LUNG RECRUITMENT MANEUVER

SYAMSUL HILAL SALAM

DEPARTEMEN ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF

DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2019
 LUNG RECRUITMENT MANEUVER
I. Pendahuluan
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah penyakit paru hipoksik
dan tidak homogen yang ditandai dengan atelektasis fokal, emfisema fokal, dan
pirau intrapulmoner.1 Secara klinis, ARDS ditandai dengan hipoksemia berat,
penurunan komplians paru, dan infiltrat radiografi bilateral.2 Pasien dengan ARDS
menunjukkan atelektasis dependen yang signifikan karena peningkatan berat paru
yang disebabkan oleh edema interstitial dan alveolar.3 Atelektasis memperburuk
cedera paru selama ventilasi mekanik dengan mengurangi ukuran paru yang
tersedia untuk ventilasi tidal (dengan peningkatan ketegangan dinamis) dan dengan
memperkuat tegangan geser alveolar pada unit alveolar yang mengalami siklus
rekrutmen dan derekrutmen antara atelektasis dan paru terbuka.4,5
Ventilasi mekanik juga menyebabkan cedera paru sekunder seperti emfisema
fokal, edema paru, dan fibrosis.6 Sementara itu, ventilasi dengan volume tidal kecil
dapat mengurangi kerusakan paru yang disebabkan oleh kekuatan geser dan
bermanfaat bagi pasien ARDS dalam hal mortalitas dan lepas dari ventilator.8
Strategi ini telah menjadi strategi ventilasi pelindung paru standar pada ARDS.
Secara teoritis, atelektasis paru adalah perubahan patologis utama pada ARDS dan
beberapa penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa ventilasi tidal pada
tekanan jalan napas yang rendah dapat menambah cedera paru.9 Dengan demikian,
perekrutan paru dapat meningkatkan hipoksemia dengan membuka paru yang
kolaps dan mengurangi pirau intrapulmoner (ketidaksesuaian ventilasi/perfusi).1
Baik tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) yang lebih tinggi dan manuver
perekrutan paru (Lung Recruitmen Maneuver, LRM) dapat mengurangi atelektasis
dan meningkatkan volume paru akhir-ekspirasi.10,11
LRM melibatkan peningkatan sementara pada tekanan jalan nafas yang
dimaksudkan untuk membuka (“merekrut”) paru yang kolaps dan meningkatkan
jumlah unit alveolar yang berpartisipasi dalam ventilasi tidal. Berbagai manuver
telah dijelaskan, termasuk tekanan jalan nafas positif tinggi dan terus menerus (30-
40 cm H2O), peningkatan progresif PEEP pada tekanan penggerak yang konstan
dan tekanan penggerak tinggi. LRM biasanya dikaitkan dengan manfaat fisiologis
jangka pendek, termasuk penurunan pirau intrapulmoner dan peningkatan
komplians paru.12

II. Patofisiologi ARDS dan VILI

Patofisiologi ARDS didasarkan pada trias cedera membran alveolar-kapiler,
edema permeabilitas tinggi (alveolar) dan peradangan. Secara histologis ARDS
ditandai dengan kerusakan alveolar difus. Model "paru bayi" menggambarkan efek
patofisiologis ARDS, terutama edema pada mekanik paru. Hal ini didasarkan pada
pengamatan bahwa atelektasis dan edema lebih didistribusikan ke daerah paru
dependen, sedangkan daerah paru independen relatif aerasi. Jumlah alveoli yang
kolaps dan pembentukan edema berkorelasi dengan keparahan ARDS. Walaupun
elastisitas intrinsik regio paru independen hampir normal, fungsi paru dibatasi oleh
regio paru dependen yang kolaps. Karena paru yang ARDS berukuran kecil dan
tidak kaku, diusulkan istilah "paru bayi".13
Trias patofisiologis tidak dapat diukur secara rutin dalam praktik klinis.
Karena itu, hipoksemia arteri dan kekeruhan bilateral pada foto toraks digunakan
sebagai pengganti klinis dalam definisi ARDS di Berlin. Karena definisi Berlin
tidak didasarkan pada kriteria patofisiologis, definisi di Berlin memiliki beberapa
keterbatasan dalam penelitian klinis. Hanya setengah dari pasien yang didiagnosis
ARDS secara klinis memiliki kerusakan alveolar difus pada otopsi. Selain itu,
cedera paru dan ekstrapulmoner dapat menyebabkan ARDS, keduanya dengan
respons yang berbeda terhadap PEEP. Akibatnya, ARDS adalah sindrom
heterogen.14-16
Definisi ARDS di Berlin menentukan tingkat keparahan penyakit
berdasarkan rasio PaO2/FiO2 pada tingkat PEEP minimal 5 cmH2O. Klasifikasi ini
penting karena kemampuan merekrut tergantung pada tingkat keparahan penyakit.
Namun, PEEP memiliki efek besar pada rasio PaO2 / FiO2 dan aplikasi PEEP tinggi
dapat menutupi keparahan ARDS. Caironi dkk melaporkan bahwa 54% pasien
dengan ARDS ringan pada PEEP klinis (mis. >5 cmH2O) diklasifikasikan kembali
sebagai ARDS sedang atau berat pada PEEP 5 cmH2O PEEP. Selain itu, korelasi
antara keparahan ARDS dan rekrutmen paru meningkat secara signifikan pada
PEEP 5 cmH2O. Oleh karena itu, tingkat PEEP yang tetap harus digunakan untuk
menilai tingkat keparahan penyakit dan kemampuan merekrut.17
Ventilasi mekanik yang menyebabkan cedera paru model eksperimental
menghasilkan kerusakan alveolar difus, termasuk edema interstitial dan alveolar,
pembentukan membran hialin, dan infiltrasi sel. Oleh karena itu, VILI tidak dapat
dibedakan dari ARDS dan berpotensi sebagai penyebab penting yang menopang
atau memperburuk ARDS. Karena ARDS ditandai dengan paru bayi, overdistensi
alveolar paru independen dianggap sebagai kontributor utama VILI.18

III. Konsep Fisiologis

A. Tekanan dan Regangan
Tekanan adalah gaya yang diterapkan ke suatu daerah, seperti tekanan yang
diterapkan pada alveolus (tekanan transalveolar). Regangan adalah deformasi fisik,
atau perubahan bentuk dari alveolus yang disebabkan oleh tekanan. Tekanan dan
regangan dapat dijelaskan oleh hubungan:

PL (stres) = elastansi paru spesifik x V/kapasitas residual fungsional (regangan)

di mana PL adalah tekanan trans-alveolar dan V adalah perubahan volume paru di

atas kapasitas residual fungsional istirahat dengan penambahan PEEP dan VT.
Elastansi paru spesifik (komplians per volume paru) konstan pada tekanan 13,5
cmH2O. Ambang regangan berbahaya adalah >2. Dengan demikian, dipilih
ambang tekanan berbahaya (PL) sebesar 27 cmH2O dan nilai yang lebih rendah
(misalnya  20 cmH2O).19
Peningkat tekanan adalah hasil dari ketidakhomogenan di dalam paru di mana
daerah-daerah di daerah perbatasan yang kolaps dari ventilasi. Anggaplah 2 alveoli
yang berdekatan sepenuhnya berkembang pada PL 30 cmH2O. Jika salah satu dari
2 daerah kolaps, gaya yang diberikan terkonsentrasi pada daerah yang lain sehingga
meningkatkan regangan dan tekanannya.19

B. Potensi untuk LRM

 Manfaat LRM dan PEEP mungkin terkait dengan potensi rekrutmen alveolar
di paru pasien dengan ARDS. Gattinoni dkk menguji potensi rekrutmen pada 68
subyek dengan ARDS menggunakan computed tomography (CT) paru selama
pernapasan pada tekanan jalan napas 5, 15, dan 45 cm H2O. Mereka mendefinisikan
persentase paru yang berpotensi direkrut sebagai proporsi jaringan paru di mana
aerasi dipulihkan pada tekanan jalan nafas antara 5 dan 45 cm H2O. Mereka
menemukan bahwa potensi rekrutmen sangat bervariasi. Subyek dengan persentase
yang lebih tinggi dari paru yang berpotensi direkrut memiliki PaO2/FIO2 yang
lebih rendah, komplians yang lebih rendah, dan fraksi ruang rugi yang lebih
tinggi.3,19
PaO2 / FIO2 <150 pada PEEP 5 cm H2O dan penurunan ruang rugi (yaitu,
penurunan PaCO2) atau peningkatan komplians ketika PEEP ditingkatkan dari 5
hingga 15 cm H2O mengidentifikasi subyek dengan potensi yang lebih besar untuk
perekrutan dan dengan demikian dapat menginformasikan penggunaan manuver
perekrutan atau tingkat PEEP yang lebih tinggi. Mungkin temuan paling penting
dari penelitian ini adalah bahwa paru dari beberapa subyek dengan ARDS sangat
dapat direkrut, sedangkan yang lain mungkin memiliki potensi rendah untuk
perekrutan.19
Tingkat PEEP dapat mempengaruhi PaO2/FIO2 dan dengan demikian
menutupi keparahan ARDS. Chiumello dkk menggunakan wholelung CT untuk
menilai kemampuan merekrut paru pada tingkat PEEP yang dipilih secara klinis (11
 3 cmH2O), pada 5 cmH2O dan pada 15 cm H2O. Hanya ketika keparahan ARDS
diklasifikasikan pada PEEP 5 cmH2O, melakukan perekrutan paru meningkat
dengan keparahan; rekrutmen paru terbesar pada ARDS berat (PaO2 / FIO2  100)
dan paling sedikit dengan ARDS ringan (PaO2/FIO2> 200).19,20

IV. Manuver Perekrutan (LRM)

Penerapan ventilasi dengan tidal volum rendah membatasi cedera akibat
overdistensi alveolar. Namun, hal tersebut tidak mengatasi cedera akibat
pembukaan dan penutupan alveolar berulang. LRM adalah peningkatan tekanan
jalan nafas yang berkelanjutan dengan tujuan untuk membuka alveoli yang kolaps,
setelah itu PEEP yang memadai diterapkan untuk menjaga paru tetap terbuka.
Tujuan dari manuver rekrutmen adalah sebagai bagian dari perlindungan paru.
strategi dan untuk meningkatkan oksigenasi. Harus dipahami bahwa rekrutmen
alveolar dapat dicapai tanpa manuver rekrutmen semata.19
Manuver perekrutan paru (Lung Recruitment Maneuver, LRM) adalah elemen
umum dari pendekatan "paru terbuka" untuk ventilasi pelindung paru. Mengingat
bahwa atelektasis meningkatkan stres dan ketegangan alveolar selama ventilasi
tidal, LRM dapat mengurangi cedera paru yang diinduksi ventilator (VILI) dan
mengurangi risiko kematian yang cukup besar untuk pasien dengan ARDS. Namun,
aplikasi transien dari tekanan jalan nafas yang tinggi dapat merusak fungsi
kardiovaskular dan membuat trauma epitel paru (barotrauma). Akibatnya,
penggunaan LRM masih kontroversial.12
Strategi ventilasi mekanik pelindung, yang ditandai oleh volume tidal
pelindung [VT = 6 mL/kg prediksi berat badan (PBW)] dan tekanan jalan nafas
akhir-inspirasi (plateau) <28 cmH2O, telah dikaitkan dengan peningkatan
kelangsungan hidup pada uji klinis acak. Namun, penggunaan tidal volum
pelindung saja tampaknya tidak cukup untuk mempertahankan distribusi ventilasi
yang homogen di berbagai unit alveolar. Pada keadaan ini, tidal volum yang dititrasi
menjadi 6 mL/kg (PBW) dapat mengakibatkan pembukaan dan penutupan berulang
dari unit-unit tersebut, yang dapat menyebabkan atelektrauma kecuali jika
diterapkan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) yang cukup. Di sisi lain,
overdistensi dan gangguan unit alveolar dapat terjadi jika digunakan nilai PEEP
yang tinggi.2
Anestesi umum dan blokade neuromuskuler dapat mempotensiasi
pembentukan daerah atelektasis. Dalam keadaan homeostatis yang normal, refleks
napas mempertahankan komplians paru dan mengurangi atelektasis. Namun,
selama ventilasi mekanik, tidak ada refleks napas. Salah satu cara yang mungkin
untuk mempertahankan oksigenasi, kapasitas residu fungsional, dan elastansi
sistem pernapasan adalah penerapan manuver perekrutan (LRM), yang telah
menjadi komponen strategi ventilasi pelindung paru. Tinjauan sistematis terbaru
menunjukkan bahwa, ketika dimasukkan dalam strategi ventilasi, LRM mengurangi
mortalitas sebesar 6% pada pasien dengan ARDS sedang sampai berat. Karena
hanya sedikit peningkatan dalam mortalitas dan tidak ada perbedaan besar dalam
lama rawat di unit perawatan intensif atau rawat inap yang diamati, penelitian
selanjutnya menimbulkan kekhawatiran mengenai efek menguntungkan dan
keamanan RM.2
LRM adalah proses untuk mendorong peningkatan transien pada tekanan
transpulmoner yang disengaja, yang bertujuan membuka kembali alveoli yang tidak
memiliki aerasi atau memiliki aerasi yang buruk. Manfaat langsung yang
diharapkan adalah peningkatan oksigenasi dan komplians sistem
pernapasan.Selama LRM, tekanan transpulmonal harus mengatasi tekanan
pembukaan kritis, setidaknya sebagian besar alveoli yang tertutup. Setelah alveoli
ini dibuka kembali, tekanan yang diperlukan untuk menghindari kolaps kembali
menjadi lebih rendah karena selama deflasi, volume paru yang lebih besar dicapai
pada tingkat tekanan tertentu (Gbr. 1a). Perbedaan antara kurva tekanan-volume
(P–V) selama inflasi dan deflasi bersifat histeresis. Dengan demikian, selama PEEP
dijaga di atas level tekanan kritis, alveoli yang direkrut akan tetap terbuka.21
Serangkaian pasien dengan ARDS dini yang mendapatkan LRM yang
dipantau oleh tomografi menunjukkan bahwa dengan tekanan ekspirasi akhir nol
(ZEEP) terdapat sejumlah besar alveoli yang kolaps di zona paru yang bergantung
pada gravitasi. Dengan PEEP yang diatur 2 cmH2O di atas tekanan pembukaan
kritis, 20-30% paru masih kolaps. Setelah LRM mencapai tekanan plateau setinggi
55 atau 60 cmH2O, kurang dari 5% dari total massa paru tetap kolaps. Paru
menunjukkan lebih sedikit kolaps alveolar pada deflasi ekstremitas kurva P-V
(setelah LRM) ketika tekanan ekuivalen diterapkan selama inflasi (Gbr. 1a).21
Efek LRM pada oksigenasi bermakna, sehingga LRM memiliki peran yang
jelas sebagai terapi penyelamatan untuk pasien dengan hipoksemia berat, refrakter
terhadap strategi ventilasi pelindung dan posisi tengkurap. Penting untuk dicatat
bahwa sebagian besar penelitian dengan LRM yang tidak diikuti oleh PEEP yang
dititrasi mandapatkan penurunan PaO2/FiO2 yang cepat. Sebaliknya, pada pasien
yang diventilasi dengan PEEP optimal yang dititrasi setelah LRM, keuntungan
oksigenasi dipertahankan selama berhari-hari.21
 Respon terhadap LRM tidak homogen pada pasien ARDS. Fibroproliferasi
terkait ARDS lebih umum pada ARDS lanjut dan dapat mengganggu respons
terhadap LRM. Dengan demikian, meskipun batas waktu yang jelas belum
ditetapkan, manuver ini tidak mungkin bermanfaat bagi pasien dengan ARDS lebih
dari 5 hari. Faktor-faktor lain yang terkait dengan respons yang lebih buruk
terhadap LRM lebih fokal dan berbanding terbalik dengan morfologi difus [8], rasio
PaO2 / FiO2 yang lebih tinggi dan komplians sistem pernapasan, dan tingkat ruang
rugi yang lebih rendah.21
Meskipun LRM berguna untuk meningkatkan oksigenasi, hanya beberapa
pasien dengan ARDS yang meninggal karena hipoksemia refraktori. Dengan
demikian, pertanyaan yang lebih relevan adalah apakah LRM dapat memperbaiki
cedera paru yang diinduksi ventilator (VILI) dan luaran klinis. Dua mekanisme
utama independen dari VILI adalah overdistensi dan atelektrauma, yang merupakan
cedera geser lokal yang disebabkan oleh pembukaan dan penutupan siklik jalan
napas kecil dan alveoli.21
Strategi ventilasi menggunakan volume tidal rendah dan level PEEP rendah
seperti protokol ARDSNet bertujuan untuk mencegah VILI dengan overdistensi.
Namun, pendekatan ini dapat menyebabkan pembukaan dan penutupan siklik yang
substansial dari unit alveolar dengan memburuknya VILI. Penelitian tomografi
emisi positron dari model eksperimental ARDS mengungkapkan bahwa
peradangan dini lebih jelas di zona gravitasi menengah yang sesuai dengan daerah
aerasi yang normal atau buruk, yang bertentangan dengan zona overdistensi anterior
atau posterior yang kolaps. Temuan ini menunjukkan bahwa peregangan tidal
adalah mekanisme utama dalam VILI. Model eksperimental ARDS telah
menunjukkan bahwa menjaga tingkat PEEP yang lebih tinggi dapat mengurangi
kerusakan paru lebih lanjut bahkan ketika hewan diventilasi pada volume tidal yang
lebih rendah.21,22
Klirens cairan alveolar juga terganggu pada sebagian besar pasien dengan
ARDS. Penghambatan klirens cairan mungkin disebabkan oleh hipoksia dan oleh
epitel alveolar yang cedera akibat sel-sel yang terganggu. LRM dapat mengurangi
edema paru dengan meningkatkan oksigenasi dan mengurangi VILI. Penanda
peradangan dan cedera sel tipe I alveolar epitel menurun setelah titrasi LRM dan
PEEP pada ARDS. Selain itu, dengan membuka kembali alveoli yang kolaps, LRM
juga dapat meningkatkan komplians sistem pernapasan dan pada akhirnya
mengurangi tekanan penggerak yang merupakan tekanan yang diperlukan untuk
memberikan volume tidal yang dibutuhkan. Penurunan tekanan pendorong pada
akhirnya dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan ARDS.21,23,24
Banyak teknik LRM yang telah dijelaskan, termasuk desahan, inflasi yang
berkelanjutan, peningkatan tekanan inspirasi bertahap dan/atau PEEP. Desahan
yang intermiten melibatkan peningkatan volume tidal atau level PEEP untuk satu
dari beberapa napas. Efektivitas mendesah hanya berlangsung singkat dan dapat
menyebabkan peningkatan kadar penanda inflamasi. Inflasi berkelanjutan adalah
metode yang paling sering diteliti dan melibatkan penggunaan tekanan jalan napas
positif kontinu (CPAP) sebesar 40 cmH2O selama sekitar 40 detik (Gbr. 1b).
Dibandingkan dengan inflasi yang berkelanjutan, metode yang melibatkan
peningkatan tekanan secara bertahap menyebabkan gangguan hemodinamik dan
tanda mikroskopis serta biokimia cedera paru yang lebih rendah. Selain itu, hasil
terbaik dalam hal perekrutan telah diperoleh dengan peningkatan PEEP hingga 45
cmH2O secara bertahap dengan tekanan pendorong tetap pada 15 cmH2O (Gbr.
1c).21
LRM dapat dilakukan dalam posisi terlentang atau tengkurap. Dalam kasus
selanjutnya, LRM dan posisi tengkurap memiliki efek tambahan pada oksigenasi
dan komplians sistem pernapasan. Hal ini penting karena penggunaan posisi
tengkurap telah menjadi standar perawatan untuk pasien dengan ARDS dan
PaO2/FiO2  150 mmHg. Meskipun tidak ada standardisasi mengenai metode
untuk menyesuaikan PEEP setelah LRM, beberapa metode harus digunakan untuk
mengidentifikasi tingkat PEEP yang mampu menghindari kolaps baru. Metode
bedside yang tidak memerlukan pencitraan adalah titrasi PEEP dekremental sesuai
dengan komplians dinamis atau statis terbaik. Setelah PEEP optimal diidentifikasi,
paru direkrut lagi, dan PEEP ditetapkan 2 cmH2O di atas tingkat optimal.21
 Gambar 1. Kurva tekanan-volume
(Dikutip dari: Suzumura EA, Amato MBP, Cavalcanti AB. Understanding
recruitment maneuvers. Intensive Care Med. 2015:1-5)

V. Jenis LRM
A. LRM dengan Inflasi Berkelanjutan
Inflasi yang berkelanjutan adalah manuver perekrutan yang mungkin paling
sering digunakan. Pendekatan yang umum adalah mengatur ventilator ke mode
CPAP dan meningkatkan tekanan menjadi 30-40 cm H2O selama 30-40 detik
sambil memantau pasien untuk melihat tanda-tanda efek samping seperti gangguan
hemodinamik. Teknik yang lebih agresif menambahkan napas yang dikendalikan
oleh tekanan selama peningkatan PEEP (misalnya, kontrol tekanan 10-20 cmH2O
dengan frekuensi pernapasan 10 kali/menit dan rasio inspirasi-ekspirasi 1: 1).19
ARDS Network meneliti penggunaan LRM. Pada 69 subyek, mereka
menerapkan LRM (CPAP 35-45 cm H2O selama 30 detik) yang dibandingkan
dengan LRP palsu (tidak ada perubahan dalam pengaturan ventilator). Respons
terhadap LRM sangat bervariasi. Pada 10 kasus, SpO2 meningkat 5–9% selama 10
menit pertama, tetapi pada 14 kasus, SpO2 menurun 1-4% setelah memulai LRM
dan tidak kembali ke SpO2 awal dalam 10 menit. Setelah 6 jam, komplians sistem
pernapasan meningkat secara signifikan setelah LRM palsu. Hipotensi dan
desaturasi lebih lazim dengan penerapan LRM daripada LRM palsu. Karena hasil
ini, penggunaan rutin LRM tidak dilanjutkan dalam penelitian ARDS Network.19
Meade dkk melakukan penelitian fisiologis prospektif multi-pusat mengenai
LRM dengan inflasi berkelanjutan pada 28 subyek berturut-turut dengan
PaO2/FIO2 <250. LRM diterapkan pada tekanan 35 cmH2O selama 20 detik. Jika
respons awal tidak jelas, maka diterapkan LRM kedua pada tekanan 40 cmH2O dan
yang ketiga pada 45 cmH2O atau untuk periode yang lebih lama (30 detik dan
kemudian 40 detik). Tidak ada efek pada oksigenasi atau mekanika paru setelah
LRM pertama atau selanjutnya. Menambah tekanan atau durasi inflasi tidak
berpengaruh signifikan. Untuk 122 LRM yang diterapkan, 5 subyek mengalami
asinkroni ventilator, 3 tampak tidak nyaman, 2 mengalami hipotensi transien, dan
4 mengalami barotrauma yang memerlukan intervensi. Hasil ini tidak mendukung
penggunaan LRM selain perawatan biasa untuk ARDS.25
Analisis sekunder dilakukan oleh Fan dkk yang meliputi data dari uji coba
terkontrol secara acak dari strategi ventilasi paru terbuka mengenai LRM dengan
inflasi berkelanjutan. Desaturasi dan hipotensi akibat LRM terjadi pada 22% dari
semua subyek, tetapi kebocoran udara baru melalui chest tube yang ada jarang
terjadi (<5%). Jumlah LRM dikaitkan dengan peningkatan risiko. Para peneliti
menyimpulkan bahwa komplikasi yang berkaitan dengan LRM umum terjadi tetapi
komplikasi serius jarang terjadi. Mereka merekomendasikan bahwa, mengingat
manfaatnya yang tidak pasti dan potensi komplikasi dengan aplikasi berulang,
penggunaan rutin LRM dengan inflasi berkelanjutan tidak dibenarkan.26
Durasi optimal dari LRM dengan inflasi berkelanjutan pada subyek dengan
ARDS dievaluasi oleh Arnal dkk yang menerapkan inflasi berkelanjutan pada
tekanan 40 cmH2O selama 30 detik pada 50 subyek yang memenuhi kriteria ARDS
dalam 24 jam pertama. Mereka menemukan bahwa sebagian besar perekrutan
terjadi selama 10 detik pertama, tetapi penurunan hemodinamik signifikan terjadi
setelah 10 detik LRM inisiasi.27
B. LRM dengan titrasi PEEP
Suatu pendekatan yang telah diadvokasi adalah penerapan LRM yang diikuti
dengan titrasi PEEP dekremental (pendekatan paru terbuka). Dengan pendekatan
ini, LRM diterapkan, setelah itu PEEP ditetapkan pada tingkat tinggi (misalnya 20–
25 cmH2O). PEEP kemudian dikurangi dengan penurunan 2 cmH2O dan
komplians diukur pada setiap langkah untuk menentukan komplians terbaik.
Peneliti lain telah menggunakan oksigenasi arteri25-27 atau ruang rugi28 dibanding
komplians untuk mengidentifikasi PEEP terbaik selama titrasi PEEP dekremental.
Setelah menggunakan komplians atau oksigenasi untuk mengidentifikasi tekanan
di mana perekrutan tidak dipertahankan, LRM kemudian diulangi, setelah itu PEEP
diatur 2 cmH2O lebih besar dari tingkat yang diidentifikasi sebagai komplians
terbaik. Dalam sebuah editorial provokatif, Marini menunjukkan bahwa terdapat
alasan yang tepat untuk menghentikan LRM dengan inflasi berkelanjutan pada
praktik klinis. Ia menyarankan bahwa pendekatan bertahap mungkin lebih efektif
daripada aplikasi mendadak tekanan puncak yang sama. Selain itu, kenaikan
tekanan bergradasi lebih dapat ditoleransi dari sudut pandang hemodinamik.19
Contoh manuver perekrutan bertahap ditunjukkan pada Gambar 2.
Pendekatan ini menggunakan titrasi PEEP tambahan dan menyeimbangkan
perekrutan terhadap overdistensi. PEEP meningkat dengan peningkatan tekanan 2–
5 cmH2O dengan volume tidak tetap 6 ml/kg berat badan ideal menggunakan
ventilasi kontrol volume. Tekanan pendorong (Pplat - PEEP), komplians, SpO2,
dan tekanan darah dimonitor pada setiap langkah. PEEP ditingkatkan jika ada bukti
rekrutmen: penurunan tekanan pendorong, Pplat <30 cm H2O, atau peningkatan
SpO2. PEEP (atau mungkin volume tidal) diturunkan ke langkah sebelumnya jika
ada indikasi overdistensi: peningkatan tekanan pendorong, Pplat >30 cm H2O,
hipotensi, atau penurunan SpO2. Setiap langkah dilakukan selama 3-5 menit
kecuali jika terdapat efek buruk (hipotensi, desaturasi) yang mendorong penurunan
PEEP ke langkah sebelumnya. 19
 Gambar 2. Representasi skematik langkah manuver perekrutan
(Dikutip dari: Hess DR. Recruitment maneuvers and PEEP titration. Resp Care.
2015;60(11):1688-704)

Beberapa mode ventilator digunakan untuk mempromosikan perekrutan

alveolar. Ventilasi pelepasan tekanan jalan nafas memungkinkan pasien bernafas
secara spontan saat menerima tekanan jalan nafas yang tinggi dengan pelepasan
tekanan intermiten. Tekanan tinggi digunakan untuk perekrutan alveolar. Dengan
mempromosikan pernapasan spontan, memungkinkan untuk meningkatkan
rekrutmen alveolar ke daerah kaudal dorsal paru. Meskipun oksigenasi arteri
mungkin lebih baik dengan ventilasi pelepasan tekanan jalan nafas, bukti kurang
mendukung peningkatan hasil. Tekanan mungkin tinggi selama pernapasan spontan
dengan ventilasi pelepasan tekanan jalan napas, potensi cedera paru menjadi
perhatian.19

C. HFOV
Ventilasi osilasi frekuensi tinggi (HFOV) juga telah digunakan untuk
meningkatkan tekanan jalan napas dan meningkatkan rekrutmen alveolar.
Diharapkan bahwa pemberian volume tidal kecil dan tekanan jalan nafas rata-rata
yang tinggi dengan HFOV akan meningkatkan rekrutmen alveolar dengan risiko
lebih rendah daripada overdistensi. Akan tetapi, manfaat terhadap harapan hidu
belum dibuktikan dengan HFOV. Dalam satu uji klinis acak, Young dkk tidak
menemukan perbedaan yang signifikan antara ventilasi konvensional dan HFOV.
Ferguson dkk secara acak menunjuk orang dewasa dengan ARDS baru-awal,
sedang hingga berat ke HFOV atau ke strategi kontrol yang menargetkan perekrutan
paru dengan penggunaan volume tidal rendah dan PEEP tinggi. Penelitian ini
dihentikan lebih awal dengan mortalitas di rumah sakit 47% pada kelompok HFOV
dibandingkan dengan 35% pada kelompok kontrol.19

D. Posisi Tengkurap
Posisi tengkurap mendorong perekrutan alveoli non-aerasi, yang
menghasilkan oksigenasi yang lebih baik dan membuat paru lebih homogen. Posisi
tengkurap dapat mengurangi tekanan dan regangan paru pada ARDS berat. Dengan
demikian, posisi tengkurap mungkin dianggap sebagai manuver perekrutan. Sebuah
uji coba terkontrol secara acak dan beberapa meta-analisis melaporkan manfaat
bertahan hidup untuk posisi tengkurap, terutama pada ARDS berat.19

VI. Titrasi PEEP

PEEP diperlukan untuk merekrut atau mempertahankan rekrutmen di paru
ARDS yang heterogen. Metode yang paling umum untuk pemilihan level PEEP
adalah penggunaan tabel PEEP/FiO2 yang diperkenalkan oleh ARDS Network dan
penelitian LOVS. Meskipun nilai PEEP yang tinggi meningkatkan oksigenasi dan
mengurangi tekanan alveolar, PEEP tinggi kadang-kadang dapat menyebabkan
kelebihan paru dan ketidakstabilan hemodinamik. Penjelasan untuk perbedaan ini
dapat ditemukan pada heterogenitas ARDS: Subpopulasi non-responden (pasien
dengan kemampuan merekrut rendah) tidak mengalami perubahan dalam
oksigenasi arteri dengan PEEP yang lebih tinggi dan mungkin berisiko lebih besar
terkena paru yang diinduksi ventilator. cedera karena overdistensi. Di sisi lain,
pasien dengan paru yang sebagian besar dapat direkrut (ARDS berat; PaO2/FiO2
<150 mmHg) menunjukkan hubungan respon oksigenasi dan penyesuaian PEEP,
serta risiko kematian yang lebih rendah.2
Review Cochrane dari tujuh percobaan menyimpulkan bahwa tingkat PEEP
yang tinggi tidak terkait dengan luaran rumah sakit dibandingkan dengan tingkat
PEEP yang rendah. Hubungan antara PEEP yang lebih tinggi dan mortalitas rendah
dapat dicapai pada pasien dengan ARDS yang lebih berat, di mana perekrutan paru
lebih tinggi. Di era identifikasi responden PEEP dan/atau kemampuan merekrut
yang tinggi, perhatian pada pencegahan kolaps dan dekolaps intratidal dan fungsi
paru tampaknya lebih relevan daripada oksigenasi.2,28
Dalam sebuah penelitian terhadap 57 pasien dengan ARDS, Huh dkk
membandingkan titrasi PEEP dekremental harian menurut komplians dinamis
terbaik yang dilakukan setelah seleksi LRM vs PEEP seperti yang disarankan oleh
ARDSnet, berdasarkan tabel PEEP/FiO2. Dalam protokol ini, peningkatan awal
dalam oksigenasi terjadi pada pasien yang menerima titrasi PEEP dekremental
setelah LRM dibandingkan dengan mereka yang menggunakan metode tabel
PEEP/FiO2. Peningkatan oksigenasi sebelumnya ini tidak terkait dengan
keuntungan dalam mekanika pernapasan dalam 1 minggu, atau dengan mortalitas
perawatan ICU 28-hari.2
Cressoni dkk melaporkan bahwa pada pasien dengan ventilasi mekanik pada
posisi terlentang, kolaps terjadi pertama kali di daerah yang paling dependen dan
inflasi berlebih di daerah yang kurang dependen, sebagaimana diamati pada analisis
CT scan. Temuan ini mempertanyakan penggunaan parameter tekanan tunggal
untuk mencerminkan seluruh struktur paru. Pintado dkk, dalam penelitian acak
terkontrol menunjukkan bahwa aplikasi PEEP sesuai dengan komplians tertinggi
dikaitkan dengan hari bebas disfungsi organ yang lebih banyak dan kecenderungan
kematian yang lebih rendah pada 28 hari dibandingkan dengan pemilihan PEEP
yang dipandu FiO2, tanpa perbedaan rasio oksigenasi atau tingkat PEEP di antara
kelompok.2
Konsep baru tekanan transpulmonal untuk mentitrasi PEEP selama metode
dekremental telah muncul sebagai pengukuran stabilitas alveolar dan tekanan
alveolar. Rodriguez dkk menunjukkan bahwa nilai tekanan transpulmonal tinggi
dan rendah masing-masing dikaitkan dengan overdistensi paru dan penurunan
oksigenasi dan kolaps. Selain itu, korelasi positif telah diamati antara tekanan
transpulmonal dan jalan napas. Tekanan transpulmonal mencerminkan tekanan
pleura yang mengelilingi daerah paru tergantung pada titik tertentu, sedangkan
tekanan jalan nafas hanya mencerminkan unit alveolar terbuka. Dalam konteks ini,
tekanan transpulmonal bisa menjadi ukuran yang lebih representatif untuk
memandu pemilihan PEEP dan mencegah ketidakstabilan unit alveolar.2
"Open-lung PEEP", yang pertama kali dijelaskan lebih dari 2 dekade lalu oleh
Lachmann dkk mewakili level PEEP yang menggabungkan rekrutmen/derekrutmen
tidal minimum, inflasi berlebihan, dan ruang rugi dengan oksigenasi yang optimal
dan komplians paru. PEEP paru terbuka harus dicapai setelah aplikasi LRM yang
dapat membuka unit alveolar yang kolaps, dan kemudian harus dititrasi secara
bertahap menuju nilai minimum yang dapat menstabilkan paru yang direkrut
sebelumnya. Titrasi LRM dan PEEP adalah peristiwa yang saling tergantung untuk
keberhasilan manajemen ventilasi.2

Gambar 3. Hubungan antara respon oksigenasi dan mortalitas tergantung pada

peningkatan PEEP. (Dikutip dari: Hess DR. Recruitment maneuvers and PEEP titration. Resp
Care. 2015;60(11):1688-704)

A. Pertukaran Gas
Oksigenasi adalah target yang umum digunakan ketika memilih PEEP untuk
pasien dengan ARDS. Namun, target fisiologis ini harus dilihat dengan hati-hati.
Goligher dkk melakukan analisis sekunder dari penelitian Ventilasi Paru Terbuka51
dan penelitian ExPress untuk menguji hubungan antara respons awal terhadap
perubahan PEEP setelah pengacakan dan mortalitas. Peningkatan PaO2/FIO2
ketika PEEP meningkat dikaitkan dengan penurunan mortalitas untuk peningkatan
PaO2/FIO2 sebesar 25, terutama pada subyek dengan PaO2/FIO2 150. Penurunan
PaO2/FIO2 setelah peningkatan PEEP dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
(Gambar 3). Respon PaO2/FIO2 setelah PEEP menurun atau tidak berubah tidak
terkait dengan kematian. Hasil ini menunjukkan bahwa peningkatan oksigenasi
setelah peningkatan PEEP mungkin dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih
rendah. Dengan demikian, respon oksigenasi terhadap PEEP dapat digunakan untuk
memprediksi apakah seorang pasien akan mendapat manfaat dari pengaturan PEEP
yang lebih tinggi dan lebih rendah.19

B. Komplians
Pendekatan umum yang digunakan untuk menentukan PEEP optimal
didasarkan pada titrasi PEEP inkremental atau decremental dan memilih tingkat
PEEP dengan komplians tertinggi. Suter dkk pertama kali menggambarkan hal ini
pada tahun 1975. Mereka melakukan penelitian fisiologis terhadap 15 subyek pada
gagal napas akut; karena beberapa subyek dilaporkan menghirup FIO2
0,21, mungkin beberapa tidak mengalami ARDS. Mereka melakukan sejumlah
pengukuran fisiologis ketika mereka melakukan titrasi PEEP tambahan dari 0 ke
tingkat di mana ada penurunan yang nyata dalam curah jantung. Tidal volum
ditetapkan pada 13-15 ml/kg (penulis tidak menunjukkan apakah ini adalah berat
badan ideal atau berat badan aktual). Mereka menemukan bahwa PEEP terkait
dengan pemberian oksigen maksimum sesuai dengan VD/VT terendah dan
komplians tertinggi. PEEP terbaik bervariasi dari 0 hingga 15 cm H2O di antara
subyek.19
Pintado dkk mengevaluasi efek pengaturan PEEP pada komplians tertinggi
pada oksigenasi, disfungsi multi-organ, dan kelangsungan hidup pada subyek
dengan ARDS. Tidal volum ditetapkan pada 6-8 ml/ kg berat badan ideal, dan Pplat
dipertahankan <30 cm H2O. Subyek diacak untuk titrasi PEEP menggunakan tabel
PEEP/FIO2 rendah dari ARDS Network atau PEEP yang dipandu komplians.
Untuk kelompok komplians, PEEP ditingkatkan 2 cmH2O, dimulai pada 5 cmH2O
dan tanpa batas atas. PEEP disesuaikan sekali sehari di pagi hari. Subyek pada
kelompok yang dipandu komplians memiliki angka mortalitas 28-hari yang lebih
rendah, meskipun tidak mencapai signifikansi statistik karena ukuran sampel yang
kecil (n = 70). Hari bebas disfungsi multi-organ, hari bebas gagal pernapasan, dan
hari bebas kegagalan hemodinamik pada hari ke-28 secara signifikan lebih rendah
pada subyek dengan pengaturan PEEP yang dipandu komplians.19

C. Kurva Tekanan-Volume
Kurva tekanan-volume (PV) menampilkan hubungan antara volume dan
tekanan saat paru mengembang dan mengempis (Gbr.4) . Hal ini dapat diukur
dengan supersyringe, inflasi lambat konstan (<10 L/mnt), atau pengukuran Pplat
pada berbagai volume inflasi. Penafsiran yang benar dari kurva PV selama ventilasi
aliran yang tidak konstan (misalnya, ventilasi yang dikendalikan oleh tekanan),
selama pernapasan spontan, dan dengan aliran inspirasi yang tinggi merupakan
masalah. Beberapa ventilator mengukur kurva P-V dengan inflasi yang lambat
secara konstan, dan beberapa dapat mengukur kurva inflasi dan kurva deflasi.19

Gambar 4. Gambaran CT yang diperoleh pada saat kurva berada dalam keadaan statis.
(Dikutip dari: Hess DR. Recruitment maneuvers and PEEP titration. Resp Care.
2015;60(11):1688-704)

Amato dkk mempopulerkan pendekatan untuk menetapkan PEEP

berdasarkan kurva P-V dan identifikasi titik infleksi bawah dan atas. Titik infleksi
yang lebih rendah dianggap mewakili tekanan di mana sejumlah besar alveoli
direkrut dan direkomendasikan agar PEEP ditetapkan 2 cmH2O di atas tekanan ini.
Titik infleksi atas pada kurva P-V mungkin mengindikasikan overdistensi, atau,
sebagai alternatif, mungkin mewakili akhir perekrutan. Meskipun sebelumnya
terdapat antusiasme penggunaan kurva P-V untuk mengatur ventilator pada pasien
dengan ARDS, sejumlah masalah menghambat penggunaan rutin. Pengukuran
kurva P-V yang benar membutuhkan sedasi dan seringkali pasien harus
dilumpuhkan. Seringkali sulit untuk mengidentifikasi titik belok, dan identifikasi
yang tepat mungkin memerlukan pemasangan kurva matematika. Pengukuran
tekanan esofagus diperlukan untuk memisahkan paru dari efek dinding dada.19
Meskipun ekstremitas kurva P-V paling sering diukur, ekstremitas deflasi
mungkin lebih bermanfaat. Karena kurva PV memperlakukan paru sebagai
kompartemen tunggal dan karena paru pasien dengan ARDS heterogen, perekrutan
telah terbukti terjadi di sepanjang kurva PV inflasi keseluruhan. Bentuk kurva PV
mungkin tidak terkait dengan perekrutan dan mungkin dijelaskan oleh mekanisme
lain, seperti inflasi paru edematous. Salah satu pendekatan untuk menetapkan PEEP
adalah dengan melakukan manuver perekrutan diikuti dengan titrasi PEEP yang
dikurangi.78 Maksudnya adalah untuk mengubah ventilasi dari cabang inflasi ke
cabang deflasi pada kurva P-V. Ini menghasilkan volume paru yang lebih besar
untuk PEEP yang diterapkan sama. Meskipun ini secara teori menarik, apakah itu
mempengaruhi hasil penting pasien tidak jelas. Melakukan kurva P-V dan
mengukur volume paru yang sesuai dengan berbagai level PEEP dapat menilai
perekrutan paru yang diinduksi PEEP. Rekrutmen paru pada tekanan jalan nafas
tertentu adalah perbedaan volume paru antara kurva P-V yang dimulai pada volume
paru akhir ekspirasi yang berbeda sesuai dengan tingkat PEEP yang berbeda.30

D. Stress-Index (SI)
SI didasarkan pada bentuk kurva waktu-tekanan selama ventilasi kontrol
volume aliran konstan (Gbr. 5). Peningkatan tekanan linear (SI = 1) menunjukkan
perekrutan alveolar tanpa overdistensi. Penurunan komplians karena paru
meningkat (konkavitas ke atas, SI> 1) menunjukkan overdistensi, dan
rekomendasinya adalah untuk mengurangi PEEP, tidal volum, atau keduanya.
Peningkatan komplians saat paru meningkat (konkavitas ke bawah, SI <1)
menunjukkan rekrutmen tidal dan potensi rekrutmen tambahan, dan
rekomendasinya adalah untuk meningkatkan PEEP. SI dapat ditentukan dengan
pemasangan kurva dan dimasukkan ke dalam perangkat lunak dari satu ventilator
yang tersedia secara komersial.19

Gambar 5. Stress-Index pada pasien dengan perjalanan awal ARDS.

(Dikutip dari: Hess DR. Recruitment maneuvers and PEEP titration. Resp Care.
2015;60(11):1688-704)

Pada 15 subyek dengan ARDS, Grasso dkk menerapkan PEEP secara acak
menggunakan tabel ARDS Network PEEP/FIO2 rendah atau SI. Tidal volum yang
diberikan sebesar 6 ml/kg pada semua subyek. Pada semua subyek, SI menunjukkan
hiperinflasi alveolar dengan strategi ARDS Network. Dengan demikian, PEEP
lebih rendah dengan pendekatan SI dibandingkan dengan pendekatan ARDS
Network. Komplians juga lebih baik dengan pendekatan SI. Konsentrasi mediator
inflamasi plasma secara signifikan lebih rendah selama pendekatan SI. Hasil
penelitian ini menunjukkan bahwa, setidaknya dalam subyek ini, tabel PEEP/FIO2
ARDS Network yang rendah dapat berkontribusi pada overdistensi.19
 Pada 30 subyek dengan ARDS, Huang dkk secara acak menetapkan PEEP
sesuai dengan SI, oksigenasi, komplians, atau kurva P-V. Tidal volum ditetapkan
sebesar 6 ml/ kg dan semua subyek dilumpuhkan. PEEP yang ditentukan oleh SI
mirip dengan yang ditentukan oleh oksigenasi, tetapi lebih tinggi dari yang dititrasi
oleh komplians dan kurva PV. Pada sebuah penelitian fisiologis, Terragni dkk
memeriksa keakuratan Pplat dan SI untuk mengidentifikasi ventilasi berbahaya
pada subyek dengan ARDS. Menggunakan CT untuk mengidentifikasi overdistensi,
mereka menemukan bahwa ventilasi berbahaya dikaitkan dengan Pplat >25 cmH2O
dan SI >1,05. Sangat menarik untuk dicatat bahwa PEEP rata-rata lebih tinggi pada
pengaturan overdistensi, meskipun nilai tidal volum serupa. Para penulis juga
menemukan bahwa konsentrasi mediator inflamasi bilasan bronkoalveolar lebih
tinggi pada subyek dengan overdistensi.19

E. Manometri Esofagus
Komplians dinding dada dapat dikurangi pada pasien dengan ARDS. Hal ini
dapat mengakibatkan peningkatan tekanan pleura dan jika tekanan pleura relatif
tinggi terhadap tekanan alveolar, terdapat potensi kolaps alveolar. Dengan demikian,
mungkin diinginkan untuk membuat PEEP lebih besar daripada tekanan ekspirasi
akhir pleura. Penggunaan balon esofagus untuk memperkirakan tekanan pleura
telah dianjurkan untuk memungkinkan pengaturan PEEP yang lebih tepat (Gbr.
6).19
Dalam sebuah penelitian oleh Talmor dkk, sebanyak 61 subyek dengan
ARDS secara acak diberikan PEEP yang disesuaikan menurut pengukuran tekanan
esofagus atau menurut tabel PEEP rendah ARDS Network. Strategi menggunakan
tekanan esofagus menghasilkan oksigenasi dan komplians yang jauh lebih besar.
Sebuah penelitian multi-pusat sedang dilakukan untuk menentukan apakah
penggunaan tekanan esofagus untuk mengatur PEEP meningkatkan luaran pasien.
Terlepas dari apakah manometri esofagus terbukti bermanfaat untuk pengaturan
PEEP rutin, manometri esofagus mungkin bermanfaat pada pasien tertentu, seperti
pasien dengan obesitas morbid atau hipertensi abdomen.19
 Gambar 6. Tekanan esofagus dengan tekanan jalan napas, dapat digunakan untuk
menentukan tekanan akhir inspirasi dan ekspirasi transpulmonal. (Dikutip dari: Hess DR.
Recruitment maneuvers and PEEP titration. Resp Care. 2015;60(11):1688-704)

F. Volume Paru
Volume paru ekspirasi akhir (EELV) dapat diukur selama ventilasi mekanik
menggunakan teknik pelarutan helium atau nitrogen. Teknik pencucian nitrogen
yang dimodifikasi tersedia pada sebuah ventilator yang tersedia secara komersial.
Jika EELV diukur pada PEEP 0 dan diukur sekali lagi setelah PEEP ditambahkan,
memungkinkan untuk menghitung regangan, penentu penting dari cedera paru. Hal
ini akan tampak menarik selama titrasi PEEP. Namun, PEEP yang menginduksi
peningkatan EELV mungkin merupakan hasil rekrutmen, atau mungkin karena
terlalu banyak alveoli yang sudah terbuka. Dengan demikian, EELV dengan
sendirinya mungkin tidak berguna untuk menilai respon PEEP. Nilai EELV untuk
menilai respon PEEP dapat ditingkatkan jika dikombinasikan dengan pengukuran
komplians. Komplians dapat digunakan untuk memperkirakan kenaikan EELV jika
tidak terjadi perekrutan. Misalnya, jika kompliansnya adalah 30 ml/cmH2O,
peningkatan EELV dari 150 mL dapat diprediksi jika PEEP ditingkatkan dari 5
cmH2O menjadi 10 cmH2O. Pada contoh ini, jika EELV naik >150 ml, volume
tambahan bisa dikaitkan dengan volume yang direkrut.19

G. Pencitraan
Teknik pencitraan menjanjikan untuk menetapkan PEEP karena
memungkinkan penilaian heterogenitas dalam paru, tidak seperti pada evaluasi
mekanika. Pencitraan CT telah lama menjadi standar yang diterima untuk penilaian
perekrutan dan overdistensi alveolar. Radiografi dada digital yang dilakukan di
tempat pasien dirawat dengan PEEP 5 dan 15 cmH2O mungkin berguna untuk
mendeteksi volume paru yang direkrut. Ultrasonografi menggunakan frekuensi
emisi 5-7 MHz untuk visualisasi paru. Probe harus memiliki ujung cembung kecil
yang dapat dengan mudah ditempatkan pada ruang interkosta untuk memungkinkan
jendela akustik pada parenkim. Pola ultrasonografi berhubungan dengan derajat
aerasi paru. Hal ini memungkinkan potensi penggunaan ultrasonografi untuk
memantau respon manuver rekrutmen dan titrasi PEEP.19
Pada 40 subyek dengan ARDS, Bouhemad dkk membandingkan kurva PV
dan ultrasonografi pada PEEP 0 dan 15 cmH2O. Korelasi yang signifikan
ditemukan antara perekrutan paru yang diinduksi PEEP dinilai oleh kurva P-V dan
skor reaerasi USG, menunjukkan bahwa perekrutan paru yang diinduksi PEEP
dapat diperkirakan secara memadai dengan USG bedside. Keterbatasan USG paru
adalah tidak dapat mendeteksi overdistensi dan dengan demikian harus
dikombinasikan dengan penilaian lain, seperti komplians.19
EIT adalah alat pemantauan non-invasif, bebas radiasi yang memungkinkan
pencitraan ventilasi real-time. Tomografi impedansi listrik menggunakan frekuensi
tinggi dan arus listrik amplitudo rendah, biasanya melalui 16 atau 32 elektroda di
sekitar toraks untuk mendapatkan gambar penampang paru. Ultrasonografi paru
dan tomografi impedansi listrik menjanjikan sebagai teknologi untuk
memungkinkan penerapan ventilasi mekanik. Teknologi ultrasonik tersedia secara
luas di ICU. Terapis pernapasan harus mengembangkan keterampilan untuk
menggunakan ultrasonografi paru untuk menilai aerasi paru real-time dan respon
terhadap perubahan dalam pengaturan ventilator. Tomografi impedansi listrik
belum tersedia secara luas, tetapi ini juga merupakan teknologi di mana terapis
pernapasan dapat memperoleh keahlian.19

G. Waktu antara Perubahan PEEP

Jika terlalu sedikit waktu yang digunakan, efek dari perubahan PEEP tidak
akan sepenuhnya terwujud. Di sisi lain, jika terlalu banyak waktu yang digunakan,
lebih banyak waktu akan diperlukan untuk titrasi PEEP penuh dan pasien akan
berpotensi mengalami ventilasi berbahaya karena PEEP yang tidak sesuai.
Chiumello dkk melakukan penelitian fisiologis untuk menjawab pertanyaan ini.
Ketika PEEP menurun, PaO2 dan variabel terkait oksigenasi lainnya menurun
secara signifikan dalam 5 menit dan tetap tidak dimodifikasi dalam 55 menit
berikutnya. Ketika PEEP meningkat, PaO2 terus meningkat, dan keseimbangan
tidak tercapai 60 menit. Ketika PEEP berkurang, komplians tidak berubah pada 5
menit tetapi menurun selama 55 menit berikutnya. Pada masing-masing pasien,
perubahan variabel terkait oksigenasi dan komplians pada 5 menit dapat
memprediksi perubahan yang dicatat setelah 60 menit. Jadi, ketika melakukan
titrasi PEEP, perubahan dalam oksigenasi dan mekanika pernapasan setelah 5 menit
mungkin digunakan untuk menilai arah perubahan (membaik atau memburuk),
tetapi efek penuh mungkin membutuhkan waktu 60 menit.19

VII. Efek LRM

Efek dari LRM terhadap luaran klinis telah dinilai dalam meta-analisis dari
sepuluh percobaan acak yang menunjukkan bahwa LRM dapat mengurangi
mortalitas di rumah sakit tanpa meningkatkan risiko barotrauma pada pasien
dengan ARDS sedang atau berat. Tinjauan sistematis lain menemukan bahwa efek
samping yang umum setelah LRM adalah hipotensi, asidosis, dan desaturasi, tetapi
biasanya efek sampingnya terbatas dan tanpa gejala sisa yang serius.21
LRM adalah peningkatan transien dinamis dalam tekanan transpulmonal
(perbedaan antara tekanan jalan nafas dan tekanan pleura) yang berbanding lurus
dengan pembukaan kembali unit paru. Keberhasilan dan/atau efek sampingnya
dapat diprediksi oleh besarnya tekanan transpulmonal, menyeimbangkan
peningkatan area paru aerasi dan penurunan tekanan mekanik antara tepi area yang
kolaps dan aerasi. Secara tradisional, LRM biasanya meningkatkan mekanika paru
dan oksigenasi, tetapi apakah ini satu-satunya konsekuensi positif dari penggunaan
LRM masih belum diketahui.2
Dalam sebuah penelitian prospektif dari 16 pasien dengan ventilasi mekanik
dengan ARDS, Di Marco dkk membagi peserta menjadi responden dan non-
responden berdasarkan peningkatan kapasitas difusi untuk karbon monoksida yang
terkait dengan PEEP yang lebih tinggi. Peningkatan PEEP dari 5 menjadi 15
cmH2O telah terbukti menghasilkan peningkatan volume paru (perekrutan anatomi)
pada setengah dari pasien, sedangkan pada pasien lain, PEEP yang lebih tinggi
menghasilkan peningkatan volume paru dan perfusi (perekrutan fungsional).
Dengan kata lain, pembukaan unit alveolar tidak selalu memerlukan pemulihan
perfusi paru di wilayah tertentu.2
Dalam kasus rekrutmen fungsional, peningkatan PaO2/FiO2 dapat
diharapkan. Viskoelastansi dan gaya tergantung waktu yang diperlukan untuk
membuka area yang kolaps adalah fungsi dari tekanan dan waktu transpulmonal,
yang dikenal sebagai produk tekanan-waktu. Dalam upaya untuk mengevaluasi
durasi LRM yang optimal dan perubahan hemodinamik, Arnal dkk melakukan
percobaan klinis prospektif dari 12 pasien ARDS yang direkrut. Para peneliti
menemukan bahwa sebagian besar rekrutmen terjadi dalam beberapa detik pertama
dari inflasi yang berkelanjutan, menunjukkan bahwa waktu bukanlah hal penting
sebagai penentu keberhasilan LRM. Sebaliknya, waktu memainkan peran penting
dalam perubahan hemodinamik, yang umumnya terjadi dengan durasi inflasi yang
lebih lama.Sebagian besar LRM sebagian besar terkait dengan pembalikan
atelektasis dalam konteks ARDS. Selain itu, efek menguntungkan LRM juga telah
dijelaskan pada pasien di bawah anestesi umum, selama ventilasi pasca operasi, dan
dalam kondisi lain yang berhubungan dengan hipoksemia, termasuk gagal jantung.2
VIII. Keamanan LRM
LRM semakin banyak digunakan dalam praktik klinis dan bahkan jika
diharapkan dilakukan ekspansi penuh, efek negatif dapat terjadi, terutama pada
hemodinamik. Jenis LRM tampaknya menjadi prediktor penting dari efek samping
hemodinamik. Dalam uji klinis prospektif, Iannuzzi dkk mengevaluasi perubahan
hemodinamik pada 40 pasien dengan ARDS yang diacak untuk mendapatkan LRM
dengan inflasi berkelanjutan atau ventilasi tekanan terkontrol (PCV) yang
disesuaikan untuk menghasilkan produk waktu tekanan yang sama. PCV-RM,
dibandingkan dengan inflasi yang berkelanjutan, menghasilkan oksigenasi yang
lebih besar dan lebih sedikit kerusakan hemodinamik yang tercermin dari tekanan
vena sentral dan arteri pulmonalis yang lebih rendah, beban kerja ventrikel kanan
bawah, dan curah jantung yang lebih tinggi. Selain itu, tingkat PEEP pasca LRM
dan perekrutan paru harus diperhitungkan untuk menghindari komplikasi terkait
dengan tekanan intrathoracic yang tinggi selama LRM.2
Desaturasi dan barotrauma adalah komplikasi LRM yang jarang terjadi.
Hodgson dkk menunjukkan bahwa walaupun 8 dari 20 pasien mengalami desaturasi
dan menunjukkan depresi sirkulasi sementara selama penerapan LRM, LRM telah
meningkatkan fraksi shunt, oksigenasi, dan komplians sistem pernapasan 60 menit
setelah aplikasi manuver diikuti dengan titrasi PEEP. Dalam uji coba terkontrol
secara acak oleh Meade dkk, lima pasien dengan ARDS mengalami asinkroni
ventilator, tiga mengalami ketidaknyamanan selama LRM, dua mengalami
hipotensi, dan empat mengalami barotrauma. Namun, beberapa masalah harus
dipertimbangkan, seperti protokol sedasi yang memungkinkan siklus spontan
selama penerapan manuver berkelanjutan selama 40 detik. Selain itu, tingkat PEEP
dikembalikan ke nilai yang sama seperti sebelum aplikasi LRM. Di sisi lain, dalam
penelitian observasional sebelumnya, Borges dkk menunjukkan bahwa dua dari 26
pasien mengalami barotrauma; satu kasus terjadi 24 jam dan yang lain 12 jam
setelah penerapan LRM. Terlepas dari laporan sebelumnya, data terbaru
mengkonfirmasi bahwa LRM tidak terkait dengan peningkatan risiko
barotrauma.2,25
 Rekrutmen paru dapat memberikan informasi berharga sebelum aplikasi
LRM untuk mencegah kemungkinan dampak buruk. Oksigenasi dan sistem
pernapasan sering digunakan untuk mengevaluasi respons terhadap LRM.
Gattinoni dkk bertujuan menetapkan estimasi kemampuan merekrut paru pada
pasien dengan ARDS berdasarkan tiga variabel fisiologis: oksigenasi, komplians
sistem pernapasan, dan ruang rugi alveolar pada pasien yang terpapar pada
peningkatan PEEP yang progresif. Namun, variabel-variabel ini memiliki
sensitivitas dan spesifisitas rendah untuk memprediksi rekrutmen paru yang lebih
tinggi. Komplians paru statis (perbedaan antara komplians sistem pernapasan dan
komplians dinding dada) mencerminkan tekanan transpulmonal serta perekrutan
paru dan dapat digunakan sebagai pengganti komplians sistem pernapasan untuk
mengukur kemampuan merekrut paru.2,3
Pemantauan tekanan esofagus memungkinkan pengukuran komplians paru,
tetapi penerapannya dalam pengaturan unit perawatan intensif masih merupakan
tantangan. Dalam penelitian, computed tomography dapat digunakan untuk menilai
rekrutmen, serta untuk individualisasi strategi ventilasi untuk menjaga paru tetap
terbuka. Selain itu, penggunaan ultrasonografi paru (LUS) dapat menjadi alat
pencitraan yang berguna untuk menilai aerasi paru pada pasien yang sakit kritis.
Dalam konteks ini, penelitian telah menunjukkan kegunaan LUS dalam deteksi dan
kuantifikasi rekrutmen paru melalui pendekatan transesofageal dan melalui
pendekatan transtoraks. Electrical impedance tomography (EIT) dapat memberikan
perkiraan yang baik tentang jumlah rekrutmen tidal dan mungkin berguna untuk
menyesuaikan pengaturan ventilasi individual.2
Respon terhadap RM dan/ tau perekrutan paru tidak dapat diprediksi dan
memerlukan penilaian individual. Cressoni dkk menunjukkan bahwa tingkat
inhomogenitas paru meningkat ketika jaringan aerasi yang buruk meningkat dari
ARDS ringan ke berat (dari 14% menjadi 23%). Dalam penelitian ini, perekrutan
paru yang tinggi dipertimbangkan pada pasien di mana area jaringan aerasi yang
buruk menurun dengan meningkatnya PEEP, tidak seperti pada pasien yang
jaringan aerasinya buruk meningkat dengan meningkatnya tekanan. Selain itu, area
jaringan aerasi yang buruk, misalnya area rekrutmen tidal/derekrutmen adalah
target utama dari proses inflamasi pada cedera paru yang diinduksi ventilator.
Dalam konteks ini, ARDS berat lebih dapat direkrut daripada ARDS ringan atau
sedang, dan ARDS ekstrapulmoner lebih dapat direkrut daripada kasus dengan
etiologi paru. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa cedera paru fokal
(etiologi paru) dikaitkan dengan rendahnya kemampuan merekrut dan alveolar yang
berlebihan dalam menanggapi peningkatan level PEEP. Sebaliknya, pada kelompok
responden ARDS, pada mereka yang kehilangan aerasi difus (etiologi
ekstrapulmoner), rekrutmen alveolar yang dihasilkan dari PEEP tidak disertai
dengan inflasi paru berlebih.2
Caironi et al secara retrospektif menganalisis kohort besar pasien dengan
ARDS, yang bertujuan untuk menggambarkan edema paru dan kemampuan
merekrut berdasarkan definisi Berlin dan menjelaskan apakah penilaian PaO2/FiO2
pada PEEP standar (5 atau 15 cmH2O) memungkinkan suatu deskripsi yang lebih
akurat dari keparahan ARDS dibandingkan dengan penilaian klinisnya. Mereka
melaporkan bahwa PEEP klinis yang diterapkan ketika menilai PaO2/FiO2 dapat
menutupi keparahan ARDS yang mendasari, dan bahwa penerapan definisi Berlin
pada PEEP 5 cmH2O lebih akurat sesuai dengan keparahan dan rekrutmen cedera
paru ARDS, memberikan informasi penting untuk memandu strategi ventilator dan
untuk menilai risiko kematian.2

IX. Ringkasan
LRM dapat digunakan untuk terapi ARDS, tetapi bukti penggunaan LRM
meningkatkan luaran pasien masih kurang. Perekrutan alveolar ditargetkan jika
dapat dicapai dengan aman, tetapi terdapat potensi variabel untuk perekrutan pada
pasien dengan ARDS Manuver perekrutan bertahap lebih disukai daripada inflasi
yang berkelanjutan. Komplikasi rekrutmen seperti hipotensi dan desaturasi umum
terjadi tetapi bersifat sementara. Komplikasi seperti barotrauma tampaknya jarang
terjadi. Jika manuver rekrutmen efektif, PEEP yang memadai diperlukan untuk
mempertahankan rekrutmen. Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan
penggunaan rutin manuver perekrutan sebagai praktik standar.
 PEEP harus dipilih sebagai keseimbangan antara perekrutan alveolar dan
overdistensi. PEEP <5 cmH2O mungkin berbahaya pada awal ARDS. Uji coba
terkontrol secara acak telah gagal menunjukkan manfaat bertahan hidup untuk
penggunaan PEEP tinggi dibandingkan dengan PEEP rendah. Analisis post hoc dari
uji coba terkontrol secara acak dan alasan fisiologis yang kuat mendukung level
PEEP yang lebih rendah untuk ARDS ringan dan level PEEP yang lebih tinggi
untuk ARDS sedang dan berat: 5-10 cm H2O pada ARDS ringan, 10–15 cm H2O
pada ARDS sedang, dan 15-20 cm H2O pada ARDS berat.. Belum ada bukti yang
menunjukkan bahwa pendekatan menetapkan PEEP yang satu memberikan hasil
yang lebih baik daripada pendekatan lainnya.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Kung SC, Hung YL, Chen WL, Wang CM, Chang HC, Liu WL. Effects of
stepwise lung recruitment maneuvers in patients with early acute respiratory
distress syndrome: a prospective, randomized, controlled trial. J Clin Med.
2019;8(231):1-11.
2. Santos RS, Silva PL, Pelosi P, Rocco PRM. Recruitment maneuvers in acute
respiratory distress syndrome: the safe way is the best way. World J Crit Care
Med. 2015; 4(4):278-86.
3. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M,
Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. Lung recruitment in patients with
the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2006;354:1775–86.
4. Tsuchida S, Engelberts D, Peltekova V, Hopkins N, Frndova H, Babyn P, et al.
Atelectasis causes alveolar injury in nonatelectatic lung regions. Am J Respir.
Crit Care Med. 2006;174:279–89.
5. Slutsky AS. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest.
1999;116(Suppl 1):9S–15S.
6. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med.
1992;18:319–21.
7. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, Panigada M, Carrieri F, Riva E, et al. Sigh
in acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit Care Med.
1999;159:872–80.
8. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Brower RG, Matthay MA,
Morris A, Schoenfeld D, Thompso BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal
volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and
the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301–8.
9. Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway
pressures can augment lung injury. Am J Respir. Crit Care Med.
1994;149:1327–34.
10. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, Pelosi P, Ronzoni G, Mondino M, Marini
JJ, Gattinoni L. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure:
a clinical study. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:131–40.
11. Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ, Caramez MPR, Arantes PR, Barros F,
et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory
distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:268–78.
12. Goligher EC, Hodgson CL, Adhikari NKJ, Mmeade MO, Wunsch H, Uleryk
E. Lung recruitment maneuvers for adult patients with acute respiratory distress
syndrome. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(4):S304-11.
13. Gattinoni L, Marini JJ, Pesenti A, Quintel M, Mancebo J, Brochard L. The
“baby lung” became an adult. Intensive Care Med. 2016;42:663–73.
14. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress
syndrome: the Berlin definition. JAMA. 2012;307:2526–33.
15. Kao KC, Hu HC, Chang CH, et al. Diffuse alveolar damage associated
mortality in selected acute respiratory distress syndrome patients with open
lung biopsy. Crit Care. 2015;19:228.
16. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute
respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary
disease. Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:3–11.
17. Caironi P, Carlesso E, Cressoni M, et al. Lung recruitability is better estimated
according to the Berlin definition of acute respiratory distress syndrome at
standard 5 cmH2O rather than higher positive end-expiratory pressure: a
retrospective cohort study. Crit Care Med. 2015;43:781–90.
18. Van der Zee P, Gommers D. Recruitment maneuvers and higher PEEP, the so-
called open lung concept, patients with ARDS. Crit Care. 2019;23(73):1-7.
19. Hess DR. Recruitment maneuvers and PEEP titration. Resp Care.
2015;60(11):1688-704.
20. Chiumello D, Cressoni M, Carlesso E, Caspani ML, Marino A, Gallazzi E, et
al. Bedside selection of positive end-expiratory pressure in mild, moderate, and
severe acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2014;42(2):252-64.
21. Suzumura EA, Amato MBP, Cavalcanti AB. Understanding recruitment
maneuvers. Intensive Care Med. 2015:1-5.
22. Borges JB, Costa EL, Suarez-Sipmann F, Widstro¨m C, Larsson A, Amato M,
Hedenstierna G. Early inflammation mainly affects normally and poorly
 aerated lung in experimental ventilator-induced lung injury. Crit Care Med.
2014;42:e279–87.
23. Matthay MA. Resolution of pulmonary edema. Thirty years of progress. Am J
Respir Crit Care Med. 2014;189:1301–8.
24. Jabaudon M, Hamroun N, Roszyk L, Gue´rin R, Bazin JE, Sapin V, Pereira B,
Constantin JM. Effects of a recruitment maneuver on plasma levels of soluble
RAGE in patients with diffuse acute respiratory distress syndrome: a
prospective randomized crossover study. Intensive Care Med. 2015;41:846–55.
25. Meade MO, Cook DJ, Griffith LE, Hand LE, Lapinsky SE, Stewart TE, et al.
A study of the physiologic responses to a lung recruitment maneuver in acute
lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respir Care.
2008;53(11):1441-9.
26. Fan E, Checkley W, Stewart TE, Muscedere J, Lesur O, Granton JT, et al.
Complications from recruitment maneuvers in patients with acute lung injury:
secondary analysis from the lung open ventilation study. Respir Care.
2012;57(11):1842-9.
27. Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, Demory D, Donati S, Granier I, et al. Optimal
duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS patients.
Intensive Care Med. 2011;37(10):1588-94.
28. Santa Cruz R, Rojas JI, Nervi R, Heredia R, Ciapponi A. High versus low
positive end-expiratory pressure (PEEP) levels for mechanically ventilated
adult patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD009098.
29. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, Adhikari NK, Pinto R, Fan E, et
al. Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality
in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and
ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(1):70-6.
30. Albaiceta GM, Blanch L, Lucangelo U. Static pressure-volume curves of the
respiratory system: were they just a passing fad? Curr Opin Crit Care.
2008;14(1):80-6.