One Lung Intubation

dr. Andrianto Wahjudi

Anestesi dan Intensif Care
RSPAD Gatot Soebroto
Jakarta
2019
PENGANTAR
• Prinsip ventilasi satu paru adalah salah satu paru bagi ahli bedah dan satu paru
untuk dokter anestesi.

• paru yang kolaps memberikan akses yang baik bagi dokter

bedah & paru yang tidak kolaps digunakan oleh dokter

anestesi untuk oksigenasi dan ventilasi

• Awalnya dilakukan One Lung Ventilasi untuk mencegah terjadinya infeksi
akibat material yang terinfeksi, misalnya lendir, tumor dari Paru yang sakit ke
Paru normal selama operasi.

• GALES dan Waters pertama kali melaporkan penggunaan ventilasi

paru secara selektif pada operasi toraks tahun 1931.

• 1949 Carlens berasal PVC pakai Double Lumens Tubes (DLT).

• Rowbatham memperkenalkan DLT pada tahun 1962.

INDIKASI MUTLAK
INDIKASI RELATIF
TEKNIK MELAKUKAN OLV
Secara umum ada tiga yang digunakan
1. DLT. (DOUBLE LUMEN TUBE).
2. bronkus Blockers (tabung univent)
3. Tube single lumen Endobronchial.
Hipoksi arteri merupakan perubahan patofisiologi utama selama OLV.
KEUNTUNGAN OLV
• untuk ventilasi dan suctioning paru yang independen
• Melindungi paru normal dari yang sakit, kontaminasi sehingga
mencegah oleh sekresi yang terinfeksi, lendir, bahan tumor.
• Paru yang Independen saat operasi dikolapskan dan dapat
dikembangkan bila diperlukan.
• Mempermudah kondisi operasi dengan fasilitas yang mudah;
mengurangi peregangan jaringan dan trauma yang minimal.
• Mengurangi perdarahan pada lapangan operasi dan memperpendek
lama operasi.
• Pengempesan paru yang maksimal untuk memfasilitasi operasi
lainnya. Misalnya operasi spain, laparaskopi, vagotomy, dan
osefagus.

• Hindari komplikasi pada posisi tengkurap.

Patofisiologi pada pasien sadar dengan posisi lateral
dekubitus
• Selama nafas spontan paru dependen memiliki ventilasi lebih baik dari
yang non-dependen.

• Pada induksi GA dengan NM paralisis kedua paru-paru bergerak turun pada

tekanan kurva volume.

perfusi:
• Paru dependen lebih baik perfusinya.
• Aliran darah ke paru non-dependen menurun 10%

Aliran darah ke paru kanan : 45% (55%)

Aliran darah ke paru kiri : 35% (45%)

Gambar 49-10 saat sadar distribusi ventilasi tertutup. A, Tekanan pleural (P
pada pasien posisi tegak paling positif di bagian dependen paru-paru, dan alveoli
di wilayah ini oleh karena itu paling padat dan memiliki volume paling sedikit.
Tekanan pleural sedikit positif (lebih negatif) di apex paru, dan alveoli pada
daerah ini mempunyai tekanan yang sedikit berkurang pada volume yang besar.
Ketika terjadi perbedaan volume alveolar yang dapat dilihat ini digambarkan
sebagai kurva tekanan transpulmonary alveolar, alveoli kecil yang bergantung
berada pada curam (lereng besar) bagian dari kurva, dan alveoli nondependen
besar berada pada bagian datar (kemiringan kecil) dari kurva .Dalam diagram
ini, kemiringan regional sama dengan kepatuhan regional. Dengan demikian,
untuk perubahan yang diberikan dan sama dalam tekanan transpulmonary,
bagian dependen dari kurva paru-paru menerima bagian yang jauh lebih besar
dari volume tidal daripada bagian paru-paru yang tidak bergantung. B, Pada
posisi dekubitus lateral, gravitasi juga menyebabkan gradien tekanan pleura dan
oleh karena itu sama mempengaruhi distribusi ventilasi. Paru-paru yang
tergantung terletak pada bagian yang relatif step dan paru-paru yang tidak
tergantung terletak pada bagian yang relatif datar dari kurva tekanan-
volume. Dengan demikian, dalam posisi dekubitus lateral, paru-paru dependen
menerima sebagian besar ventilasi pasut. P, tekanan transpulmonary; V,
volume alveolar. (Dari Benumof JL: Anestesi untuk Bedah Thoracie.
Phladelphia, WB Saunders, 1987)
 PATOFISIOLOGI DI PASIEN terbius DENGAN tertutup
dada DI LDP
• perfusi: induksi anestesi tidak menyebabkan perubahan perfusi.

• Ventilasi : GA menurun FRC maka kepatuhan

• Mediastinum bertumpu pada bergantung paru-paru sehingga menghambat ekspansi.

• Berat isi perut mendorong diafragma menghambat ekspansi paru lebih

rendah. V / Q mismatch
• Kompresi (dengan hilangnya FRC) dari paru-paru tergantung dan
pembatasan kunjungan nya (penurunan kepatuhan) oleh mediastinum.

• Gerakan cephalad dari organ-organ perut terhadap diafragma lembek, dan

dibesar-besarkan posisi tertekuk dengan dada gulungan untuk membebaskan isi
aksila terjadi di LDP.

• Hasil akhirnya adalah bahwa paru-paru non-dependent lebih baik

berventilasi - FRC 1,5 kali dari paru-paru tergantung.

• Hal ini menyebabkan (V / Q) ketidakcocokan, sebagai paru-paru dependen baik perfusi

dan di bawah berventilasi dan paru-paru non-dependent bawah perfusi dan lebih baik
berventilasi.

• Gravity tidak berpengaruh signifikan terhadap distribusi ventilasi selama IPPV di

lat tersebut. posisi dekubitus.
PATOFISIOLOGI DARI dibius
PASIEN DENGAN DADA DI BUKA LDP

• Perfusi: tidak diubah (tergantung> nondependent).

• Ventilasi: bagian atas paru-paru lebih baik berventilasi karena tidak lagi dibatasi oleh
dinding dada.

• Ketika hemithorax non-dependent dibuka, ada peningkatan lebih lanjut dalam

FRC dan kepatuhan paru-paru non-dependent dan penurunan parameter
tersebut dari paru-paru tergantung dengan ventilasi dua-paru.

• Hal ini menyebabkan kerusakan lebih lanjut dari ketidakcocokan ventilasi perfusi.

• Ketika paru-paru non-dependent yang runtuh, aliran darah ke paru-paru yang tidak
beroksigen yang mengarah ke peningkatan P (Aa) O2 gradien dan gangguan
oksigenasi.
 PATOFISIOLOGI DARI LDP & OLV-
V / Q mismatch

• V / Q Mismatch adalah karena penciptaan sebuah WAJIB RT TO LT TRANS

PARU shunt.
• Selama 2 Lung Ventilasi di LDP-60% dari Cardiac Output (CO) pergi ke tergantung
Lung dan 40% untuk Non tergantung Lung
• campuran vena normal adalah 10% dan ditanggung bersama (5% + 5%) antara dua
paru-paru.

• Persentase Jadi rata-rata CO berpartisipasi dalam pertukaran gas di

Non-dependent-paru adalah 35%; dan di tergantung Lung di 55%.

• Dalam OLV: paru tergantung berventilasi dengan seluruh volume tidal dan
paru-paru non-dependent di TIDAK berventilasi, tapi masih perfusi.
• Hasilnya adalah terciptanya wajib RL TRANS PARU shunt melalui Non
ventilasi paru-paru non dependent yaitu 35% dari CO-tidak oksigen.

• Un-terhambat HPV mengurangi 50% dari aliran darah ke NON berventilasi

Lung - aliran darah menjadi 17,5% (35/2) dan shunt akan juga 17,5% saja.

• Jika ini ditambahkan ke 5% dari shunt ada total shunt di NON berventilasi Lung
akan menjadi 22,5 (17,5 + 5)%.

• Jadi sama sekali di OLV shunt akan 27,5% (22,5 + 5) menyebabkan impairement
PaO2 optimal.
• Faktor-faktor lain seperti atelektasis penyerapan karena kompresi ferential sirkum dari
paru-paru tergantung

• Akumulasi sekresi dan transudat cairan (terutama dalam operasi prolonge dan
anestesi) di dependent paru rendah V / Q dan meningkatkan P (Aa) O2 gradien
dan gangguan oksigenasi.
Awake / ditutup dada Mati rasa
hubungan VQ di dibius, terbuka dada dan pasien lumpuh di LDP
 FISIOLOGI LDP & OLV-
V / Q mismatch

Diperbaiki oleh:
• ventilasi yang memadai untuk bergantung lung- peningkatan FIO2

• Penyesuaian I: E (1: 2) rasio

• RR untuk menjaga 40mg CO2 Hg. (20% kenaikan)

• Membatasi Aliran inspirasi dan resistensi saluran napas ekspirasi (tidak

berubah Menit Ventilasi)
• pemantauan vigilent tekanan inspirasi puncak. SaO2, PETCO2 jika memungkinkan ABG.

• Mempertahankan CO optimal

• Penyedotan dari paru-paru tergantung sebagai dan bila diperlukan.

• Menghindari Selama antusias Hiperventilasi.

Hipoksemia di OLV

• FRC PENGURANGAN adalah penyebab penting dari hipoksemia.

• penyebab adalah-

1. Dalam LDP-Shifting konten intra abdominal, menyebabkan pergeseran cephaled dari

Diafragma mengurangi FRC.

2. GA dan efek mekanik ventilasi.

3. Berat kendur mediastinum

4. posisi sub-optimal pasien dengan gulungan dan paket di
operasi tabel sebagai dukungan bahu
Hipoksemia di OLV

Dapat dioptimalkan dengan:

• Pemantauan vigilent parameter penting

• pengaturan ventilasi yang optimal dari paru-paru tergantung begitu itu-

• tekanan inspirasi tidak lebih dari 30cm.

• PEEP ke paru-paru berventilasi untuk merekrut runtuh di bawah alevoli

berventilasi dari paru-paru tergantung

• akan meningkatkan FRC / V / Q ratio dan oksigenasi

Hipoksemia di OLV

• Penerapan CPAP untuk paru Non-berventilasi,

• meningkatkan oksigenasi dengan meningkatkan V / Q ratio dan menyebabkan vasokonstriksi;

maka pengalihan darah perfusi ke paru-paru tergantung.

• Hal ini dapat dimungkinkan hanya bila tidak ada kebocoran utama tre
bronkial tidak membantu dengan fistula plural broncho dan perdarahan paru
masif dll,
• Lembaga baik ventilasi paru-paru secara berkala dalam prosedur bedah yang panjang.

• Mempertahankan CO optimal melalui prosedur tersebut.

Hipoksia PARU vasokonstriksi
• HPV adalah mekanisme pengaturan otomatis yang mempertahankan PaO2 dengan
mengurangi aliran shunt jumlah melalui hipoksia non ventilasi paru-paru.

• HPV terutama terjadi di arteriol paru diameter 200μm yang terletak

dekat dengan bronchiole kecil dan alveoli.

• mekanisme yang tepat dari HPV tidak diketahui.

• Berbagai teori telah diajukan:

tindakan langsung pada sel-sel otot polos paru, dirasakan oleh mitokondria
rantai transpor elektron, spesies oksigen reaktif (H 2 HAI 2 superoksida) bertindak
sebagai utusan kedua untuk meningkatkan kandungan kalsium yang mengakibatkan
vasokonstriksi.

Endotel produk turunan mempotensiasi (misalnya: leucotrines) dan

menipiskan (NO PGI 2) HPV.
Faktor penentu HPV adalah:
1. Distribusi Hipoksia (non paru berventilasi) menyebabkan
vasokonstriksi dan mengarahkan CO ke paru-paru normoxic dan mengurangi
fraksi shunt.

2. Atelektasis non ventilasi paru-menyebabkan peningkatan PVR dan

vasokonstriksi dan aliran darah langsung ke paru-paru normoxic, kemudian menurun
shunt traksi.

3. Obat Vasodilator langsung menghambat HPV tetapi secara tidak langsung dengan
menurunkan CO dan Pvo2 lebih rendah sehingga menghasilkan rangsangan ampuh
HPV pada paru-paru normoxic dan offset HPV dalam paru-paru hipoksia asli dan hasil
tidak pengalihan banjir dari lebih jelas Hipoksia Lung.
4. Vasokonstriktor istimewa akan menyempitkan pembuluh paru perfusi kedua segmen
paru-paru dan mungkin mengarahkan darah ke hipoksia paru akibat vasokonstriksi di
pembuluh darah paru-paru normoxic.

5. Selektif menurun FiO2 di kompartemen normoxic (1-0,5 ke

.3) menyebabkan pada peningkatan resistensi vaskuler ada dengan mengurangi aliran darah
pengalihan dari paru-paru hipoksia ke paru-paru normoxic.
Diagram pohon trakeo bronkial
 Teknik paru-Isolasi

• DLTs,
• bronkial blocker, atau
• single-lumen tabung endobronkial (SLTs)
1. Jenis:

Carlens, kiri-sisi + hook carinal

tabung Carlens kanan sisi

Bryce-Smith, tidak ada kait tapi manset slotted / Rt

Robertshaw, paling banyak digunakan

Semua memiliki dua lumina / manset, satu terminating di trakea dan yang lainnya di

bronkus mainstem kanan sisi atau kiri-sisi tersedia

Tersedia ukuran: 26F, 28F, 32F, 35F, 37F, 39F, 41f.

 lumen ganda endotrakeal tabung

Pemilihan Double-Lumen Ukuran tube Berdasarkan Seks dan Tinggi Dewasa Pasien

tinggi (cm) Ukuran (Fr)

Seks

Wanita <160 (63 di.) * 35

Wanita > 160 37

Pria <170 (67 di.) † 39

Pria > 170 41

INDIKASI UNTUK RT DLTs

* tumor exophyptic yang memampatkan pintu masuk lt bronkus

* intraluminal tumor di dekat pintu masuk bronkus lt

* gangguan trakeo broncheal lt-sided

* turun aneurisma aorta toraks mengompresi bronkus batang utama.

 penyisipan TEKNIK
Masukkan ujung tabung melalui tali dan langsung memutar 90 derajat ke arah bronkus Anda
bertujuan untuk intubasi.

2.tabung Muka sampai datang untuk berhenti. (Tidak ada kekuatan xs diperlukan).

3.Mengembang trakea manset sampai kebocoran udara menghilang & periksa kedua paru-paru ventilasi (seperti yang Anda lakukan tabung

lumen tunggal).

4.Clamp trakea lumen & periksa bahwa hanya sisi berlawanan dari gerakan dada dan memiliki udara masuk. Ingatlah untuk
membuka tutup pada sisi dijepit sehingga udara dapat melarikan diri dan kolaps paru. Anda harus merasa 'Deru' dari udara
sebagai runtuh paru-paru. Pastikan penjepit Anda proksimal tutup terbuka atau Anda akan terjebak udara di paru-paru.

5. Mengembang manset bronkial sampai tidak ada kebocoran terdengar melalui lumen trakea. Membutuhkan sekitar 2 udara mls

6.Ulangi 4. Dengan menjepit lumen bronkus bukan trakea.

7.Beralih pada ventilator dan kolaps paru yang akan dioperasi. Periksa Anda dapat
mencapai volume tidal wajar tanpa tekanan yang berlebihan dan bahwa Capnograph jejak
belum berubah dibandingkan dengan ventilasi 2-paru.
blocker bronkial
 blocker bronkial

Perangkat ini baik dalam SLT dimodifikasi sebagai blocker bronkial tertutup (Torque Control

Blocker Univent; Vitaid, Lewinston, NY) atau digunakan secara independen dengan SLT

konvensional,

kawat-dipandu Arndt endobronkial blocker (Masak Critical Care, Bloomington, IN),

Cohen ujung-membelokkan endobronkial blocker (Masak Critical Care, Bloomington, IN), dan fuji
Uniblocker (Vitaid, Lewinston, NY).
Karakteristik Cohen, Arndt, dan Fuji bronkial Blockers

Cohen fuji
Arndt Blocker
Blocker Uniblocker

Ukuran 9 Fr 5 Fr, 7 Fr, dan 9 Fr 5 Fr, 9 Fr

bentuk balon Bulat Bulat atau elips Bulat

perangkat roda loop kawat nilon yang

mekanisme untuk digabungkan dengan Tidak ada, ujung
bimbingan membelokkan bronkoskopi fiberoptik preshaped
ujung

terkecil 5 Fr (4,5 ETT), 7 Fr (7,0

9 Fr (8,0 9 Fr (8,0
direkomendasikan ETT untuk ETT), 9 Fr (8,0 ETT)
ETT) ETT)
digunakan coaxial

mata Murphy Menyajikan Hadir dalam 9 Fr Tidak hadir

channel Pusat 1,6 mm ID 1.4 mm ID 2.0 mm ID

Arndt Endobronchial Blocker set

• Diciptakan oleh Dr Arndt, ahli anestesi

• Ideal untuk diff intubasi,
• sudah ada ETT dan ventilasi postop dibutuhkan
• Membutuhkan ETT> atau = 8,0 mm
• masalah yang sama seperti Univent
• Ketidakmampuan untuk suction atau ventilasi paru-paru diblokir
 penyisipan TEKNIK

Hal ini berguna jika tidak mungkin untuk menempatkan DLT atau dalam situasi di mana pasien telah

diintubasi dengan tabung lumen tunggal. Ini memiliki penampilan bougie berongga dengan manset.

blocker memiliki kawat pemandu di lumen nya, akhir yang dapat dihubungkan lebih bronkoskop
sehingga blocker dapat disisipkan di bawah penglihatan langsung ke dalam

paru-paru yang akan runtuh.

kawat pemandu ini perlu dihapus sebelum udara dapat ditarik dari blocker dan karenanya runtuh
paru-paru.

Kerugiannya adalah bahwa setelah kawat pemandu pada perangkat telah ditarik,

itu tidak dapat dimasukkan kembali sehingga blocker tidak dapat digunakan kembali atau reposisi pada pasien.
Univent Tabung
• Dikembangkan oleh Dr Inoue
• Movable blocker poros di lumen eksternal dari tabung lumen ET
single
• Lebih mudah untuk memasukkan dan benar posisi dari DLT (diff saluran napas,
cedera Cs, pedi atau pts kritis)

• Tidak perlu mengubah tabung untuk ventilasi postop

• blokade selektif beberapa lobus paru-paru
• Hisap dan pengiriman CPAP ke paru-paru diblokir
Bronkus blocker (BB )

Keuntungan
kekurangan
Arndt
Ukuran seleksi jarang masalah Lebih banyak waktu yang diperlukan

untuk penentuan posisi

Cohen Mudah ditambahkan ke ETT biasa Reposisi diperlukan lebih sering

Bronkoskop penting untuk memposisikan

Memungkinkan ventilasi selama
fuji Non isolasi paru-paru kanan optimal karena
penempatan
RUL anatomi Bronkoskopi ke paru-paru
penempatan lebih mudah pada
pasien dengan saluran udara sulit yang terisolasi mungkin
dan pada anak-anak pasca operasi
ventilasi dua-paru dengan menarik
blocker Selektif lobar isolasi
hisap minimal untuk paru-paru yang terisolasi
paru-paru mungkin CPAP ke
paru-paru terisolasi mungkin
Sulit untuk alternatif OLV baik
paru-paru
 Keuntungan kerugian

tabung Univent Sama seperti BBS Kurang Sama seperti untuk bagian BBS ETT memiliki
reposisi dibandingkan dengan hambatan aliran udara lebih tinggi dari bagian
BBS ETT ETT biasa memiliki diameter lebih besar dari
ETT biasa

Seperti ETTs biasa,

tube endobronkial
penempatan lebih mudah pada Bronkoskopi diperlukan untuk

penempatan Apakah tidak

pasien dengan saluran udara
memungkinkan untuk bronkoskopi,
yang sulit Lebih lama dari biasa
pengisapan atau CPAP ke paru-paru
ETT manset pendek yang
yang terisolasi
dirancang untuk isolasi

paru-paru
 positioning

Mayoritas prosedur toraks dilakukan dengan pasien dalam posisi lateral, paling sering

posisi dekubitus lateral, namun, tergantung pada teknik pembedahan, terlentang,

semisupine, atau semiprone

posisi lateral dapat digunakan .Ini posisi lateral yang memiliki

implikasi khusus untuk ahli anestesi.

Komplikasi yang terkait dengan posisi

• Dependent Arm (Compression Cedera)

• Lengan langsung di bawah thorax

• Tekanan pada klavikula ke ruang angkasa retroclavicular

• serviks tulang rusuk

• migrasi ekor thorax bantalan ke aksila *

Nondependent Arm (Peregangan Cedera)

fleksi lateral tulang belakang leher

penculikan berlebihan lengan (> 90%)

S emiprone atau reposisi semisupine setelah lengan tetap ke

dukungan
 Cedera neurovaskular Khusus untuk Posisi Lateral:

mata bergantung

pinna telinga tergantung

tulang belakang leher sejalan dengan dada tulang lengan

Pleksus brakialis
Dependent:
Sirkulasi

Nondependent lengan *:

Tergantung dan nondependent saraf supraskapula

leg nondependent: saraf sciatic

leg Dependent: peroneal

Sirkulasi saraf
Prediktif asseament
pernapasan pasca-operasi
ung sebagai
• Pra operasi FEV1 х (1-nosegments dihapus / 19)

• Sebuah PPOfev1 <1 lt = retensi sputum

• <800ml = contrindication (curhat tergantung)
• <40% = perioperatif komplikasi.

ppoDLCO = pra operasi DLCO х (1- ada segmen dihapus / 19)

RINGKASAN

• Pada ventilasi kesimpulan Satu Paru dengan 100% O2, penerapan CPAP
untuk paru-paru Non ventilasi dan tekanan positif intermiten untuk paru-paru
tergantung kontra bertindak obat efek dimediasi HPV dan mempertahankan
PaO2.

• Jadi menjaga HPV tanpa hambatan sangat penting untuk menjaga yang
normal V / Q dan PaO2.
TERIMA

KASIH