitungkan sebagai diagnosis banding. &enyakit tertentu seperti pankreatitis, hemokromatosis,
$eokromositoma dan hipertiroidisme harus selalu disingkirkan terlebih dahulu. =angguan primer metabolisme lemak seperti hiperlipidemia primer dapat pula menyebabkan
intoleransi karbohidrat sekunder. Semua penderita hiperglikemia tanpa ketosis harus di/ari kemungkinan hipertrigliseridemia.
EFEK PEM"EDAHAN DAN PEM"IUSAN PADA META"LISME
Diabetes mellitus menggambarkan adanya pengaturan abnormal dan gula darah karena salah satu sebab yaitu adanya kekurangan insulin reteti$ atau absolut atau karena
resistensi insulin. #adar gula darah tergantung dari produksi dan penggunaan gula darah tubuh. Selama pembedahan atau sakit2stres terjadi respon katabolik dimana terjadi
peningkatan sekresi katekolamin, glukagon, kor$isol, tetapi di sana juga terjadi penurunan sekresi insulin. 5adi pembedahan menyebabkan hiperglikemia, penurunan
penggunaan gula darah, peningkatan glukoneogenesis, katabolisme protein. Bespon tersebut dipa/u tidak hanya oleh nyeri tetapi juga oleh sekresi, peptida seperti
interleukin I dan berbagai hormon termasuk growth hormon dan prolaktin. ?$ek pembiusan pada respon tersebut sangat berariasi. -nalgesia epidural tinggi dapat
menghambat respon katabolik terhadap pembedahan dengan /ara blokade a$eren. dan sara$ otonom. :eknik narkotik dosis tinggi '$entanyl 50 2kg( sebagian dapat
men/egah respon stres, sedangkan anestesia umum mempunyai e$ek menghambat yang lebih ke/il, meskipun dengan pemberian konsentrasi tinggi '",! .-E halotan(
!,,,!!
FAKT$ $ISIK UNTUK PASIEN "EDAH DIA"ETES
Suatu penelitian memperlihatkan bahwa pasien diabetes mempunyai mortalitas dan morbiditas pas/a bedah lebih tinggi dibandingkan pasien normal. .asalah yang dapat
mun/ul adalah in$eksi, sepsis dan komplikasi dari arteriosklerosis. Suatu penelitian menunjukkan !! % pasien diabetes mengalami komplikasi miokardiak pada pas/a
bedah terutama in$eksi pneumonia. #omplikasi jantung terjadi pada 7% dari pasien diabetes, mortalitas pas/a bedah +%, terutama pada pasien yang sebelumnya menderita
penyakit jantung. &enelitian menunjukkan bahwa pembedahan pada pasien diabetes dapat meningkatkan mortalitas sampai !0 kali, yang disebabkan oleh<
!. Sepsis
". ;europati autonomik
%. #omplikasi aterosklerosis 'penyakit arteri koroner, stroke, penyakit pembuluh darah peri$er(
4. #etoasidosis dan koma hiperglikemik hiperosmolar
!,7
&ada tipe I terjadi proses autoimun yang dapat merusak sistem sara$ autonom dan meningkatkan neuropati autonomik, dengan gejala klinik < hipohidrosisF
berkurangnya respon denyut jantung terhadap alsaa maneuer 'G5 A2mnt( dan hipotensi ortostatik 'penurunan tekanan darah 1 %0 mm9g pada perubahan posisi tegak
berdiri(.
!,,,7

&asien dengan neuropati autonomik dapat mengalami hipotensi berat setelah pemberian obat anestesi, adanya peningkatan risiko gastroparesis, aspirasi, episode hipoksia
dan retensi urin. 9ipotensi dapat terjadi pada 50% pasien diabetes mellitus dengan neuropati autonomik. Insidensi neuropati autonomik berariasi tergantung dari lamanya
mengidap penyakit &irart men/atat laju sebesar 7% dalam ! tahun setelah diagnosis dan sebesar 50 % untuk mereka dengan diagnosis yang ditegakkan lebih dari "5 tahun
sebelumnya. Burke mendapatkan !,+ % pasiennya mengalami ariasi laju jantung tak normal. Hmumnya dis$ungsi autonomik meningkat dengan bertambahnya umur dan
lamanya sakit -da hubungan antara tes re$leks kardiaaskuler yang memburuk dan kontrol gula darah. Beberapa pasien diabetes dengan neuropati autonomik dapat
meninggal mendadak. #emungkinan ini terjadi karena respon abnormal terhadap hipoksia, apnoe tidur atau aritmia jantung namun belum ada penjelasan yang pasti. &asien
dengan neuropati autonomik mengandung risiko tinggi.
!,5,,,7
&ada diabetes mellitus lanjut sering dijumpai penyakit ginjal. #ondisi tersebut dengan mikroalbuminuria dan kelainan $iltrasi glomerulus yang dijumpai
perubahan pada klirens kreatinin. Dengan kontrol gula yang ketat pada penderita diabetes dapat melindungi $ungsi ginjal. 9ipertensi, meskipun tidak pernah tinggi sekali
akan timbul jika glomerular $iltration rate '=IB( berkurang. 5ika ada hipertensi berat atau hipertensi timbul tiba*tiba, harus di$ikirkan kemungkinan adanya suatu penyakit
berupa stenosis arteria renalis yang aterosklerotik. -kti$itas plasma renin adalah normal atau berkurang. 9ipoaldosteronisme yang hiporeninemik dengan hiperkalemia dan
asidosis metabolik dengan hiperkloremia sedang adalah suatu keadaan biasa pada ne$ropati diabetik. In$eksi dan sepsis memainkan peranan penting dalam meningkatkan
mortalitas dan morbiditas pas/a bedah penderita , hal tersebut dihubungkan dengan adanya $ungsi leukosit yang terganggu. &enderita dengan kontrol gula yang ketat
dimana kadar gula dipertahankan di bawah "50 mg2dl $ungsi leukosit akan pulih.
5,,,7,6
9ogan melaporkan adanya peningkatan insiden kesulitan intubasi yang disebabkan oleh Jsti$$ joint syndromeJ pada beberapa penderita . &ada awalnya sindrom
ini terjadi pada sendi phalanA proksimal jari I@ dan @, kemudian meluas ke persendian lainnya dari jari dan tangan, sendi atlantooksipital leher, dan sendi besar lainnya.
#etidak mampuan untuk mengekstensikan kepala karena imobilitas atlantooksipital dapat menyulitkan intubasi. -kan tetapi dari suatu penelitian retrospekti$ terhadap
rekaman anestesi dari 7"5 pasien yang dilakukan transplantasi ginjal dan atau transplantasi pankreas '"07 diantaranya mengidap diabetes(, tidak seorangpun yang
dilaporkan mempunyai tingkat kesulitan laringoskopi sedang sampai berat. Se/ara keseluruhan +,6% penderita diabetes yang mempunyai tingkat kesulitan intubasi ringan
sampai sedang dibandingkan !,0% pada non penderita diabetes. #ekakuan sendi ini disebabkan karena adanya jaringan kolagen abnormal periartikuler yang disebabkan
oleh mikroangiopari progresi$. #elainan kolagen dihubungkan dengan glikosilasi non en>imatik protein. KBanyak pasien ini mempunyai tanda J&rayer SignJ yaitu
ketidakmampuan mendekatkan permukaan kedua palmar dan sendi*sendi jari. Insidens J sti$$ joint syndromeJ dapat men/apai %0 % pada penderita D. tipe I.
!,5,,,7,6
PENILAIAN P$A"EDAH
&enilaian prabedah diutamakan pada penilaian $ungsi utama organ jantung, ginjal, dan susunan syara$ pusat, tak kalah penting dibandingkan penilaian status metabolik
pasien. Hntuk itu diperlukan penilaian laboratorium dasar yang men/akup gula darah puasa, elektrolit, ureum, kreatinin, dan ?#=. #omplikasi kardioaskuler 'penyakit
arteri koroner, gagal ginjal kongesti$, hipertensi( hendaknya diatasi dahulu karena berkaitan dengan meningkatnya mortalitas pada pasien diabetes mellitus . &asien dengan
hipertensi mempunyai insidensi neuropati autonomik hingga 50 %, sedangkan pasien tanpa hipertensi mempunyai insiden hanya !0%. #arenanya dis$ungsi autonomik
harus di/ari se/ara rutin pada peralatan pra bedah.
!,5,,,7,6,!".
PEN!A$UH "AT ANESTESI PADA PENDE$ITA DM
Seperti telah diketahui beberapa obat anestesi dapat meningkatkan gula darah, maka pemilihan obat anestesi dianggap sama pentingnya dengan stabilisasi dan pengawasan
status diabetesnya.
+

Beberapa obat yang dipakai untuk anestesi dapat mengakibatkan perubahan di dalam metabolisme karbohidrat, tetapi mekanisme dan tempat kerjanya belum jelas. )bat*
obat induksi dapat mempengaruhi homeostatis glukosa perioperati$. ?tomediat menghambat steroidogenesis adrenal dan sintesis kortisol melalui aksinya pada !! *
hydroAylase dan en>im peme/ah kolesterol, dan akibatnya akan menurunkan respon hiperglikemia terhadap pembedahan kira*kira ! mmol per liter pada pasien non
diabetes. &engaruh pada pasien diabetes belum terbukti.
+.7

Ben>odia>epin akan menurunkan sekresi -E:9, dan juga akan memproduksi kortisol jika digunakan dengan dosis tinggi selama pembedahan. )bat*obat golongan ini akan
menurunkan stimulasi simpatis, tetapi merangsang sekresi growth hormone dan akan menyebabkan penurunan respon glikemia pada pembedahan. ?$ek*e$ek ini minimal
jika mida>olam diberikan pada dosis sedati$, tetapi dapat bermakna jika obat diberikan se/ara kontinyu melalui in$us intraena pada pasien di IEH.
7

:eknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan keseimbangan hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik. :eknik ini se/ara
e$ektil menghambat seluruh sistem sara$ impatis dan sumbu hipotalamik*pituitari, kemungkinan melalui e$ek langsung pada hipotalamus dan pu/at yang lebih tinggi.
&eniadaan respon hormonal katabolik terhadap pembedahan akan meniadakan hiperglikemia yang terjadi pada pasien normal dan mungkin berman$aat pada pasien
diabetes.
,,7

?ther dapat meningkatkan kadar gula darah, menoegah e$ek insulin untuk transport glukosa menyeberang membran sel dan se/ara tak langsung melalui peningkatan
akti$itas simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati. .enurut =reene penggunaan halotan pada pasien /ukup memuaskan karena kurang pengaruhnya
terhadap peningkatan hormon F
pertumbuhan, peningkatan kadar gula atau penurunan kadar insulin. &enelitian initro halotan dapat menghambat pelepasan insulin dalam merespon hiperglikemia,
tetapi tidak sama Lpengaruhnya terhadap leel insulin selama anestesi. Sedangkan en$luran dan iso$luran tak nyata pengaruhnya terhadap kadar gula darah.
+,,,7

&engaruh propo$ol pada se/resi insulin tidak diketahui. &asien*pasien diabetik menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid dari sirkulasi. .eskipun hal
8 tidak relean selama anestesia singkat jika propo$ol digunakan untuk pemeliharaan atau hanya sebagai obat induksi. #eadaan ini dapat terlihat pada pasien*pasien yang
mendapat propo$ol untuk sedasi jangka panjang di IEH. )bat*obat anestesi intra ena yang biasa diberikan mempunyai e$ek yang tidak berarti terhadap kadar gula darah
ke/uali ketamin yang menunjukkan peningkatan kadar gula akibat e$ek simpatomimetiknya.
7

&enggunaan anestesi lokal baik yang dilakukan dengan teknik epidural atau subarakhnoid tak bere$ek pada metabolisme karbohidrat. Hntuk prosedur pembedahan pada
pasien yang menderita insu$isiensi askuler pada ekstremitas bawah sebagai suatu komplikasi penderita, teknik subarakhnoid atau epidural lebih memuaskan dan tanpa
menimbulkan k/mplikasi. ?pidural anestesia lebih e$ekti$ dibandingkan dengan anestesia umum dalam mempertahankan perubahan kadar gula, growth hormon dan
kortisol yang disebabkan tindakan operasi.
+,7
TEKNIK ANESTESIA PADA PENDE$ITA DM
:eknik anestesia, terutama dengan penggunaan spinal, epidural, spiangnik dan blokade regional yang lain, dapat mengatur sekresi hormon katabolik dan sekresi insulin
residual, &eningkatan sirkulasi glukosa perioperati$, konsentrasi epine$rin dan kortisol yang dijumpai pada pasien non diabetik yang timbul akibat stres pembedahan
dengan anestesia umum dihambat oleh anestesia epidural. In$us phentolamine perioperati$, suatu penghambat kompetiti$ reseptor *adrenergik, menurunkan respon gula
darah terhadap pembedahan dengan menghilangkan penekanan sekresi insulin se/ara parstal.
7

:idak ada bukti bahwa anestesia regional sendiri, atau kombinasi dengan anestesia umum memberikan banyak keuntungan pada pasien diabetes yang dilakukan
pembedahan dalam hal mortalitas dan komplikasi mayor. -nestesia regional dapat memberikan risiko yang lebih besar pada pasien diabetes dengan neuropati autonomik.
9ipotensi yang dalam dapat terjadi dengan akibat gangguan pada pasien dengan penyakit arteri koronaria, serebroaskular dan retinoaskular. Bisiko in$eksi dan gangguan
askular dapat meningkat dengan penggunaan teknik regsonal pada pasien diabetes. -bses epidural lebih sering terjadi pada anestesia spinal dan epidural. Sebaliknya,
neuropati peri$er diabetik yang timbul setelah anestesia epidural dapat dlka/aukan dengan komplikasi anestesia dan blok regional. #ombinasi anestesi lokal dengan
epine$rin dapat menyebabkan risiko yang lebih besar terjadinya /edera sara$ iskemik dan atau edema pada penderita diabetes mellitus.
5,,,7
KNT$L META"LIK PE$IPE$ATIF
Tu%uan p&'&' adala( #
!. .engoreksi kelainan asam basa, /airan dan elektrolit sebelum pembedahan.
". .emberikan ke/ukupan karbohidrat untuk men/egah metabolisme katabolik dan ketoasidosis.
3. .enentukan kebutuhan insulin untuk men/egah hiperglikemia.
&embedahan pada penderita D. tipe II tidak meningkatkan risiko, sehingga hanya membutuhkan sedikit perubahan terapi yang sudah ada sebelumnya. -pakah
terapi insulin perlu diberikan pada perioperati$4 Hntuk bedah yang relati$ ke/il, jangan diberikan obat anti diabetes oral kerja pendek pada hari operasi, dan obat kerja lama
" hari sebelum pembedahan. Hntuk bedah besar, dosis ke/il insulin mungkin dibutuhkan untuk mengontrol kadar gula darah dan glikosuria.
!,",7
=ain mengindikasikan pemberian insulin pada penderita D. tipe II dengan kondisi seperti di bawah <
!. =ula darah puasa 1 !60 mg2dl
". 9emoglobin glikosilasi 6*!0 g%
%. 3ama pembedahan lebih " jam
&ada D. tipe I, idealnya kontrol gula darah yang dapat diterima harus ter/apai dalam " sampai % hari sebelum pembedahan. Hntuk pasien*pasien yang kronis, dengan
kontrol metabolik yang buruk, mungkin perlu dirawat di rumah sakit selama " sampai % hari untuk penyesuaian , dosis insulin. Hntuk bedah minor /ukup dengan
pemberian insulin subkutan. &ada pagi hari sebelum pembedahan, pasien diberikan !2% sampai "2% dosis insulin normal se/ara subkutan, bersamaan dengan pemberian
/airan deAtrose 5% !00 //2jam270 kgBB. Dua pertiga dosis insulin normal diberikan jika kadar glukosa darah puasa lebih dari "50 mg2dl setengah dosis insulin normal
untuk kadar glukosa antara !"0 sampai "50 mg2dM, dan sepertiga dosis insulin normal untuk kadar glukosa di bawah !"0 mg2dl. &asien dengan kadar glukosa darah rendah,
atau normal tetap membutuhkan sejumlah ke/il insulin untuk mengimbangi peningkatan e$ek katabolik stres pembedahan, penurunan metabolisme protein, dan men/egah
lipolisis. :anpa insulin, D. tipe I berisiko tinggi untuk mengalami ketosis dengan pembedahan.
,
:erdapat beberapa regimen tatalaksana perioperati$ untuk pasien D.. Nang paling sering <t digunakan adalah pasien menerima sebagian *biasanya setengah dari
dosis total insulin pagi hari dalam bentuk insulin kerja sedang<
:abel< Dua teknik yang umum digunakan untuk tatalaksana insulin perioperati$ pada pasien D.
Pe)be*ian se+a*a b&lus In,us '&ntin-u
&reoperati$ D58 '!,5 ml2kg2jam(
;&9 insulin '!2" dosis biasa pagi hari(
'NPH=neutral protamine Hagedorn(
D58 '! ml2kg2jam( Begular insulin
Hnit2jam D =lukosa plasma < !50
Intraoperatt$ Begular insulin 'berdasarkan sliding scale( Sama dengan preoperati$
&as/aoperati$ Sama dengan intraoperati$ Sama dengan preoperati$
Hntuk mengurangi risiko hipoglikemia, insulin diberikan setelah akses intraena dipasang dan kadar gula darah pagi hari diperiksa. Sebagai /ontoh, pasien yang
normalnya mendapat "0 unit ;&9 dan !0 unit regular insulin 'BI( tiap pagi dan kadar gula darahnya !50 mg2dl akan mendapat !5 unit ;&9 s./. atau i.m. sebelum
pembedahan bersama*sama dengan in$us /airan deAtrose 5% '!,5 ml2kg2jam(. DeAtrose tambahan dapat diberikan apabila pasien mengalami hipoglikemia 'G!00 mg2dl(.
Sebaliknya, hiperglikemia intra operati$ '1"50 mg2dl( diobati dengan BI intraena berdasarkan sli/ing s/ale. Satu unit BI yang diberikan kepada orang dewasa akan
menurunkan glukosa plasma sebanyak ,5 sampai %0 mg2dl. 9arus diingat bahwa dosis ini adalah suatu perkiraan dan tidak bisa dipakai pada pasien dalam keadaan
katabolik 'sepsis, hipertermi(.
,,6
.etode lainnya adalah dengan memberikan insulin kerja pendek dalam in$us se/ara kontinyu. #euntungan teknik ini adalah kontrol pemberian insulin akan
lebih tepat dibandingkan dengan pemberian ;&9 insulin s./ atau i.m. Dan !0 sampai !5 unit BI dapat ditambahkan ! liter /airan dekstose 5% dengan ke/epatan in$us ! *
!,5 ml2kg2jam '! unit2jam270 kg(. &emberian in$us deAtrose 5% '! ml2kg2jam( dan insulin '50 unit BI dalam "50 ml ;aEl 0,7%( melalui jalur intraena yang terpisah akan
lebih $leksibel. -pabila terjadi $luktuasi gula darah, in$us BI dapat disesuaikan berdasarkan rumus dibawah ini 'Bumus Boi>en(<
=ukosa plasma 'mg2dl(
Hnit perjam D OOOOOOOOOOOO
!50
atau
=lukosa plasma 'mg2dl(
Hnit per jam D OOOOOOOOOOOO
!00
pada pemakaian steroid, obesitas, terapi insulin dalam jumlah tinggi dan in$eksi
Diperlukan penambahan %0 m?P #El untuk tiap ! 3 deAtrose karena insulin menyebabkan pergeseran kalium intraselular.
,,6
&ada pasien yang menjalani pembedahan besar diperlukan peren/anaan yang seksama. :eknik yang dianjurkan oleh 9ins adalah sebagai berikut<
=lukosa 5*!0 gr2jam ekuialen dengan !00 * "00 // deAtrose 5% perjam diberikan intra ena. #alium dapat ditambahkan tetapi hati*hati pada pasien dengan gangguan
$ungsi ginjal. In$us lain diberikan lewat kanul yang sama sebagai berikut<
1. Eampur 50 BI kedalam 500// 0,7%;a/l.
". In$uskan dengan larutan 0,5*! 2jam '5*!0 //2jam dengan pompa in$us(.
%. Hkur kadar gula darah tiap jam dan sesuaikan dengan kebutuhan insulin seperti di bawah ini <
Kada* .ula da*a( ))&l /).0dl1 Kebutu(an insulin
+,+ ' 60 ( .atikan pompa, beri glukosa I@
+,+ * ,,, ' 60 * !"0 ( #urangi insulin menjadi 0," * 0,7 u2jam
,,,*7,7 '!"0 * !60( teruskan insulin 0,5 * ! 2jam
7,7 * !%," '!60 * "+0( . ;aikkan laju insulin 0,6 * !,5 2jam
1 !%,75 '1"50( 3aju insulin !,5 2jam atau lebih
)besitas dan in$eksi berat akan menambah kebutuhan insulin !,5 * " kali lipat 9al penting yang harus diingat dalam mengelola kadar gula prabedah pada pasien diabetes
adalah menetapkan sasaran yang jelas kemudian pemantauan kadar gula darah untuk menyesuaikan terapi sesuai sasaran.
!,7
Begimen lain untuk pemberian in$us glukosa insulin dan kalium '=I#( dikenal dengan regimen -lberti. &emberiannya dapat terpisah atau bersama*sama.
Berikut ini salah satu teknik =I#. &agi hari diberikan dosis intemiten insulin, kemudian 500 // deAtrose 5% ditambah !0 #El diberikan dengan ke/epatan " //2kg2jam.
In$us insu$in disiapkan dengan men/ampurkan 50 unit BI ke dalam "50 // ;ad 0,7% sehingga berkonsentrasi 0," unit2// larutan. Sebelum pemberian deAtrose * kalium
atau insulin, ukur kadar gula darah kemudian /ek gula darah tiap "*% jam, dan berikan dosis insulin sesuai dengan hasil pengukuran di bawah ini<

Kada* .ula In,us insulin
G !50 mg2dl 5 //2jam '! unit2jam(
!50 * "50 mg2dl !0 //2jam '" unit2jam(
"50 * %00 mg2dl !5 //2jam '% unit2jam(
%00 * +00 mg2dl "0 //2jam '+ unit2jam(
PE$A2ATAN PAS3A "EDAH
In$us glukosa dan insulin harus tetap diteruskan sampai kondisi metabolik pasien stabil dan pasien sudah boleh makan. In$us glukosa dan insulin dihentikan hanya setelah
pemberian subkutan insulin kerja pendek. Setelah pembedahan besar, in$us glukosa dan insulin harus diteruskan sampai pasien dapat makan makanan padat. &ada pasien*
pasien ini, kegunaan dari suntikan subkutan insulin kerja pendek sebelum makan dan insulin kerja sedang pada waktu tidur dianjurkan selama "+*+6 jam pertama setelah
in$us glukosa dan insulin dihentikan dan sebelum regimen insulin pasien dilanjutkan.
!5

&erlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia pasien pas/a bedah terutama bite terdapat keterlambatan bangun atau penurunan kesadaran.
9arus dipantau kadar gula darah pas/a bedah. &emeriksaan ?#= postoperati$ serial dianjurkan pada pasien D. usia lanjut, penderita D. tipe I, dan penderita dengan
penyakit jantung In$ark miokard postoperati$ mungkin tanpa gejala dan mempunyai mortalitas yang tinggi. 5ika ada perubahan status mental, hipotensi yang tak dapat
dijelaskar., atau disrimia, maka perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya in$ark miokard.
",!5
PENATALAKSANAAN PADA KASUS PEM"EDAHAN DA$U$AT
#eadaan yang jarang tetapi mungkin dijumpai adalah keadaan darurat yaitu pembedahan yang harus dilakukan pada penderita dibetes mellitus dengan ketoasidosis. Dalam
keadaan seperti ini bila memungkinkan maka pembedahan ditunda beberapa jam. 8aktu yang sangat terbatas ini digunakan untuk memeriksa, mengoreksi keseimbangan
/airan, asam basa dan etektro$it yang merupakan keadaan yang mengan/am jiwa sebelum pembedahan di5akukan. Bila waktu penundaan /ukup maka dapat dilakukan
koreksi ketoasklosis se/ara tuntas, namun koreksi de$isit /airan dan ketidakseimbangan dektrolit bermakna dapat di/apai dalam beberapa jam. &enderita harus segera di
ealuasi se/ara lengkap meliputi anamnesis, pemeriksaan $isik, pemeriksaan gula darah, aseton, elektrolit dan analisa gas darah. #emudian dilakukan koreksi dehidrasi
dengan ;a/l 0,7% dengan ke/epatan "50 * !000 //2jam, apabila kadar gula darah men/apai "50 mg2dl /airan diganti dengan yang mengandung glukosa. Berikan BI bolus
5*!0 unit kemudian dilanjutkan dengan in$us 50 unit dalam 500 // ;a/l dimulai dengan "*6 unit2jam atau "0 * 60 //2jam, sebagai patokan mengatur ke/epatan in$us dengan
rumus kadar gula darah terakhir dibagi !50 atau !00 bila penderita memakai steroid, oerweight atau ada in$eksi. Dilakukan pengukuran kadar gula darah serial tiap "*%
jam pemantauan yang penting ialah analisa gas darah dan elektrolit. :etesan dapat diatur dengan mempertahankan kadar gula darah antara !"0 * "50 mg2dl.
!,",%,7

&enggunaan terapi bikarbonat pada ketoasidosis merupakan hal yang kontroersial. .eskipun p9 kurang dari 7,! dapat mengganggu $ungsi miokard, koreksi /epat asidosis
dengan bikarbonat dapat menimbulkan peningkatan E0", karena itu koreksi asidosis yang terlalu /epat tidak dianjurkan.
!,",%
Bonus .......................
DAFTA$ SEDIAN INSULIN DI INDNESIA
Kandun.an Na)a Patent nset Pea' Du*asi
Short & Rapid Acting
Insulin aspart !5*"0 mnt !*% jam %*5 jam
Insulin lispro Q !5 mnt 0,5*!,5 jam %*5 jam
Begular 'Soluble, neutral( -trapid 9., 9umulin B 0,5*0,7 jam !,5*+ jam 5*6 jam
Intermediate Acting
3ante 'Insulin Rn susp( .onotard 9. !,"*5 jam ,*!" jam !6*"+ jam
;&9 'Isophane Insulin( 9umulin ;, Isulatard 9. !*!,5 jam ,*!" jam !6*"+ jam
Long Acting
Insulin gargine 3antus "*5 jam * "+ jam
Lainnya
&en/ampuran %0 % regular
insulin S 70 % ;&9
.iAtard %0 9.
9umulin %0270
Sampai
%0 mnt
"+ jam
FAKT$ $ESIK DM
!. In$eksi S sepsis < $ungsi leukosit terganggu, dan bila gula darah G "50 mg2dl $ungsi leukosit pulih
". ;europatik otonom
* 9ipotensi ortostatis '&enurunan :D 1 %0 mm9g pada perubanhan posisi tegak berdiri(
* 9ipotensi berat setelah pemberian anestesi
* &enurunan respon 9eart Bate terhadap atropin dan propanolol
* Bespon abnormal hipoksia yang dapat menyebabkan pasien meninggal mendadak
* 9ipotermia intra operati$
* ;yeri berkurang pada pasien dengan .yo/ard iskemik 'Sailent .yo/ard Is/emi/(
* ;erogeni/ Bladder yang dapat menyebabkan retensi urin
* =astroparesis menyebabkan resiko aspirasi, /egah dengan pemberian metro/lopamid untuk memper/epat pengosongan lambung.
* #eringat berkurang
* Inpotensi
%. =angguan ginjal
* .ikroalbuminuria T proteinuria
* =angguan =IB T #reatinin menigkat
* &enurunan =IB menyebabkan hipertensi ringan
* Stenosis arteri renalis 'sklerotik( menyebabkan hipertensi berat 2 hipertensi tiba*tiba
* =agal =injal
+. Diuresis hipoosmolar, pasien mudah terjadi dehidrasi
5. Stift Join Sindrome , timbul kekakuan sendi atlantoo//ipitalis yang dapat menyebabkan kesulitan melakukan tindakan intibasi.
Anestesi pada !e*iat*i
SISTEM PE$NAPASAN
&enurunan elastisitas jaringan paru, menyebabkan distensi aleoli berlebihan yang berakibat mengurangi permukaan aleolar, sehingga menurunkan e$isiensi
pertukaran gas.
@entilasi masker lebih sulit.
-rthritis sendi temporomandibular atau tulang belakang serikal mempersulit intubasi.
:idak adanya gigi, sering mempermudah isualisasi pita suara selama laringoskopi.
&enurunan progresi$ re$leks protekti$ laring dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.
FUN!SI META"LIK DAN ENDK$IN
#onsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.
&roduksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.
&eningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresi$ terhadap kemampuan menangani asupan glukosa.
FUN!SI !IN4AL
-liran darah ginjal dan massa ginjal menurun. 'massa korteks diganti oleh lemak dan jaringan $ibrotik(. 3aju $iltrasi glomerulus dan bersihan kreatinin
'creatinin clearance( menurun
=angguan penanganan natrium, kemampuan konsentrasi, dan kapasitas pengen/eran memberi ke/enderungan pasien usia lanjut untuk mengalami dehidrasi atau
oerload /airan.
Iungsi ginjal menurun, mempengaruhi kemampuan ginjal untuk mengekskresikan obat.
&enurunan kemampuan ginjal untuk menangani air dan elektrolit membuat penatalaksanaan /airan yang tepat menjadi lebih sulitF pasien usia tua lebih
/enderung untuk mengalami hipokalemia dan hiperkalmeia. 9al ini diperparah oleh penggunaan diuretik yang sering pada populasi usia lanjut.
FUN!SI !AST$INTESTINAL
Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik, menyebabkan Iungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu*runan
massa hati.
Biotrans$ormasi dan produksi albumin menurun.
#adar kolinesterase plasma berkurang.
&h lambung /enderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.
SISTEM SA$AF
-liran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan jaringan sara$. -utoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.
-kti$itas $isik tampaknya mempunyai pengaruh yang positi$ terhadap terjaganya $ungsi kogniti$.
Degenerasi sel sara$ peri$er menyebabkan ke/epatan konduksi memanjang dan atro$i otot skelet.
&enuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, propriosepti$, pende*ngaran dan
penglihatan.
@olume anestetik epidural yang diberikan /enderung mengakibatkan penyebaran yang lebih luas ke arah kranial, tetapi dengan durasi analgesia dan blok
motoris yang singkat. Sebaliknya, lama kerja yang lebih panjang dapat diharapkan dari anestetik spinal.
&asien usia lanjut sering kali memerlukan waktu yang lebih lama untuk pulih se/ara sempurna dari e$ek SS& anestetik umum, terutama jika mereka mengalami
kebingungan atau disorientasi preoperati$.
MUSKULSKELETAL
.assa otot berkurang. &ada tingkat mikroskopik, neuromuskuler jun/tion menebal.
#ulit mengalami atro$i akibat penuaan dan mudah mengalami trauma akibat pita berperekat, bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiogra$i.
@ena seringkali lemah dan mudah ruptur pada in$us intraena.
Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi 'misalnya, litotomi( atau anestesi regional 'misalnya, blok subarakhnoid(.
PE$U"AHAN FA$MAKL!I TE$KAIT UMU$
Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan protein plasma. -lbumin yang /enderung berikatan dengan obat yang bersi$at asam
'misalnya barbiturat, ben>odia>epin, agonis opioid(, menurun. U!*asam glikoprotein, yang berikatan dengan obat yang bersi$at basa 'misalnya, anestetik lokal(,
meningkat.
&erubahan $armakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan anestetik, ditunjukkan oleh .-E yang rendah. :itrasi hati*hati bahan anestetik mem* bantu
menghindari e$ek samping dan durasi yang panjangF bahan kerja singkat seperti propo$ol, des$lurane, remi$entanil, dan suksinilkolin sangat berguna pada pasien
usia lanjut.
)bat yang se/ara bermakna tidak tergantung pada $ungsi hepatik dan ginjal atau aliran darah, seperti mia/urium, atra/urium, dan /istra/urim dapat berguna.
ANESTETIK INHALASI
.-E untuk agen inhalasi berkurang sekitar +% per dekade umur setelah usia +0 tahun. Sebagai /ontoh, .-E halotan pada usia 60 tahun diharapkan menjadi
0,,5 '0,77*V0,77 A +% A +W(.
)nset kerja menjadi lebih /epat jika /urah jantung berkurang, tetapi akan lebih lambat jika terdapat gangguan entilasi2per$usi yang signi$ikan.
?$ek depresan miokardial dari anestetik gas bertambah pada pasien usia lanjut, sementara ke/enderungan takikardi dari iso$luran dan des$luran mele* mah.
Berlawanan dengan e$eknya pada pasien yang lebih muda, iso$luran mengurangi /urah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.
&emulihan dari anestesi yang menggunakan anestetik gas kemungkinan memanjang sebab peningkatan olume distribusi 'peningkatan lemak tubuh(, penurunan
$ungsi hepatik 'penurunan metabolisme halotan( dan penurunan pertukaran gas paru.
"AHAN ANESTETIK NN 5LATILE
&asien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis barbiturat, opioid agonis, dan ben>odia>epin yang lebih rendah. Sebagai /ontoh, umur 60 membutuhkan
kurang dari setengah dosis induksi tiopental dibandingkan dengan kebutuhan pada umur "0*an.
Ben>odia>epin /enderung berakumulasi dalam penyimpanan lemak, olume distribusinya lebih besar pada pasien usia lanjut sehingga eliminasi dari tubuh juga
lambat. 8aktu paruh lebih dari %, jam dapat menyebabkan kebingungan selama beberapa hari setelah pemberian dia>epam.
PELUMPUH TT
&enurunan /urah jantung dan aliran darah otot yang lambat dapat menyebabkan pemanjangan onset blokade neuromuskuler sampai " kali lipat pada pasien usia
lanjut.
&emulihan dari pelumpuh otot nondepolarisasi yang tergantung pada ekskresi ginjal 'misalnya, metokurin, pankuronium, doksakurium, tubokurarin( mungkin
tertunda akibat menurunnya bersihan obat.
Demikian juga, penurunan ekskresi hepatik akibat kehilangan massa hati memperpanjang waktu paruh eliminasi dan lama kerja rokuronium dan ekuronium.
&ria usia lanjut dapat menunjukkan sedikit pemanjangan e$ek suksinilkolin akibat kadar kolinesterase plasma mereka yang rendah.
Anestesi untu' Pasien den.an Pen-a'it !in%al
E5ALUASI FUN!SI !IN4AL
:aksiran akurat pada $ungsi ginjal tergantung pada determinasi laboratorium. =angguan renal (renal impairment( bisa mengarah pada dis$ungsi glomerulus,
$ungsi tubulus atau obstruksi traktus urinarius.
#arena abnormalitas $ungsi glomerulus disebabkan adanya gangguan yang hebat dan dapat dideteksi, tes laboratorium yang dapat digunakan adalah yang
berhubungan dengan =IB (glomerular filtration rate).
"UN (Blood Urea itrogen!
Sumber utama urea dari tubuh adalah hati. &ada saat katabolisme protein, amonia diproduksi dari deaminasi asam*asam amino. #onersi hati ke urea men/egah
pembentukan dari toksik amonia <
";9% C E)" 9 "; T E) T ;9" C 9")
BH; adalah berhubungan langsung dengan katabolisme protein dan berhubungan terbalik dengan =I. 9asilnya, BH; bukanlah indikator yang bisa digunakan untuk
perhitungan =IB ke/uali katabolisme protein normal dan konstan. 3ebih lagi, +0%*50% dari $iltrat se/ara normal di reabsorpsi se/ara pasi$ oleh tubulus renalF hipoolemi
meningkatkan $raksi ini 'bawah(
#onsentrasui BH; normal adalah !0 T "0 mg2dl. ;ilai yang lebih rendah bisa didapati pada starasi dengan penyakit hati. &eningkatan biasanya disebabkan oleh
berkurangnya =IB atau meningkatnya katabolisme protein. Selanjutnya mungkin berlanjut pada status katabolisme tinggi 'trauma atau sepsis(, degradasi darah baik pada
traktus digesti$ atau hepatoma besar, atau diet tinggi protein. #onsentrasi BH; yang lebih besar dari 50 mg2dl biasanya berhubungan dengan renal impairment.
SE$UM K$EATININ
#reatinin adalah produk dari metabolisme otot yang tanpa en>im dikonersi ke kreatinin. &roduksi kreatinin pada sebagian besar orang adalah relati$ konstan
dan berhubungan dengan massa otot.
#onsentrasi kreatinin serum berhubungan langsung dengan massa otot tubuh tapi berkebalikan dengan =I. )leh karena massa otot tubuh biasanya konstan,
pengukuran kreatinin serum biasanya berdasarkan indeks =IB. .akan daging dalam jumlah besar, terapi simetidin, peningkatan asetoasetat 'seperti pada
ketoasidosis( meningkatkan pengukuran pada kreatinin serum tanpa perubahan di =IB.
=IB menurun dengan meningkatnya umur pada sebagian besar orang '5% per dekade setelah umur "0 tahun(, tapi karena massa otot juga menurun, kreatinin
serum tetap relati$ normalF produksi kreatinin bisa menurun sampai !0 mg2kg. &ada pasien yang tua, peningkatan ke/il dari kreatinin serum bisa menunjukkan
perubahan besar pada =IB. .enggunakan usia dan berat badan 'dalam kg(, =IB bisa diperkirakan dengan $ormula 2 rumus untuk pria.
V' !+0 T umur ( A BBW
ErEl D *************************************
7" A kreatinin plasma

Hntuk wanita, persamaan tadi dikali dengan 0,65 untuk mengkompensasi perbedaan ke/il pada massa otot.
=rouping o$ &atients -//ording to =lomerular Iun/tion
3*eatinine 3lea*an+e /)L0)in1
N&*)al !00T!"0
De+*eased *enal *ese*6e ,0T!00
Mild *enal i)pai*)ent +0T,0
M&de*ate *enal insu,,i+ien+- "5T+0
$enal ,ailu*e G "5
End7sta.e *enal disease
1
G !0
!
:his term applies to patients with /hroni/ renal $ailure.
"UN # $ASI K$EATININ
-liran yang rendah dari tubulus ginjal membantu reabsorpsi urea namun tidak mempunyai e$ek pada ketetapan kreatinin. Sebagai hasil, rasio BH; terhadap
kreatinin serum meningkat diatas !0<!. &enurunan aliran tubulus bisa disebabkan oleh penurunan per$usi ginjal atau obstruksi traktus urinari. BH; < kreatinin
rasio lebih dari !5<! dapat dilihat pada kekurangan olume dan pada edema dengan gangguan yang berhubungan dengan berkurangnya aliran tubular 'seperti
pada gagal jantung, sirosis, ne$rotik sindrome( dan juga pada obstruksi uropati.
&eningkatan katabolisme protein bisa meningkatkan rasio ini.
3$EATININ 3LEA$AN3E
&engukuran ErEl adalah metode yang paling akurat untuk perkiraan klinis $ungsi ginjal se/ara keseluruhan ErEl G "5 m32min indikasi dari gagal ginjal.
U$INALISIS
Selanjutnya urinalisis adalah tes rutin yang paling biasa dilakukan untuk ealuasi $ungsi renal. Hrinalisis bisa membantu untuk identi$ikasi beberapa gangguan
pada dis$ungsi tubulus ginjal maupun beberapa gangguan nonrenal. Hrinalisis rutin termasuk p9, berat jenis 'B5(, deteksi dan kuantitas glukosa, protein,
bilirubin dan pemeriksaan mikroskopik terhadap sedimen urin.
p9 urin membantu bila p9 arteri diketahui. Bila p9 urin lebih dari 7,0 pada sistemik asidosis memberi kesan asidosis tubulus renal.
B5 'berat jenis( berhubungan dengan osmolalitas urin !,0!0 biasanya berhubungan dengan "70 m)sm2kg. B5 lebih dari !,0!6 setelah puasa ! malam merupakan
indikasi adekuatnya kemampuan ginjal dalam mengkonsentrasi. B5 yang lebih rendah memperlihatkan hiperosmolality dari plasma yang konsisten dengan
diabetes insipidus.
=likosuria adalah hasil dari ambang batas bawah glukosa pada tubulus rendah ' normal !60 mg2dl( atau hiperglikemia.
&roteinuri dideteksi dengan urinalisis rutin yang seharusnya diealuasi pada pengumpulan urin "+ jam. ?kskresi protein urin lebih dari !50 mg2dl adalah
signi$ikan.
&eningkatan leel bilirubin pada urin terlihat pada obstruksi biliari.
-nalisa mikroskopik pada sedimen urin bisa mendeteksi adanya sel darah merah atau sel darah putih, bakteri, cast, dan kristal.Sel darah merah mungkin
mengindikasikan perdarahan akibat tumor, batu, in$eksi, koagulopati atau trauma.
Sel putih dan bakteria biasanya berhubungan dengan in$eksi. &roses penyakit pada leel ne$ron membentuk tubular cast.
#ristal mungkin mengindikasikan abnormalitas pada asam oksalat, asam urat atau metabolisme kistin.
PE$U"AHAN FUN!SI !IN4AL DAN EFEKN8A TE$HADAP A!EN7A!EN ANASTESI
Banyak obat*obatan sebagian tergantung pada ekskresi renal untuk eliminasi. Sehingga modi$ikasi dosis harus dilakukan untuk men/egah akumulasi obat atau
metabolit akti$.
?$ek sistemik a>otemia bisa menyebabkan potensiasi kerja $armakologikal dari agen*agen ini. )bserasi terakhir bisa disebabkan menurunnya ikatan protein
dengan obat, penetrasi ke otak lebih besar oleh karena perubahan pada blood brain barrier, atau e$ek sinergis dengan toAin yang tertahan pada gagal ginjal.
A!EN INT$A5ENA
P*&p&,&l 9 Et&)idate
Se/ara Iarmakokinetik tidak mempunyai e$eknya se/ara signi$ikan pada gangguan $ungsi ginjal.
"a*bitu*at
Sering terjadi peningkatan sensitiitas terhadap barbiturat selama induksi. .ekanismenya dengan peningkatan barbiturat bebas yang bersirkulasi karena ikatan
dengan protein yang berkurang.
-sidosis menyebabkan agen ini lebih /epat masuknya ke otak dengan meningkatkan $raksi non ion pada obat.
Keta)in
Iarmakokinetik ketamin berubah sedikit karena penyakit ginjal. Beberapa metabolit yang akti$ di hati tergantung pada ekskresi ginjal dan bisa terjadi potensial
akumulasi pada gagal ginjal. 9ipertensi sekunder akibat e$ek ketamin bisa tidak diinginkan pada pasien*pasien hipertensi ginjal.
"en:&dia:epin
Ben>odia>epin menyebabkan metabolisme hati dan konjugasi karena eliminasi di urin. #arena banyak yang terikat kuat dengan protein, peningkatan sensitiitas
bisa terlihat pada pasien*pasien hipoalbuminemia.
Dia>epam seharusnya digunakan berhati*hati pada gangguan ginjal karena potensi akumulasi metabolit akti$nya.
pi&id
)pioid 'mor$in, meperidin, $entanil, su$entanil dan al$entanil( di inakti$asi oleh hati, beberapa metabolitnya nantinya diekskresi di urin. Iarmakokinetik
remi$entanil tidak terpengaruh oleh $ungsi ginjal karena hidrolisis ester yang /epat di dalam darah.
#e/uali mor$in dan me$eridin, -kumulasi mor$in 'mor$in*,*glu/uronide( dan metabolit meperidine pernah dilaporkan memperpanjang depresi perna$asan pada
beberapa pasien dengan gagal ginjal. &eningkatan leel normeperidine, metabolit meperidine, dihubungkan dengan kejang*kejang.
-gonis*antagonis opioid 'butorphanol nalbuphine dan buprenorphine( tidak terpengaruh oleh gagal ginjal.
A.en7A.en Anti'&line*.i'
-tropin dan gly/opyrolate dalam dosis premedikasi, biasanya aman karena lebih dari 50% dari obat*obat ini dan metabolit akti$nya di ekskresi normal di urin,
potensi akumulasi terjadi bila dosis diulang.
S/opolamine kurang tergantung pada ekskresi ginjal, tapi e$ek sistem syara$ pusat bisa dipertinggi oleh a>otemia.
P(en&t(ia:ines; H< "l&+'e*s Dan A.en7A.en 8an. "e*(ubun.an.
&henothia>ines, seperti promethazine bisa terjadi berpotensiasi dari depresi pusat oleh a>otemia. #erja antiemetiknya bisa berguna untuk penanganan mual
preoperati$. Droperidol sebagian bergantung pada ekskresi ginjal. -kumulasi bisa dilihat pada dosis besar pada pasien*pasien dengan gangguan ginjal, biasanya
droperidol digunakan pada dosis ke/il 'G ",5 mg(
Semua 9" reseptor bloker sangat tergantung pada ekskresi ginjal. .eto/lopramide sebagian diekskresinya tidak berubah di urin dan akan diakumulasikan juga
pada gagal ginjal.
A!EN7A!EN INHALASI
A.en7a.en 6&latile
-gen anastetik olatile hampir ideal untuk pasien dengan dis$ungsi renal karena tidak tergantungnya pada eliminasi ginjal, kemampuan untuk mengkontrol
tekanan darah dan biasanya mempunyai e$ek langsung minimal pada aliran darah ginjal.
&er/epatan induksi dan timbulnya bisa dilihat pada anemis berat '9b G5 g2d3( dengan ==#F obserasi ini bisa dijelaskan oleh turunnya blood gas portion
coefficient atau kurangnya .-E.
?n$lurane dan seo$lurane 'dengan aliran gas G" 32min( tidak disarankan untuk pasien*pasien dengan penyakit ginjal pada prosedur lama karena potensi
akumulasi $luoride.
Nit*&us =ide
Banyak klinisi tidak menggunakan atau membatasi penggunaan ;)" sampai 50% dengan tujuan untuk meningkatkan penggunaan )" arteri pada keadaan
anemia.
PELUMPUH TT
Su++in-l +(&line
SE bisa digunakan se/ara aman pada gagal ginjal, dengan konsentrasi serum kalium kurang dari 5 m?P23 pada saat induksi. Bila # serum lebih tinggi, pelumpuh otot
nondepol sebaiknya digunakan
3isat*a+u*iu); at*a+u*iu) 9 Mi6a+u*iu)
.ia/urium tergantung pada eliminasi ginjal se/ara minimal. Eisatra/urium S atra/urium didegradasi di plasma oleh eliminasi hidrolisis ester en>ymatik S
nonen>ymatik ho$man. -gen*agen ini mungkin merupakan obat pilihan untuk pelumpuh otot pada pasien*pasien dengan gagal ginjal.
5e+u*&niu) 9 $u+&*&niu)
?liminasi dari e/uronium se/ara primer ada di hati, tapi lebih dari "0% dari obat dieliminasi di urine.
?$ek dari dosis besar e/uronium '1 0,! mg2kg( hanya memanjang sedikit pada pasien renal insu$isiensi. &erpanjangan kerja pada penyakit ginjal berat pernah dilaporkan.
3u*a*e
?liminasi dari /urare tergantung baik pada ginjal maupun ekskresi empeduF +0*,0% dosis /urare se/ara normal dieksresi di dalam urin. Dosis lebih rendah dan
perpanjangan interal pemberian dosis diperlukan untuk rumatan agar pelumpuh otot optimal
Pan+u*&niu); Pipe+u*&niu); Al+u*&niu); 9 D&=a+u*iu)
)bat*obat ini tergantung terutama pada ekskresi renal ',0*70%(. 8alaupun pan/uronium di meta* bolisme di hati menjadi metabolit intermediate yang kurang akti$,
eliminasi paruh waktunya masih tergantung pada ekskresi ginjal ',0*60%(. Iungsi neuromus/ular harus dimonitor ketat jika obat*obat ini digunakan pada $ungsi ginjal
abnormal.
Met&+u*ine; !alla)ine 9 De+a)et(&niu)
)bat*obat ini hampir sepenuhnya tergantung pada ekskresi ginjal untuk eliminasi dan harus dihindari peng gunaannya dari pasien dengan gangguan $ungsi ginjal.
bat7&bat $e6e*sal
?kskresi ginjal adalah rute utama eliminasi bagi edrophonium, neostigmine S pyridostigmine. 8aktu pa ruh dari obat*obat ini pada pasien dengan gangguan gagal ginjal
memanjang setidaknya sama dengan pelumpuh otot sebelumnya diatas.
ANESTESIA PADA PASIEN DEN!AN !A!AL !IN4AL
PE$TIM"AN!AN P$E PE$ASI
!a.al !in%al A'ut
=agal ginjal akut adalah penurunan $ungsi ginjal se/ara /epat yang menghasilkan penumpukan dari sampah nitrogen 'a>otemia(. Rat ini sebagian besar bersi$at
ra/un, dihasilkan oleh metabolisme protein dan asam amino. :ermasuk urea, senyawa guanidine 'termasuk /reatin dan /reatinin(, asam urat, asam amino
ali$atik, berbagai jenis peptida dan metabolisme dari asam amino aromatik.
->otemia dapat dibagi menjadi beberapa tipe berdasarkan penyebabnya yaitu prerenal, renal, dan postrenal.
"enye#a# oliguria
P*e *enal $enal P&st $enal
9ypoolemia
9ypotension
&oor /ardia/ output Benal
&re eAisting renal damage
Benal as/ular disease
Benal aso/onstri/tion
Sepsis
9ypoAia
From pre renal causes
Renal vein thrombosis
;ephrotoAins system
mphotericin
!hemotherapeutic agents
N"#D"
!ontrast media (be$are Renal or
in diabetes and multiple m%eloma)
:issue injury
Haemoglobinuria
&%oglobinuria
'ric cid (tumour l%sis)
In$lammatory nephritides
(lomerulonephritis
#nterstitial nephritis
Pol%arteritis
.yeloma
Bladder ne/k
obstru/tion
Blo/ked drainage system
&elis surgery
&rostati/ enlargement
Baised intra*abdominalpressure
Benal or ureteri/
Eal/uli
!lots
Necrotic papillae
9aemoglobinuria
->otemia renal dan postrenal bersi$at reersible pada tahap inisial namun jika dibiarkan terus menerus akan menyebabkan a>otemia renal. #ebanyakan pasien
dewasa dengan gagal ginjal akan terjadi oliguria.
&asien yang nonoliguri 'yaitu pasien dengan urin output 1+00m32hari( terus menerus membentuk urin yang se/ara kualitati$ miskin, pada pasien ini /enderung
memiliki pemeliharaan yang /ukup baik dari =IB. 8alaupun $iltrasi glomerulus dan $ungsi tubulus terganggu, kelainannya untuk /enderung buruk lebih sedikit
pada gagal ginjal nonoliguri.
&embahasan mengenai gagal ginjal akut berariasi, namun pada tipe oliguria bertahan sampai " minggu dan diikuti oleh $ase diuretik yang ditandai dengan
adanya peningkatan yang progresi$ pada urin output. Iase diuretik ini sering menghasilkan sangat banyaknya urin output dan biasanya tidak ditemui pada gagal
ginjal yang non oligurik. Iungsi urinari semakin baik dalam beberapa minggu namun bisa tetap bertahan tidak kembali normal sampai ! tahun.
!a.al !in%al K*&nis
Sindroma ini dikarakteristikkan oleh adanya penurunan $ungsi ginjal yang progresi$ dan irreersibel dalam waktu %*, bulan. &enyebab utamanya adalah
hipertensi ne$rosklerosis, diabetik ne$ropati, glomerulone$ritis kronis, dan penyakit ginjal polikistik.
.ani$estasi penuh dari sindrom ini sering dikenal dengan uremia yang akan terlihat setelah =IB menurun dibawah "5 m32menit. &asien dengan klirens
dibawah !0 m32menit 'sering disebut dengan end stage renal disease( akan bergantung kepada dialisis untuk bertahan sampai dilakukan transplantasi. Dialisis
dapat berbentuk intermittent hemodial%sis melalui arterioenous $istula atau dialisis terus menerus melalui kateter yang diimplantasikan.
.anis$estasi o$ Hremia
Neu*&l&.i+al 3a*di&6as+ula*
&eripheral neuropathy Iluid oerload
-utonomi/ neuropathy Eongestie heart $ailure
.us/le twit/hing 9ypertension
?n/ephalopathy &eri/arditis
-steriAis -rrhythmia
.yo/lonus Eondu/tion blo/ks
3ethargy @as/ular /al/i$i/ation
Eon$usion -//elerated atheros/lerosis
Sei>ures Metab&li+
Eoma .etaboli/ a/idosis
Pul)&na*- 9yperkalemia
9yperentilation 9yponatremia
Interstitial edema 9ypermagnesemia
-leolar edema 9yperphosphatemia
&leural e$$usion 9ypo/al/emia
!ast*&intestinal 9yperuri/emia
-noreAia 9ypoalbuminemia
;ausea and omiting He)at&l&.i+al
Delayed gastri/ emptying -nemia
9ypera/idity &latelet dys$un/tion
.u/osal ul/erations 3euko/yte dys$un/tion
9emorrhage S'in
-dynami/ ileus 9yperpigmentation
End&+*ine ?//hymosis
=lu/ose intoleran/e &ruritus
Se/ondary hyperparathyroidism S'eletal
9ypertrigly/eridemia )steodystrophy
&eriarti/ular /al/i$i/ation
?$ek yang meluas dari uremia biasanya dapat dikontrol dengan dialisis. Banyak pasien yang menjalani dialisis setiap hari dengan normal dan mungkin tidak
terjadi discoloration yang terkait dengan end stage renal disease dan dialisis.
.ayoritas pasien di dialisis % kali perminggu. Sayangnya, semakin lama biasanya komplikasi uremia sukar disembuhkan. 3ebih lagi, beberapa komplikasi
berhubungan langsung dengan proses dialisis tersebut.
9ipotensi, neutropenia, hipoksemia, sindroma disePuilibrium bersi$at sementara dan hilang beberapa jam setelah dialisis. Beberapa $aktor yang menyebabkan
hipotensi selama dialisis termasuk e$ek asodilatasi dari larutan asetat dialisat, neuropati otonom dan pergerakan yang /epat dari /airan. Interaksi antara sel
darah putih dengan membran deriat dialisis /ellophane akan mengakibatkan neutropenia dan leu)oc%te*mediated pulmonar% disfunction menyebabkan
hipoksemia. Sindroma disePuilibrium dikarakteristikkan oleh gejala neurologis sementara yang berhubungan dengan penurunan dengan /epat osmolaritas
ekstraselular dari osmolaritas intraselular.
Mani,estasi da*i !a.al !in%al
-. Metab&li'
&asien dengan gagal ginjal dapat berkembang dengan abnormalitas dari metabolik yang multipel termasuk hiperkalemia, hiperphospatemia, hipokalemia,
hipermagnesemia, hiperuri/emia, dan hipoalbuminemia.
Betensi air dan natrium akan mengakibatkan pemburukan dari hiponatremia dan /airan ekstra seluler yang berlebihan.
#egagalan untuk mengekskresikan produksi asam yang non $olatil mengakibatkan asidosis metabolik dengan anion gap yang tinggi.
9ipernatremia dan hipokalemia adalah komplikasi yang jarang.
9iperkalemia adalah abnormalitas yang paling mematikan karena memiliki e$ek pada jantung. 9al ini biasanya ditemukan pada pasien dengan kreatinin klirens
G 5 m32menit, namun dapat berkembang se/ara /epat pada pasien dengan klirens yang lebih tinggi oleh karena dengan masukan kalium yang besar 'trauma,
hemolisis, in$eksi atau konsumsi kalium(.
9ipermagnesia biasanya ringan ke/uali masukan magnesium meningkat 'umumnya dari antasida yang mengandung magnesium(.
9ipokalsemia terjadi dengan sebab yang tidak diketahui. .ekanisme yang diakibatkan oleh deposit kalsium ke tulang se/ara sekunder oleh karena
hiperphospatemia, resistensi dari hormon paratiroid dan penurunan absorbsi usus halus se/ara sekunder menurunkan sintesa renal dari !,"5*dihidroksi
kolekalsi$erol.=ejala dari hipokalsemia jarang berkembang ke/uali pasien dalam kondisi alkalosis.
&asien dengan gagal ginjal juga se/ara /epat kehilangan protein jaringan sehingga menyebabkan hipoalbuminemia. -noreksia, restriksi protein dan dialisis
'terutama dialisis peritonium( juga berperan.
B. He)at&l&.i'
-nemia biasanya mun/ul jika kreatinin klirens dibawah %0 ml2menit. #onsentrasi hemoglobin umumnya ,*6 gram2dl. &enurunan produksi eritropoetin
menurunkan produksi sel darah merah, dan menurunkan pertahanan sel. Iaktor tambahan termasuk perdarahan saluran /erna, hemodilusi, dan penekanan
sumsum tulang dari in$eksi sebelumnya. 8alaupun dengan trans$usi, konsentrasi hemoglobin meningkat sampai 7 gram2dl sangat sulit untuk dipertahankan.
&emberian eritropoetin biasanya dapat mengoreksi anemia. &eningkatan dari ",%*di$os$ogliserat bertanggung jawab dalam penurunan kapasitas pembawa
oksigen. ",%*D&= mem$asilitasi pelepasan oksigen dari hemoglobin. -sidosis metabolik juga mengakibatkan pergeseran ke kanan pada kura oksigen*
hemoglobin dissosiasi.
Iungsi platelet dan sel darah putih terganggu pada pasien dengan gagal ginjal. Se/ara klinis, hal ini dimani$estasikan sebagai pemanjangan waktu perdarahan
dan gampang terkena in$eksi. &ada pasien dengan penurunan aktiitas platelet $aktor III, dan juga penurunan ikatan dan agregrasi platelet. &asien yang
dihemodialisa juga memiliki e$ek sisa antikoagulan dari heparin.
E. Ka*di&6as'ule*
!ardiac +utput dapat meningkat pada gagal ginjal untuk menjaga oksigen deliery pada penurunan kapasitas pembawa oksigen.
Betensi natrium dan abnormalitas pada sistem renin angiotensin berakibat pada hipertensi sistemik arteri. 3e$t entrikuler hipertropi umum dijumpai pada gagal
ginjal kronis. Eairan ekstraseluler yang berlebihan oleh karena retensi natrium bersamaan dengan peningkatan kebutuhan yang terganggu oleh karena anemia
dan hipertensi mengakibatkan pasien gagal jantung dan edema pulmonum. &eningkatan permeabilitas dari membran kapiler aleoli dapat menjadi $aktor
predisposisi.
Blok konduksi sering ditemukan mungkin diakibatkan oleh deposit kalsium dari sistem konduksi.
-ritmia sering ditemukan dan mungkin berhubungan pada kelainan metabolik.
&erikarditis uremia dapat ditemukan pada beberapa pasien, pasien bisa asimptomatis , yang ditandai dengan adanya nyeri dada atau terbentuknya tamponade
jantung.
&asien dengan gagal ginjal kronis juga dikarakteristikan dengan peningkatan pembuluh darah peri$er dan penyakit arteri koroner.
Depresi olume intraaskuler dapat mun/ul pada $ase diuretik pada gagal ginjal akut jika repla/ement /airan tidak adekuat. 9ipoolemi juga mun/ul jika terlalu
banyak /airan yang terlalu banyak dikeluarkan ketika dialisis.
D. Pul)&na*-
:anpa dialisis atau terapi bikarbonat, pasien bergantung pada peningkatan entilasi permenit untuk mengkompensasikan asidosis metabolik.
Eairan ekstraaskular pulmonum biasanya meningkat dalam bentuk interstitial edema, mengakibatkan perluasan gradien aleolar ke arterial oksigen yang
menyebabkan terjadinya hipoksemia. &eningkatan permeabilitas dari kapiler aleolar pada beberapa pasien menyebabkan edema paru walaupun dengan tekanan
kapiler paru yang normal, karakteristik pada $oto toraks menyerupai ,butterfl% $ings,.
?. End&'*in
:oleransi glukosa yang abnormal ditandai dengan adanya gagal ginjal akut dari resistensi peri$er pada insulin, pasien mempunyai glukosa dalam darah dengan
jumlah besar dan jarang menggunakannya.
9iperparatiroidisme yang sekunder pada pasien dengan gagal ginjal kronis dapat mengakibatkan penyakit tulang metabolik, yang dapat menyebabkan $raktur.
#elainan metabolisme lemak sering mengakibatkan hipertrigliseridemia dan kemungkinan berperan dalam atherosklerosis.
&eningkatan dari tingkat protein dan polipeptida yang biasanya segera didegradasikan di ginjal sering terlihat, hal ini berhubungan dengan hormon para* tiroid,
insulin, glukagon, growth hormon, luteini>ing hormone, dan prolaktin.
I. !ast*&intestinal
-noreksia, nausea, omiting dan ileus adinamik umumnya berhubungan dengan a>otemia.
9ipersekresi dari asam lambung meningkatkan insiden dari tukak peptik dan perdarahan saluran pen/ernaan, yang mun/ul pada !0*%0% dari pasien.
&enundaan pengosongan lambung se/ara sekunder pada neuropati autonom dapat men/etuskan adanya aspirasi perioperati$.
&asien dengan gagal ginjal kronis juga memiliki koinsiden terhadap irus hepatitis 'tipe B dan E(, sering diikuti oleh dis$ungsi hepatik.
=. Neu*&l&.is
:ubuh kurus, letargi, /on$ussion, kejang, dan koma adalah mani$estasi dari uremik en/ephalopathy. =ejala pada umumnya berhubungan dengan derajat
a>otemia.
;europati autonom dan peri$er umumnya dijumpai pada pasien dengan gagal ginjal kronis. ;europati peri$er bersi$at sensoris dan melibatkan ekstremitas distal
bagian bawah.
E6aluasi P*e&pe*ati,
=agal ginjalnya berhubungan dengan komplikasi post operati$ atau trauma. &asien dengan gagal ginjal akut juga memper/epat peme/ahan protein. .anajemen perioperati$
yang optimal tergantung dari dialisis preoperati$. 9emodialisis lebih e$ekti$ dari pada peritoneal dialisis dan dapat dilakukan melalui internal jugular yang temporer, dialisis
dengan kateter subklaia atau $emoral. #ebutuhan dialisis pada pasien nonoligurik dapat disesuaikan dengan kebutuhan indiidual.
Indi$asi Untu$ %ialisis
)erload Eairan
9iperkalemi
-sidosis Berat
?nselopaty .etabolik
&erikarditis
#oogulopati
Be$raktory =astrointestinal Symtom
:oksisitas )bat
&asien dengan gagal ginjal kronis semua mani$estasi yang reersibel dari uremia harus dikontrol. Dialisis pre operati$ pada hari pembedahan atau hari
sebelumnya dibutuhkan.
?aluasi $isik dan laboratorium harus di $okuskan pada $ungsi jantung dan perna$asan. :andaTtanda kelebihan /airan atau hipoolemia harus dapat diketahui.
#ekurangan olume intraaskuler sering disebabkan oleh dialisis yang berlebihan. &erbandingan berat pasien sebelum dan sesudah dialisis mungkin membantu.
Data hemodinamik, jika tersedia dan $oto dada sangat bermakna dalam kesan klinis.
-nalisa gas darah juga berguna dalam mendeteksi hipoksemia dan mengealuasi status asam*basa pada pasien dengan keluhan sesak na$as.
?#= harus diperiksa se/ara hati*hati sebagai tanda*tanda dari hiperkalimia atau hipokalimia seperti pada iskemia, blok konduksi, dan entrikular hipertropi.
?/ho/ardiography sangat bermakna dalam mengealuasi $ungsi jantung pada pasien dibawah prosedur pembedahan mayor karena hal ini dapat mengealuasi
ejeksi $raksi dari entrikel, seperti halnya mendeteksi dan kuantitati$ hipertropi, pergerakan abnormal pembuluh darah, dan /airan perikard adanya gesekan bisa
tidak terdengar pada auskultasi pada pasien dengan e$usi perikard.
:rans$usi pre operati$ sel darah merah harusnya diberikan pada pasien dengan anemia berat 'hemoglobin G,*7 g2d3( atau ketika kehilangan darah sewaktu
operasi diperkirakan.
8aktu perdarahan dan pembekuan dianjurkan, khususnya jika ada pertimbangan regional anestesi. Serum elektrolit, BH;, dan pengukuran kreatinin dapat
menentukan keadekuatan dialisis.
&engukuran glukosa dibutuhkan dalam mengealuasi kebutuhan potensial untuk terapi insulin perioperati$.
&erlambatan pengosongan lambung akibat sekunder dari neuropati otonom pada beberapa pasien bisa mempengaruhi pasien*pasien ==# untuk terjadinya
aspirasi pada perioperati$
:erapi obat preoperati$ diberikan se/ara hati*hati pada obat yang dieliminasi di ginjal. &enyesuaian dosis dan pengukuran kadar darah 'jika memungkinkan(
dibutuhkan untuk men/egah toksisitas obat.
&#at yang #erpotensial #era$umulasi secara signifi$an pada pada pasien dengan ganggaun gin'al
Mus+le *ela=ants # .eto/urine, =allamine, De/amethonium, &an/uronium, &ipe/urium, DoAa/urium, -l/uronium
Anti+(&line*.i+s # -tropine, =ly/opyrrolate
Met&+l&p*a)ide
H< *esept&* anta.&nists # Eimetidine, Banitidine
Di.italis
Diu*eti+s
3al+iu) 3(annel anta.&nis # ;i$edipine, Diltia>em
> ? Ad*ene*.i+ bl&+'e*s # &ropanolol, ;adolol, &indolol, -tenolol
Anti Hipe*tensi # Elonidine, .ethyldopa, Eaptporil, ?nalapril, 3isinopril, 9ydrala>ine, ;itroprusside ':hio/yanate(
Antia**(-t)i+s # &ro/ainamide, Disopyramide, Bretylium, :o/ainide, ?n/ainide '=eneti/ally determined(
"*&n+(&dilat&*s # :erbutalline
Ps-+(iat*i+ # 3ithium
Antibi&ti+s # &eni/illins, Eephalosporin, -minogly/osid, :etra/y/line, @an/omy/in
Anti+&n6ulsants # Earbama>epine, ?thosuAimide, &rimidone
P*e)edi'asi
&ada pasien yang relati$ stabil dan sadar dapat diberikan pengurangan dosis dari opioid atau ben>odia>epin.
&ro$ilaksis untuk aspirasi diberikan 9" blo/ker diindikasikan pada pasien mual, muntah atau perdarahan saluran /erna.
.eto/lopramide, !0 mg se/ara oral atau tetes lambat intra ena juga berguna dalam memper/epat pengosongan lambung, men/egah mual dan menurunkan
resiko aspirasi.
&engobatan preoperati$ terutama obat anti hipertensi harus dilanjutkan sampai pada saat pembedahan.
Pe*ti)ban.an Int*a&pe*ati,
(onitoring
&rosedur pembedahan membutuhkan perhatian pada kondisi medis se/ara menyeluruh. #arena bahaya dari adanya oklusi, tekanan darah sebaiknya tidak diukur
dari /u$$ pada lengan dengan $istula arterioena.
Intra*arterial, ena sentral, dan arteri paru membutuhkan perhatian, terutama pada pasien dibawah prosedur dengan pergeseran /airan yang luas, olume
intraaskuler sering sulit disesuaikan hanya dari tanda klinis.
.onitoring tekanan darah intra*arteri se/ara langsung diindikasikan pada pasien yang hipertensinya tidak terkontrol.
.onitoring inasi$ yang agresi$ diindikasikan khususnya pada pasien diabetes dengan penyakit ginjal berat yang sedang menjalani pembedahan mayor, pasien
jenis ini mungkin memiliki tingkat morbiditas !0 kali lebih banyak pada pasien diabetes tanpa penyakit ginjal. Nang terakhir ini menunjukkan insiden yang
tinggi pada komplikasi kardioaskular pada grup pertama.
Indu$si
&asien dengan mual, muntah atau perdarahan saluran /erna harus menjalani induksi /epat dengan tekanan krikoid.
Dosis dari >at induksi harus dikurangi untuk pasien yang sangat sakit. :hiopental "*% mg2kg atau propo$ol !*" mg2kg sering digunakan. ?tomidate, 0,"*0,+
mg2kg dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil.
)pioid, beta*bloker 'esmolol(, atau lidokain bisa digunakan untuk mengurangi respon hipertensi pada intubasi.
Su//inyl/holine, !,5 mg2kg, bisa digunakan untuk intubasi endotrakeal jika kadar kalium darah kurang dari 5 meP23. Bo/uronium '0,,mg2kg(,/isatra/urium
'0,!5 mg2kg(, atra/urium '0,+ mg2kg( atau mia/urium '0,!5 mg2kg( dapat digunakan untuk mengintubasi pasien dengan hiperkalemia. -tra/urium pada dosis
ini umumnya mengakibatkan pelepasan histamin. @e/uronium, 0,! mg2kg tepat digunakan sebagai alternati$, namun e$eknya harus diperhatikan.
"emeliharaan
:ehnik pemeliharaan yang ideal harus dapat mengkontrol hipertensi dengan e$ek minimal pada /ardia/ output, karena peningkatan /ardia/ output merupakan
kompensasi yang prinsipil dalam mekanisme anemia.
-nestesi olatil, nitrous oAide, $entanyl, su$entanil, al$entanil, dan mor$in dianggap sebagai agen pemeliharaan yang memuaskan.
Iso$lurane dan des$lurane merupakan >at yang mudah menguap pilihan karena mereka memiliki e$ek yang sedikit pada /ardia/ output.
;itrous oAide harus digunakan se/ara hati*hati pada pasien dengan $ungsi entrikel yang lemah dan jangan digunakan pada pasien dengan konsentrasi
hemoglobin yang sangat rendah 'G 7g2d3( untuk pemberian !00% oksigen.
.eperidine bukan pilihan yang bagus oleh karena akumulasi dari normeperidine. .or$in boleh digunakan, namun e$ek kelanjutannya perlu diperhatikan.
@entilasi terkontrol adalah metode teraman pada pasien dengan gagal ginjal. @entilasi spontan dibawah pengaruh anestesi yang tidak men/ukupi dapat
menyebabkan asidosis respiratorik yang mungkin mengeksaserbasi a/idemia yang telah ada, yang dapat menyebabkan depresi perna$asan yang berat dan
peningkatan konsentrasi kalium di darah yang berbahaya. -lkalosis respiratorik dapat merusak karena mengeser kura disosiasi hemoglobin ke kiri, dan
mengeksaserbasi hipokalemia yang telah ada, dan menurunkan aliran darah otak.
)erapi *airan
)perasi super$isial melibatkan trauma jaringan yang minimal memerlukan penggantian /airan dengan 5 % dekstrosa dalam air. &rosedur ini berhubungan
dengan kehilangan /airan yang banyak atau pergeseran yang membutuhkan kristalloid yang isotonik, koloid, atau keduanya.
Binger laktat sebaiknya dihindari pada pasien hiperkalemia yang membutuhkan banyak /airan, karena kandungan kalium '+ meP23(, normal saline dapat
digunakan. Eairan bebas glukosa digunakan karena intoleransi glukosa yang berhubungan dengan uremia.
#ehilangan darah diganti dengan pac)ed red blood cells.
ANESTESI PADA PASIEN DEN!AN !AN!!UAN !IN4AL $IN!AN SAMPAI SEDAN!
Pe*ti)ban.an P*e&pe*ati,
=injal biasanya menunjukkan $ungsi yang besar. =IB, yang dapat diketahui dengan kreatinin klirens, dapat menurun dari !"0 ke ,0 m32 menit tanpa adanya
perubahan klinis pada $ungsi ginjal. 8alaupun pada pasien dengan kreatinin klirens +0 *,0 m32menit umumnya asimtomatik. &asien ini hanya memiliki
gangguan ginjal ringan namun harus dipertimbangkan sebagai gangguan ginjal.
#etika kreatinin klirens men/apai "5 T +0 m32menit gangguan ginjal sedang dan pasien bisa disebut memiliki renal insu$isiensi. ->otemia yang signi$ikan
selalu mun/ul, dan hipertensi maupun anemia se/ara bersamaan. .anajemen anestesi yang tepat pada pasien ini sama pentingnya pada pasien gagal ginjal yang
berat. Nang terakhir ini terutama selama prosedur yang berkaitan dengan insiden yang relati$ tinggi dari gagal ginjal postoperati$, seperti pembedahan
konstrukti$ dari jantung dan aorta.
#ehilangan olume intraaskular, sepsis, obstrukti$ jaundi/e, ke/elakaan, injeksi kontras dan aminoglikosid, angiotensin /onerting en>im inhibitor, atau obat*
obat terapi seperti ;S-ID sebagai resiko utama pada perburukan akut pada $ungsi ginjal.
9ipoolemia mun/ul khususnya sebagai $aktor yang penting pada gagal ginjal akut postoperati$. &enekanan manajemen pada pasien ini adalah pen/egahan,
karena angka kematian dari gagal ginjal post operati$ sebesar 50%T,0%.
&eningkatan resiko perioperati$ berhubungan dengan kombinasi penyakit ginjal lanjut dan diabetes.
&ro$ilaksis untuk gagal ginjal dengan /airan diuresis e$ekti$ dan diindikasikan pada pasien dengan resiko tinggi, rekonstruksi aorta mayor, dan kemungkinan
prosedur pembedahan lainnya.
.annitol '0,5 g2kg( sering digunakan dan diberikan sebagai perioritas pada induksi.
Eairan intraena diberikan untuk men/egah kehilangan intra askular. In$us intraena dengan $enoldopam atau dopamin dosis rendah memberikan peningkatan
aliran darah ginjal melalui aktiasi dari asodilator reseptor dopamin pada pembuluh darah ginjal.
3oop diuretik juga dibutuhkan untuk menjaga pengeluaran urin dan men/egah kelebihan /airan.
Pe*ti)ban.an Int*a&pe*ati,
(onitoring
.onitor standard yang digunakan untuk prosedur termasuk kehilangan /airan yang minimal. Hntuk operasi yang banyak kehilangan /airan atau darah,
pemantauan urin output dan olume intraaskular sangat penting.
8alaupun dengan urin output yang /ukup tidak memastikan $ungsi ginjal baik, namun selalu diusahakan pen/apaian urin output lebih besar dari 0,5
m32kgBB2jam.
&emantauan tekanan intra arterial juga dilakukan jika terjadi perubahan tekanan darah yang /epat, misalnya pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol atau
sedang dalam pengobatan yang berhubungan dengan perubahan yang mendadak pada preload maupun a$terload jantung.
Indu$si
&emilihan >at induksi tidak sepenting dalam memastikan olume intraaskular yang /ukup terlebih dahulu. -nestesi induksi pada pasien dengan Renal
#nsuffisiensi biasanya menghasilkan hipotensi jika terjadi hipoolemia. #e/uali jika diberikan asopressor, hipotensi biasanya mun/ul setelah intubasi atau
rangsangan pembedahan. &er$usi ginjal, yang dipengaruhi oleh hipoolemia semakin buruk sebagai hasil pertama adalah hipotensi dan kemudian se/ara
simpatis atau $armakologis diperantarai oleh asokonstriksi ginjal. 5ika berlanjut, penurunan per$usi ginjal pengakibatkan kerusakan ginjal postoperati$. 9idrasi
preoperati$ biasanya digunakan untuk men/egah hal ini.
"emeliharaan
Semua >at pemeliharaan dapat diberikan ke/uali .ethoAy$lurane dan Seo$lurane. 8alau en$lurane bisa digunakan se/ara aman pada prosedur singkat, namun
lebih baik dihindari pada pasien dengan insu$$isiensi ginjal karena masih ada pilihan obat lain yang memuaskan. &emburukan $ungsi ginjal selama periode ini
dapat menghasilkan e$ek hemodinamik lebih lanjut dari pembedahan 'perdarahan( atau anestesi 'depresi jantung atau hipotensi(.
?$ek hormon tidak langsung 'akti$asi simpatoadrenal atau sekresi -D9(, atau entilasi tekanan positi$. ?$ek ini biasanya reersibel ketika diberikan /airan
intraena yang /ukup untuk mempertahankan olume intraaskuler yang normal atau meluas.
&emberian utama dari asopresor U T adrenergik 'phenyleprine dan norepineprine( juga dapat mengganggu. Dosis ke/il intermitten atau in$us singkat mungkin
bisa berguna untuk mempertahankan aliran darah ginjal sebelum pemberian yang lain 'seperti trans$usi( dapat mengatasi hipotensi. 5ika mean tekanan darah
arteri, /ardia/ output dan /airan intraaskuler /ukup, in$us dopamin dosis rendah '"*5 mikrogram2kg2menit( dapat diberikan dengan batasan urin output untuk
mempertahankan aliran darah ginjal dan $ungsi ginjal.XDosis dopamin untuk ginjalXtelah juga dapat menunjukkan setidaknya sebagian membalikkan
asokonstriksi arteri ginjal selama in$us dengan asopresor UTadrenergik 'norepinephrine(. Ienoldopam juga mempunyai e$ek yang sama.
)erapi *airan
&erhatikan jika ditemukan pemberian /airan yang berlebihan, namun masalah biasanya jarang dengan pasien yang urin outputnya /ukup. .aka perlu dilakukan
pemantauan pada urin outputnya, jika /airan yang berlebihan diberikan maka akan menyebabkan edema atau kongesti$ paru yang lebih mudah ditangani
daripada gagal ginjal akut.
Anestesi dan Masala( Pa*u
ASMA
+illiam R.,uman-(.%
-sma dide$inisikan sebagai obstruksi saluran na$as bawah yang rekuren, episodik dan reersible. Diantara episode*episode itu, $ungsi paru pasien normal 'atau agak
normal(. Diketahui pen/etus dari reaksi saluran na$as pada pasien adalah allergen, proses in$eksi atau stimulus $isik. =ejala pada pasien sangat berariasi tetapi umumnya
terjadi batuk, whee>ing, na$as yang pendek dan eAer/ional dyspnea.
?aluasi klinis dimulai dengan menilai $ungsi jalan na$as diantara episode*episode asma. .enentukan ada tidaknya gejala*gejala dan menentukan regimen
pengobatan dibutuhkan untuk men/apai hasil ini. 5ika pasien tidak bebas dari gejala*gejala, pikirkan kemungkinan bahwa pengobatan pada pasien asma tidak
adekuat atau adanya keterlibatan proses lain 'misalnya em$isema atau bron/hitis kronik(. Spirometer pre dan post penggunaan bronkodilator dapat dilakukan
jika tersedia.
&utuskan, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan $isik apakah pasien berada dalam keadaan dibawah standar. 5ika pasien berada dalam keadaan standar,
putuskan apakah keadaannya baik atau dapat berubah dengan $armakoterapi yang agresi$.
&utuskan apakah pembedahan merupakan pilihan utama atau dapat ditunda dan dilakukan ealuasi serta terapi.
&ertama digunakan beta*adrenergi/ agonis dan kortikosteroid sistemik. 5ika pasien tidak dapat menerimanya maka digunakan -lbuterol inhaler dan &rednison
oral selama %*5 hari dengan dosis berangsur*angsur dikurangi. &enggunaan :heophyllin masih kontroersi dan sekarang tidak lagi digunakan untuk asma akut.
Ipratropium bromida merupakan bahan inhalasi pilihan kedua yang kadang*kadang ditambahkan pada pengobatan dengan -lbuterol. Beseptor antagonis
leukotrien 'misalnya Ra$irlukast( adalah obat baru yang digunakan untuk terapi preenti$ pada penanganan asma. 5ika terdapat in$eksi paru atau bronkus maka
digunakan antibiotika.
5ika prosedur mendesak dan gawat, albuterol se/ara nebulation dengan atau tanpa ipratropium merupakan pilihan terbaik untuk memperbaiki mekanisme
pernapasan dan pertukaran udara. &engobatan dimulai dengan penggunaan steroid intra ena sedini mungkin.
Bahan induksi yang paling disenangi untuk anstesi umum adalah propo$ol, ketamin intramuskular atau intraenosa, atau inhalasi halotan atau seo$luran. Bahan
analgetik yang menyebabkan pelepasan histamin, induksi dan pelumpuh otot hasilnya tidak jelek dan lebih aman. Bahan anestetik olatile mengurangi
bronkospasme dan biasanya merupakan bahan utama untuk maintenan/e pada anestesi umum serta pengobatan bronkospasme intraoperati$. ;itrogen oksida
dihindari pemakaiannya 'atau digunakan dengan konsentrasi lebih kurang 50%( jika diperkirakan terdapat obstruksi di daerah paru*paru. 5ika diperlukan
relaksan otot, pertimbangkan penggunaan anti/holinesterase.. )bat antagonis muskarinik dapat menyebabkan bronkospasme.
Intubasi endotrakheal merupakan masalah pada asma. #edalaman anestesi yang inadekuat dapat memperburuk bronkospasme, terutama jika terdapat
rangsangan pada trakhea, /arina atau bronkus oleh tube endotrakheal atau karena dingin, inhalasi gas kering. ?$eknya dihambat oleh lidokain I@ '!,5 mg2kg(
pada saat anestesi yang dalam. Bahan lain adalah penggunaan lidokain spray topikal sebelum intubasi dan penggunaan atropin untuk memblok nerus agus.
5angan lakukan hiperentilasi pada pasienF hal tersebut tidak diperlukan karena dapat menyebabkan barotrauma. 9ipokarbia dapat menyebabkan
bronkokonstriksi. ?kstubasi merupakan pilihan tetapi hal ini biasanya tidak dibutuhkan.
Hntuk menghindari penggunaan alat pada tra/hea, penggunaan anestesi umum dengan mask atau dengan laryngeal mask airway '3.-(, anestesi lokal dan
anesetsi regional perlu dipertimbangkan. &emberian sedati aman pada pasien asma, /o/ok digunakan se/ara I@ dan neuraAial nar/otik untuk mengobati nyeri.

PE$IPE$ATI5 PADA 2HEE@IN!
%e#orah .. Rasch- (.d.
/llen B. %uncan- (.%.
8hee>ing 'diambil dari kata )ld ;orse yang berarti Ybunyi mendesisX( merupakan tanda yang kompleks yang dihadapi pada saat perawatan pasien perioperati$. Saat
terjadi bronkospasme, whee>ing akan menyertai terjadinya konstriksi bronkus 'dan meningkat pada pasien yang di intubasi(. .eskipun predominan terjadi pada saat
ekspirasi, mungkin juga terdapat bunyi na$as yang pendek selama inspirasi. Bising perna$asan mirip dengan whee>ing dan dapat dihubungkan dengan gangguan lain.
8hee>ing pada saat preoperatie, mengindikasikan satu atau lebih hal*hal dibawah ini < penyakit*penyakit brokospastik 'asma, E)&D, /ysti/ $ibrosis(, penyakit
jantung 'Eongesti$ 9eart Iailure VE9IW, /ongenital heart disease dengan pembesaran arteri pulmonal dimana menyebabkan kompresi bronkus utama, as/ular
ring disekitar tra/hea(F aspirasiF penyakit in$lamasi atau in$eksi 'bron/hitis kronis, pneumonia, in$eksi irus pada anak(. 8hee>ing bisa terjadi pada pasien
dengan edema laring atau bagian lain pada bronkus dan jarang pada emboli paru. 3akukan anamnesis dan pemeriksaan $isis 'gejala penekanan saluran na$as,
toleransi terhadap eAer/ise, respon terhadap bronkodilator, irama /ardia/ gallop, penggunaan diureti/ guna penggolongan penyakit. Studi diagnostik masih
diperlukan. )ptimalkan $ungsi kardiopulmonal, bronkodilator dan perbaikannpulmonary toilet pada penyakit bronkospastik F penatalaksanaan medikasi dan
diureti/ pada E9IF dan penundaan tindakan elekti sampai proses in$eksi dihilangkan( sebelum pembedahan elekti$.
&engelolaan anestesi pada pasien asma termasuk intubasi 'dan ekstubasi( sampai terjadi anestesi yang dalam 'untuk menurunkan stimulasi agal dan
bronkokonstriksi(. &ada pasien asma, oksibarbiturat kurang disukai karena menyebabkan pelepasan histamin dibandingkan barbiturat..eskipun halothane lebih
disenangi oleh beberapa ahli anestesi, semua bahan inhalasi se/ara kasar sama dengan bronkodilator. Bronkodilator ketamin sangat membantu.
&engelolaan indiidual pada pasien jantung sesuai dengan lesi. 8hee>ing, walaupun pengelolaan hemodinamik tepat, dapat terjadi bronkospasme.
&ada pasien dimana tidak mendapatkan preoperatie whee>ing dan kemudian terjadi $ase perpanjanga ekspirasi dan whee>ing sesudah intubasi merupakan
masalah diagnostik yang akut. Sekresi yang banyak pada saluran pernapasan atau tube endotrakheal dapat menyebabkan bising pada pernapasan dan dapat
dihilangkan dengan su/tion.
Bronkospasme intraoperati dapat disebabkan oleh pelepasan histamin karena obat 'thiopental, /urare, su//inyl/holine, morphine(, anesthesia ringan, stimulasi
parasimpatomimetik 'adanya tube endotrakheal, rangsangan operasi(, aspirasi, ana$ilaksis aktiitas obat beta*bloker. -na$ilaksis menyebabkan hipotensi,
asodilatasi dan edema periorbital dan dapat disebabkan oleh beberapa obat tertentu. &engobatan ana$ilaksis dengan g2kg I@F dan
methylprednisolondipenhydramin, " mg2kgF epine$rin, %*5 !*" mg2kg I@.
:ebutaline 0,0! mg2kg subkutanF albuterol 0,! mg2kg inhalasiF terbutaline 0,! mg2kg inhalasi atau metaproterenol 5 m/g2kg inhalasi telah digunakan dan
memberikan hasil yang memuaskan. 5ika terjadi bronkospasme, dapat diberikan amino$ilin 5*, mg2kg I@, "0*%0 menit, dan dimulai dengan in$us amino$ilin
0,+*0,7 mg2kg2jam 'lihat table !(. &erhatikan disritmia entri/ular. 5ika pasien tidak respon terhadap pengobatan awal, dapat diberikan epine$rin I@.
Tabel 1A &enggunaan obat pada bronkospasme intraoperati

3H$NI3 "ST$U3TIN PULMNA$8 DISEASE /3PD1
(ichael A. Lye0- (.%.
%iane (. "eters1.oren- (.%.
E)&D ditandai dengan kurangnya aliran udara ekspirasi yang persisten dengan meningkatnya residual olume dan $un/tion residual /apa/ity. Besiko anestesi adalah <
hipoksemia, hiperkarbia, bronkospasme dan peningkatan insiden &ostoperatie &ulmonary Eompli/ation '&&E(, termasuk atelektasis, pneumonia dan gagal na$as.
.erokok adalah $aktor predisposisi yang besar yang menyebabkan E)&D, dimana sebagian besar diklasi$ikasikan dalam bron/hitis kronis dan em$isema.
=abungan dari keduanya dapat terjadi. &enyebab minor dari em$isema adalah de$isiensi homo>ygot a*! antitripsin, dimana hal tersebut juga berperan sebagai
penyebab sirhosis. .erokok lebih dari "0 pak2tahun, usia lanjut, obesitas, status -S- yang tinggi, serta operasi thoraA dan upper abdominal merupakan /o*
$aktor E)&D untuk &&E. E)&D dini dengan atau tanpa gejala, tes $ungsi paru rutin '&I:s( tidak diperlukan, ke/uali sebelum reseksi paru. Dispnu 'terutama
pada saat istirahat(, batuk dan produksi sputum menandakan perlunya persiapan yang intensi$, termasuk &I:s dasar dan pengukuran gas darah arteri.
&erbandingan I?@!2I@E menunjukkan beratnya E)&D. Besiko &&E meningkat setelah pembedahan upper abdominal, jika pada preoperatie nilai dari
I?@!2I@E G 70%, I?@"5*75%2I@E G 50%, I@E G 75%, dan .@@ G 50%. =agal na$as sering terjadi jika I?@!2I@E G 50% dan &aE)" 1 50 mm9g.
Betensi E)" sering terjadi jika I?@!2I@E G %5%. &erbaikan nilai aliran ekspirasi dan &aE)" setelah pemberian bronkodilator menurunkan resiko &&E.
.alnutrisi dan gangguan elektrolit perlu diperhatikan karena keduanya menyebabkan penurunan $ungsi otot pernapasan. Selanjutnya dapat terjadi hipoksemia
dan hiperkarbia menunjukan adanya polisitemia, hipertensi pulmonal dan /or*pulmonal. &ada E)&D dini, $oto thoraA normal, tetapi dapat terlihat pembesaran
paru pada em$isema dan blood diersion pada lobus atas serta kardiomegali pada bron/hitis kronik.
Sebelum operasi elekti$, $ungsi paru harus optimal. .erokok harus dihentikan pada yang beratF untuk menurunkan leel /arboAyhemoglobin dibutuhkan !"*!6
jam. &engobatan penuh pada in$eksi saluran na$as akut dan dilanjutkan dengan inhalasi bronkodilator serta obat anti/holinergik. 5aga atau tingkatkan terapi
steroid. #oreksi hipokalemi, tunjang gi>i dan manuer entilasi untuk meningkatkan /adangan na$as. Sediakan /adangan oksigen ')"( untuk memperbaiki
hipertensi pulmonal. &engobatan right entri/ular $ailure dengan digoksin, diuretik dan asodilator. 8aktu yang inadekuat untuk mengoptimalkan keadaan
sebelum operasi meningkatkan resiko &&E dan merupakan operasi yang emergensi.
5enis pembedahan dan status $isik menentukan teknik anestesi dan tingkat monitoring. Blok spinal dan epidural lebih tinggi dari :, menurunkan olume
/adangan ekspirasi dan re$leks batuk serta menghilangkan sekresi. &enggunaan sedatie dibatasi karena e$eknya terhadap depresi perna$asan. Bronkospasme
saat dilakukan anestesi umum pada pasien dapat disebabkan oleh intubasi endotrakheal, rangsang nyeri dan pelepasan histamin karena obat. ;itrogen oksida
dihindari jika terdapat bulla atau hipertensi pulmonal. 5aga p9 normal arteri, tetapi tidak &aE)" , pada pasien dengan retensi E)" preoperatie untuk menjaga
kompensasi metabolik. =radien antara E)" tidal dan E)" arteri bisa meningkat. E@& menggambarkan $ungsi entrikel kanan lebih baik daripada olume
intraaskuler jika terdapat hipertensi pulmonal.
9indari atau minimalkan bronkospasme selama keadaan gawat eAtubasi dalam keadaan tidak sadar atau sadar setelah pro$ilaksis dengan lidokain I@ atau
inhalasi bronkodilator. &asien*pasien seperti ini memiliki leel &aE)" yang rendah dan desaturasi oksigen pada analgesia epidural kemudian kontrol nyeri
dengan opioid parenteral. &engaturan Ii)" tergantung entilasi pada hipoksia. .obilisasi dini dan manuer entilator merupakan anjuran. 9indari hidrasi yang
berlebihan. E)" yang berlebihan pada sepsis atau intake kalori yang berlebihan membutuhkan bantuan entilasi. #ontrol entilasi juga diperlukan pada tindakn
di daerah thoraA dan upper abdominal sampai $ungsi paru diperbaiki.

3I!A$ETTE SMKIN!
James 2il#ert- (.%.
.athryn R. 3amilton- (.%.
Diketahui, riwayat merokok meningkatkan insiden komplikasi pernapasan postoperatie. ?$ek merokok adalah rusaknya mukosiliar, hipersekresi mu/ous, dan obstruksi
jalan na$as. 9al ini meningkatkan sensitiitas bron/hiolar sehingga terjadi bronkokonstriksi dan peningkatan resistensi jalan na$as dan pengurangan dinamik. ?$ek akut dari
mengisap asam rokok adalah peningkatan leel karbonmonoksida dan disosiasi kura oAyhemoglobin pada le$tward shi$t. EarboAyhemoglobin 'Eo9b( dapat meningkat
sampai 6*!0% pada perokok berat, yang berarti mengurangi kapasitas oksigen pembawa. ;ikotin adalah agonis adrenergik yang meningkatkan heart rate, B& dan resistensi
askuler peri$er.
-danya batuk produkti$, sputum purulen atau penurunan I?@! menandakan peningkatan resiko terhadap komplikasi pulmonal. -danya beberapa $aktor resiko
atau kemungkinan adanya batuk pada intraoperati$ atau postoperatie dapat mengganggu jalannya operasi 'misalnya operasi mata dan herniorrhaphy(
memerlukan ealuasi yang lebih sebelum pembedahan.
Studi $ungsi paru yang sederhana menyatakan adanya penurunan I?@! dan peningkatan /losing olume. Studi $ungsi paru dilakukan dengan atau tanpa
bronkodilator untuk mengealuasi e$ek obat selama persiapan preoperatie pada pasien. Diperlukan adanya -B=s, $oto thoraA dan ?#=. -pabila beberapa tes
hasilnya abnormal, jika lama operasi diperkirakan lebih dari % Z jam atau jika lokasi operasi pada daerah upper abdominal atau thoraA, pertimbangkan
penundaan tindakan elekti$ untuk persiapan akan adanya e$ek pada paru yang luas.
.erokok harus dihentikan minimal ,*6 minggu sebelum operasi untuk mengurangi angka kesakitan pada postoperatie pulmonal dan memperbaiki $ungsi imun
serta penyakit saluran na$as yang reersible. .erokok +6 jam sebelum operasi berdampak pulmonary toilet yang agresi$, meskipun demikian, berhenti merokok
lebih /epat sebelum operasi masih kontroersi. ;amun, walaupun hanya beberapa hari tidak merokok, terjadi aktiitas perbaikan /ilia dan !*" minggu tidak
merokok se/ara signi$ikan menurunkan olume sputum dan reaktiitas saluran na$as. 8aktu paruh yang singkat dari Eo9b menurun setelah !" jam tidak
merokok.
In$iltasi lokal sebagai syarat untuk sedati I@ atau anestesi regional diperlukan, tetapi untuk anestesi umum tidak digunakan, hal ini penting untuk
mempertahankan kelembaban yang adekuat, mempertahankan IBE dan /ukup berman$aat pada anestesi yang dalam untuk mengurangi reaktiitas jalan na$as.
&reoperati dengan menggunakan antikolinergik tidak berman$aat. &ulmonary toilet yang akti$, termasuk perkusi dan ibrasi, diperlukan setelah eAtubasi,
diikuti dengan tindakan su/tion pada jalan na$as selama tindakan operasi. &engurangan IBE terjadi pada semua pasien yang dianestesi tetapi lebih banyak pada
perokok. 8alaupun penurunan Sa)" pada perokok memperlihatkan gejala yang asimptomatik, selama periode postoperatie suplemen )" harus
ditransportasikan dan dipertahankan.
Siapkan analgetik postoperatie dengan /ara blok sara$ atau analgetik epidural jika memungkinkan. 5ika hal ini tidak mungkin atau ke/il kemungkinannya
untuk dilakukan, dosis analgetik I@ se/ara titrasi yang berulangkali akan memberikan e$ek yang diinginkanF 9indari kombinasi beberapa obat sedati$ kerja lama
atau $enotia>in. 5uga baik memilih analgetik yang kurang mengandung antitusie 'misalnya obat nonsteroid antiin$lamasi(. :erapi preoperatie pulmonal
dilanjutkan sampai periode postoperatie. &ertahankan hidrasi dan terapi )" yang adekuat. Spirometer atau terapi $isik pada thoraA 'jika terjadi atelektasis atau
in$iltrat pada daerah tertentu(, terapi bronkodilator dan mobilisasi dini untuk mengurangi komplikasi postoperatie pulmonal.

INFEKSI SALU$AN NAFAS ATAS
Alan R. )ait- "h.%.
"aul R. .night- (.%.- "h.%.
Besiko tindak anestesi pada pasien in$eksi saluran na$as atas yang akut 'IS&-( masih kontroersial. Studi menunjukkan bahwa hal tersebut kurang jelas. 8alaupun
beberapa studi mengatakan bahwa tindakan anestesi pada pasien dengan IS&- memiliki resiko terjadinya laringospasme, bronkospasme dan desaturasi pada postoperatie,
pendapat lain mengatakan bahwa pasien IS&- akut dan /arries IS&- tanpa komplikasi, tidak menurunkan angka kesakitan.
Biwayat dan pemeriksaan $isik sangat penting untuk menentukan apakah pasien sedang mengidap suatu proses in$eksi atau tidak. ?aluasi pasien akan adanya
demam, batuk, produksi sputum, dispnu dan letargi. :entukan apakah gejala tersebut terjadi se/ara akut atau musiman. Shreiner dan kawan*kawan mengatakan
bahwa sangat penting untuk memprediksikan kemungkinan yang akan terjadi. :horaA $oto harus dipertimbangkan jika dipikirkan bahwa saluran na$as bawah
ikut terlibat.
&erkiraan pembedahan yang urgen/y. &embedahan yang nonurgen/y dengan adanya asma telah dinyatakan sebagai $aktor yang paling sering mempengaruhi
keputusan para ahli anestesi untuk menunda operasi elekti$ pada pasien dengan IS&-. 5ika pembedahan urgent, pertimbangan tekhnik regional untuk
menghindari manipulasi jalan na$as. 5ika hal ini gagal atau tidak dapat dilakukan, alihkan pada anestesi umum dengan mempertimbangkan lamanya pasien
puasa. #elembaban dan hidrasi dapat menolong mobilisasi sekresi.
5ika pembedahan elekti$, perkirakan kemungkinan in$eksi. Dengan waktu yang singkat, hal ini tidaklah mudahF walaupun demikian, in$ormasi bisa didapatkan
dari data tentang riwayat dan pemeriksaan $isik pasien. 8alaupun 75% pasien dengan gejala IS&- mendapatkan in$eksi irus, beberapa pasien memperlihatkan
sekresi atau sputum yang mukopurulen, demam, atau sepsis. 5ika diduga in$eksi bakteri, pasien harus diberikan antibiotik dan pembedahan harus ditunda paling
kurang + minggu. &asien dengan naso$aringitis berat, whee>ing, demam lebih dari %6oE, batuk yang produkti$ atau $lu atau gejala batuk yang disertai sesak
na$as harus dijadwal ulang. &asien tanpa in$eksi, alergi, rhinitis asomotor kronis atau penyakit*penyakit tingkatan sedang, tidak berkomplikasi, gejala Y/oldX
akut dimana tidak terdapat sekresi dapat dilakukan pembedahan. 5ika pasien T pasien ini akan dioperasi, pertimbangkan resiko dan keuntungan tindak operasi
'misalnya operasi yang telah berulangkali ditunda, dan tidak diperlukannya pembedahan yang menambah resiko komplikasi pada pasien dengan IS&-(. 5ika
perbandingan resiko dan keuntungan baik, operasi dapat dilakukanF jika tidak baik atau ragu*ragu, operasi ditunda paling kurang + minggu.
5ika tekhnik regional /o/ok, operasi dapat dilakukan. 5ika dilakukan anestesi umum, gunakan mask jika memungkinkan. 5ika biasa menggunakan 3aryngeal
.ask -irway '3.-(, pertimbangkan penggunaannya untuk tindakan yang normalnya memerlukan intubasi tra/heal. -ntisialogoPue dapat digunakan pada
anak*anak untuk mengurangi stimulasi agal pada manupulasi jalan na$as. =unakan pulse oAymetri pada semua pasien.
5ika pasien telah diintubasi, su/tion tra/hea sebelum dilakukan eAtubasi. 3anjutkan pulse oAymetri selama pemindahan pasien dan dalam ruang pemulihan.
&asien dengan IS&- memperlihatkan tingkat saturasi terbesar selama masa pemulihan. Diperlukan penggunaan oksigen dengan menggunakan $a/emask.

TU"E$3ULSIS ATAU SUSPEK TU"E$3ULSIS
Susan (. Ryan- "h.%.- (.%.
&eningkatan :uberkulosa ':B( dan peningkatan resistensi terhadap antibiotik mendapat perhatian besar dalam kesehatan masyarakat. :B menyebar melalui inhalasi droplet
nu/leiF aerosol partikel kering, sisa*sisa yang ada diudara. #onsultasikan dengan spesialis penyakit in$eksi untuk membantu diagnosa, pengobatan dan waktu operasi.
&egawai Bumah Sakit Departemen #esehatan, ;ational Institute $or )//upational Sa$ety and 9ealth ';I)S9(, dan Eenter $or Disease Eontrol and &reention 'EDE(
berman$aat sebagai sumber in$ormasi.
:B adalah penyakit paru primer. Diperlukan data tentang diagnosa, riwayat pengobatan dan gejala pada paru*paru, serta keterlibatan ekstrapulmonal 'lim$atik,
E;S, ginjal dan sum*sum tulang(. :B yang dini biasanya asimptomatik atau timbul dengan gejala yang tidak spesi$ik 'anoreksia, $atiPue, kehilangan
beratbadan, berkeringat pada malam hari(. Selanjutnya dapat terjadi batuk yang produkti$, hemoptisis dan nyeri pada dada. :akipnu, ronkhi, dan melemahnya
bunyi perna$asan bisa terjadi. 5ika ekstrapulmonal terlibat maka gejala yang paling sering terlihat adalah lim$adenopati. &enemuan pada $oto thoraA tergantung
pada tingkat dan kronisitas penyakit T 5ika $oto thoraA abnormal maka dilihat $oto sebelumnya. &ada :B primer terlihat in$iltrat di lobus atas atau seperti
in$iltrat halus yang multiple. 3im$adenopatui hilar atau e$usi pleura bisa terjadi. &ada :B kronik, bisa terdapat bintik atau nodul pada apikal dan subapikal.
Dahulu, pengobatan :B dimana terdapat granuloma adalah dengan api/al s/arring. &erhatikan adanya peningkatan leukosit dan anemia normositik normokrom.
&ada :B pulmonal dapat terjadi hiponatremia dan meningitis :B disebabkan oleh syndrome o$ inappropriate se/retion on antidiureti/ hormone 'SI-D9(.
9ilangkan in$eksi :B yang akti$ sebelum pembedahan yang tidak mendesak. )bserasi penyebab :B jika ada dugaan adanya :B akti$. 5ika $oto thoraA normal
atau ada sedikit perubahan pada pasien yang asimptomatik, tidak ada tes yang direkomendasikan. 5ika pada $oto thoraA diduga adanya :B akti$ atau se/ara
klinik diduga kuat pengobatan tidak adekuat, ambil tiga /ontoh sputum untuk smear basil tahan asam 'B:-( dan kultur :B. Satu smear positi$ membantu
diagnosa. -pabila B:- negati$, tindakan pen/egahan dan pembedahan tergantung pada tingkatan penyakit dan ke/urigaan :B yang tidak diobati. 5ika B:-
negati$, :B akti$ tidak dapat disingkirkan 'pasien dengan resiko tinggi atau pasien yang memberikan gejala( dan dilakukan pengobatan serta penundaan
tindakan pembedahan. &&D yang positi$ 'tes penyaringan yang baik tetapi tidak pasti( dapat di/urigai adanya :B, tetapi &&D negati$ 'walaupun dengan kontrol(
tidak dapat menyingkirkan adanya :BF Ioto thoraA dan analisa sputum lebih diper/aya. &ada pasien dengan 9I@ positi$ /enderung mendapatkan penyakit paru
akti$ dan melibatkan ekstrapulmonal. &ada pasien*pasien tersebut, tes &&D positi$ dengan ukuran 5 mm. &ada pasien dengan 9I@ positi$ yang berat, $oto thoraA
bisa negati$ untuk beberapa hari saat pasien terin$eksi dengan :B. Sebagai tambahan, B:- positi$ dihasilkan oleh beberapa my/oba/teriaF namun tetap diobati
sebagai :B sampai hasil kultur didapatkan.
&asien dengan 9I@ positi$ dan diduga :B adalah penduduk atau imigran dari daerah dengan prealensi tinggi, penyalahguna obat, kontak :B, tunawisma,
malnutrisi. &ikirkan diagnosa :B jika terjadi pneumonia pada pasien dengan resiko tinggi atau pasien yang tidak respon terhadap antibiotik atau adanya kontak
pada kasus yang akti$.
)bserasi perna$asan sebagai pen/egahan termasuk pasien yang diintubasi. Buang khusus dengan tekanan entilasi negati$ dan ,*!0 kali2jam perubahan udara,
pen/egahan gejala pada saluran na$as yang membahayakan dan masker atau alat bantu na$as untuk setiap orang yang masuk dalam ruangan. :ipe masker
berguna untuk kesehatan kerja '9E8( dan alat bantu perna$asan yang diakui oleh ;I)S9 < $itted air*$iltering mask, powered air puri$ying respirators '&-&B(,
atau respirator tekanan positi$ dengan tambahan udara. Selama pemindahan pasien ketempat lain, gunakan masker pada pasien. 5ika pasien diintubasi dan
dilakukan entilasi, gunakan masker selama pemindahan pasien.
5ika pasien dengan B:- positi$, dilakukan penundaan untuk pembedahan elekti$ dan tindak pengobatan selama " minggu dan tiga kali sputum negati$. 5ika
pasien B:- negati$ tetapi kultur positi$ atau pasien dengan resiko tinggi, pasien dengan gejala :B, tindak pengobatan dilanjutkan minimal satu minggu sampai
terjadi perubahan pada kondisi pasien. #asus yang gawat memerlukan keputusan klinik, pengobatan yang memungkinkan selama sebelum pembedahan, dan
tindak pen/egahan di ruangan operasi.
:B diobati dengan kombinasi obat selama , bulan sampai ! tahun atau lebih. .asalah yang besar adalah terjadinya resistensi, dan terapi obat harus dilakukan
se/ara hati*hati dan disesuaikan dengan sensitiitas. Bespon terhadap terapi ditandai dengan berkurangnya bakteri, sputum dengan B:- negati$ dan perubahan
se/ara klinik. &asien diperkirakan masih in$eksius selama "*% minggu setelah pengobatan.
@entilasi yang adekuat diruang operasi sangat penting. Dapat digunakan entilator dengan tekanan negati$. &eralatan anestesi < gunakan alat*alat sekali pakai.
3etakkan penyaring bakteri pada lubang perna$asan atau dengan menggunakan tube endotrakheal '?:( untuk men/egah kontaminasi. -tur tube ?: dan kateter
su/tion dengan /ermat. Bersihkan mesin dan peralatan anestesi menggunakan larutan tuberkulosidal dan sterilkan jika memungkinkan. -hli anestesi dan yang
lainnya < menggunakan masker seperti biasanya, lindungi daerah steril. Sebagai tambahan perhatikan dan gunakan alat pelindung perna$asan untuk men/egah
in$eksi dari droplet. Satu masker dapat disiapkan . Bespirator dengan katup ekshalasi, &-&B, respirator tekanan positi$ tidak melindungi daerah yang steril.
&embedahan dan prosedurnya < terdapat resiko tinggi terhadap kontaminasi selama dilakukan tindakan dimana /airan tubuh yang terin$eksi keluar
'trakheostomi, thorakotomi, bipso paru terbuka, bronkoskopi, kauterisasi jaringan yang terin$eksi( dan selama perawatan tube ?:. 9indari atau minimalkan
tindakan su/tion pada ?:. &emulihan < &-EH harus tersendiri dan terdapat standar pen/egahan :B. 5ika tidak, pemulihan pasien dilakukan diruang operasi atau
IEH. :enaga kesehatan harus menggunakan pelindung perna$asan.

$EST$I3TI5E LUN! DISEASE
A. Sue *arlisle- (.%.- "h.%.
Bestri/tie 3ung Disease 'B3D( adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kumpulan gejala $isiologis yang ditandai dengan menurunnya kapasitats total dari
paru*paru. B3D dapat disebabkan oleh berma/am*ma/am sebab intrinsik dimana daya pengembangan parenkhim paru menurun atau oleh $aktor ekstrinsik yang berdampak
pada dinding dada, pleura dan abdomen. #eadaan ini dapat disebabkan se/ara sendiri*sendiri atau bersamaan menghasilkan restri/tie $isiologis. &erubahan instrinsik bisa
permanen, seperti terjadinya $ibrosis paru atau reersible seperti terjadinya edema paru atau pneumonia. &erubahan ekstrinsik dapat terjadi se/ara sekunder pada
berma/am*ma/am keadaan termasuk kelemahan otot perna$asan, penebalan pleura, kiposkoliosis, /hest wall s/arring dan kegemukan. Sebagai tambahan beberapa tindakan
seperti laparoskopik dimana dibutuhkan penurunan tekanan dalam /aum peritoneum, se/ara temporal dapat menyebabkan restri/tie $isiologis. B3D juga sering terjadi
obstru/tie lung disease ')3D( dan kombinasi keduanya dapat mempersulit diagnosa dan pengobatan.
Biwayat pasien yang diduga mengalami B3D harus ditanyakan dimana akan menyebabkan adanya penyakit paru instrinsik, penyakit neuromuskular dan
penyakit tulang termasuk kiphoskoliosis, in$eksi paru dan /ongestie heart $ailure. =ejalanya adalah penurunan toleransi kerja, dispnu saat bekerja, batuk atau
kesukaran berna$as dalam. ?aluasi dini pada pasien B3D adalah obserasi pola perna$asan. &asien*pasien ini /enderung memiliki penurunan tidak olum dan
peningkatan respiratory rate karena pola berna$as yang kurang baik serta perluasan system non/ompliant. &asien dengan de$ormitas skeletal, weaknesss, rales
dan ronkhi harus ditindaki se/ara hati*hati. )besitas adalah hal yang paling penting yang dapat menyebabkan B3D yang berat. Besarnya gejala dan tingkat
toleransi terhatap latihan dapat menjadi a/uan untuk ealuasi preoperatie yang lebih lanjut.
Badiogra$i pada thoraA berguna untuk ealuasi pada beberapa kasus B3D yang dalam pengobatan seperti edema paru, pneumonia dan pneumonia interstisial.
Iungsi paru dapat diealuasi dengan spirometer untuk mendeteksi penurunan olume paru dan adanya obstruksi serta restrikti$ $isiologis. &ada beberapa kasus,
dalam beberapa studi tentang $ungsi paru, kura olume aliran udara diperlukan untuk menilai berat tidaknya B3D 'lihat bagan(. :otal lung /apa/ity dan
di$$using /apa/ity juga diperlukan. &ada beberapa kasus, nilai -B= preoperatie berguna untuk prognosis postoperatie apakah dibutuhkan tambahan entilator
setelah operasi. &ada kasus yang berat e/ho jantung atau kateterisasi jantung kanan preoperatie berguna untuk mengealuasi hipertensi pulmonal atau
kegagalan entrikel. #omponen reersible harus diobati sebelum tindakan pembedahan elekti$.
5ika memungkinkan, pilihlah tekhnik anestesi yang tidak memerlukan sedasi yang luas atau entilasi mekanik. :ekhnik regional dapat digunakan jika otot
perna$asan tidak dapat dijamin. &ada beberapa kasus, diperlukan anestesi umum dan entilasi mekanis. .onitoring intraoperatie dilakukan dengan pulse
oAimeter dan arterial line untuk monitoring tekanan darah dan /ontoh gas darah. &ada kasus*kasus yang berat, adanya hipertensi pulmonal dan entri/ular
$ailure dilakukan pemasangan kateter pada arteri pulmonal '&-( atau transesopharingeal e/ho ':??( untuk melihat perubahan pada tekanan arteri pulmonal dan
$ungsi entrikel. @entilasi pada beberapa ruang operasi tidak /ukup untuk mempertahankan tekanan dan aliran entilasi yang adekuat bagi pasien dengan
/omplian/e yang kurang. 5enis entilator IEH dibutuhkan. -tur entilator untuk menurunkan tidal olume dan meningkatkan $rekwensi /omplian/e pada pasien
dengan daya /omplian/e yang rendah. :indakan ini atau tindakan dengan menggunakan entilasi dengan tekanan yang dikontrol dapat menghindarkan masalah
tekanan yang tinggi seperti barotrauma dan hemodinamik yang membahayakan. 9emodinamik yang membahayakan bisa terjadi karena /ardia/ output dan
tekanan darah menurun atau menurunnya entilasi.
Setelah operasi, pada pasien dapat diberikan p9 normal dan oksigenasi yang adekuat untuk mempertahankan kemampuan tubuh. 5ika dilakukan intubasi
tra/hea, perhatikan meti/ulous uantuk mengontrol nyeri. ?$eknya minimal terhadap alat perna$asan 'mekanisme kompensasi pada pasien( dan lebih
menguntungkan. 5ika pasien tidak dapat mentoleransi ekstubasi, entilasi, olume yang optimal, serta pulmonary toilet dan nutrisi yang baik, lakukan entilasi
non*in$asi$ seperti tekanan udara positi$ bileel.
Anestesi pada Pasien Hipe*tensi
PENDAHULUAN
9ipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai.Diperkirakan satu dari empat populasi dewasa di -merika atau sekitar ,0 juta indiidu dan hampir ! milyar penduduk
dunia menderita hipertensi, dengan mayoritas dari populasi ini mempunyai risiko yang tinggi untuk mendapatkan komplikasi kardioaskuler.
!*+
Data yang diperoleh dari
Iramingham 9eart Study menyatakan bahwa prealensi hipertensi tetap akan meningkat meskipun sudah dilakukan deteksi dini dengan dilakukan pengukuran tekanan
darah ':D( se/ara teratur. &ada populasi berkulit putih ditemukan hampir !25 mempunyai tekanan darah sistolik ':DS( lebih besar dari !,0275 mm9g dan hampir
separuhnya mempunyai :DS lebih besar dari !+0270 mm9g. &realensi hipertensi tertinggi ditemukan pada populasi bukan kulit putih.
",5

9ipertensi yang tidak terkontrol yang dibiarkan lama akan memper/epat terjadinya arterosklerosis dan hipertensi sendiri merupakan $aktor risiko mayor terjadinya
penyakit*penyakit jantung, serebral, ginjal dan askuler.
%
&engendalian hipertensi yang agresi$ akan menurunkan komplikasi terjadinya in$ark miokardium, gagal jantung
kongesti$, stroke, gagal ginjal, penyakit oklusi peri$er dan diseksi aorta, sehingga morbiditas dapat dikurangi.
%,,
#onsekuensi dari penggunaan obatobat antihipertensi yang
rutin mempunyai potensi terjadinya interaksi dengan obat*obat yang digunakan selama pembedahan. Banyak jenis obat*obatan yang harus tetap dilanjutkan selama periode
perioperati$, dimana dosis terakhir diminum sampai dengan " jam sebelum prosedur pembedahan dengan sedikit air dan dilanjutkan kembali pada saat pemulihan dari
pengaruh anestesia.
7
:ingginya angka penderita hipertensi dan bahayanya komplikasi yang bisa ditimbulkan akibat hipertensi ini menyebabkan pentingnya pemahaman
para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperati$. &eriode perioperati$ dimulai dari hari dimana dilakukannya ealuasi prabedah, dilanjutkan periode
selama pembedahan sampai pemulihan pas/a bedah.
!,7

DIA!NSIS DAN KLASIFIKASI HIPE$TENSI
Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis
kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah normal yang di ijinkan adalah sebagai berikut <
Dewasa !+0270 mm9g
Dewasa muda 'remaja( !00275 mm9g
-nak usia prasekolah 65255 mm9g
-nak G ! tahun 'in$ant( 702+5 mm9g
.enurut :he -oint National !ommittee . (-N! .) on prevention/ detection/ evaluation/ and treatment of high blood pressure tahun 0112, klasi$ikasi hipertensi
dibagi atas prehipertensi, hipertensi derajat ! dan " 'lihat tabel !(.
#lasi$ikasi di atas untuk dewasa !6 tahun ke atas. 9asil pengukuran :D dipengaruhi oleh banyak $aktor, termasuk posisi dan waktu pengukuran, emosi, aktiitas,
obat yang sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran :D. #riteria ditetapkan setelah dilakukan " atau lebih pengukuran :D dari setiap kunjungan dan adanya riwayat
peningkatan :D darah sebelumnya.% &enderita dengan klasi$ikasi prehipertensi mempunyai progresiitas yang meningkat untuk menjadi hipertensi. ;ilai rentang :D
antara !%0*!%7260*67 mm9g mempunyai risiko " kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai :D yang lebih rendah dari nilai itu.
"

Disamping itu klasi$ikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya, dapat dibagi dalam " penyebab dasar, yaitu sebagai berikut<
5,6
!. 9ipertensi primer 'esensial, idiopatik(.
". 9ipertensi sekunder<
-. 9ipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar<
Begurgitasi aorta, tirotoksikosis, &D-.
B. 9ipertensi sistolik dan diastolik dengan peningkatan S@B<
Benal< glomerulone$ritis akut dan kronis, pyelone$ritis, polikistik ginjal, stenosis arteri renalis.
?ndokrin< Sindroma Ehusing, hiperplasia adrenal /ongenital, sindroma Eonn 'hiperaldosteronisme primer(, phaeo/hroma/ytoma,
hipotiroidisme.
;eurogenik< peningkatan :I#, psikis '8hite Eoat 9ypertension(, por$iria akut, tanda*tanda kera/unan.
&enyebab lain< /oar/tation dari aorta, polyarteritis nodosa, hiperkalsemia, peningkatan olume intraaskuler 'oerload(.
PAT!ENESIS TE$4ADIN8A HIPE$TENSI
9anya berkisar !0*!5% kasus hipertensi yang diketahui penyebabnya se/ara spesi$ik. 9al ini penting menjadi bahan pertimbangan karena beberapa dari kasus*kasus
hipertensi tersebut bisa dikoreksi dengan terapi de$initi$ pembedahan, seperti penyempitan arteri renalis, /oar/tation dari aorta, pheo/hromo/ytoma, /ushing[s disease,
akromegali, dan hipertensi dalam kehamilan. Sedangkan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya sering disebut sebagai hipertensi esensial. 9ipertensi esensial
menduduki 60*75% dari kasus*kasus hipertensi.
!,%,7,!0
Se/ara umum hipertensi selalu dihubungkan dengan ketidaknormalan peningkatan aktiitas simpatis, yaitu terjadi
peningkatan baseline dari /urah jantung 'E)(, seperti pada keadaan $ebris, hipertiroidisme atau terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah peri$er 'S@B( atau kedua*
duanya. &eningkatan S@B merupakan penyebab hipertensi pada mayoritas penderita hipertensi.
!,%
&ola perkembangan terjadinya hipertensi, awalnya E) meningkat, tetapi
S@B dalam batas*batas normal. #etika hipertensi semakin progresi$, E) kembali normal tetapi S@B meningkat menjadi tidak normal. -$terload jantung yang meningkat
se/ara kronis menghasilkan 3@9 'le$t entri/le hypertrophy( dan merubah $ungsi diastolik. 9ipertensi juga merubah autoregulasi serebral sehingga /erebral blood $low
'EBI( normal untuk penderita hipertensi dipertahankan pada tekanan yang tinggi.
%

:ekanan darah berbanding lurus dengan /urah jantung dan S@B, dimana persamaan ini dapat dirumuskan dengan menggunakan hukum 3aw, yaitu<
!,7

"P B 3 = S5$
Se/ara $isiologis :D indiidu dalam keadaan normal ataupun hipertensi, dipertahankan pada E) atau S@B tertentu. Se/ara anatomik ada % tempat yang mempengaruhi :D
ini, yaitu arterial, ena*ena post kapiler 'enous /apa/itan/e( dan jantung. Sedangkan ginjal merupakan $aktor keempat lewat pengaturan olume /airan intraaskuler
'gambar !(. 9al lain yang ikut berpengaruh adalah baroreseptor sebagai pengatur aktiitas sara$ otonom, yang bersama dengan mekanisme humoral, termasuk sistem
rennin*angiotensin*aldosteron akan menyeimbangkan $ungsi dari keempat tersebut. Iaktor terakhir adalah pelepasan hormon*hormon lokal yang berasal dari endotel
askuler dapat juga mempengaruhi pengaturan S@B. Sebagai /ontoh, nitrogen oksida ';)( bere$ek asodilatasi dan endotelin*! bere$ek asokonstriksi.
7

FA$MAKL!I DASA$ "AT7"AT ANTIHIPE$TENSI
)bat antihipertensi bekerja pada reseptor tertentu yang tersebar dalam tubuh.
6,7
#ategori obat antihipertensi dibagi berdasarkan mekanisme atauprinsip kerjanya, yaitu<
!. Diuretika, menurunkan :D dengan /ara mengurangi natrium tubuh dan olume darah, sehingga E) berkurang. Eontohnya< golongan thia>ide, loop diureti/s.
". =olongan simpatolitik 2 simpatoplegik, menurunkan :D dengan /ara menumpulkan re$leks arkus simpatis sehingga menurunkan resistensi pembuluh darah
peri$er, menghambat $ungsi kardiak, meningkatkan pengisian ena sehingga terjadi penurunan E). Eontohnya< beta dan alpha blo/ker, methyldopa dan
/lonidine, ganglion blo/ker, dan post ganglioni/ symphateti/ blo/ker 'reserpine, guanethidine(.
%. @asodilator langsung, menurunkan :D dengan /ara relaksasi otot*otot polos askuler. Eontoh< nitroprusside, hydrala>ine, /al/ium /hannel blo/ker.
+. =olongan penghambat produksi atau aktiitas -ngiotensin, penghambatan ini menurunkan resistensi peri$er dan olume darah, yaitu dengan menghambat
angiotensin I menjadi angiotensin II dan menghambat metabolisme dari bradikinin.
)ral -ntihypertensie -gents.
%
3ate.&*- 3lass Sub+lass A.ent
Diureti/s :hia>ide type Ehlorothia>ide 'Diuril(
Ehlorthalidone ':halitone(
9ydro/hlorothia>ide (
Indapamide '3o>ol(
.etola>one 'RaroAolyn(
&otassium sparing Spironola/tone '-lda/tone(
:riamterene 'Dyrenium(
-miloride '.idamor(
3oop Bumetanide 'BumeA(
?tha/ryni/ a/id '?de/rin(
Iurosemide '3asiA(
:orasemide 'DemadeA(
Sympatholyti/s -drenergi/*re/eptor
blo/kers
\ -/ebutolol 'Se/tral(
-tenolol ':enormin(
BetaAolol '#erlone(
Bisoprolol 'Rebeta(
Earteolol 'Eartrol(
.etoprolol '3opressor(
;adolol 'Eorgard(
&enbutolol '3eatol(
&indolol '@isken(
&ropranolol 'Inderal(
:imolol 'Blo/adren(
] U!

DoAa>osin 'Eardura(
&ra>osin '.inipress(
:era>osin '9ytrin(
U! C U"

&henoAyben>amine 'Diben>yline(
U and 0 3abetalol ':randate(
Earedilol 'Eoreg(
Eentral "*agonists

Elonidine 'Eatapres(
=uanaben> '8ytensin(
=uan$a/ine ':eneA(
.ethyldopa '-ldomet(
&ostganglioni/ blo/kers =uanadrel Beserpine
@asodilators Eal/ium /hannel blo/kers Ben>othia>epine Diltia>em
!
':ia>a/(

&henylalkylamines @erapamil
!
'Ealan SB(

Dihydropyridines -mlodipine ';oras/(
Ielodipine '&lendil(
Isradipine
!
'Dyna/ir/(

;i/ardipine
!
'Eardene(

;i$edipine
!
'&ro/ardia ^3(

;isoldipine 'Sular(
-E? inhibitors
"

Bena>epril '3otensin(
Eaptopril 'Eapoten(
?nalapril '@asote/(
Iosinopril '.onopril(
3isinopril 'Restril(
.oeAipril 'Hnias/(
&erindopril '-/eon(
_uinapril '-//upril(
Bamipril '-lta/e(
:randopril '.aik(
-ngiotensin*re/eptor
antagonists
Eandesartan '-ta/and(
?prosartan ':eetan(
Irbesartan '-apro(
3ate.&*- 3lass Sub+lass A.ent
3osartan 'Eo>aar(
)lmesartan 'Beni/ar(
:elmisartan '.i/ardis(
@alsartan 'Dioan(
Dire/t asodilators 9ydrala>ine '-presoline(
.inoAidil
!
?Atended realease.
"
-E?, angiotensin*/onerting en>yme.
MANA4EMEN PE$IPE$ATIF PENDE$ITA HIPE$TENSI
4. "enilaian "reoperatif dan "ersiapan "reoperatif "enderita 3ipertensi
&enilaian preoperati$ penderita*penderita hipertensi esensial yang akan menjalani prosedur pembedahan, harus men/akup + hal dasar yang harus di/ari, yaitu<
!0,!!

5enis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensinya.
&enilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah terjadi.
&enilaian yang akurat tentang status olume /airan tubuh penderita.
&enentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi, untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.
Semua data*data di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat perjalanan penyakitnya, pemeriksaan $isik, tes laboratorium rutin dan prosedur
diagnostik lainnya.
",!!
&enilaian status olume /airan tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relati$
hipoolemia 'berkaitan dengan penggunaan diuretika dan asodilator(. Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering menyebabkan hipokalemia dan
hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya aritmia.
5,!!,!"
Hntuk ealuasi jantung, ?#= dan A*ray toraks akan sangat membantu. -danya 3@9
dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Hntuk ealuasi ginjal, urinalisis, serum
kreatinin dan BH; sebaiknya diperiksa untuk memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal. 5ika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya
hiperkalemia dan peningkatan olume plasma perlu diperhatikan. Hntuk ealuasi serebroaskuler, riwayat adanya stroke atau :I- dan adanya retinopati hipertensi perlu
di/atat.
5
:ujuan pengobatan hipertensi adalah men/egah komplikasi kardioaskuler akibat tingginya :D, termasuk penyakit arteri koroner, stroke, E9I, aneurisme arteri
dan penyakit ginjal. Diturunkannya :D se/ara $armakologis akan menurunkan mortalitas akibat penyakit jantung sebesar "!%, menurunkan kejadian stroke sebesar %6%,
menurunkan penyakit arteri koronariasebesar !,%.
!!

?$ek samping :erapi -ntihipertensi 3ama.
3lass Ad6e*se E,,e+ts
%iuretics
:hia>ide 9ypokalemia, hyponatremia, hypergly/emia, hyperuri/emia, hypomagnesemia, hyperlipidemia, hyper/al/emia
3oop 9ypokalemia, hypergly/emia, hypo/al/emia, hypomagnesemia, metaboli/ alkalosis
&otassium sparing 9yperkalemia
Sympatholytics
0*-drenergi/ blo/kers Brady/ardia, /ondu/tion blo/kade, myo/ardial depression, enhan/ed bron/hial tone, sedation, $atigue, depression
U*-drenergi/ blo/kers &ostural hypertension, ta/hy/ardia, $luid retention
Eentral U"*agonists

&ostural hypotension, sedation, dry mouth, depression, de/reased anestheti/ rePuirements, brady/ardia, rebound hypertension, positie
Eoombs test and hemolyti/ anemia 'methyldopa(, hepatitis 'methyldopa(
=anglioni/ blo/kers &ostural hypotension, diarrhea, $luid retention, depression 'reserpine(
5asodilators
Eal/ium /hannels blo/kers Eardia/ depression, brady/ardia, /ondu/tion blo/kade 'erapamil, diltia>em(, peripheral edema 'ni$edipine(, ta/hy/ardia 'ni$edipine(,
enhan/ed neuromus/ular nondepolari>ing blo/kade
-E? inhibitors
!

Eough, angioedema, re$leA ta/hy/ardia, $luid retention, renal dys$un/tion, renal $ailure in bilateral renal artery stenosis, hyperkalemia, bone
marrow depression '/aptopril(
-ngiotensin*re/eptor
antagonists
9ypotension, renal $ailure in bilateral renal artery stenosis, hyperkalemia
Dire/t asodilators Be$leA ta/hy/ardia, $luid retention, heada/he, systemi/ lupus erythematosus*like syndrome 'hydrala>ine(, pleural or peri/ardial e$$usion
'minoAidil(
!
-E?, angiotensin*/onerting en>yme.

6. "ertim#angan Anestesia "enderita 3ipertensi
Sampai saat ini belum ada protokol untuk penentuan :D berapa sebaiknya yang paling tinggi yang sudah tidak bisa ditoleransi untuk dilakukannya penundaan anestesia
dan operasi.
!",!%
;amun banyak literatur yang menulis bahwa :DD !!0 atau !!5 adalah /ut*o$$ point untuk mengambil keputusan penundaan anestesia atau operasi ke/uali
operasi emergensi.
!!,!"
#enapa :D diastolik ':DD( yang dijadikan tolak ukur, karena peningkatan :D sistolik ':DS( akan meningkat seiring dengan pertambahan umur,
dimana perubahan ini lebih dianggap sebagai perubahan $isiologik dibandingkan patologik. ;amun beberapa ahli menganggap bahwa hipertensi sistolik lebih besar
risikonya untuk terjadinya morbiditas kardioaskuler dibandingkan hipertensi diastolik. &endapat ini mun/ul karena dari hasil studi menunjukkan bahwa terapi yang
dilakukan pada hipertensi sistolik dapat menurunkan risiko terjadinya stroke dan .EI pada populasi yang berumur tua. Dalam banyak uji klinik, terapi antihipertensi pada
penderita hipertensi akan menurunkan angka kejadian stroke sampai %5%*+0%, in$ark jantung sampai "0*"5% dan angka kegagalan jantung diturunkan sampai lebih dari
50%.
",!"
.enunda operasi hanya untuk tujuan mengontrol :D mungkin tidak diperlukan lagi khususnya pada pasien dengan kasus hipertensi yang ringan sampai sedang.
;amun pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga kestabilan hemodinamik, karena hemodinamik yang labil mempunyai e$ek samping yang lebih besar
terhadap kardioaskular dibandingkan dengan penyakit hipertensinya itu sendiri. &enundaan operasi dilakukan apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan target
organ sehingga ealuasi lebih lanjut perlu dilakukan sebelum operasi.
!5
:he -meri/an 9eart -sso/iation 2 -meri/an Eollege o$ Eardiology '-9-2-EE( mengeluarkan
a/uan bahwa :DS ` !60 mm9g dan2atau :DD ` !!0 mm9g sebaiknya dikontrol sebelum dilakukan operasi, terke/uali operasi bersi$at urgensi. &ada keadaan operasi yang
si$atnya urgensi, :D dapat dikontrol dalam beberapa menit sampai beberapa jam dengan pemberian obat antihipertensi yang bersi$at rapid a/ting.
!,
&erlu dipahami bahwa
penderita hipertensi /enderung mempunyai respon :D yang berlebihan pada periode perioperati$. -da " $ase yang harus menjadi pertimbangan, yaitu saat tindakan
anestesia dan postoperasi. Eontoh yang sering terjadi adalah hipertensi akibat laringoskopi dan respons hipotensi akibat pemeliharaan anestesia. &asien hipertensi
preoperati$ yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan mempunyai hemodinamik yang lebih stabil dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik.
!!,!%,!+

7. "erleng$apan (onitor
Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa kita gunakan serta maksud dan tujuan penggunaanya<
5

?#=< minimal lead @5 dan II atau analisis multipel lead S:, karena pasien hipertensi punya risiko tinggi untuk mengalami iskemia miokard.
:ekanan Darah< monitoring se/ara /ontinuous :ekanan Darah adalah esensial kateter Swan*=an>< hanya digunakan untuk penderita hipertensi dengan riwayat
E9I atau .EI berulang.
&ulse oAymeter< digunakan untuk menilai per$usi dan oksigenasi jaringan peri$er.
-nali>er end*tidal E)"< .onitor ini berguna untuk membantu kita mempertahankan kadar E)".
Suhu atau temperature.
8. "remedi$asi
&remedikasi dapat menurunkan ke/emasan preoperati$ penderita hipertensi. Hntuk hipertensi yang ringan sampai dengan sedang mungkin bisa menggunakan ansiolitik
seperti golongan ben>odia>epin atau mida>olam. )bat antihipertensi tetap dilanjutkan sampai pada hari pembedahan sesuai jadwal minum obat dengan sedikit air non
partikel. Beberapa klinisi menghentikan penggunaan -E? inhibitor dengan alasan bisa terjadi hipotensi intraoperati$.
5. Indu$si Anestesi
Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan gon/angan hemodinamik pada pasien hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun saat intubasi
sering menimbulkan hipertensi. 9ipotensi diakibatkan asodilatasi peri$er terutama pada keadaan kekurangan olume intraaskuler sehingga preloading /airan penting
dilakukan untuk ter/apainya normoolemia sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi sirkulasi karena e$ek dari obat anestesi dan e$ek dari
obat antihipertensi yang sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti -E? inhibitor dan angiotensin re/eptor blo/ker.
%,6,!0
9ipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan
stimulus nyeri karena laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan dapat menyebabkan iskemia miokard. -ngka kejadian hipertensi akibat
tindakan laringoskopi*intubasi endotrakea bisa men/apai "5%. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah !5 detik dapat membantu meminimalkan terjadinya $luktuasi
hemodinamik Beberapa teknik dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi*intubasi untuk menghindari terjadinya hipertensi.
%,!0

Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas olatile yang poten selama 5* !0 menit.
Berikan opioid '$entanil ",5*5 mikrogram2kgbb, al$entanil !5*"5 mikrogram2kgbb, su$entanil 0,"5* 0,5 mikrogram2kgbb, atau rami$entanil 0,5*! mikrogram2
kgbb(.
Berikan lidokain !,5 mg2kgbb intraena atau intratrakea.
.enggunakan beta*adrenergik blo/kade dengan esmolol 0,%*!,5 mg2kgbb, propanolol !*% mg, atau labetatol 5*"0 mg(.
.enggunakan anestesia topikal pada airway..
&emilihan obat induksi untuk penderita hipertensi adalah berariasi untuk masing*masing klinisi. &ropo$ol, barbiturate, ben>odia>epine dan etomidat tingkat
keamanannya adalah sama untuk induksi pada penderita hipertensi.
%
Hntuk pemilihan pelumpuh otot ekuronium atau /is*atrakurium lebih baik dibandingkan atrakurium
atau pankuronium. Hntuk olatile, seo$luran bisa digunakan sebagai obat induksi se/ara inhalasi.
6,!0

9. "emeliharaan Anestesia dan (onitoring
:ujuan pen/apaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan anestesia adalah meminimalkan terjadinya $luktuasi tekanan darah yang terlalu lebar.
.empertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperati$ adalah sama pentingnya dengan pengontrolan hipertensi pada periode preoperati$.
!0
&ada hipertensi
kronis akan menyebabkan pergeseran kekanan autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan mudah terjadi penurunan aliran darah
serebral dan iskemia serebral jika tekanan darah diturunkan se/ara tiba*tiba. :erapi jangka panjang dengan obat antihipertensi akan menggeser kembali kura autregulasi
kekiri kembali ke normal. Dikarenakan kita tidak bisa mengukur autoregulasi serebral sehingga ada beberapa a/uan yang sebaiknya diperhatikan, yaitu<
6

&enurunan .-& sampai dengan "5% adalah batas bawah yang maksimal yang dianjurkan untuk penderita hipertensi.
&enurunan .-& sebesar 55% akan menyebabkan timbulnya gejala hipoper$usi otak.
:erapi dengan antihipertensi se/ara signi$ikan menurunkan angka kejadian stroke.
&engaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal, kurang lebih sama dengan yang terjadi pada serebral.
-nestesia aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi dengan memperhatikan kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. -nestesia dengan olatile
'tunggal atau dikombinasikan dengan ;")(, anestesia imbang 'balan/e anesthesia( dengan opioid C ;") C pelumpuh otot, atau anestesia total intraena bisa digunakan
untuk pemeliharaan anestesia.
%
-nestesia regional dapat dipergunakan sebagai teknik anesthesia, namun perlu diingat bahwa anestesia regional sering menyebabkan
hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan pada pasien dengan keadaan hipoolemia.
!0
5ika hipertensi tidak berespon terhadap obat*obatan yang
direkomendasikan, penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti phaeo/hro*ma/ytoma, /ar/inoid syndrome dan tyroid storm.
!7
#ebanyakan penderita hipertensi yang
menjalani tindakan operasi tidak memerlukan monitoring yang khusus. .onitoring intra*arterial se/ara langsung diperlukan terutama jenis operasi yang menyebabkan
perubahan preload dan a$terload yang mendadak. ?#= diperlukan untuk mendeteksi terjadinya iskemia jantung. &roduksi urine diperlukan terutama untuk penderita yang
mengalami masalah dengan ginjal, dengan pemasangan kateter urine, untuk operasi*operasi yang lebih dari " jam. #ateter ena sentral diperlukan terutama untuk
memonitoring status /airan pada penderita yang mempunyai dis$ungsi entrikel kiri atau adanya kerusakan end organ yang lain.
%,!0

:. 3ipertensi Intraoperatif
9ipertensi pada periode preoperati$ mempunyai risiko hipertensi juga pada periode anestesia maupunsaat pas/a bedah.
!%
9ipertensi intraoperati$ yang tidak berespon
dengan didalamkannya anestesia dapat diatasi dengan antihipertensi se/ara parenteral 'lihat tabel "(, namun $aktor penyebab bersi$at reersibel atau bisa diatasi seperti
anestesia yang kurang dalam, hipoksemia atau hiperkapnea harus disingkirkan terlebih dahulu.
%

Tabel <A A.ents Pa*ente*al Untu' Te*api A'ut Hipe*tesiA
C
A.ent $entan. D&sis nset Du*ati&n
;itroprusside 0.5T!0 g2kg2min %0T,0 !T5 min
;itrogly/erin 0.5T!0 g2kg2min ! min %T5 min
?smolol 0.5 mg2kg oer ! minF 50T%00 g2kg2min ! min !"T"0 min
3abetalol 5T"0 mg !T" min +T6 h
&ropranolol !T% mg !T" min +T, h
:rimethaphan !T, mg2min !T% min !0T%0 min
&hentolamine !T5 mg !T!0 min "0T+0 min
Dia>oAide !T% mg2kg slowly "T!0 min +T, h
9ydrala>ine 5T"0 mg 5T"0 min +T6 h
;i$edipine 'sublingual( !0 mg 5T!0 min + h
.ethyldopa "50T!000 mg "T% h ,T!" h
;i/ardipine 0."5T0.5 mg !T5 min %T+ h
5T!5 mg2h
?nalaprilat 0.,"5T!."5 mg ,T!5 min +T, h
Ienoldopam 0.!T!., mg2kg2min 5 min 5 min
&emilihan obat antihipertensi tergantung dari berat, akut atau kronik, penyebab hipertensi, $ungsi baseline entrikel, heart rate dan ada tidaknya penyakit
bronkospastik pulmoner dan juga tergantung dari tujuan dari pengobatannya atau e$ek yang diinginkan dari pemberian obat tersebut 'lihat tabel %(.
%,!7
Berikut ini ada
beberapa /ontoh sebagai dasar pemilihan obat yang akan digunakan<
%

Beta*adrenergik blo/kade< digunakan tunggal atau tambahan pada pasien dengan $ungsi entrikuler yang masih baik dan dikontra indikasikan pada
bronkospastik.
;i/ardipine< digunakan pada pasien dengan penyakit bronkospastik.
;i$edipine< re$leks takikardia setelah pemberian sublingual sering dihubungkan dengan iskemia miokard dan antihipertensi yang mempunyai onset yang lambat.
;itroprusside< onset /epat dan e$ekti$ untuk terapi intraoperati$ pada hipertensi sedang sampai berat.
;itrogliserin< mungkin kurang e$ekti$, namun bisa digunakan sebagai terapi atau pen/egahan iskemia miokard.
Ienoldopam< dapat digunakan untuk mempertahankan atau menjaga $ungsi ginjal.
9ydrala>ine< bisa menjaga kestabilan tekanan darah, namun obat ini juga punya onset yang lambat sehingga menyebabkan timbulnya respon takikardia.

;. .risis 3ipertensi
Dikatakan krisis hipertensi jika tekanan darah lebih tinggi dari !602!"0 mm9g dan dapat dikategorikan dalam hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi, berdasarkan ada
tidaknya an/aman kerusakan target organ atau kerusakan target organ yang progresi$. &asien dengan hipertensi sistemik kronis dapat mentoleransi :DS yang lebih tinggi
dibandingkan indiidu yang sebelumnya normotensi$ dan lebih mungkin mengalami hipertensi yang si$atnya urgensi dibandingkan emergensi.
!0
9al*hal yang paling sering
menimbulkan krisis hipertensi adalah antara lain karena penggunaan obat antihipertensi seperti /lonidine, hiperaktiitas autonom, obat*obat penyakit kolagen*askuler,
glomerulone$ritis akut, /edera kepala, neoplasia seperti pheokromasitoma, pree/lampsia dan eklampsia. .ani$estasi klinis yang timbul adalah sesuai dengan target organ
yang rusak akibat hipertensi ini.
6
#risis hipertensi terbagi atas hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. 9ipertensi emergensi adalah pasien dengan bukti adanya
kerusakan target organ yang sedang terjadi atau akut 'ense$alopati, perdarahan intra serebral, kegagalan entrikel kiri akut dengan edema paru, unstable angina, diseksi
aneurisme aorta, I.-, e/lampsia, anemia hemolitik mikro angiopati atau insu$isiensi renal( yang memerlukan interensi $armakologi yang tepat untuk menurunkan :D
sistemik. ?nse$alopati jarang terjadi pada pasien dengan hipertensi kronis sampai :DD melebihi !50 mm9g sedangkan pada wanita hamil yang mengalami hipertensi dapat
mengalami tanda*tanda ense$alopati pada :DD G !00 mm9g. Sehingga walaupun tidak ada gejala, wanita hamil dengan :DD 1 !07 mm9g dianggap sebagai hipertensi
emergensi dan memerlukan terapi segera. Bila :D diturunkan se/ara /epat akan terjadi iskemia koroner akut, sehingga .-& diturunkan sekitar "0% dalam ! jam pertama,
selanjutnya pelan*pelan diturunkan sampai!,02!!0 selama "*, jam. :anda*tanda penurunan tekanan darah ditoleransi dengan baik adalah selama $ase ini tidak ada tanda*
tanda hipoper$usi target organ.
6,!0,"0
9ipertensi urgensi adalah situasi dimana :D meningkat tinggi se/ara akut, namun tidak ada bukti adanya kerusakan target organ. =ejala
yang timbul dapat berupa sakit kepala, epitaksis atau ansietas. &enurunan :D yang segera tidak merupakan indikasi dan pada banyak kasus dapat ditangani dengan
kombinasi antihipertensi oral bertahap dalam beberapa hari.
!0,"0
<. (ana'emen "ostoperatif
9ipertensi yang terjadi pada periode pas/a operasi sering terjadi pada pasien yang menderita hipertensi esensial. 9ipertensi dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
miokard sehingga berpotensi menyebabkan iskemia miokard, disritmia jantung dan E9I. Disamping itu bisa juga menyebabkan stroke dan perdarahan ulang luka operasi
akibat terjadinya disrupsi askuler dan dapat berkonstribusi menyebabkan hematoma pada daerah luka operasi sehingga menghambat penyembuhan luka operasi.%,!0
&enyebab terjadinya hipertensi pas/a operasi ada banyak $aktor, disamping se/ara primer karena penyakit hipertensinya yang tidak teratasi dengan baik, penyebab lainnya
adalah gangguan sistem respirasi, nyeri, oerload /airan atau distensi dari kandung kemih. Sebelum diputuskan untuk memberikan obat*obat antihipertensi, penyebab*
penyebab sekunder tersebut harus dikoreksi dulu.
%
;yeri merupakan salah satu $aktor yang paling berkonstribusi menyebabkan hipertensi pas/a operasi, sehingga untuk
pasien yang berisiko, nyeri sebaiknya ditangani se/ara adekuat, misalnya dengan mor$in epidural se/ara in$us kontinyu. -pabila hipertensi masih ada meskipun nyeri sudah
teratasi, maka interensi se/ara $armakologi harus segera dilakukan dan perlu diingat bahwa meskipun pas/a operasi :D kelihatannya normal, pasien yang prabedahnya
sudah mempunyai riwayat hipertensi, sebaiknya obat antihipertensi pas/a bedah tetap diberikan.
!+
9ipertensi pas/a operasi sebaiknya diterapi dengan obat antihipertensi
se/ara parenteral misalnya dengan betablo/ker yang terutama digunakan untuk mengatasi hipertensi dan takikardia yang terjadi. -pabila penyebabnya karena oerload
/airan, bisa diberikan diuretika $urosemid dan apabila hipertensinya disertai dengan heart $ailure sebaiknya diberikan -E?*inhibitor. &asien dengan iskemia miokard yang
akti$ se/ara langsung maupun tidak langsung dapat diberikan nitrogliserin dan beta*blo/ker se/ara intraena sedangkan untuk hipertensi berat sebaiknya segera diberikan
sodium nitroprusside.
!%
-pabila penderita sudah bisa makan dan minum se/ara oral sebaiknya antihipertensi se/ara oral segera dimulai.
%,!0,!+

Anestesi pada besitas
)erweight dide$inisikan sebagai B.I `"+ kg2m
"
, obesitas B.I ` %0, dan morbit obesitas 'obesitas ekstrim( ` B.I +0.

Mani,estasi Klinis
)besitas dikaitkan dengan banyak penyakit, termasuk diabetes mellitus tipe II, hipertensi, penyakit arteri koroner, dan /holelithiasis. ':he triad obesitas,
hipertensi, dan diabetes tipe II adalah sindrom metabolik(.
)ksigen demand, produksi E)", dan entilasi aleolar yang tinggi karena tingkat metabolisme yang sebanding dengan berat badan.
5aringan lemak yang berlebihan pada dada menyebabkan berkurang /omplien/e dinding dada meskipun /ompien/e paru*paru tetap normal.
&eningkatan massa abdoment akan menekan dia$ragma ke arah /ephalad, yang dapat membatasi olume paru*paru seperti penyakit paru*paru restri/ti$.
&enurunan olume paru*paru akibat penekanan saat posisi supine dan posisi :rendelenburg. #husus, $ungsional residual kapasiti dapat turun di bawah /losing
/aasitas . 5ika ini terjadi, beberapa aleoli akan menutup selama entilasi normal tidal olume, dan akan menyebabkan sebuahmismat/h entilasi 2 per$usi.
&asien obesitas sering ditemukan hipoksia, hanya sedikit yang hyper/apni, sehingga kita harus waspada terhadap komplikasi akan datang.
Sindrome )besitas*hypoentilation 'sindrom pic$0ic$ian( merupakan komplikasi dari obesitas ekstrim ditandai dengan hiperkapnia, /yanosis*indu/ed
polisitemia, gagal jantung kanan, dan somnolen.
&asien juga mengalami blunted respiratory drie dan sering mendengkur keras serta obstruksi jalan napas atas saat tidur ')bstrukti sleep apnea syndrome
V)S-SW. )S-S juga berhubungan dengan peningkatan komplikasi perioperati$ termasuk hipertensi, hipoksia, aritmia, in$ark miokard, edema paru, dan stroke.
#esulitan manajemen jalan napas selama induksi dan obstruksi jalan napas atas selama pemulihan harus diantisipasi.
&asien sangat rentan selama periode pas/a operasi jika opioid atau obat penenang lainnya telah diberikan, dan jika pasien ditempatkan telentang, membuat
saluran napas bagian atas lebih rentan terhadap gangguan.
Hntuk pasien yang diketahui atau di/urigai )S-S, &ostoperatip harus dipertimbangkan pemberian /ontinuous positie airway pressure 'E&-&( sampai dekter
anestesi yakin bahwa pasien dapat melindungi jalan napas*nya dan menjaga entilasi spontan tanpa adanya tanda obstruksi.
5antung juga memiliki beban kerja meningkat, /ardia/ output dan olume darah meningkat untuk tambahan per$usi penyimpanan lemak. &eningkatan /ardia/
output '0,! 3 2 menit 2 kg jaringan adiposa( di/apai melalui peningkatan stroke olume*sebagai kompensasi dari denyut jantung sehingga sering
menyebabkanarterial hipertensi dan hipertro$i entrikel kiri.
&eningkatan aliran darah arteri paru dan asokonstriksi paru dari hipoksia persisten dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan /or pulmonale.
)besitas juga berkaitan dengan pato$isiologi gastrointestinal, termasuk hernia hiatus, re$luA gastroeso$agus, lambatnnya pengosongan lambung, dan hypera/idi/
/airan lambung, serta peningkatan risiko kanker lambung.
In$iltrasi lemak di hati juga terjadi dan dapat dikaitkan dengan tes hati abnormal.
Pe*ti)ban.an anestesi
"reoperati=e
&asien obesitas pada peningkatan risiko untuk pneumonia aspirasi. Butin pretreatment dengan antagonis 9" dan metoklopramid harus dipertimbangkan.
&remedikasi dengan obat depresan perna$asan harus dihindari pada pasien dengan bukti hipoksia pra operasi, hiperkapnia, atau slep apnea obstrukti$.
Suntikan intramuskular sering tidak dapat diandalkan karena ketebalan dari jaringan adiposa.
?aluasi pra operasi pasien sangat gemuk menjalani operasi besar harus dinilai /adangan /ardiopulmonary dengan radiogra$ dada, ?E=, analisa gas darah
arteri, dan tes $ungsi paru.
Iisik klasik tanda*tanda gagal jantung 'misalnya, edema sakral( mungkin sulit untuk diidenti$ikasi. tekanan darah harus diambil dengan menset sesuai ukuran.
:empat akses Intraena dan intraarterial harus diperiksa untuk mengantisipasi kesulitan teknis. &erhatian khusus harus diberikan pada saluran napas pada pasien
obesitas karena mereka sering sulit untuk intubasi sebagai akibat dari mobilitas terbatas sendi temporomandobula dan atlantoo//ipital, jalan napas bagian atas
yang menyempit, dan jarak yang pendek diantara bantalan lemak rahang bawah dan sternum.
Int*a&pe*ati6e
#arena risiko aspirasi, pasien obesitas biasanya di intubasi boleh dengan semua agen anestesi umum tetapi dengan durasi yang lebih pendek.
Selain itu, entilasi dikontrol dengan olume pasang besar sering memberikan oksigenasi lebih baik daripada dangkal, napas spontan.
5ika intubasi tampaknya akan sulit, awake intubating dengan bronkoskop serat optik sangat dianjurkan.
;a$as suara mungkin sulit untuk di dilaiF kon$irmasi intubasi trakea membutuhkan deteksi end tidal E)". Bahkan entilasi kontrol mungkin memerlukan
konsentrasi oksigen yang relati$ tinggi terinspirasi untuk men/egah hipoksia, terutama posisi lithotomi, :rendelenburg, atau posisi prone.
Subdiaphragmati/ laparotomi abdominal dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dari $ungsi paru dan penurunan tekanan darah arteri dengan rusaknnya
enous return.
&enambahan tekanan akhir ekspirasi positi$ memperburuk hipertensi paru pada beberapa pasien dengan obesitas ekstrim.
-nestetik olatil dapat dimetabolisme lebih luas pada pasien obesitas. Ini adalah perhatian khusus sehubungan dengan de$luorination dari halothane.
peingkatkan metabolisme dan ke/enderungan untuk hipoksia dapat menjelaskan peningkatan kejadian hepatitis halothane pada pasien obesitas.
-nestesi olatil menyebar perlahan*lahan ke lemak yang disimpan yang meningkatkan reseroir lemak memiliki sedikit e$ek klinis pada waktu bangun, bahkan
selama prosedur pembedahan yang lama.
Se/ara teoritis, /adangan lemak yang besar akan miningkatkan olume distribusi obat larut lemak 'misalnya, ben>odia>epine, opioid(. Dengan demikian,
loading dosis yang lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan konsentrasi plasma yang sama. Ini adalah alasan rasional untuk mendasarkan beberapa
dosis obat pada berat badan pada pasien obesitas. Dengan alasan yang sama, dosis pemeliharaan harus diberikan lebih jarang karena /learan/e diharapkan akan
lebih lambat dengan olume yang lebih besar distribusi.
Sebaliknya, obat yang larut dalam air 'misalnya, ;.B-s( memiliki olume distribusi yang jauh lebih terbatas, yang seharusnya tidak dipengaruhi oleh
/adangan lemak. Dosis obat ini sehingga harus didasarkan pada berat badan ideal untuk menghindari oerdosis.
#esulitan teknis terkait dengan anestesi regional telah disebutkan. .eskipun dosis persyaratan untuk anestesi epidural dan spinal sulit diprediksi, pasien
obesitas biasanya membutuhkan anestesi lokal kurang "0*"5% karena lemak epiduraldan distended ena epidural. :ingkat blokade yang tinggi dengan mudah
dapat membahayakan perna$asan. -nestesi /ontinous epidural memiliki keuntungan meredakan nyeri dan menurunkan komplikasi perna$asan pada periode
pas/a operasi.
Pas+a&pe*asi
#egagalan perna$asan adalah masalah utama pas/a operasi pasien sangat gemuk. &eningkatan Bisiko hipoksia pas/a operasi bisa karena hipoksia pra operasi
dan operasi yang melibatkan thoraks atau abdomen bagian atas 'terutama insisi ertikal(.
?Atubation harus ditunda sampai dampak ;.B-s reerse se/ara komplek dan pasien benar*benar sadar.
Seorang pasien gemuk harus tetap terintubasi sampai tidak ada keraguan bahwa udara yang memadai dan olume tidal dapat dipertahankan. Ini tidak berarti
bahwa semua pasien obesitas perlu tetap terentilator semalaman di unit perawatan intensi$.
5ika pasien eAtubasi di ruang operasi, oksigen tambahan harus disediakan selama transportasi ke ruang pemulihan.
.odipikasi posisi duduk +5a akan menurunkan dia$ragma dan meningkatkan entilasi dan oksigenasi.
Bisiko hipoksia meluas selama beberapa hari ke periode pas/a operasi, dan oksigen tambahan harus tersedia rutin.
3ainnya komplikasi pas/aoperasi umum pada pasien obesitas meliputi luka in$eksi, trombosis ena dalam dan emboli paru.
Anestesi pada Ne&natus
;eonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia "6 hari, dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupadidalam rahim menjadi
diluar rahim. &ada masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system..asa perubahan yang paling besar terjadi selama jam ke "+*7" pertama. :ransisi ini
hampir meliputi semua sistem organ tapi yang terpenting bagi anestesi adalah system perna$asan sirkulasi, ginjal dan hepar.
SISTEM PE$NAFASAN
Jalan afas >
)tot leher bayi masih lembek, leher lebih pendek, sulit menyangga atau memposisikan kepala dengan tulang o//ipital yang menonjol.
3idah besar, epiglottis berbentuk YHX dengan proyeksi lebih ke posterior dengan sudut b +50, relatie lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan
menempel pada palatum molle sehingga /enderung berna$as melalui hidung. -kibat perbedaan anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi diperlukan
pengangkatan epiglottis untuk isualisasi.
3ubang hidung, glottis, pipa tra/heobronkial relatie sempit, meningkatkan resistensi jalan na$as, mudah sekali tersumbat oleh lender dan edema.
:ra/hea pendek, berbentuk seperti /orong dengan diameter tersempit pada bagian /ri/oid. 'Eote E5,"000(
"ernafasan >
Sangkar dada lemah dan ke/il dengan iga hori>ontal. Dia$ragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara
tekanan negatie intrathorak dan olume paru rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps aleolus serta menyebabkan neonatus berna$as se/ara
dia$ragmatis.
#adang*kadang tekanan negatie dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung.
&ada bayi yang mendapat kesulitan berna$as dan perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan pipa lambung.
#arena pada posisi terlentang dinding abdomen /enderung mendorong dia$ragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya
elemen elastis paru, maka akan menurunkan IBE 'Iun/tional Besidual Eapa/ity( sementara olume tidalnya relatie tetap. Hntuk meningkatkan entilasi
aleolar di/apai dengan /ara menaikkan $rekuensi na$as, karena itu neonatus mudah sekali gagal na$as.
&eningkatan $rekuensi na$as juga dapat akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus yang relatie tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi, dua kali
dari kebutuhan orang dewasa dan entilasi aleolar pun relatie lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya. :ingginya konsumsi oksigen dapat menerangkan
mengapa desaturasi )" dari 9b terjadi lebih mudah atau /epat, terlebih pada premature, adanya stress dingin maupun sumbatan jalan na$as.
SISTEM SI$KULASI DAN HEMATL!I
&ada neonatus reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga keadaan kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan olume juga sangat kurang ditoleransi.
.anajemen /airan pada neonatus harus dilakukan dengan se/ermat dan seteliti mungkin. :ekanan sistolik merupakan indi/ator yang baik untuk menilai
sirkulasi olume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang adekuat terhadap penggantian olume.
-utoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap terpelihara normal pada tekanan sistemik antara ,0*!%0 mm9g.
Irekuensi nadi bayi rata*rata !"0 kali2menit dengan tekanan darah sekitar 602,0 mm9g.
SISTEM EKSK$ESI DAN ELEKT$LIT
-kibat belum matangnya ginjal neonatus, $iltrasi glomerulus hanya sekitar %0% disbanding orang dewasa. Iungsi tubulus belum matang, resorbsi terhadap
natrium, glukosa, $os$at organi/, asam amibo dan bikarbonas juga rendah.
Bayi baru lahir sukar memekatkan air kemih, tetapi kemampuan mengen/erkan urine seperti orang dewasa.
#ematangan $iltrasi glomerulus dan $ungsi tubulus mendekati lengkap sekitar umur "0 minggu dan kematangannya sedah lengkap setelah " tahun.. 'Eote
E5,"000(
#arena rendahnya $iltrasi $lomerulus, kemampuan mengekskresi obat*obatan juga menjadi diperpanjang.
)leh karena ketidakmampuan ginjal untuk menahan air dan garam, penguapan air, kehilangan abnormal atau pemberian air tanpa sodium dapat dengan /epat
jatuh pada dehidrasi berat dan ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremia. '8arih,!77"(
&emberian /airan dan perhitungan kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan ke/ermatan lebih disbanding pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal
pemberian elektrolit, yang biasa disertakan pada setiap pemberian /airan.
FUN!SI HATI
Iungsi detoksi$ikasi obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang rendah pula yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis
metaboli/.
9ipotermia dapat pula menyebabkan hipoglikemia.
Eadangan glikogen hati sangat rendah. #adar gula normal pada bayi baru lahir adalah 50*,0%. 9ipoglikemia pada bayi 'dibawah %0 mg%( sukar diketahui
tanda*tanda klinisnya, dan diketahui bila ada serangan apnoe atau terjadi kejang.
Sintesis itamin # belum sempurna. &ada pemberian /airan rumatan dibutuhkan konsentrasi deAtrose lebih tinggi '!0%(. Se/ara rutin untuk bedah bayi baru
lahir dianjurkan pemberian itamin # ! mg i.m.
9ati*hati penggunaan opiate dan barbiturate, karena kedua obat tersebut dioksidasi dalam hati.
SISTEM S8A$AF
8aktu perkembangan system syara$, sambungan syara$, struktur otak dan myelinisasi akan berkembang pada trimester tiga 'myelinisasi pada neonatus belum
sempurna, baru matang dan lengkap pada usia %*+ tahun(, sedangkan berat otak sampai 60% akan di/apai pada umur " tahun. 8aktu*waktu ini otak sangat
sensitie terhadap keadaan*keadaan hipoksia.
&ersepsi tentang rasa nyeri telah mulai ada, namun neonates belum dapat melokalisasinya dengan baik seperti pada bayi yang sudah besar. Sebenarnya anak
mempunyai batas ambang rasa nyeri yang lebih rendah disbanding orang dewasa.
&erkembangan yang belum sempurna pada neuromus/ular jun/tion dapat mengakibatkan kenaikan sensiti$itas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non
depolari>ing.
Syara$ simpatis belum berkembang dengan baik sehingga parasimpatis lebih dominant yang mengakibatkan ke/enderungan terjadinya re$leks agal
'mengakibatkan bradikardiaF nadi G!!0 kali2menit( terutama kalau bayi dalam keadaan hipoksia maupun bila ada stimulasi daerah naso$aring.
Sirkulasi bayi baru lahir stabil setelah berusia "+*+6 jam.
Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood brain barrier akan menyebabkan akumulasiobat*obatan seperti barbiturat dan narkotik,
dimana mengakibatkan aksi yang lama dan depresi pada periode pas/a anestesi.
Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan >at anestesi I@ dapat menyebabkan kelelahan otot*otot perna$asan, depresi perna$asan dan apnoe pada
periode pas/a anestesi.
Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam keadaan hipoksia dan harus /epat diberikan oksigenasi. #alau pemberian oksigen tidak menolong baru
dipertimbangkan pemberian sul$as atropine.
PEN!ATU$AN TEMPE$ATU$
&usat pengaturan suhu di hypothalamus belum berkembang, walaupun sudah akti$.
#elenjar keringat belum ber$ungsi normal, mudah kehilangan panas tubuh 'perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar, tipisnya lemak subkutan,
kulit lebih permeable terhadap air(, sehingga neonatus sulit mengatur suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan 'bersi$at poikilotermik(.
&roduksi panas mengandalkan pada proses non*shiering thermogenesis yang dihasilkan oleh jaringan lemak /oklat yang terletak diantara s/apula, aAila,
mediastinum dan sekitar ginjal. 9ipoksia men/egah produksi panas dari lemak /oklat '.organ 9-9,!77%(
9ipotermia dapat di/egah dengan suhu sekitar yang panas, selimut atau kain penutup yang tebal dan pemberian obat penahan keringat 'misal< atropin,
skopolamin(.
-dapun hipotermia bisa disebabkan oleh suhu lingkungan yang rendah, permukaan tubuh terbuka, pemberian /airan in$use2 tran$usi darah dingin, iriga* si oleh
/airan dingin, pengaruh obat anestesi umum 'yang menekan pusat regulasi suhu( maupun obat asodilator.
:emperature lingkungan yang direkomendasikan untuk neonatus adalah "7
0
E. &aparan dibawah suhu ini akan mengandung resiko diantaranya< /adangan
energi protein akan berkurang, adanya pengeluaran katekolamin yang dapat menyebabkan terjadinya kenaikan tahanan askuler paru dan peri$er, lebih jauh lagi
dapat menyebabkan lethargi, shunting kanan ke kiri, hipoksia dan asidosis metaboli/.
Hntuk men/egah hipotermia bias ditempuh dengan < memantau suhu tubuh, mengusahakan suhu kamar optimal atau pemakaian selimut hangat, lampu
penghangat, in/ubator, /airan intra ena hangat, begitu pula gas anestesi, /airan irigasi maupun /airan antisepti/ yang digunakan yang hangat.
FA$MAKL!I
Iarmakokinetik dan $armakodinamik dari obat*obat yang diberikan pada neonatus berbeda dibanding dengan dewasa karena pada neonatus <
!. &erbandingan olume /airan intraaskuler terhadap /airan ekstraaskuler berbeda dengan orang dewasa.
". 3aju $iltrasi glomerulus masih rendah
%. 3aju metabolisme yang tinggi
+. #emampuan obat berikatan dengan protein masih rendah
5. 3ier2hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotrans$ormasi obat.
,. -liran darah ke organ relatie lebih banyak 'seperti pasa otak, jantung, lier dan ginjal(
7. #husus pada anestesi inhalasi, perbedaan $isiologi system perna$asan < entilasi aleolar tinggi, .inute olume, IBE rendah, lebih rendahnya .-E dan
koe$isien partisi darah2gas akan meningkatkan potensi obat, memper/epat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. :ekanan darah /enderung lebih peka
terhadap >at anestesi inhalsi mungkin karena mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan depresi miokard hebat.
Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya sangat toksisk pada neonatus dibanding dewasa. 9al ini mungkin karena obat*obat tersebut sangat
mudah menembus sawar darah otak, kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan pusat na$as sangat tinggi.
Sebaliknya neonatus tampaknya lebih tahan terhadap e$ek ketamin.
Bayi umumnya membutuhkan dosis suksisnil /holin relatie lebih tinggi disbanding dewasa karena ruang eAtraselulernya relatie lebih besar.
Bespon terhadap pelumpuh otot non deplarisasi /ukup berariasi.
PE$SIAPAN ANESTESI
Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam basa harus berada dalam batas*batas normal atau mendekati normal.
Sebagian pembedahan bayi baru lahir merupakan kasus gawat darurat.
&roses transisi sirkulasi neonatus, penurunan &@B '&ulmonary @as/ular Besistan/e( berpengaruh pada status asam*basanya.
:ransportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin menggunakan in/ubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar
bedah hangatkan kamar dengan mematikan -E misalnya.
&eralatan anestesi neonatus bersi$at khusus. :ahanan terhadap aliran gas harus rendah, anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan.
Hntuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas*gas anestetik dihangatkan, dilembabkan dengan pelembab listrik.
Biasanya digunakan system anestesi semi*open modi$ikasi system pipa : dari -yre yaitu peralatan dari 5a/kson*Bees.
"uasa
&uasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. 3ama puasa yang dianjurkan adalah stop susu + jam dan berilah air gula " jam sebelum anestesi. '-bdul
3atie$,!77!(
In,us
Dipasang untuk memenuhi kebutuhan /airan karena puasa, mengganti /airan yang hilang akibat trauma bedah, akibat perdarahan, dll.
Hntuk pemeliharaan digunakan preparat D5%*!0% dalam /airan elektrolit.
;eonatus terutama bayi premature mudah sekali mengalami dehidrasi akibat puasa lama atu sulit minum, kehilangan /airan lewat gastrointestinal, eaporasi
'Insensible water loss(, tranduksi atau sekuestrasi /airan ke dalam lumen usus atau kompartemen tubuh lainnya. Dehidrasi2hipoolemia sangat mudah terjadi
karena luas permukaan tubuh dan kompartemen atau olume /airan ekstra seluler relatie lebih besar serta $ingsi ginjal belum matang.
Eairan pemeliharaan2pengganti karena puasa diberikan dalam waktu % jam, jam I 50% dan jam II, III maing*masing "5%.
#e/ukupan hidrasi dapat dipantau melalui produksi urin '10,5ml2kgBB2jam(, berat jenis urin 'G!,0!0(, ataupun dengan pemasangan E@& 'Eentral @enous
&ressure(.
"remedi$asi
"ulfas tropine
9ampir selalu diberikan terutama pada penggunaan 9alotan, ?n$luran, Iso$luran, suksinil /holin atau eter. Dosis atropine 0,0" mg2kg, minimal 0,! mg dan
maksimal 0,5 mg. lebih digemari se/ara intraena dengan pengen/eran.
9ati*hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek.
"enenang
:idak dianjurkan, karena susunan syara$ pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi, ke/uali pas/a anestesi dirawat diruang perawatan intensi$. '-bdul 3atie$,!77%(
MASA ANESTESI
Indu$si
&ada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Hsahakan agar berjalan dengan trauma seke/il mungkin. Hmumnya induksi inhalasi dengan 9alotan*)" atau 9alotan*
)"2;").
Intu#asi
Intubasi ;eonatus lebih sulit karena mulut ke/il, lidah besar*tebal, epiglottis tinggi dengan bentuk YHX. 3aringoskopi pada neonatus tidak membutuhkan bantal
kepala karena o//iputnya menonjol. Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah lurus*lebar dengan lampu di ujungnya.
9ati*hati bahwa bagian tersempit jalan na$as atas adalah /in/in /ri/oid.
8aktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya dikerjakan dalam keadaan sadar 'awake intubation( terlebih pada keadaan gawat atau
diperkirakan akan dijumpai kesulitan.
Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir dibawah usia !0*!+ hari atau pada bayi premature. Nang berpendapat dilakukan intubasi
tidur atas pertimbangan dapat ditekannya trauma, yang dapat dilakukan dengan menggunakan ataupun tanpa pelumpuh otot.
&elumpuh otot yang digunakan adalah suksinil /holin " mg2kg se/ara i atau im.
&ipa tra/hea yang dianjurkan adalah dari bahan plasti/, tembus pandang dan tanpa /u$$. Hntuk premature digunakan ukuran diameter "*% mm sedangkan pada
bayi aterm ",5*%,5 mm. Idealnya menggunakan pipa tra/hea yang paling besar yang dapat masuk tetapi masih sedikit longgar sehingga dengan tekanan inspirasi
"0*"5 /m9") masih sedikit bo/or. '-dipradja #, !776(
"emeliharaan Anestesi
Dianjurkan dengan intubasi dan perna$asan kendali.
&ada umunya menggunakan gas anestesi ;")2)" dengan kombinasi halotan, en$luran, iso$luran ataupun seo$luran.
&elumpuh otot golongan non depol sangat sensitie sehingga harus dien/erkan dan pemberiannya se/ara sedikit demi sedikit.
"emantauan
!. &erna$asan < Stetoskop prekordial, &ada na$as spontan ' gerak dada dan bag reseroir(,8arna ekstremitas
". Sirkulasi < Stetoskop perikordial, &erabaan nadi, ?#= dan E@&
%. Suhu < Bektal
+. &erdarahan < Isi dalam botol su/tion, Beda berat kassa sebelum dan sesudah kena darah, &eriksa 9b dan 9t se/ara serial
5. -ir #emih < Isi dalam kantong air kemih
PEN!AKHI$AN ANESTESIA
&embersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan se/ara hati*hati. &emberian )" !00% selama 5*!5 menit setelah agent dihentikan.
Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat non*depol, dapat dilakukan penetralan dengan neostigmin '0,0+ mg2kg( bersama atropin '0,0" mg2kg(.
#emudian dilakukan ekstubasi.
KESIMPULAN
-nestesi pada neonatus merupakan hal yang lain dari biasanya.
#arena mereka bukanlah merupakan miniatur orang dewasa sehingga dalam melakukan tindakan anestesi diperlukan pengetahuan dan keterampilan khusus dan
teliti dalam manajemennya.
&erhatian khusus sangat diperlukan mengingat perbedaan anatomi, $isiologi dan $armakologi pada neonatus.
5adi sebelum dilakukan tindakan anestesi haruslah dipertimbangkan $aktor sistem perna$asan, sirkulasi, ginjal, dan heparnya.
Pediat*i' Neu*&anestesia
.enangani pasien bedah sara$ tidak hanya memerlukan pengetahuan tentang anestesi umum bedah sara$ tetapi juga memahami anestesi anak dan ketidak normalan sara$

PE$TIM"AN!AN PATFISIL!I UMUM
Basi/ tubular dan multi entrikel terbentuk saat trimester pertama, tetapi koneksi neural, struktur pendukung dan mielinisasi terjadi pada semester akhir.
Berat otak akan meningkat dua kalinya saat , bulan pertama dan pada tahun kedua akan men/apai 60% berat optimal.
&ertumbuhan itu membutuhkan banyak oksigen sehingga bila terjadi hipoksia atau iskemia akan terjadi mikro/ephali dan de$isit neurologis.
Eriti/al blood $low adalah !5 T "0 //2 !00g2 menit
&roduksi ESI adalah 0.%5 ml2menit dengan perkiraan olume subarakhnoid pada anak sekitar 50 T !50 //.
#arena tekanan darah pada anak /enderung rendah maka autoregulasi juga mun/ul pada tekanan yang rendah.
E)" arterial merupakan komponen penentu utama dari EBI pada autoregulasi normal.
:ekanan oksigen arteria juga mempengaruhi EBI, lebih ke/il dari pada karbondioksida.
9ipoksia pada anak yang lebih tua dapat meningkatkan EBI dimana pada in$ant hal ini terjadi saat tekanan oksigen sangat rendah.
Iskemia dan asidosis juga mempengaruhi EBI sehingga autoregulasi tidak berjalan pada bayi yang sakit
3aju metabolik /erebral juga mempengaruh EBI, kenaikan temperatur akan menaikkan laju metabolik /erebral.
:ekanan intra /ranial dipengaruhi oleh parenkim sara$, ESI dan olume darah, dimana bila salah satu berubah akan merubah yang lain untuk menjaga agar
olume neuraAial tetap konstan 'doktrin .onro*#ellie(.
#arena perbedaan /omplian/e dari beberapa $aktor menyebabkan kenaikan olume tidak setara dengan peningkatan IE&
60% otak berisi jaringan neural aAis serta "0% berupa ESI dan darah
9ubungan olume dan tekanan intra/ranial adalah hiperbolik dan kuranya sesuai dengan /omplian/e
#arena sutura pada bayi belum menutup maka dapat untuk mengukur IE& se/ara non inasi$
:ugas utama pada bedah sara$ anak adalah mengontrol IE& /aranya dengan memposisikan, hiperentilasi, dehidrasi euolume, dan obat
#arena ukuran bayi relati$ ke/il maka penurunan IE& dapat diperoleh dengan posisi head up
.enolehkan kepala ke salah satu sisi dapat menghambat kembalinya darah lewat ena juguler sehingga IE& dapat naik
&enggunaan manitol ! g2kg diikuti oleh 0.7 mg 2kg $urosemide adalah /ara yang paling e$ekti$
Steroid 'deAametason !*% mg2kg2hari( hanya e$ekti$ untuk tumor otak bukan pada trauma
Barbiturat 'thiopenthal "*, mg2kg( menurunkan IE& dengan /ara asokonstriksi /erebral, menurunkan /erebral metabolik rate, dan blood $low
Hntuk terapi jangka panjang dari peningkatan IE& pada pasien trauma atau Beye[s syndrome dapat digunakan barbiturat /ontinuous in$usion dengan serum
barbiturat yang direkomendasikan adalah % mg2 !00 //

MANA4EMEN ANESTESI
E6aluasi p*e &pe*asi
&eriksa neurologi/ history
:raumacpengosongan lambung tertunda
Berat badan yang tepat untuk estimasi /airan pengganti dan dosis obat
3aboratorium dan rontgen
&remedikasi harus hati*hati terutama pada airway sulit. &asien -@. dan aneurisma harus di premedikasi berat.
.onitoring
.onitor yang ketat terutama pada posisi ekstrim
.onitoring blok neuromuskular
E@& jangan lewat ena juguler karena dapat mengganggu drainage ena dari otak.
E@& dikalibrasi pada leel kepala untuk memperkirakan E&& 'lateral /anthus mata d $oramen o$ .onroe(
P&siti&nin.
?leasi !5*%0 derajad dapat menurunkan IE& tetapi bila lebih tinggi maka Eardia/ output dan E&& juga akan turun.
9al*hal yang diperhatikan pada posisi eAtrim<
o Badan harus ikut miring kalau kepala dimiringkan
o #alau kepala $leAi harus pakai ?:: non kinking
o &ada posisi duduk, jangan gunakan ;"), lutut agak ditekuk dan kaki diberi elasti/ bandage
o Saat posisi prone, dada dan pelis harus diganjal, jaga ?:: agar jangan sampai lepas
K&nt*&l te)pe*atu*
=eneral anestesi menyebabkan pasien jadi poikilotermik
9ipotermi menurunkan /erebral metabolik rate tetapi juga menurunkan tekanan darah dan shiering
Eegah hipotermi dengan menaikkan suhu kamar operasi, menghangatkan dan melembabkan gas anestesi, membungkus pasien, matras penghangat dan
menghangatkan /airan yang masuk.
Pen..antian +ai*an dan da*a(
&emberian in$us /airan gula harus disertai dengan pemeriksaan gula karena peningkatan kadar gula dapat memperburuk kondisi neurologik pasien.
&erlu adanya monitoring dan pemeriksaan 9/t serial karena kehilangan darah sulit diestimasi
Bila perdarahan 1"A ?B@ maka perlu tran$usi II& dan platelet
&ada tran$usi masi$ '!.5 T " //2kg2menit( atau in$us /epat II& '1! //2kg2menit( perlu diperhatikan hipoEa dan butuh terapi Ea '!0*"0 mg2kg(.
Indu'si
Induksi harus mulus
Barbirturat merupakan agen yang ideal untuk menurunkan IE&, EBI d$an metaboli/ rate
&ada anak yang tidak kooperati$ perlu dipertimbangkan induksi per re/tal
&ada pasien dengan anomali /ranio$as/ial lebih baik diinduksi inhalasi atau awake intubasi.
9alotan meningkatkan EBI tapi dapat diminimalisasi dengan hiperentilasi
Iso$luran menurunkan konsumsi )" /erebral tapi bila dihiperentilasi bisa terjadi penurunan EBI
S/holin tidak disukai karena dapat menaikan IE&
-tra/urium menyebabkan histamin release
@e/uronium lebih disukai
&ada bayi dan anak dimana Eardia/ )utput merupakan rate dependen, pan/uronium lebih dipilih karena membuat kardioaskular stabil
Intubasi
?:: not kinking dipakai pada posisi yang ekstrim
Hntuk anak G , tahun digunakan ?:: non /u$$ untuk men/egah trauma subglotis
=astri/ tube digunakan untuk men/egah distensi lambung
3idokain !*!.5 mg2kg digunakan untuk men/egah re$lek simpatis dan men/egah peningkatan IE&
Maintanan+e dan pela-anan p&st &pe*asi
Iso$luran dosis rendah berguna jika diperlukan hipotensi terkontrol
;") harus dihindari pada pembedahan intra/ranial dan apabila membuka ena besar
E)e*.en+- dan pela-anan p&st &pe*asi
:ujuan utama anestesi pada bedah sara$ anak adalah pasien bangun dengan halus untuk men/egah peningkatan IE&
Beersal diperlukan untuk men/egah hipoentilasi
-nestesi inhalasi dapat dieliminasi dengan /epat tanpa e$ek sisa sehingga /o/ok untuk anestesi anak yang IE& nya tidak naik
&ost operasi anak sering timbul hipoksemia sehingga perlu suplemen )"

H8D$3HEPALUS
&enyakit bedah sara$ anak terbanyak
Pe*ti)ban.an 'linis
9idro/ephalus merupakan ketidak seimbangan antara produksi ESI dan absorbsi, dimana hampir semua kasus merupakan obstruksi pada sirkulasi ESI ke/uali
pada Ehoroid pleAus papilloma dimana terjadi oer sekresi dari ESI
)btruksi tersering adalah pada keluaran entikel +, biasanya stenosis aPuadu/tal.
&enyebabnya myelomeningo/elle, -rnold*Ehiari mal$ormation, /ongenital atresia o$ the $oramina o$ 3us/hka and .agendie, Dandy*8alker /yst, dan massa
intra/ranial
9ydro/ephalus yg didapat pada in$ant seringkali karena $ibrosis akibat leptomeninges dari meningitis atau perdarahan intraentrikuler.
#arena tengkorak bayi dapat melebar maka tanda peningkatan IE& mun/ul terakhir
=ejala awal adalah membesarnya kepala dan bila sudah maksimal akan mun/ul tanda*tanda peningkatan IE& seperti mual, tanda setting sun dan lumpuhnya
nerus ke enam
Diagnosa pasti didapat dengan E: S/an
Mana%e)en pe*asi
:ehniknya relati$ mudah yaitu menempatkan kateter dalam sistem entrikel baik lewat $rontal maupun o//ipital.
#ateter tersebut dilewatkan sub/utan ke rongga peritoneum, atrium kanan, atau di kaitas paru.
-trium kanan mempunyai resiko mikroemboli, /or pulmonale dan gagal jantung kanan sehingga hanya dipakai bila tidak bisa ditaruh di rongga abdomen.
Shunt ke pleura sering dipakai untuk anak dengan usia lebih tua '17 tahun( tetapi dengan resiko e$usi pleura yang mengarah ke gagal napas.
Mana%e)en anestesi
#etika shunt mengalami gangguan maka akan terjadi kegawatan karena antara peningkatan IE& dengan herniasi intra/erebral waktunya pendek.
&eningkatan IE& dapat dikurangi dengan /ara intubasi, hiperentilasi sehingga &aE)" ""*"5 mm9g, manitol '0.5*! mg2kg( dan $urosemide '!mg2kg( untuk
membuang /airan eAtra sel.
Saat terjadi kegawat daruratan maka jarum spinal dapat dimasukkan lewat $ontanela yang terbuka atau dimasukkan lewat tempat kateter shunt sebelumnya.
3ebih baik tidak disedasi saat premedikasi dan diinduksi dengan barbiturat atau dengan menggunakan halotan*;").
5ika tidak kooperati$ bisa diberikan methoheAital "5mg2kg dalam larutan !0%
&asien diposisikan supine, agak ekstensi dengan kepala menghadap ke arah anestesi
&erhatikan peletakan elektroda ?E= agar tidak mengganggu ruang kerja bedah
5umlah perdarahan biasanya minimal dan waktu operasi singkat
9ati*hati saat meletakkan kateter di rongga abdomen agar tidak terjadi per$orasi buli
K&)pli'asi
@entrikel atrial shunt bisa menyebabkan disritmia kardia/ dan emboli udara
#ateter atrial dimasukkan lewat ena jugularis masuk ke atrium kanan 'posisi midatrial(
Shunt di pleura harus disertai dengan napas tekanan positi$ agar paru tidak kolap
Hmumnya pasien mudah dibangunkan dan diekstubasi sadar baik ke/uali pasien dengan ke/enderungan parese okal /ord.
&embuangan ESI se/ara tiba*tiba dalam jumlah yang banyak bisa menarik batang otak keatas dan disertai gejala serupa dengan herniasi batang otak
'bradikardi, disritmia, gasping(
Bridging /orti/al ein dapat ruptur dan menyebabkan SD9
&ada pasien -rnold*Ehiary mal$ormation atau Dandy*8alker syndrome, paralisa satu atau dua pita suara dapat memperparah napas penderita

3$ANIAL DAN SPINAL D8S$APHISM
Nang paling sering adalah spina bi$ida o//ulta
M-el&)enin.&+ele
.erupakan kasus yang paling parah dan paling sering ditemui
?lemen sara$ sebagian tertutupi kulit dan meningen dan biasanya ruptur saat persalinan
Dengan perawatan yang agresi$, pasien bisa bertahan /ukup lama
#elainan dilumbal dan sa/rum se/ara rutin diperbaiki pada saat awal post partum
#elainan dithorak dan /eri/al seringkali tidak diterapi
Sebagian besar dari myelomeningo/ele mengalami hydro/hephalus
&erbaikan de$ek spinal biasanya dilakukan dalam +6 jam pertama
:ehnik yang dipakai biasanya adalah membebaskan kulit dan sub/utan untuk menutup myelomeningo/ele yang besar
Bila meningo/ele berada di o//ipital maka dianjurkan untuk mengintubasi sambil miring menghadap muka pasien se/ara awake.
Sebelum mengintubasi lakukan atropinisasi '0,0! T 0.0" mg2kg untuk men/egah bradikardi yang mengarah ke kolapnya kardioaskuler
Saat diposisikan tengkurap, letak bokong harus lebih tinggi dari kepala agar men/egah ESI bo/or lewat myelomeningo/ele
&asien diposisikan dengan penyangga pada dada dan panggul supaya perut bebas
Bila meningo/ele dan hidro/ephalus diterapi sekaligus maka posisi perut harus obliPue
Selama posisi prone pasien dikontrol entilasi dan dijaga suhu dan olumenya
&erdarahan yang terjadi bisa banyak saat dilakukan skin $lap dan bila kantongnya pe/ah sebelum operasi maka diperlukan terapi /airan
.us/le relaksan tidak boleh digunakan bila perlu dilakukan neuro transmiter test
&ost op pasien dirawat dengan posisi prone dengan posisi kepala lebih rendah dari meningo/elenya sehingga ekstubasi boleh dilakukan saat pasien sudah sadar
baik
9ampir semua pasien juga menderita -rnold*Ehiary tipe II mal$ormation dengan pergeseran dari /erebelum dan entrikel + lewat $oramen magnum
#arena manipulasi leher dapat menekan brainstem maka leher harus dipegang oleh asisten selama intubasi
En+ep(al&+ele
Bisa berupa polip ke/il sampai massie en/ephalo/ele
-nak dengan en/ephalo/ele dapat tumbuh dengan intelektual normal
?n/ephalo/ele $rontal butuh $iksasi ?:: yang baik karena biasanya pasien hyperteleori/ dan butuh rekonstruksi sinus
&asien dengan en/ephalo/ele o//ipital perlu diintubasi posisi miring kemudian diposisikan prone
Selama memposisikan hari*hati supaya jangan menekan en/ephalo/ele
&erdarahan bisa sangat banyak karena sagital enous sinus terlibat baik untuk en/ephalo/ele $rontal maupun o//ipital
Saat en/ephalo/ele dieksisi sering mun/ul gejala bradikardia
:indakan operasinya adalah memotong proporsi eAtra/ranial dan memperbaiki de$ek /ranial dengan dural gra$t dan skin gra$t
D-s*(ap(is)s -an. lain
&ada pasien ini biasanya dilakukan pelepasan tethered /ord atau memotong intra spinal lipoma atau dermoid
)perasi dengan posisi prone terdiri dari lamine/tomy dan melepas /ord dan nere roots dengan menggunakan mikroskop
&erdarahan biasanya minimal

3$ANIS8NSTSIS
.erupakan penutupan sutura se/ara prematur dan menimbulkan gangguan kosmetik an letak wajah
5ika hanya satu sutura yang menyatu maka akan terjadi malrotasi
Bila ada beberapa sutura yang menyatu maka otak tidak bisa berkembang, IE& meningkat, gangguan pertumbuhan
Biasanya /raniosynostosis terkait dengan Erou>on[s syndrome dan -pert[s syndrome
:ehnik operasi klasik adalah synoste/tomy
Eoronal synostosis terdiri dari bi$rontal skin $lap, bi$rontal /raniostomy dan orbital rim adan/ement
Sagital suture synostosis terdiri dari bilateral parasagital synoste/tomy
)perasinya biasanya menggunakan dural pli/ation untuk mengatur abnormal /ontur dari otak
:ehnik operasi terbaru menggunakan &hi 'e( sPuee>e pro/edure dimana tehnik ini membutuhkan terapi dehidrasi untuk membuat otak relaks dan menge/il
3*&u:&nDs dan Ape*tDs s-nd*&)e
&asien ini mengalami de$ormitas mid$a/e yang berat dan displasia sehingga mengalami gangguan pertumbuhan dari jalan napas dan /enderung untuk apnea
karena obstruksi. 9al ini menyebabkan sulitnya intubasi terutama intubasi nasal
:anda*tanda yang lain < eAopthalmus dengan hypertelorism, mata yang sangat lebar dan proptosis, tulang*tulang yang abnormal
&asien ini diterapi dengan mid$a/e 3e Iort adan/ements.
&re operasi pasien ini perlu diperhatikan IE& nya
Induksi se/ara inhalasi biasanya aman dimana sebagian besar pasien ini dengan IE& normal
Induksi barbiturat dilakukan bila tidak ada abnormalitas pada jalan napas
Semua pasien ini harus diintubasi selama operasi dengan $iksasi yang baik karena posisinya yang eAtreme
In$ant dengan posisi supine dengan $leksi leher yang ekstreme mempunyai resiko untuk emboli udara karena osteotomy nya diatas leel jantung sehingga perlu
monitoring dengan pre/ordial doppler
&erdarahannya biasanya banyak karena itu perlu monitor I-& dan pemeriksaan B=- dan hemato/rit berkala
5ika tran$usinya banyak maka perlu tran$usi $resh $ro>en plasma dan platelet
&asien yang lebih dewasa mengkin memerlukan osteotomy /ranial dan $a/ial dan butuh nasal intubasi
5ika diperlukan gra$t /osta hati*hati pneumothorak
?ktubasi dilakukan bila sudah tidak bengkak dan tidak ada darah yang merembes
H&l&p*&sen+ep(al-
.erupakan serangkaian mal$ormasi teratology yang ditandai dengan de$ormitas wajah dan otak
:anda*tandanya adalah satu ruang entrikel, thalamus yang menyatu, tidak adanya in$erio$rontal dan temporal, iso/ortek yang rudimenter
Induksi dengan menggunakan halotan dan dipre medikasi dengan atropin

T$AUMA KEPALA
:rauma kepala merupakan penyebab kematian terbanyak dan 70% nya karena ke/elakaan sepeda motor
-ngka morbiditas dan mortalitas meningkat sejalan dengan lamanya jarak antara trauma dan penanganannya sehingga trauma ini memerlukan perhatian dan
ealuasi yang /epat supaya tidak terjadi ke/a/atan
&ada anak, respon pertama dari trauma adalah hiperemia dan peningkatan IE&
)ksigen harus diberikan se/epat mungkin dan airway harus segera dilindungi dengan intubasi
Hntuk men/egah peningkatan IE&, digunakan BSI dengan barbiturat dan lidokain
9iperentilasi bisa menurunkan IE& dengan menurunkan &aE)"
Selama operasi jaga &aE)" "0*"5 mm9g
IE& juga dapat diturunkan dengan agent hiperosmolar seperti manitol '0.5*! g2kg( dan posisi slight head up
.anitol menaikkan olume darah sehingga IE& meningkat pada anak sedangkan pada neonatus dapat terjadi /ongestie heart $ailure
5aga agar osmolaritas serum berada pada "75*%05, bila diatas %"0 m)sm2l akan terjadi renal tubular nekrosis
Eedera tulang leher jarang terjadi pada anak, apabila ada maka perlu dilakukan traksi leher
Hntuk mengontrol IE& dalam jangka panjang digunakan steroid 'terutama pada tumor(
Barbiturat masih digunakan untuk mengontrol IE& durante operasi dan untuk Beye[s syndrome
&elumpuh otot digunakan untuk men/egah naik turunnya IE& karena batuk dan mengejan
&erdarahan pada subdural hematom dapat menyebabkan hipotensi pada bayi karena ukuran kepala lebih besar dari badan
Depresi tulang tengkorak dapat terjadi pada anak tanpa laserasi kulit kepala dan tidak memerlukan operasi emergensi

TUM$ TAK
:umor kepala merupakan tumor terbanyak kedua pada anak dimana kebanyakan berada di in$ratentorial
:umor terbanyak adalah /erebellar astro/ytoma, medulloblastoma dan brainstem glioma. Di jepang dan -$rika tumor terbanyak adalah /raniopharyngiomas dan
pinealomas sedangkan ependymoma terbanyak di India
:umor pada anak /enderung gawat karena kebanyakan berada di $ossa posterior dan dapat menyebabkan obtruksi ESI
:umor anak dibedakan menjadi tumor supratentorial dan in$ratentorial
=ejala tumor supratentorial < kejang, perdarahan dan lesi neurologis, sayangnya gejala ini mun/ul tiba*tiba sehingga perlu penanganan segera
&embedahan digunakan untuk diagnosa, dekompresi atau pengangkatan total
=ejala tumor in$ratentorial berupa peningkatan IE& dengan atau tanpa hidro/ephalus
Mana%e)en anestesi
:ujuan utamanya adalah men/egah peningkatan IE& dan menjaga suhu badan karena operasinya lama
&asien biasanya mendapat deAamethasone dan $urosemide atau manitol untuk mengurangi edema /erebri
&ada anak yang lebih tua dilakukan drainase spinal untuk mengurangi olume otak
-nestesi dengan induksi intraena, hiper entilasi dan narkotik serta iso$luran dosis rendah
Diusahakan agar pasien segera bangun agar dapat dilakukan pemeriksaan neurologis
&ertanyaan yang perlu dijawab sebelum operasi<
!. * apakah hiperentilasi dan dehidrasi diperlukan
". * penggunaan steroid dan dosisnya
%. * apakah hiperentilasi dan dehidrasi diperlukan
+. * penggunaan steroid dan dosisnya
5. * pada pasien tumor supratentorial, seberapa sering diberikan anti kejang
,. * terapi /airan ,0*60% normal
7. * apakah tumornya highly askular, apakah perdarahannya mungkin banyak
&osisi anak durante operasi perlu dipertimbangkan
.anipulasi dari brainstem dapat menyebabkan aritmia
Idealnya untuk pasien tumor langsung sadar saat akhir operasi
Saat pasien mulai bangun dan ekstubasi merupakan saat kritis dimana bisa timbul perdarahan bila pasien mengejan 'alsaa manuer( atau hipertensi
:umor pada daerah supra sella biasanya menyebabkan gangguan endokrin dan seringkali disertai dengan gangguan penglihatan
)perasinya lewat transphenoidal pada dewasa dan $rontal /raniotomy pada anak
.anipulasi sara$ penglihatan dapat menyebabkan bradikardi dapat diterapi dengan atropin
Diabetes insipidus mungkin terjadi durante atau post operasi
&itresin dihindari saat durante operasi dan penggantian /airan elektrolit harus sesuai dengan ealuasi elektrolit se/ara serial
Eairan dekstrosa sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan hiperglikemia yang parah

!AN!!UAN 5ASKULE$
=angguan yang jarang pada anak dimana -@. merupakan gangguan yang tersering
70% -@. dijumpai di supratentorial pada /abang utama arteri /arotis interna
=ejala -@. baru mun/ul saat usia %0*+0 tahun
&ada anak, gejala -@. adalah perdarahan intra/ranial yang harus segera dihilangkan kalau perlu dilakukan surgi/al eAtirpasi dan perlu dilakukan resusitasi
segera, proteksi jalan napas, dan pen/egahan peningkatan IE&
Aneu*is)a
Berbeda dengan dewasa, anak laki lebih sering mengalami aneurisma dan sering berada di distal dari /ir/le o$ willis
-neurisma pada anak sering terkait dengan /oar/tation dari aorta, penyakit ginjal polikistik, hipertensi esential, pheo/hromo/ytoma atau /yanoti/ /ongenital
heart disease
:ehnik operasinya adalah obliterasi dan relati$ lebih gampang dari dewasa karena tidak ada atheros/leroti/
-nak dengan perdarahan subara/hnoid akibat aneurisma akan mengalami peningkatan IE& dan dikurangi dengan agen dehidrasi, hiperentilasi dan drainage
spinal
Durante operasi biasanya diperlukan hipotensi sehingga diperlukan obat untuk menurunkan tekanan darah dengan /epat dimana pada anak lebih baik digunakan
anestesi inhalasi yang dalam, pada anak lebih tua dapat digunakan trimethaphan atau sodium nitroprusside
:rimethaphan dapat menyebabkan takikardi yang bisa diturunkan dengan beta adrenergi/ bloker. Sodium nitroprussid lebih umum digunakan
Setelah /liping aneurisma selesai maka tekanan darah dikembalikan normal atau sedikit diatas normal untuk memaksimalkan per$usi otak dan menurunkan
asospasm
A*te*i&6en&us )al,&*)ati&n
&enyakit ini sebelumya jarang ada namun karena perkembangan tehnik radiologi maka kasus ini jadi sering mun/ul
&enyakit ini mun/ul disertai dengan perdarahan subara/hnoid atau kejang
&embedahannya lama dan berdarah banyak
&en/egahan kejang diberikan pra operasi
&remedikasi dengan sedasi berat
&erlu induksi yang mulus dan dilindungi dengan lidokain
Durante operasi memerlukan hipotensi dan pengaturan IE&
Aneu*-s)s &, t(e 5ein &, !alen
3ebih dari separuh -@. dengan gejala melibatkan ena besar dari =alen
&ertemuan antara arteri /erebral dengan ena besar =allen menampakan beberapa tingkatan shunt dari kiri ke kanan
=ejala tergantung dari derajad shunting dan letak aneurisma dan biasanya dibagi % pola<
!. Bayi baru lahir dengan gagal jantung kongesti yang parah. #adang disertai kejang dan hidro/ephalus dan suara bruit yang keras di
/ranial. Diperlukan /erebral angiography untuk melihat pembuluh darah yang memberi makan aneurisma. &engontrolan gagal jantung kongesti$
segera dilakukan agar operasi koreksi bisa segera dilakukan
". Bayi dan anak yang lebih tua mempunyai gejala hidro/ephalus dan /raniomegaly, sebagai akibat dari penekanan entrikel ketiga dan
aPuadu/tus Sylii. Eardiomegaly sering mun/ul dan bruit di /ranial sering terdengar
%. -nak yang lebih tua dan dewasa memiliki gejala migrain dengan atau tanpa hidro/ephalus. :erdapat garis /al/ium mengelilingi
aneurisma yang terlihat di $oto. #arena shunt nya lebih ke/il, maka gagal jantung kongesti$ dan /ardiomegali jarang ada
.anajemen anestesinya merupakan hal yang sulit dimana anak mengalami gagal jantung kongesti$, kardiomyopathy dan operasinya berdarah banyak
Setelah ligasi akan mun/ul hiperolume tiba*tiba karena 60% kardiak output mengalir dalam shunt dan olume darah /entral akan meningkat bermakna setelah
aneurisma dikeluarkan
-ngka kematiannya 50*70%
Banyak tehnik termasuk eAtra/orporeal /ir/ulation dengan hipotermia telah direkomendasikan
Nang penting saat operasi adalah menjaga per$usi tetap adekuat agar men/egah iskemi miokard, memberikan /airan pengganti, tehnik anestesi yang
menyediakan pengurangan maksimal pada otak yang bengkak dengan steroid dan $urosemid
&enggunaan narkotik, oksigen dan pankuronium juga dianjurkan
&ada anak yang lebih tua, hipotensi terkontrol diperlukan agar bedah dapat men/apai tempat lesinya
&ada neonatus yang sakit atau bayi ke/il, hipotensi dan hipoolemi harus dihindari karena dapat menurunkan per$usi dari myo/ard

P*&sedu* Dia.n&sis
#emajuan E: s/an dan .BI memungkinkan pneumoen/ephalography
Baik E: s/an dan .BI membutuhkan sedasi ringan
Eerebral arteriography dan myelography pada bayi dan anak membutuhkan anestesi umum
5ika IE& normal maka anestesi inhalasi dengan napas spontan lebih nyaman
Intubasi dimungkinkan karena pasien akan dipindah dari mesin anestesi untuk angiography dan prone untuk myelography
Anestesi Pediat*i
1A Pe*bedaan %alan napas &*an. deEasa dan ana'7ana'
4ALAN NAPAS INFAN SI!NIFIKANSI
&ernapasan hidung yang obligat, nares sempit In$an bernapas hanya melalui hidung yang mudah
tersumbat oleh sekresi
3idah yang besar Dapat menyumbat jalan napas dan membuat laringoskopi
dan intubasi lebih sulit
)ksiput yang besar "niffing positon ter/apai dengan mengganjal bahunya
=lottis terletak pada E% bayi yang prematur,
E%*E+ bayi baru lahir, dan E5 dewasa
3aring terletak lebih anteriorF penekanan krikoid sering
dapat membantu isualisasi
3aring dan trakhea berbentuk seperti /orong Bagian tersempit trakhea adalah krikoidF pasien sebaiknya
dipasangkan ?:: berukuran G %0 /m 9") untuk
men/egah tekanan yang berlebihan pada mukosa trakhea,
barotrauma
&ita okalis lebih miring ke anterior Insersi ?:: mungkin lebih sulit
?:: D endotra/heal tube
<A Pe*bedaan siste) pul)&nal &*an. deEasa den.an ana'7ana'
SISTEM PULMNAL ANAK7ANAK SI!NIFIKANSI
-leoli yang sedikit dan lebih ke/il 5umlah aleoli pada usia , tahun !% kali lebih banyak
dibanding bayi baru lahir
#emampuan pengembangan lebih ke/il
#urang elastis
#e/enderungan kollaps jalan napas lebih besar
Besistensi jalan napas lebih besar
5alan napas lebih ke/il
:enaga untuk bernapas lebih besar dan penyakit lebih
rentan menyerang saluran napas yang ke/il
Iga*iga lebih hori>ontal, lebih lunak, dan
mengandung lebih banyak kartilago
.ekanisme kerja dinding dada tidak e$isien
.engadung otot tipe*! 'yang sangat oksidati$(
yang lebih sedikit
Bayi lebih mudah lelah
#apasitas total paru ':3E( kurang, BB dan
metabolik lebih /epat
Desaturasi terjadi lebih /epat
@olume akhir lebih besar @entilasi ruang rugi lebih tinggi
CA Men.apa siste) 'a*di&6as'ule* pada ana'7ana' be*bedaF
Bayi baru lahir tidak mempu meningkatkan /urah jantungnya 'E)( dengan /ara meningkatkan kontraktilitasnyaF E) hanya dapat ditingkatkan dengan /ara
meningkatkan denyut jantung '9B(
Bayi mempunyai re$leks baroreseptor yang immatur dan kemampuan kompensasi yang terbatas hanya dengan /ara meningkatkan denyut jantung '9B(. Itu
sebabnya bayi lebih rentan terhadap e$ek depresi jantung anestetik olitile.
Bayi dan in$an mempunyai tonus agus yang lebih tinggi sehingga /enderung bradikardi. :iga penyebab utama bradikardia adalah hipoksia, stimulasi agus
'laringoskopi(, dan anestetik olatile 'mudah menguap(. "*adia*di itu Tida' "ai'A
GA Tanda7tanda 6ital -an. n&*)al pada ana'7ana'
USIA /ta(un1 H$ $$ S"P D"P
G! !"0*!,0 %0*,0 ,0*75 %5*,7
!*% 70*!+0 "+*+0 75*!05 50*,5
%*5 75*!!0 !6*%0 75*!!0 50*,5
6*!" 75*!00 !6*%0 70*!!0 57*7!
!"*!, ,0*70 !"*!, !!"*!%0 ,0*60
9B D denyut jantung, BB D $rekuensi napas, SB& D tekanan darah sistol,
DB& D tekanan darah diastol. #aidah yang disetujui < tekanan darah D 60 mm9g C " A usia
5A Kapan sebai'n-a ana'7ana' dip*e)edi'asi F bat apa -an. se*in. dipa'ai F
-nak*anak sering mengalami rasa takut dan gelisah yang sangat besar saat mereka terpisah dari orang tua mereka dan saat induksi anestesi. &remedikasi dianjurkan oleh
@etter pada anak*anak yang berusia "*, tahun dan belum pernah menjalani pembedahan atau tidak menerima tuntunan dan pemahaman perioperati$ atau yang gagal
berinteraksi positi$ dengan layanan perawatan kesehatan saat perioperati$. :elah banyak ditemukan perubahan tingkah laku yang negati$ pas/a operasi pada anak*anak yang
gelisah selama induksi.
&edi)asi Preoperatif 3ang "ering Diguna)an Dan !ara Pemberiann%a
bat 3a*a Pe)be*ian Keuntun.an Ke*u.ian
.ida>olam po, pr, in, i, sl
)nset /epat, e$ek samping
minimal
Basanya tidak enak saat
diberikan per oral, menyengat
dalam hidung
#etamin po, pr, in, i, sl )nset /epat, analgesia bagus
.emperlambat emergensi,
rasanya tidak enak, menyengat
dalam hidung
Ientanyl )t$/
Basanya enak, anlagesik
bagus, onset +5 menit
Dapat terjadi hipoksemia, mual
Dia>epam po, pr, im
.urah, e$ek samping
minimal
)nset lama, emergensi jadi
berkepanjangan
&o D per oral, pr D per rektum, i D intraena, sl D sublingual, im D intramuskuler,
in D intranasal, ot$/ D $entalnil sitrat transmukosa oral
HA Te'ni' indu'si -an. se*in. di.una'an pada ana'7ana'
Indu'si in(alasi adalah teknik induksi yang paling sering digunakan pada anak*anak berusia G !0 tahun. -nak*anak disuruh menghirup ;") 70% dan oksigen
%0% selama sekitar ! menitF halotan kemudian diberikan se/ara perlahan. #onsentrasi halotan ditingkatkan 0,5% setiap %*5 kali bernapas. 5ika anak itu batuk
atau menahan napas, konsentrasi halotan tidak boleh dinaikkan sampai batuk atau menahan napas itu berhenti. Seo$luran juga dapat digunakan dengan atau
tanpa ;").
Indu'si in(alasi -an. +epat atau Ib*utaneJ digunakan pada anak*anak yang tidak kooperati$. -nak*anak dibaringkan kemudian dipasangkan sungkup yang
mengandung ;") 70% dan oksigen %0%, dan halotan %*5% atau seo$luran 6% pada mukanya. :eknik yang seringkali tidak nyaman ini sebaiknya dihindari
jika memungkinkan. Sekali anestesi telah diinduksi, konsentrasi seo$luran atau halotan harus dinaikkan.
Steal Induction dapat digunakan saat anak*anak telah tidur. Induksi anestesi dilakukan dengan menggunakan sungkup yang agak jauh dari muka si anak,
kemudian konsentrasi halotan atau seo$luran ditingkatkan se/ara bertahap. :ujuan hal ini adalah untuk menginduksi anestesi tanpa membangunakan si anak.
Indu'si int*a6ena digunakan pada seorang anak yang telah dipasangi in$us atau pada anak*anak yang berusia 1 !0 tahun. .edikasi yang biasanya digunakan
pada anak*anak adalah tiopental 5*7 mg2kgF propo$ol "*% mg2kgF dan ketamin "*5 mg2kg. -gar prosedur tidak traumatik, krim ?.3- '/ampuran anestesi lokal
yang eutektos2mudah larut( diusapkan paling kurang 70 menit sebelum in$us I@ dipasang.
7A Men.apa 'ebe*adaan s(unt 'i*i 7 'e 7 'anan /le,t 7 t& 7 *i.(t1 dapat )e)pen.a*u(i indu'si in(alasiF
Shunt kiri*ke*kanan intrakardiak menyebabkan oerload olume pada sisi kanan jantung dan pada sirkulasi paru. &asien dapat menderita gagal jantung kongesti$ 'E9I(
dan penurunan kemampuan pengembangan paru. -mbilan dan distribusi >at*>at inhalasi hanya terpengaruh sedikit 'minimal(F waktu onset >at*>at intraena sedikit
memanjang.
8A "a.ai)ana den.an s(unt 'anan7'e7'i*i /*i.(t7t&7le,t1 F
Shunting kanan*ke*kiri intrakardiak menyebabkan oerload entrikel kiri. &asien berkompensasi dengan /ara meningkatkan olume darah dan hematokrit. 9al ini penting
untuk memelihara resistensi askuler peri$er tetap tinggi untuk men/egah peningkatan shunting kanan ke kiri. Shunt seperti itu dapat sedikit memperlambat induksi inhalasi
dan mempersingkat waktu onset induksi >at*>at intraena.
9A Hal 7 (al '(usus lain -an. (a*us dipe*(ati'an pada ana' 7 ana' -an. )ende*ita pen-a'it %antun.
Anat&)i lesi dan a*a( ali*an da*a( sebaiknya ditentukan. Besistensi askuler pulmonal '&@B( perlu dijaga. 5ika &@B meningkat, shunting kanan*ke*kiri
dapat meningkat dan memperburuk oksigenasi, sementara itu, pasien yang menderita shunt kiri*ke*kanan mengalami arah aliran darah yang sebaliknya
'sindrom ?isenmenger(. 5ika pasien menderita shunt kiri*ke*kanan, penurunan &@B akan meningkatkan aliran daraj ke paru*paru dan mengarah ke edema
pulmonal. .enurunkan &@B pada pasien dengan shunt kanan*ke*kiri dapat memperbaiki hemodinamik.
.ondisi1$ondisi yang %apat (ning$at$an Shunting
S(unt Ki*i7Ke7Kanan S(unt Kanan7Ke7Ki*i
9ematokrit rendah
S@B meningkat
&@B menurun
9iperentilasi
9ipotermia
Rat anestetik < Iso$luran
S@B menurun
&@B meningkat
9ipoksia
9iperkarbia
-sidosis
Rat anestetik< ;"),#etamin 4
S@B D resistensi askuler sistemikF &@B D resistensi askuler pulmonal
!ele)bun. uda*a harus dihindari dengan sangat /ermat. 5ika terdapat komunikasi antara sisi jantung kanan dan kiri 'de$ek septum entrikel, de$ek septum
atrium(, injeksi udara se/ara i dapat berjalan melintasi komunikasi tersebut dan masuk ke sistem arteri. 9al ini akan mengarah ke gejala*gejala SS& 'susunan
sara$ pusat( jika udara tersebut menyumbat suplai darah ke otak dan medulla spinalis 'emboli udara paradoksikal(.
Antibi&ti' P*&,ila'sis sebaiknya diberikan untuk men/egah endokarditis bakteri. .edikasi dan dosis yang direkomendasikan dapat ditemukan pada pedoman
-sosiasi 5antung -merika.
Hinda*i "*adi'a*di
Men.enali dan )a)pu )enan.ani Itet spellJA -nak*anak dengan tetralogy o$ $allot mengalami obstruksi aliran sebelah kiri 'B@):2right outflo$ tract (,
overriding aorta, dan stenosis atau atresia pulmonal. Beberapa diantaranya akan mengalami u/apan hipersianotik 'Ytet spellX( akibat suatu stimulasi saat
usianya bertambah. ?pisode seperti itu ditandai oleh memburuknya obstruksi B@):, mungkin sebagai akibat hipoolemia, peningkatan kontraktilitas, atau
takikardi saat stimulasi atau stress. &asien sering ditangani dengan beta blo/ker, yang sebaiknya dilanjutkan saat perioperati$. 9ipoolemia, asidosis, menangis
atau gelisah yang berlebihan, dan peningkatan tekanan jalan napas sebaiknya dihindari. Besistensi askuler sistemik 'S@B( sebaiknya tetap terpelihara. 5ika
u/apan hipersianotik terjadi saat periode perioperati$, penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain < memelihara jalan napas, in$us olume, meningkatkan
kedalaman anestesia atau mengurangi stimulus pembedahan. Ienile$rin sangat berman$aat dalam meningkatkan S@B. Dosis tambahan dari beta blo/ker juga
dapat di/oba. -sidosis metabolik sebaiknya dikoreksi.
1KA 3a*a pe)ili(an u'u*an ETT -an. tepat F
U S I A U'u*an Dia)ete* Inte*na /))1
Bayi baru lahir %,0 T %.5
Bayi baru lahir T !" bulan %,5 T +,0
!" T !6 bulan +,0
" tahun +,5
1 " tahun Hkuran ?:: D
?:: setengah nomor di atas dan setengah di bawah harus disiapkan
#ebo/oran di sekitar ?:: sebaiknya kurang dari %0 /m 9")
?:: sebaiknya dipasang pada kedalaman sekitar % kali dari diameter internanya.
11A Dapat'a( ETT -an. be*7+u,, di.una'an pada ana'7ana' F
?:: yang ber*/u$$ dapat diguanakan pada anak*anak. :entu saja /u$$ tersebut mengambil tempat sehingga membatasi ukuran ?::. ;amun, #hine dkk., telah
memperlihatkan bahwa pipa yang ber*/u$$ telah sukses digunakan bahkan pada neonatus tanpa peningkatan komplikasi.
1<A Dapat'a( laryngeal mas$ air0ay /LMA1 di.una'an pada ana'7ana'F
3.- dapat sangat berman$aat pada pediatrik. -lat ini dapat membantu pada jalan napas sulit, baik sebagai teknik tunggal, maupun digunakan bersama*sama dengan ?::.
1CA "a.ai)ana +a*a pe)ili(an u'u*an LMA -an. tepat F
"e*at "adan Ana' U'u*an LMA
;eonatus sampai 5 kg !
In$an 5*!0 kg ! Z
-nak*anak !0*" kg "
-nak*anak "0*%0 kg " Z
-nak*anak2dewasa muda 1 %0 kg %
1GA Men.apa ,a*)a'&l&.i &bat7&bat anesteti' -an. se*in. di.una'an pada ana'7ana' be*bedaF
#onsentrasi aleolar minimal '.-E( >at*>at olatile lebih tinggi pada anak*anak dibanding dewasa. .-E tertinggi adalah pada in$an !*, bulan. Bayi prematur
dan neonatus mempunyai .-E yang rendah
-nak*anak mempunyai toleransi yang lebih tinggi terhadap e$ek disritmik epine$rin pada anestesi umum dengan >at*>at olatile
-nak*anak pada umumnya mempunyai keperluan obat 'mg2kg( yang lebih tinggi karena mempunyai distribusi olume yang lebih besar 'lebih banyak lemak,
lebih banyak /airan tubuh(
+pioid sebaiknya digunakan dengan hati*hati pada anak*anak yang berusia G ! tahun, yang lebih sensiti$ terhadap e$ek depresan pernapasan
15A "a.ai)ana penatala'sanaan pe*i&pe*ati, pada ana'7ana'F
&emeliharaan diperhitungkan dengan /ara berikut <
o In$an G !0 kg + ml2kg2jam
o !0*"0 kg +0 C " ml2lg2jam setiap G !0 kg
o -nak*anak 1 "0 kg ,0 C ! ml 2 kg 2 jam setiap 1 "0 kg
?stimasi de$isit /airan '?ID( sebaiknya dihitung dan diganti dengan /ara <
o ?ID D pemeliharaan A jam sejak asupan oral terakhir
o Z ?ID C pemeliharaan diberikan pada jam pertama
o f ?ID C pemelihataan diberikan pada jam ke*"
o f ?ID C pemelihataan diberikan pada jam ke*%
Seluruh ?ID sebaiknya diganti pada kasus*kasus besar. Hntuk kasus ke/il, !0*"0 ml2kg solusi garam yang ditakar dengan atau tanpa glukosa biasanya sudah
adekuat.
?stimasi olume darah '?B@( dan kehilangan darah '-B3( sebaiknya dihitung pada setiap kasus.
1HA 3ai*an pen..anti apa -an. palin. se*in. di.una'an pada ana'7ana' F Men.apaF
=aram natrium yang ditakar 'BSS( seperti B3 dengan glukosa 'D5B3( atau tanpa glukosa 'B3( direkomendasikan dalam hal ini. &ada bayi yang lahir baik, terlihat bahwa
hipoglikemia dapat terjadi pada anak sehat yang menjalani prosedur inasi$ jika tidak digunakan /airan yang mengandung glukosa. ;amun ditemukan adanya
hiperglikemia yang terjadi pada mayoritas anak*anak yang telah diberikan solusi yang mengandung glukosa 5%. Beberapa penulis menganjurkan penggunaan /airan yang
mengandung glukosa !% atau ",5%. Nang lain masih menggunakan solusi glukosa 5% untuk pemeliharaan, namun direkomendasikan bukan BSS yang mengandung non*
glukosa untuk third space atau kehilangan darah. &ada operasi mayor, sangat penting untuk memeriksa kadar glukosa se/ara berseri dan untuk menghindari hiper* atau
hipoglikemia.
17A Nilai7nilai E"5 pada ana'7ana'F
USIA E"5 /)l0'.1
;eonatus 70
In$an sampa ! tahun 60
3ebih dari ! tahun 70
18A 3a*a )en.'al'ulasi /)en.(itun.1 %u)la( 'e(ilan.an da*a( /bl&&d l&ss1F
Dimana -B3 D kehilangan darah, ?B@ D estimasi olume darah, pA D pasien, dan h/t Dhematokrit. ;ilai hematokrit terendah berariasi antara tiap indiidu. :rans$usi
darah biasanya dipertimbangkan saat hematorkit kurang dari "!*"5%. 5ika terdapat masalah pada tanda*tanda ital, trans$usi darah perlu diberikan lebih dini. Sebagai
/ontoh, seorang in$an berusia + bulan dijadwalkan untuk rekonstruksi kranio$asial. Dia sehat, dengan asupan oral terakhir diperoleh , jam sebelum tiba di ruang operasi.
BB D , kg, h/t preoperati$ D %%%, nilai h/t terendah D "5%.
&emeliharaan D BB A + ml2jam D "+ ml2jam
?ID D pemeliharaan A , kg D !++ ml
?B@ D BB A 60 ml2kg D +60 ml
?B3
19A Men.apa )ani,estasi (ip&6&le)ia be*beda pada ana'7ana' F
-nak*anak yang sehat telah berkompensasi terhadap kehilangan olume akut sebesar %0*+0% sebelum terjadi perubahan tekanan darah. Indikator awal yang paling jelas
pada syok hipoolemik yang terkompensasi pada anak*anak adalah takikardi persisten, asokonstriksi kutaneus, dan penurunan tekanan darah.
<KA $esp&n siste)i' te*(adap 'e(ilan.an da*a( F
Respon "istemi) terhadap 4ehilangan Darah pada na)*ana)
Siste) *.an
Ke(ilan.an Da*a( L<5
M
Ke(ilan.an Da*a( <57GKM Ke(ilan.an Da*a( N G5M
5antung
;adi lemah dan /epat, 9B
meningkat
9B meningkat
&enurunan :D, peningkatan
9B , bradikardi
mengindikasikan kehilangan
darah yang berat dan
mengarah ke kollaps
sirkulasi
SS& 3esu, bingung, /engeng
&erubahan 3)E, kurang
berespon terhadap nyeri
#omatous
#ulit #edinginan, berkeringat
Sianotik, penurunan pengisian
kapiler , ekstremitas dingin
&u/at, dingin
=injal &enurunan H)& H)& minimal H)& minimal
9B D denyut jantung, :D D tekanan darah, 3)E D tingkat kesadaran, H)& D produksi urine
<1A Anestesi *e.i&nal -an. se*in. dila'u'an pada ana'7ana'
Blok epidural kaudal adalah teknik anestesi yang paling sering dilakukan pada anak*anak. Biasanya, pada anak*anak yang teranestesi diberikan tambahan analgesia
intraoperati$ dan post*operati$. :eknik ini paling sering dilakukan untuk pembedahan ekstremitas bawah, perineum, dan abdomen bawah. Blok epidural thoraks dan lumbal
juga dapat digunakan untuk penhilang nyeri pas/a operasi. ;amun hal ini sebaiknya dilakukan hanya oleh operator yang berpengalaman.
<<A Anesteti' l&'al apa -an. biasan-a di.una'an
Bupiakain dengan konsentrasi 0,!"5*0,"5% adalah anestesi lokal yang paling sering digunakan. Bupiakain 0,"5% menghasilkan analgesia intraoperati$ yang bagus dan
menurunkan kebutuhan .-E pada anestesi inhalasi. ;amun, obat ini dapat menyebabkan blokade motorik yang mengganggu proses keluarnya pasien dari rumah sakit.
Bupiakain 0,!"5% menghasilkan blok motorik pas/a operati$ yang minimal, namun tidak memberikan analgesia intraoperati$ dan tidak menurunkan keperluan .-E.
=unter memperlihatkan bahwa bupiakain 0,!7+% menghasilkan analgesia intraoperati$ yang baik dan blok motorik yang minimal serta menurunkan kebutuhan .-E >at
olatile.
<CA D&sisn-a
Dosis nestesi 5o)al %ang "ering Diterap)an pada 6lo) 4audal
DSIS /++0'.1 TIN!KAT "LK 4ENIS PE$ASI
0,5 Sakral2lumbal &enis, ekstremitas bawah
! 3umbal2thoraks -bdominal bawah
!," :horaks atas -bdominal atas
Dosis toksik bupiakain pada anak*anak D ",5 mg2kgF pada neonatus D !,5 mg2kg
<GA Apa -an. di)a'sud den.an bl&' ,asia ilia'a dan diindi'asi'an untu' apa F
Blok $asia iliaka adalah teknik untuk menganestesi nerus $emoral, obturator, dan kutaneus lateralis. Blok ini menghasilkan analgesia pada paha atas dan baik untuk pasien
yang mengalami $raktur $emur atau pasien yang menjalani prosedur*prosedur seperti osteotomi, biopsi otot, atau gra$ting kulit.
<5A !a)ba*'an '&)pli'asi pas+a &pe*asi -an. te*se*in. O
Mual dan )unta( merupakan penyebab tersering dari tertundanya waktu keluar pasien. :erapi terbaik untuk mual dan muntah post*operati$ adalah dengan
pen/egahan. .enghindari opiod akan mungurangi insidensi mual dan muntah post*operati$ sepanjang ada penghilang nyeri yang adekuat 'seperti ber$ungsinya
blok kaudal pada pasien(. &enatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah pemberian /airan intraena dan penghentian asupan oral. 5ika muntah menetap,
metoklopramid, droperidol, atau ondansetron dapat di/oba. 5ika muntah tidak teratasi, pasien sebaiknya diobserasi.
Fa)tor*fa)tor %ang &ening)at)an #nsidensi &ual dan &untah Pasca +perasi
Fa't&* Pasien Fa't&* Pe)beda(an0Anestesi
&asien berusia 1 , tahun
Biwayat mual dan muntah sebelumnya
Biwayat motion si/kness
.ual pre*operati$
Sangat gelisah saat preoperati$
3ama pembedahan 1 "0 menit
Bedah mata
:onsilektomi2adenoidektomi
&emberian narkotik
4 ;itrous )ksida
Masala( pe*napasan, utamanya laringospasme dan stridor lebih sering ditemukan pada anak*anak dibanding pada orang dewasa. &enatalaksanaan laringo*
spasme antara lain < oksigen bertekanan positi$, maneuer Iink 'jaw thrust yang nyeri(, suksinilkolin, dan intubasi ulang jika perlu. Stridor biasanya ditangani
dengan oksigen yang dihumidi$ikasi 'dilembabkan(, steroid, dan epine$rin rasemik.
KNT$5E$SI
<HA Apa si.ni,i'ansi *i.iditas &t&t )assete* F
Bigiditas otot masseter terjadi pada !% anak*anak yang menerima halotan dan suksinilkolin. :ambahan natrium thiopental dapat mengurangi insidensi itu,
meskipun mekanisme kerjanya belum diketahui.
Bigiditas otot masseter bisa jadi gejala pertama hipertermia maligna '.9(, tapi juga dapat terjadi pada pasien yang tidak diduga .9.
<7A "a.ai)ana penatala'sanaan pasien -an. )en.ala)i *i.iditas &t&t )assete* F
Sumber insidensi .9 akibat rigiditas otot masseter masih kontroersi. #ebanyakan penulis per/aya bahwa insidensinya !% atau kurangF namun salah satu
penelitian terbaru menunjukkan bahwa insidensi itu dapat setinggi 57% pada pasien yang diperiksa melalui biopsi otot.
Saat rigiditas otot masseter terjadi, masalah utama adalah apakah mengganti teknik yang tidak memi/u atau menghentikan prosedur. &enulis biasanya setuju
pada teknik yang tidak memi/u dan operasi tetap dilanjutkan, ke/uali terjadi tanda*tanda .9 atau spasme otot masseter yang berat sehingga intubasi tidak
memungkinkan.
&asien sebaiknya dipantau setelah post operati$ untuk melihat adanya peningkatan kadar kreatin $os$okinase 'E&#( dan tanda*tanda .9 yang lain '9B, :D,
suhu, mioglobin urine(. 5ika kadar E&# postoperati$ 1 "0.000, pasien sebaiknya ditangani dan didiagnosis sebagai .9. 5ika E&# G "0.000, namun masih
meningkat signi$ikan, penatalaksanaan .9 sebaiknya dipertimbangkan, termasuk biopsi otot. 5ika E&# normal atau meningkat minimal, pasien mungkin tidak
berisiko .9.
<8A !a)ba*'an penatala'sanaan pasien -an. )en.ala)i in,e'si salu*an napas atas F
!. Bisiko memburuknya pernapasan setelah dua minggu menderita in$eksi saluran napas atas 'IS&-(, 7*!! kali lebih besar. &enyebab gangguan pulmonal antara lain <
&enurunan kapasitas di$usi oksigen
&enurunan kemampuan pengembangan dan peningkatan resistensi
&enurunan olume akhir
.eningkatnya shunting 'ketidaksesuaian entilasi*per$usi(, ambilan oksigen paru lebih /epat
&eningaktan insidensi hipoksemia
&eningkatan reaktiitas jalan napas
". ?:: meningkatkan risiko gangguan pernapasan
%. Bekomendasi umum untuk anak*anak dengan IS&- ringan
.endiskusikan peningkatan risiko dengan pasien
.en/oba untuk menghindari intubasi
&enggunaan antikolinergik untuk menurunkan sekresi dan reaktiitas jalan napas
+. &ada anak*anak yang demam, ronkhi yang tidak jelas dan batuk, sinar ^ dada abnormal, hitung sel darah putih yang tinggi, atau penurunan derajat aktiitas sebaiknya dibuat
jadual ulang.
<9A Apa 'euntun.an dan 'e*u.ian siste) si*'uit dan si*'uit bain pada ana'7ana'F
4euntungan dan 4erugian "istem "ir)uit dan "ir)uit +ta) 6ain
Si*'uit Keuntun.an Ke*u.ian
Sistem Sirkuit
#onsentrasi gas inspirasi yang relati$ konstan
#elembaban dan panas lebih alami
&olusi pada ruang operati$ minimal
Desainnya rumit, katub satu arah
Bayi ke/il 'G !0 kg( harus bernapas lebih
kuat untuk mengatasi resistensi katub
Sirkuit Bain
Bingan
Baik untuk entilasi spontan atau terkontrol
Besistensi minimal
=as yang diekshalasi dari luar pipa membuat
gas yang akan diinspirasikan lebih hangat dan
lebih lembab 'dalam teori(
#ebanyakan mesin anestesi memerlukan
pemasangan khusus pada alat ini
&ipa dalam dapat bengkok atau tidak
terhubung
CKA Apa'a( &*an. tua dib&le('an untu' )ene)ani ana'n-a saat indu'si anestesi F
-nak*anak yang lebih muda dapat sangat gelisah dan ketakutan saat mereka dipisahkan dari orang tuanya sebelum pembedahan. .engi>inkan orang tua untuk menemani
anak di ruang operasi dapat mem$asilitasi induksi anestesi pada beberapa kasus. )rang tua dan anak*anak sebaiknya diberitahu dan disiapkan menganai apa yang akan
dilakukan. )rang tua sebaiknya siap meninggalkan ruang operasi saat anestesiologis yakin hal tersebut memang lebih tepat. #eberadan orang tua sering merasa gelisah,
enggan, dan histeris di ruang operasi dapat sangat mengganggu. Seorang anestesiologis yang tidak nyaman dengan mengi>inkan orang tua pasien untuk ikut serta saat
induksi mungkin sebaiknya tidak mengi>inkan mereka untuk ikut serta. &ada anak*anak yang tidak kooperati$ atau ketakutan, keberadaan orang tua dapat berman$aat,
namun juga dapat sebaliknya.
Spinal Anestesia
PENDAHULUAN
Anestesia spinal dihasilkan dengan menginjeksikan anestetik local kedalam cairan serebrospinal, hal ini dicapai hanya dengan punksi subaraknoid lumbal. Tergantung
dosis, local anestetik dapat menghasilkan efek anesthesia ringan sampai dengan komplit pada daerah dermatom atau seluruh tubuh.
Tehnik ini telah dilakukan awal abad dua puluh dan dokter dan penderita memutuskan bukan berarti menghindari komplikasi-komplikasi anestesi umum. Setelah 1950 ,
penggunaan anesthesia berkurang di AS, anesthesia umum menjadi aman dan lebih menyenangkan bagi pasien. Pada 1975 telah dipertimbangkan bahwa faedah
anestesi spinal dan epidural, memberikan keuntungan terhadap pemakai dan tidak merupakan pilihan yang simple terhadap anestesi umum, membuat tehnik ini penting
pada penanganan penderita.
ANATOMI
Tulang Belakang.
Tulang belakang terdiri dari 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal dan 5 tulang sacrum yang bersatu. Vertebra terdiri dari columna dan arkus vertebra. Arkus vertebra terdiri
dari dua pedikel dianterior dan dua lamina diposterior. Pada pertemuan lamina dan pedikel terdapat procesus transversus, dan dari pertemuan kedua lamina pada garis
tengah tubuh diposterior terdapat procesus spinosus . Lekukan pada permukaan pedikel akan membentuk foramen intervertebralis dengan lekukan pada permukaan
pedikel vertebra diatas atau dibawahnya sebagai tempat keluar nervus spinalis.
.edula Spinalis.
Kanalis spinalis terletak didalam columna vertebralis antara foramen magnum dan hiatus sakralis. Dianterior dibentuk oleh columna vertebra, dilateral oleh pedikel
dan diposterior oleh lamina. Medula spinalis terbentang dari batang otak sampai permukaan L1-2 pada orang dewasa. Akhir lumbal bawah dan akar-akar saraf sacral
berlanjut didalam kanalis spinalis sebagai kauda equina.
Medula spinalis dibungkus oleh tiga membran yaitu : piamater, arakhnoidmater, dan duramater. Ketiganya membentuk tiga ruang. Ruang antara piamater yang menutup
medula spinalis dan arakhnoidmater. Ruang subarakhnoid berlanjut dari dasar kranium sampai S2 dan terdiri dari akar saraf dan ciran serebrospinal (CSS). Ruang
subarakhnoid terletak antara duramater dan arakhnoidmater, ini merupakan ruang potensial khususnya obat-obatan yang diinjeksikan keruang epidural atau
subarakhnoid. Akibat subdural blok adalah kelemahan dan penyebaran utama secara langsung kerah kepala.
Ligamentum-Ligamentum.
Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior berjalan diantara aspek anterior dan posterior columna vertebralis. Ligamentum supraspinosus membentang dari
vertebra cervical 7 sampai sakrum dan mencapai ketebalan maksimum didaerah lumbal. Ligamentum interspinosus menghubungkan dua procesus spinosus.
Ligamentum flavum dikenal sebagai serat elestik warna kuning berjalan di aspek anterior dan inferior tiap lamina vertebra kepermukaan posterior dan superior bawah
lamina dan menebal didaerah lumbal.
Blood Suply
Medulla spinalis mendapat suplai darah dari a. vertebral, a. servikal, a. interkostal dan a. lumbalis. Cabang spinal ini terbagi ke dalam a. radikularis posterior dan
anterior yang berjalan sepanjang saraf menjangkau medulla dan membentuk pleksus arteri di dalam piameter.
Cerebrospinal Fluid
Serabut saraf maupun medulla spinalis terendam dalam LCS yang merupakan hasil ulktrafiltrasi dari darah dan diekskresi oleh pleksusu choroideus pada ventrikel
lateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Produksinya konstan rata-rata 500 ml/hari tetapi sebanding dengan absorpsinya. Volume total LCS sekitar 130-150 ml, terdiri dari
60-75 ml di ventrikel, 35-40 ml sebagai cadangan otak dan 25-30 ml di ruang subarakhnoid.
Nervus Spinalis.
Nervus spinalis meninggalkan kanalis spinalis menembus kedua foramen intervertebtralis, dan mempersarafi kulit yang dikenal sebagai dermatom. Perjalanan nervus
visceral lebih kompleks, tergantung dan sesuai dengan perekembangan akhir embrionik organ dari pada posisi akhir dalam tubuh. Sering terjadi , tingkat anestesia
untuk operasi yang dikehendaki lebih tinggi dari perkiraan dasar yang menutupi dermatom sensoris, Contoh : anestesia visceral abdomen bagian atas dibutuhkan paling
kurang tingkat spinal T4 walaupun insisi kulit pada T6 atau lebih. Afferen simpatik kembali dari end organ melalui pleksus prevertebra dan ganglion para vertebra
sehingga mencapai medula spinalis pada setiap tingkat.
Tabel . Tingkat Minimum Dermatom Untuk anestesi spinal.
Letak Operasi Yang diperlukan
Ekstremitas bawah.
Panggul.
Prostat atau Buli-buli.
Testis.
T12
T10
T10.
T6.
Herniorapi.
Intraabdomen.
T4.
T4.
Saraf spinalis ada 31 pasang yaitu 8 servikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 1 koksigeal. Pada spinal anestesi, paralysis motorik mempengaruhi gerakan bermacam
sendi dan otot. Persarafan segmental ini digambarkan sebagai berikut :
Bahu C6-8
Siku C5-8
Pergelangan tangan C6-7
Tangan dan jari C7-8, T1
Interkostal T1-11
Diafragma C3-5
Abdominal T7-12
Pinggul, pangkal paha fleksi L1-3
Pinggul, pangkal paha ekstensi L5, S1
Lutut fleksi L5, S1
Lutut ekstensi L3-4
Pergelangan kaki fleksi L4-5
Pergelangan kaki ekstensi S1-2
Sistem saraf otonom
1. System saraf simpatis
Mesrabut saraf pregamglion meninggalkan medulla spinalis melalui radiks saraf ventralis T1-L2. Pada bagian servikal kumpulan ganglia ini menyusun ganglia
servikalis superior, media dan stellat ganglia. Pada thorak, rangkaian simpatis ini membentuk saraf splanknikus yang menembus diafragma untuk mencapai ganglia
dalam pleksus koeliak dan pleksus oartikorenal. Didalam abdomen rangkaian simpatis ini berhubunagn dengan pleksus koeliak, pleksus aorta dan pleksus hypogastrik.
Rangkaian ini berakhir dipelvis pada permukaan anterior sacrum.
Serabut-serabut saraf post ganglionik yang tidak bermielin terdistribusi luas pada seluruh organ yang menerima suplai saraf simpatis. Daerah viscera menerima serabut
postganglionic sebagian besar langsubg melalui cabang yang meninggalkan pleksus-pleksus besar.
Distribusi segmental saraf simpatis visceral :
Kepala, leher dan anggota badan atas, T1-5
Jantung, T1-5
Paru-paru, T2-4
Oesofagus, T5-6
Lambung, T6-10
Usus halus, T9-10
Usus besar, T11-12
Kandung empedu dan hati, T7-9
Pankreas dan lien, T6-10
Ginjal dan uereter, T10-12
Kelenjar adrenal, T8-L1
Testis dan ovarium, T10-L1
Kandung kemih, T11-L2
Prostate, T11-L1
Uterus, T10-L1
2. System saraf parasimpatis
Saraf eferen dan aferen dari system saraf simpatis berjalan melalui nervus intracranial dan nervus sakralis ke 2,3,4. Nervus vagus merupakan saraf cranial paling
penting yang membawa saraf eferen parasimpatis. Mereka dirangsanga dengan sensasi seperti lapar, mual, distensi vesika, kontraksi uterus. Berbagai macam nyeri
disalurkan melalui saraf ini seperti kolik atau nyeri melahirkan. Nervus vagus menginervasi jantung, paru, esophagus dan traktus gastrointestinal bagian bawah sampai
ke kolon tranversum. Saraf simpatis sacral bersama saraf simpatis didistribusikan pada usus bagian bawah kolon transversum, vesika urinaria, spincter dan organ
reproduksi.
Blokade somatic
Dengan menghambat transmisi impuls nyeri dan menghilangkan tonus otot rangka. Blok sensoris mengkambat stimulus nyeri somatic atau visceral sementara blok
motorik menyebabkan relaksasi otot. Efek enstetik local pada serabut asaraf bervariasi tergantung dari ukuran serabut saraf tersebut dan apakah serabut tersebut
bermielin atau tidak serta konsentrasi obat dan lamanya kontak
Blokade Otonom
Hambatan pada serabut eferen transmisi ototnom pada akar saraf spinal menimbulkan blockade simpatis dan beberapa blok parasimpatis. Simpatis outflow berasal dari
segmen thorakolumbal sedangkan parasimpatis dari craniosacral. Serabut saraf simpatis preganglion terdapat dari T1 sampai L2 sedangkan serabut parasimpatis
preganglion keluar dari medulla spinalis melalui serabut cranial dan sacral. Perlu diperhatikan bahwa blok subarachnoid tidak memblok serabut saraf vagal. Selian itu
blok simpatis mengakibatkan ketidakseimbangan otonom dimana parasimpatis menjadi lebih dominant. Beberapa laporan menyebutkan bahwa bias terjadi aritmia
sampai cardiac arrest selama anestesi spinal. Hal ini terjadi karena vagotonia yaitu peningkatan tonus parasimpatis nervus vagus.
EVALUASI PREOPERATIF
Pada umumnya setiap dilakukan pemeriksaan sebagaimana biasanya, evaluasi sebelum anestesi spinal atau epidural mempertimbangkan perencanaan operatif, serta
keadaan fisik pasien dan beberapa kontraindikasi terhadap tehnik regional.
Pertimbangan Bedah.
Banyak operasi pada ekstremitas bawah , pelvis, abdomen bagian bawah dan perineum dapat dilakukan dengan anestesi spinal. Operasi daerah diatas abdomen, dada,
bahu dan ekstremitas atas dapat ditangani dengan anestesi spinal dengan kesulitan yang besar. Walaupun tempat operasi sudah teranestesi dalam banyak kasus pasien
tetap merasa tidak nyaman. Selanjutnya , efek operasi atau spinal anesthesia yang tinggi mungkin akan mempengaruhi pernapasan, sirkulasi bahkan intubasi dan
ventilasi mekanik mungkin diperlukan.
Pemeriksaan Fisik.
Evaluasi preoperatif termasuk pemeriksaan toraks dan vertebra lumbal serta kulit disekitar tempat penusukan jarum. Anestesi spinal lebih sulit dan mungkin kesalahan
lebih banyak jika terdapat kelainan anatomic seperti scoliosis atau keterbatasan fleksi vertebra pasien. Infeksi pada tempat punksi menghalangi spinal anestesi. Defisit
neurology yang ada sebelumnya yang ditemukan lewat anamnesa atau dengan pemeriksaan harus dicatat untuk mencegah kesalahan diagnosis kelainan neurology post
anestesi.
Kontra Indikasi.
Diantara sedikit kontra indikasi absolut anesthesia spinal adalah pasien menolak dan infeksi pada tempat insersi jarum anestesi spinal. Juga untuk penderita yang
menderita koagulopati yang berat dan ditakutkan terjadinya hematoma epidural. Tehnik ini juga tidak diindikasikan pada pasien-pasien dengan gangguan pembekuan.,
hal ini dapat dilindungi dengan pemberian heparin sesudahnya.
Jika hipovolemia tidak dikoreksi sebelum anestesi spinal, penekanan saraf sympatis menghasilkan katastropik hipotensi, juga perdarahan dan dehidrasi harus ditangani
sebelum anesthesia dilakukan. Baktemremia tidak merupakan kontra indikasi absolut terhadap anestesi spinal, penderita dapat diberikan antibiotik, tapi tehnik ini
dihindari jika pasien ditakutkan adanya bakteremia blood borne yang dilihat pada hematoma epidural yang kecil dan membentuk abses. Herniasi discus vertebra atau
pembedahan tulang sebelumnya tidak temasuk kontra indikasi spinal anesthesia, walaupun jaringan parut dapat menghalangi penusukan jarum yang berisi anestesi
local atau pengaruhnya terhadap peningkatan akan terjadinya trauma akar saraf. Dalam kasus ini kekhawatiran akan terjadinya eksaserbasi sakit belakang atau
radikulitis, pasien dan ahli naestesi akan memilih anestesi umum. Walaupun sedikit bukti bahwa anestesi spinal menyebabkan keadaan penyakit neurology bertambah
jelek. Banyak yang menghindari tehnik ini bila terjadi eksaserbasi kelainan yang ada sebelumnya pada post operasi.
Tabel . Kontra indikasi Penggunaan Anestesi.
Absolut Relative
Pasien menolak.
Coagulopathy.
Infeksi setempat.
Hypovolemia.
Sepsis.
Kelainan neurology sebelumnya.
TEHNIK UMUM ANESTESI SPINAL
Seperti pada anestesi umum, obat-obatan, perlengkapan serta mesin anestesi disiapkan sebelum penderita masuk ruangan ; begitu pula dengan monitor standar.
Persiapan termasuk vasopressor untuk mencegah hipotensi, suplemen oksigen melalui nasal kanula atau masker untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau
anestetik. Pemberian sedatif dan narkotik membuat penderita tenang selama penusukan jarum, bahkan pasien cukup sadar untuk melaporkan parestesia selama
prosedur. Nyeri yang persisten atau parestesia dengan penusukan jarum atau injeksi anestetik dapat menggambarkan trauma akar saraf.
Anestesi spinal dapat dilakukan pada posisi duduk, lateral dekubitus atau posisi prone. Walaupun posisi duduk lebih mudah untuk mendapatkan fleksi vertebra, pasien
menjadi lelah bahkan membutuhkan bantuan. Setiap melakukan tindakan tersebut operator dan asisten harus memberitahu pasien setiap langkah yang diambil untuk
mendapatkan keadaan yang stabil. Setelah posisi ditentukan , identifikasi tempat penusukan. Pencegahan untuk menghindari infeksi termasuk tehnik aseptic, kulit
dibersihkan dengan larutan bakterisidal, penutup steril, sarung tangan dan secara hati-hati memperhatikan indicator sterilisasi termasuk perlengkapan spinal. Untuk
mncegah kesalahan pemberian obat atau dosis, identifikasi label dan konsentrasi diperhatikan dengan hati-hati.
TEHNIK ANESTESI
Posisi lumbal punksi ditentukan sesuai dengan kesukaan penderita, letak daerah operasi dan densitas larutan anestetik local. Vertebra lumbal difleksikan untuk
melebarkan ruang procesus spinosus dan memperluas rongga interlamina. Pada posisi prone, menempatkan bantal dibawah panggul untuk membantu fleksi vertebra
lumbal.
Saat lahir medulla spinalis berkembang sampai L4, setelah umur 1 tahun medulla spinalis berakhir pada L1-L2. Jadi blok spinal dibuat dibawah L2 untuk
menghindari resiko kerusakan medulla spinalis. Garis penghubung yang menghubungkan Krista iliaca memotong daerah interspace L4-5 atau procesus spinosus L4.
Pendekatan median lebih sering digunakan. Jari tengah tangan operator non dominan menetukan titik interspace yang dipilih, kulit yang menutupi interspace
diinfiltrasi dengan anestesi local menggunakan jarum halus. Jarum spinal ditusukkan pada garis tengah secara sagital, mengarah ke cranial (10
o
) menghadap ruang
interlamina. Penusukan keruang sub arachnoid melewati kulit, jaringan sub cutan, ligamentum supraspinosus, ligamentum interspinosus dan ligamentum flavum.
Ketika ujung jarum mendekati ligamentum flavum terdapat peningkatan tahanan disertai perasaan poping, saat itu jarum menembus duramater dengan kedalaman 4-7
cm. Jika ujung jarum menyentuh tulang harus ditarik kembali secukupnya untuk membebaskan dari ligametum, sebelumnya diarahkan kearah cranial atau kaudal.
Setelah itu stylet ditarik, CSS mengalir dari jarum secara bebas. Jika CSS bercampur darah hendaknya dibersihkan secepatnya; kemungkinan ini jarum
mengenai vena epidural. Setelah yakin aliran CSS ahli anestesi memegang jarum dengan tangan yang bebas , dengan menahan belakang pasien, ibu jari dan telunjuk
memegang pangkal jarum, dan menghubungkan dengan spoit yang telah berisi larutan anestetik. Aspirasi CSS untuk meyakinkan ujung jarung tetap dalam CSS. Injeksi
dengan cepat menggunakan jarum kecil memudahkan bercampurnya anestesi dengan CSS, ini memudahkan penyebaran larutan dengan CSS dan menurunkan
perbedaan densitas antara larutan dengan CSS. Injeksi yang sangat lambat (2 atau 3 ml dalam semenit atau lebih) mengurangi efeknya . setelah injeksi obat aspiarasi
lagi CSS untuk lebih menyakinkan posisi jarum.
Bila pendekatan midline tidak berhasil seperti orang tua dengan kalsifikasi ligamentum atau pasien kesulitan posisi karena keterbatasan fleksi lumbal. Jarum
ditusukkan kira-kira 1-1,5 cm dilateral garis tengah pada bagian bawah procesus spinosus dari interspace yang diperlukan. Jarum ditusukkan kearah median dan ke
cephal menembus otot-otot paraspinosus. Jika jarum mengenai tulang berarti mengenai lamina ipsilateral dan jarum diposisikan kembali ke arah superior atau inferior
masuk ruang sub arachnoid.
Pendekatan selain midline atau paramedian adalah pendekatan lumbosakral (taylor), yang digunakan interspace columna vertebralis pada L5-S1. identifikasi
spina iliaca posterior superior dan kulit, dimulai 1 cm kemedian dan 1 cm inferior ketitik tersebut. Jarum diarahkan kemedial dan ke superior sampai masuk ke kanalis
spinalis pada midline L5-S1.
JARUM SPINAL
Pemilihan jarum spinal tergantung usia pasien, kebiasaan ahli anestesiologi dan biaya. Ujung jarum quincle umumnya mempunayi bevel yang panjang yang menyatu
dengan lubang. Dapat dibagi dalam ukuran: 20G-29G; ukuran 22G dan 25G yang sering digunakan. Ujung jarum quincle yang runcing menebus dengan mudah . untuk
menjamin posisi yang tepat mengalirnya CSS dilihat pada 4 kwadran dengan memutar jarum.
Tidak seperti jarum dengan bevel tajam, jarum bentuk pensil mempunyai ujung berbentuk tapering dengan lubang disamping. Untuk insersi dibutuhkan tenaga yang
lebih. Contoh jarum bentuk pensil adalah Sprotte, Whitacre dan Gertie Marx. Perbedaan antara kedua jarum tersebut adalah ukuran dan letak lubang dilateral.
Meskipun lebih mahal dari pada bevel tajam, jarum ini kurang menyebabkan kerusakan pada duramater dan lebih sedikit mengakibatkan sakit kepala post anesthesia
spinal.
Penentuan jenis jarum lebih banyak ditentukan oleh usia. Walaupun harga yang lebih mahal jarum pensil point, lebih bagus bagi penderita yang mempunyai resiko
yang besar terhadap sakit kepala post anesthesia spinal.
OBAT-OBAT SPINAL ANESTESI
Anestesi spinal yang memuaskan membutuhkan blok sepanjang dermatom daerah operasi. Keterbatasan memperluas anestesi yang diperlukan untuk memblok
dermatom sangat penting untuk mengurangi beratnya efek menjadi minimum. Obat yang digunakan untuk anestesi spinal termasuk anestesi local, opioid dan
vasokonstriktor, dektrosa kadang-kadang ditambahkan untuk meningkatkan berat jenis larutan.
Anestetik local.
Semua anestetik local efektif untuk anesthesia spinal. Criteria yang digunakan untuk memilih obat adalah lamanya operasi. Tetrakain dan buvipakain biasanya dipilih
untuk operasi yang lebih lama dari 1 jam dan lidokain untuk operasi-operasi yang kurang dari 1 jam, walaupun durasi anestesi spinal tergantung pula pada penggunaan
vasokonstriktor, dosis serta distribusi obat.
Dalam menentukan dosis yang digunakan untuk anesthesia spinal, variable individual pasien tidak merupakan kepentingan yang besar. Pada umumnya lebih
banyak anestetik local akan menghasilkan anestesi yang lebih luas.
Tabel . Obat-obat anestesi local untuk anesthesia spinal
Obat
Konsentrasi (%) Dosis
(mg)
Lama (jam)
Tanpa
Epinefrin
Dengan
Epinefrin
Lidokain, hyperbarik
Lidokain, isobaric.
Tetrakain, hyperbarik.
Tetrakain, isobaric.
Tetrakain, hypobarik.
Bupivakain, isobaric.
Bupivakain, hyperbarik.
5
2
0,5
1
0,3
0,5
0,75
25-100
20-100
3-15
3-20
3-20
5-15
3-15
1
1,5
2
2-3
2
2-3
1,5
2
2 3
2 4
4 6
4 6
4 6
3 - 4
Vasokonstriktor.
Lamanya blok dapat ditingkatkan 1-2 jam dengan penambahan larutan vasokonstriktor kelautan yang diinjeksikan kedalam CSS. Baik epinefrin (0,1-0,2 mg) maupun
phenyleprine (1,0-4,0 mg) memperpanjang durasi anestesi spinal. Obat-obatan tersebut menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang mensuplay dura dan medulla
spinalis, mengurangi absorbsi vascular dan eliminasi anestetik local. Penambahan untuk mengurangi aliran darah, vasokonstriktor menekan secara langsung efek
antinoceftif terhadap medulla spinalis.
Opioid.
Dalam decade terakhir ini, ahli anestesi telah menggunakan opioid subarachnoid untuk memperbaiki kwalitas dari blok sensomotoris dan untuk analgesia postoperative.
Kerja narkotik subarachnoid adalah pada reseptor opiod didalam medulla spinalis. Morpin (0,1-0,2 mg) menghasilkan analgesia signifikan yang baik pada periode
postoperative, sebagaimana Fentanyl (25-37,5 mikrogram) dan subfentanyl (10 mikrogram) . efek samping narkotik subarachnoid termasuk pruritus, nausea, dan
depresi pernapasan.
Tabel . Opioid Dalam ruang subarachnoid.
Obat Dosis. Lama kerja.
Morfin
Fentanyl
Subfentanyl
0,1 0,2 mg
25 50 mg
5 10- mg
8 24 jam
1 2 jam
2 3 jam
Dextrose, Barisitas, Distribusi.
Densitas larutan anestesi local adalah fungsi konsenrasi dan cairan dimana obat tersebut dilarutkan. Densitas dari CSS 37
o
C adalah 1,001 1,005 g/ml. Barisitas
larutan anestesi local adalah perbandingan pada suhu dari densitas laritan anestetik terhadap densitas CSS pada tempratur yang sama. Larutan anestesi local dengan
densitas lebih dari 1,008 g/ml pada suhu 37 o C disebut hiperbarik, densitas antara 0,998 dan 1,007 g/ml digolongkan isobaric, dan densitas kurang dari 0,997 g/ml
termasuk hipobarik. Preparat anestetik local 5% sampai 8% dalam dextrose adalah hiperbarik; dalam CSS atau garam saline, isobaric; dan dilarutkan dalam air ,
hipobarik.
Dosis obat, densitas larutan anestetik local dan posisi pasien selama dan setelah injeksi lebih banyak menentukan distribusi anestesi local dan tingkat anesthesia. Factor
lain seperti ; umur, berat badan dan panjang columna vertebralis adalah kurang penting. Pada posisi supine, lordosis lumbal menunjukkan titik terendah spinal pada L3-
4, dan kiposis torak menunjukkan titik terendah pada T5-6. jadi jika pasien diberikan larutan anestesi local hiperbarik pada L4 pada posisi supine , larutan tersebut
bergerak oleh karena grafitasi dari titik tertinggi sampai dua regio yang lebih rendah yaitu sacrum dan T5-6, menghasilkan blok yang baikpada dermatom toraks tetapi
itu termasuk suplai yang relatif jarang dari anestesi local pada akar saraf pertengahan lumbal. Sadel blokuntuk anesthesia perineum , ini dihasilkan jika lautan
hiperbarik di injeksikan pada pasien dengan posisi duduk dan mempertahankan posisi tersebut untuk beberapa menit setelah injeksi.
Larutan isobaric cenderung untuk tinggal pada tempat injeksi dan menghasilkan blok yang lebih terlokalisir dan menyebar hanya kebawah dan dermatom toraks.
Larutan ini cocok untuk prosedur pada ektremitas bawah dan prosedur urology.
Larutan hypobarik dapat digunakan ketika pasien pada posisi supine, pada posisi jack-knife untuk operasi rectum, perineum, dan anus, atau pada posisi lateral
dekubitus. Kenutungan larutan hypobarik bahwa kemiringan meja operasi dengan kepala dibawah mengurangi pengumpulan darah ditungkai, juga membantu
mencegah pemyebaran anestesi local kearah kepala.
KONDUKSI ANESTESI SPINAL
Pengelolaan setelah injeksi anestesi local kedalam CSS meliputi pengamatan dan pengobatan efek samping dan penilaian distribusi dari anestesi local.
Pemberian oksigen dan pemasangan pulse oksimetri untuk mencegah hipoksemia. Memperhatikan terus-menerus denyut jantung untuk mendeteksi bradikardia, dan
mengulangi pengukuran tekanan darah untuk menilai adanya hipotensi.
Distribusi dari blok dapat diukur dengan beberapa tes. Kehilangan rasa persepsi dingin (kapas alcohol atau es pada kulit) berhubungan dengan tingkat blok simpatis,
yang dilayani oleh dua modalitas saraf yang hampir mirip diameter dan kecepatan konduksinya. Level sensoris diketahui dengan adanya respon terhadap goresan peniti
atau garukan jari. Fungsi motorik dilakukan dengan menyuruh pasien melakukan fleksi plantar jari kaki (S1-2), dorsofleksi kaki (L4-5 ) , mengangkat lutut (L2-3) atau
tegangan muskulus rektus abdominalis dengan mengangkat kepala (T6-12).
Selama anestesi spinal tingkat blok simpatis meluas lebih tinggi dari blok sensoris dimana dalam perluasannya lebih tinggi dari blok motoris. Besarnya derajat blok
tidak berhubungan dengan perbedaan dari snesitivitas dari berbagai macam serabut saraf , sebagai suatu pemikiran , tetapi dibedakan oleh konsentrasi anestatik local
diantara berbagai akar saraf dan terhadap derajat konsentrasi di dalam masing-masing akar saraf. Serbut saraf sensoris dan simpatis yang lebih perifer lebih mudah
diblok karena lebih banyak terekspose oleh keonsetrasi anestesi local dari pada serabut saraf motorik yang lebih dalam.
KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL
Komplikasi dini / intraoperatif :
1. Hipotensi
2. Anestesi spinal tinggi / total.
3. Henti jantung
4. Mual dan muntah
5. Penurunan panas tubuh
6. Parestesia.
Komplikasi lanjut
1. Post dural Puncture Headache (PDPH)
2. Nyeri punggung (Backache)
3. Cauda equine sindrom
4. Meningitis
5. Retensi urine
6. Spinal hematom.
7. Kehilangan penglihatan pasca operasi
Hipotensi.
Hipotensi sering terjadi selama anestesi spinal, terutama akibat blok preganglion vasomotor efferent sistim saraf simpatis dan kehilangan kompensasi vasokonstriksi
eketremitas bawah. Berkurangnya preload (venodilatasi) menunjukkan menurunnya curah jantung; berkurangnya tonus arteriole sedikit kontribusinya terhadap
terjadinya hipotensi, kecuali tahanan pembuluh darah perifer meningkat sebelum anestesi spinal. Blok serat kardioakselator pada T1-T4 menyebabkan bradikardi dan
kehilangan kontraktilitas.
Terapi hipotensi dimulai dengan tindakan yang cepat seperti koreksi posisi kepala, pemberian cairan intravena dan pemberian vasopressor sesuai kebutuhan. Jika cairan
yang diberikan tidak dapat mengoreksi bradikardi atau kontraktilitas melemah, terapi yang disukai untuk spinal hipotensi adalah kombinasi cairan untuk mengoreksi
hipovolemi dengan alfa dan beta adrenergik agonis (seperti efedrin) dan atropin (untuk bradikardi) tergantung pada situasi.
Anestesi spinal tinggi dan Blokade total spinal
Pasien dengan tingkat anesthesia yang tinggi dapat mengalami kesulitan dalam pernapasaan . Harus dibedakan secara hati-hati apa penyebabnya untuk memberikan
terapi yang tepat. Hampir semua dispnea tidak disertai paralysis otot pernapasan tetapi adalah kehilangan sensasi proprioseptif tersebut mengakibatkan dyspnea
walaupun fungsi otot pernapasan dan pertukaran gas adekuat.
Total spinal adalah blockade dari medulla spinalis sampai ke servikal oleh suatu obat local anestesi.
Factor pencetus : Pasien mengejan, dosis obat local anestesi yang digunakan, posisi pasien terutama bila menggunakan obat hiperbarik.
Sesak napas dan sukar bernapas merupakan gejala utama dari blok spinal tinggi. Sering disertai mual, muntah, precordial discomfort dan gelisah. Apabila blok semakin
tinggi penderita menjadi apnea, kesadaran menurun disertai hipotensi yang berat dan jika tidak ditolong akan terjadi henti jantung
Penanganan :
Usahakan jalan napas tetap bebas, kadang diperlukan bantuan napas lewat face mask
Jika depresi pernapasan makin berat (blok motor C3-5 dengan paralysis nervus phrenikus) perlu segera dilakukan intubasi endotrakeal dan control ventilasi
untuk menjamin oksigenasi yang adekuat
Bantuan sirkulasi dengan dekompresi jantung luar diperlukan bila terjadi henti jantung
Pemberian cairan kristaloid 10-20 ml/kgBB diperlukan untuk mencegah hipotensi
Jika hipotensi tetap terjadi atau jika pemberian cairan yang agresif harus dihindari maka pemberian vasopresor merupakan pilihan seperti adrenalin dan
sulfas atropin
Henti jantung yang tiba-tiba.
Henti jantung yang tiba-tiba telah dilaporkan pada pasien yang mendapatkan spinal anestesi. Pasien yang mendapat sedatif dan hipotensi sampai tejadinya henti jantung
yang tiba-tiba terbukti sulit untuk diterapi. Respon kardiovaskuler terhadap hiperkarbia dan hipoksia kerana sedatif dan narkotik mengakibatkan pasien tidak
mempunyai respon terhadap hipoksemia yang progresif, asidosis dan hiperkarbia.
Henti jantung dapat dihindari dengan beberapa langkah sebagai berikut: pertama opioid harus digunakan dengan perhatian yang tinggi selama anestesi spinal. Kedua,
semua pasien yang menjalani anestesi spinal dibutuhkan suplemen oksiegen dan pemantauan dengan pulse oxymetri. Ketiga, hipotensi dan bradikardi dibutuhkan terapi
segera untuk memelihara curah jantung. Keempat, seharusnya pasien yang mengalami episode hipotensi dan henti jantung yang tiba-tiba merupakan indikasi segera
dan tepat mendapatkan terapi oksigen, hiperventilasi, epinefrin dosis tinggi (0,1-1 mg) dan sodium bikarbonat jika ada indikasi.
Mual dan Muntah
Mual selama anestesi spinal biasa terjadi oleh karena hipoperfusi serebral atau tidak terhalanginya stimulus vagus usus. Biasanya mual adalah tanda awal hipotensi.
Bahkan blok simpatis mengakibatkan tak terhalangnya tonus parasimpatis yang berlebihan pada traktus gastrointestinal.
Mual dan muntah umumnnya, dapat terjadi karena :
Hiotensi
Adanya aktifitas parasimpatis yang menyebabkan peningkatan peristalyik usus
Tarikan nervus dan pleksus khususnya N vagus
Adanya empedu dalam lambungoleh karena relaksasi pylorus dan spincter ductus biliaris
Factor psikologis
Hipoksia
Penanganan :
Untuk menangani hipotensi : loading cairan kristaloid atau koloid 10-20 ml/kgBB kristaloid
Pemberian bolus efedrin 5-10 mg IV
Oksigenasi yang adekuat untuk mengatasi hipoksia.
Dapat juga diberikan anti emetik.
Atropin dapat memperbaiki refleks mual dimana tekanan darah dan curah jantung telah diperbaiki.
Paresthesia.
Parestesia dapat terjadi selama penusukan jarum spinal atau saat menginjeksikan obat anestetik. Pasien mengeluh sakit atau terkejut singkat pada ektremitas bawah, hal
ini disebabkan jarum spinal mungkin mengenai akar saraf. Jika pasien merasakan adanya parestesia persiten atau paresthesia saat menginjeksikan anesthetik local,
jarum harus digerakkan kembali dan ditempatkan pada interspace yang lain untuk mengcegah kerusakan yang permanen. Ada atau tidaknya paresthesia dicatat pada
status anesthesia.
Sakit kepala post punksi dura.
Sakit kepala yang terjadi setelah punksi dura disebut spinal headache atau post-dural puncture headache (PDPH), telah dilukiskan oleh Bier thn. 1898. CSS keluar dari
ruang subarachnoid melalui punksi dura, menyebabkan tarikan pada struktur vaskuler yang sensitive terhadap sakit. Sakit kepala diperburuk oleh sikap berdiri atau
duduk dan terasa berkurang dengan terlentang . Rasa sakit tersebut dirasakan di frontal, occipital atau keduanya dan mungkin disertai dengan gejala seperti tinitus atau
diplopia. Walupun ini terjadi segera setelah punksi dura, tapi bisanya setelah 24-72 jam.
Kejadian PDPH lebih banyak terjadi pada pasien muda dan wanita. Kecepatan hilangnya CSS cenderung bergantung pada bentuk ukuran lubang pada dura dan dengan
demikian kemungkinan terjadinya sakit kepala lebih berat. Menggunakan jarum ukuran kecil (24G atau lebih kecil) penting untuk pasien dibawah umur 50 tahun.
Jarum spinal dengan bagian ujung bulat atau tumpul, membentuk robekan yang lebih kecil dan penyembuhan lebih cepat.
Terapi sakit kepala bisanya dimulai dengan tindakan konservatif. Hidrasi intravena atau oral meningkatkan produksi CSS dan mengganti CSS yang hilang. Walaupun
pasien dengan PDPH akan lebih senang jika terlentang, istirahat ditempat tidur tidak dapat mencegah sakit kepala. Cafein intravena atau oral mungkin dapat membantu.
Pengikatan perut dapat meningkatkan tekanan ruang epidural, karena itu megurangi bocornya CSS.
Terapi definitive untuk PDPH adalah menyumbat epidural dengan darah. Tahun 1960 Gormley mencatat bahwa pasien dengan perdarahan selama lumbal punksi
memiliki insiden yang kurang terjadinya PDPH. Dengan postulat ini bekuan darah dapat menutup lubang dura dan mencegah bocornya CSS, ia memperlihatkan dengan
sukses , untuk membebaskan sakit kepala , darah tersebut ditempatkan didalam ruang epidural. Untuk mendapatkan suatu penyumbatan epidural oleh darah, 10-20 ml
darah sendiri yang steril di injeksikan perlahan keruang epidural. Dengan komplikasi pada umumnya adalah transient back pain. Penyumbatan dengan darah efektif
lebih dari 95 % pasien.
Pencegahan dan Penanganan :
1. Hidrasi dengan cairan yang kuat.
2. Gunakan jarum sekecil mungkin (dianjurkan < 24) dan menggunakan jarum non cutting pencil point
3. Hindari penusukan jarum yang berulang-ulang.
4. Tusukan jarum dengan bevel sejajar serabut longitudinal durameter.
5. Mobilisasi seawal mungkin.
6. Gunakan pendekatan paramedian
7. Jika nyeri kepala tidak berat dan tidak mengganggu aktivitas maka hanya diperlukan terapi konservatif yaitu bedrest dengan posisi supine, pemberian cairan
intravena maupun oral, oksigenasi adekuat.
8. Pemberian sedasi atau analgesi yang meliputi pemberian kafein 300 mg peroral atau kafein benzoate 500 mg IV atau IM, asetaminofen atau NSAID
9. Hidrasi dan pemberian kafein membantu menstimulasi pembenntukan LCS
10. Jika nyeri kepala menghebat dilakukan prosedur khusus Epidural Blood Patch
Baringkan pasien seperti prosedur epidural.
Ambil darah vena antecubiti 10-15 ml.
Dilakukan pungsi epidural kemudian masukan darah secara pelan-pelan.
Pasien diposisikan supine selama 1 jam kemudian boleh melakukan gerakan dan mobilisasi.
Selama prosedur pasien tidak boleh batuk dan menghejan.
Kerusakan saraf.
Trauma saraf setelah anestesi spinal adalah jarang tapi dapat terjadi akibat trauma mekanik dan kimiawi. Kerusakan langsung pada akar saraf mungkin disebabkan oleh
jarum, mengakibatkan radikulopati dengan defisit motoris atau sensoris sepanjang distribusi akar saraf. Kerusakan ini bisanya membaik dalam 2-12 minggu.
Cauda Equina Sindrom
Terjadi ketika cauda equine terluka atau tertekan. Penyebab adalah trauma dan toksisitas. Ketika terjadi injeksi yang traumatic intraneural, diasumsikan bahwa obat
yang diinjeksikan telah memasuki LCS, bahan-bahan ini bias menjadi kontaminan sepeti deterjen atau antiseptic atau bahan pengawet yang berlebihan.
Penanganan
Penggunaan obat anestesi local yang tidak neurotoksik terhadap cauda equine merupakan salah satu pencegahan terhadap sindroma tersebut selain menghindari trauma
pada cauda equine waktu melakukan penusukan jarum spinal
Meningitis
Munculnya bakteri pada ruang subarakhnoid tidak mungkin terjadi jika penanganan klinis dilakukan dengan baik. Meningitis aseptic mungkin berhubungan dengan
injeksi iritan kimiawi dan telah dideskripsikan tetapi jarang terjadi dengan peralatan sekali pakai dan jumlah larutan anestesi murni local yang memadai.
Pencegahan
1. Dapat dilakukan dengan menggunakan alat-alat dan obat-obatan yang betul-betul steril
2. Menggunakan jarum spinal sekali pakai
3. Pengobatan dengan pemberian antibiotika yang spesifik
Retensi urine.
Proses miksi tergantung dari utuhnya persarafan dari spincter uretra dan otot-otot kandung kencing. Setelah anestesi spinal fungsi motor dan sensoris ekstremitas bawah
pulih lebih cepat dari fungsi kandung kencing, khususnya dengan obat anestesi spinal kerja cepat seperti tetracain atau bupivacain. Lambatnya fungsi saraf pulih dapat
mengakibatkan retensi urine dan distensi kandung kencing. Untuk prosedur yang lebih lama dan pemberian cairan intravena yang banyak, pemasangan kateter kandung
kencing mencegah komplikasi ini.
Sakit tulang belakang / Nyeri punggung.
Sakit tulang belakang lebih sering mengikuit anesthesia spinal dari pada yang terjadi pada anestesi umum. Ini mungkin disebabkan akibat tarikan ligamentum dengan
relaksasi otot paraspinosus dan posisi operasi yang menyertai anestesi regional dan general.
Nyeri punggung dapat juga terjadi akibat Tusukan jarum yang mengenaikulit, otot dan ligamentum. Nyeri ini tidak berbeda dengan nyeri yang menyertai anestesi
umum, biasnya bersifat ringan sehingga analgetik post operatif biasanya bias menutup nyeri ini.
Relaksasi otot yang berlebih pada posisi litotomi dapat menyebabkan ketegangan ligamentum lumbal selama spinal anestesi. Rasa sakit punggung setelah spinal
anestesi sering terjadi tiba-tiba dan sembuh dengan sendirinya setelah 48 jam atau dengan terapi konservatif. Adakalanya spasme otot paraspinosus menjadi penyebab
Penanganan : Dapat diberikan penanganan dengan istirahat, psikologis, kompres panas pada daerah nyeri dan analgetik antiinflamasi yang diberikan dengan
benzodiazepine akan sangat berguna.
Spinal hematom
Meski angka kejadiannnya kecil, spinal hematom merupakan bahaya besar bagi klinis karena sering tidak mengetahui sampai terjadi kelainan neurologist yang
membahayakan. Terjadi akibat trauma jarum spinal pada pembuluh darah di medulla spinalis. Dapat secara spontan atau ada hubungannnya dengan kelainan neoplastik.
Hematom yang berkembang di kanalis spinalis dapat menyebabkan penekanan medulla spinalis yang menyebabkan iskemik neurologist dan paraplegi
Tanda dan gejala tergantung pada level yang terkena, umumnya meliputi :
1. Mati rasa
2. Kelemahan otot
3. Kelainan BAB
4. Kelainan sfingter kandung kemih
5. Sakit pinggang yang berat
Factor resiko : abnormalitas medulla spinalis, kerusakan hemostasis, kateter spinal yang tidak tepat posisinya, kelainan vesikuler, penusukan berulang-ulang
Apabila ada kecurigaan maka pemeriksaan MRI, myelografi harus segera dilakukan dan dikonsultasikan ke ahli bedah saraf. Banyak perbaikan neurologist pada pasien
spinal hematom yang segera mendapatkan dekompresi pembedahan (laminektomi) dalam waktu 8-12 jam.