JOURNAL READING

MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN PLASENTA

AKRETA DAN STRATEGI RESUSITASI PADA
PERDARAHAN MASIF

Disusun oleh :
Khairannisa
Muhammad Aidil Fitri
Muhammad Kurnia Caesar
Ninda Ferda Nurjannah
Rahel Karolina Lumbantoruan
Yolanda Qonita Salihat

Pembimbing :
Dr. Nopian Hidayat, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

SMF ANASTESI DAN TERAPI INTENSIF
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2021
MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN PLASENTA AKRETA DAN

STRATEGI RESUSITASI PADA PERDARAHAN MASIF

Ringkasan
Plasenta akreta merupakan salah satu penyebab utama perdarahan peripartum. Tujuan
dari artikel ini adalah untuk mengkaji manajemen anestesi pada pasien dengan
plasenta akreta dan menjelaskan pendekatan terbaru dalam manajemen perdarahan
masif peripartum. Insidensi plasenta akreta meningkat seiring meningkatnya rasio
kelahiran sectio caesarea. Jika plasenta akreta didiagnosis sebelum operasi,
perdarahan akibat plasenta akreta mirip dengan trauma mayor. Penggunaan strategi
resusitasi pada kasus perdarahan masif dalam melakukan transfusi mungkin dapat
menurunkan risiko morbiditas dan mortalitas.
Perencanaan yang hati-hati dan komunikasi efektif sangat esensial antara ahli
anestesi, obstetri, radiologi, gineko-onkologi, bank darah, dan tim bedah untuk
penanganan pasien dengan plasenta akreta.

Kata kunci: transfusi darah, perdarahan obstetri, plasenta akreta

LATAR BELAKANG
Perdarahan pada sectio caesarean (SC) adalah salah satu penyebab yang
paling dapat dicegah pada kasus kematian ibu di Amerika Serikat. 90% kasus
perdarahan pada kelahiran SC di North Carolina dapat dihindari. Kesalahan utama
pada pasien dengan perdarahan SC adalah kegagalan menentukan diagnosis dan tidak
adekuatnya perawatan medis dan operasi. Plasenta akreta merupakan 1 dari 2
penyebab perdarahan peripartum dan penyebab utama histerektomi peripartum.
Semakin dalam invasi plasenta maka akan meningkatkan risiko kematian ibu dan
janin.

DEFINISI

Plasenta akreta merupakan keadaan perlengkatan abnormal plasenta pada dinding

rahim dengan invasi vili plasenta melewati desidua. Berdasarkan kedalaman invasi,
plasenta abnormal dibagi menjadi 3 kategori yaitu. Plasenta akreta, vili menginvasi
sebagian myometrium tanpa melewati lapisan desidua. Plasenta inkreta, ketika vili
menginvasi seluruh lapisan myometrium. Plasenta perkerta, ketika vili menginvasi
hingga lapisan serosa rahim.

EPIDEMIOLOGI

Dalam 30 tahun terakhir, insidensi plasenta akreta meningkat 10 kali lipat. Pada
negara berkembang, dilaporkan angka kejadian plasenta akreta adalah 1 : 530 hingga
1 : 2500 kelahiran. Penelitian kelahiran SC di Amerika Serikat menunjukkan angka
kejadian plasenta akreta mencapai puncai yaitu, 32,8% dari seluruh kelahiran pada
tahun 2008.
FAKTOR RISIKO

Secara umum, wanita dengan plasenta akreta tidak memiliki gejala selama hamil.
Identifikasi faktor risiko seperti, riwayat kelahiran SC, jarak SC dengan kehamilan
berikutnya, dan merokok.

PATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya plasenta akreta adalah akibat desidualisasi abnormal dan

overinvasi trofoblas. Hal tersebut dapat terjadi akibat defek pada barrier yang dapat
menyebabkan invasi trofoblas melalui desidua. Kejadian tersebut juga berkaitan
dengan riwayat operasi SC sebelumnya dan paparan radiasi pada pelvis. Pada
beberapa kasus plasenta akreta dikaitkan dengan ekspresi berlebihan dari reseptor
CD4+ yang berperan dalam koriokarsinoma.
DIAGNOSIS

Untuk pasien yang datang untuk perawatan prenatal rutin, plasenta akreta sering
terdeteksi pada saat pencitraan rutin. Ultrasonografi perinatal memiliki sensitivitas
77-93% dan spesifisitas 71-96% untuk mendeteksi plasenta akreta. Sementara itu,
magnetic resonance imaging (MRI) memiliki sensitivitas 80-88% dan spesifisitas 65-
100% dalam mendiagnosis akreta, yang tidak lebih baik daripada USG, meskipun
mungkin lebih unggul dalam mendeteksi kedalaman invasi trofoblas.

MANAJEMEN

Penatalaksanaan plasenta akreta memerlukan koordinasi yang erat antara ahli

anestesi, dokter kandungan, ahli radiologi intervensi, ahli onkologi ginekologi,
penyedia bank darah, dan tim bedah khusus. Perencanaan yang matang telah terbukti
menurunkan kehilangan darah, kebutuhan akan produk darah, dan morbiditas dan
mortalitas perioperatif. Untuk semua alasan ini dan agar menghindari kelahiran
darurat yang tidak terduga, kelahiran SC sebelum permulaan persalinan umumnya
direkomendasikan setelah usia kehamilan 34 minggu.

Persalinan SC dan histerektomi adalah metode tradisional untuk pengelolaan plasenta

akreta dengan tingkat histerektomi 98% menurut satu studi kohort retrospektif. Saat
ini, dengan kemajuan terbaru dalam prosedur endovaskular. Selama pendekatan
'konservatif' ini, plasenta dapat dibiarkan di tempatnya diikuti oleh embolisasi arteri
uterina atau inflasi angioballoons. Resorpsi plasenta yang perfusinya buruk dapat
ditambah dengan pengobatan bersamaan dengan metotreksat.
Intervensi endovaskular

Dalam 30 tahun terakhir, ahli radiologi intervensi telah mengembangkan dan

menyempurnakan teknik perkutan untuk menutup arteri uterina. Salah satu strategi
pra operasi adalah dengan melakukan embolisasi secara endovaskular pada arteri
iliaka interna atau menutup arteri ini dengan balon sementara. Sebagai alternatif,
pembuluh darah pelvis kolateral dapat diembolisasi secara perkutan, dengan ligasi
arteri iliaka interna yang dilakukan oleh tim bedah (bersama dengan kontrol bedah
dari setiap perdarahan dari cedera terkait persalinan pada saluran genital). Pendarahan
arteri yang diantisipasi dari plasentasi patologis juga dapat dikelola secara
endovaskular sebelum operasi. Kateterisasi dan embolisasi arteri pelvis profilaksis
pada wanita dengan plasenta akreta dapat menurunkan kehilangan darah perioperatif
dan berpotensi menghindari histerektomi. Banyak institusi di seluruh dunia telah
mengembangkan protokol untuk penggunaan teknik radiologi intervensional untuk
manajemen perdarahan postpartum.

Komunikasi bank darah pra operasi

Segera setelah diketahui bahwa pasien dengan dugaan akreta akan menjalani
persalinan bedah, ahli anestesi harus menghubungi bank darah untuk meminta darah
dan memberikan informasi tentang kemungkinan transfusi masif. Jumlah dan jenis
produk yang diminta tergantung pada perkiraan keparahan perdarahan (yaitu, akreta
vs. perkreta), kondisi pasien awal (yaitu, adanya anemia berat atau trombositopenia)
dan keterbatasan suplai yang diharapkan (golongan darah yang jarang atau kecocokan
yang sulit karena adanya antibodi). Dalam kasus akreta rutin, kami memiliki empat
unit sel darah merah yang cocok dan empat unit FFP di ruang operasi sebelum
dimulainya operasi. Dalam kasus yang rumit, kami memiliki 10 unit sel darah merah
yang cocok, 10 unit FFP, 10 unit trombosit, dan terkadang 10 unit kriopresipitat.
Dalam kasus darurat, ketika diagnosis plasenta akreta dibuat intraoperatif, ahli
anestesi memanggil : bank darah untuk memulai protokol transfusi masif. Di institusi
kami, bank darah akan segera melepaskan enam unit sel darah merah O negatif dan
empat unit AB FFP. Dua puluh menit kemudian, bank darah akan siap untuk
melepaskan tambahan 10 unit sel darah merah O negatif, 10 unit AB FFP, 10 unit
trombosit, dan 10 unit kriopresipitat, dengan opsi pengiriman faktor VIIa
rekombinan. Direkomendasikan bahwa protokol transfusi masif hadir di setiap
institusi yang menyediakan perawatan kebidanan.

Teknik anestesi

Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi regional untuk persalinan SC

dikaitkan dengan penurunan 17 kali lipat dalam tingkat komplikasi secara
keseluruhan, termasuk kegagalan intubasi endotrakeal, aspirasi isi lambung, hipoksia,
penarikan intraoperatif, dan 1,7 lipat penurunan risiko kematian ibu. Anestesi
regional juga memberikan kesempatan kepada kedua orang tua untuk hadir selama
kelahiran anak mereka. Anestesi neuraksial untuk intervensi peripartum sekarang
dianggap sebagai standar praktik di negara maju.

Hipotensi akibat simpatektomi dan ketidakmampuan untuk dengan cepat menurunkan

tingkat anestesi setelah pembentukan blok neuraksial membuat anestesi spinal dan
epidural menjadi pilihan yang kurang menguntungkan dalam kasus di mana
ketidakstabilan hemodinamik mungkin terjadi. Akhir-akhir ini, beberapa penulis
telah menyarankan bahwa anestesi regional dapat menjadi alternatif yang dapat
diterima untuk pasien yang sehat dengan tingkat minimal invasi plasenta
akreta. Pasien yang dipilih untuk manajemen konservatif juga akan mendapat
manfaat dari menghindari anestesi umum. Untuk pasien tersebut, anestesi epidural
atau gabungan spinal-epidural akan lebih disukai. Beberapa penulis telah
menganjurkan kombinasi anestesi regional dan umum. Dengan cara ini,
persalinan bayi dapat dilakukan dengan anestesi regional yang memungkinkan ibu
untuk terjaga selama waktu kritis tersebut, diikuti dengan konversi ke anestesi umum
untuk pelaksanaan histerektomi, anestesi epidural, atau gabungan spinal-epidural
akan lebih disukai. Beberapa penulis telah menganjurkan kombinasi anestesi regional
dan umum. Dengan cara ini, persalinan bayi dapat dilakukan dengan anestesi
regional yang memungkinkan ibu untuk terjaga selama waktu kritis tersebut,
diikuti dengan konversi ke anestesi umum untuk pelaksanaan histerektomi.
Anestesi epidural atau gabungan spinal-epidural akan lebih disukai. Beberapa penulis
telah menganjurkan kombinasi anestesi regional dan umum. Dengan cara ini,
persalinan bayi dapat dilakukan dengan anestesi regional yang memungkinkan ibu
untuk terjaga selama waktu kritis tersebut, diikuti dengan konversi ke anestesi umum
untuk pelaksanaan histerektomi.

Jika sebelum operasi perkiraan risiko koagulopati sekunder akibat perdarahan masif
tinggi, kami menghindari teknik neuraksial Dalam kasus yang jarang terjadi, ketika
seorang pasien tiba-tiba mengalami perdarahan masif dan koagulopati, kami berhenti
manipulasi kateter epidural sampai normalisasi hemostasis.

Konversi anestesi regional ke anestesi umum mungkin terjadi dalam situasi

berisiko tinggi, bahkan ketika itu tidak direncanakan pada awalnya. kastanye
melaporkan bahwa, selama histerektomi, 28% anestesi epidural perlu diubah
menjadi umum karena kondisi operasi yang tidak memadai dan/atau
ketidaknyamanan pasien. Kami setuju dengan penulis yang menyatakan bahwa
anestesi umum lebih disukai pada kasus dengan kemungkinan tinggi
perdarahan masif dan koagulopati (seperti plasenta perkreta atau pasien
obesitas morbid dengan plasenta akreta). Semua pasien tersebut juga harus
memiliki dua kateter intravena dengan lubang besar dan jalur arteri yang
dipasang sebelum operasi.

Penyisipan kateter jalur sentral selama periode peripartum membawa risiko

komplikasi keseluruhan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien medis atau
bedah yang tidak hamil (15-20 vs 25%, masing-masing), terutama dalam hal
komplikasi infeksi. Vena jugularis interna menutupi arteri karotis lebih banyak pada
pasien hamil daripada pasien tidak hamil, sehingga membuat pendekatan landmark
standar lebih berisiko untuk pungsi karotis (19 vs 10% untuk tengara dan 6 vs 3%
untuk teknik palpasi, masing-masing). Kami mencadangkan pemasangan jalur sentral
hanya untuk pasien dengan akses intravena yang sulit. Kami menggunakan tindakan
pencegahan penghalang penuh dan hanya mempraktikkan penyisipan yang dipandu
ultrasound, jika diperlukan.

Meskipun perdarahan atau trombosis setelah penempatan garis mungkin menjadi

perhatian teoritis karena perubahan koagulasi pada pasien ini, tidak ada yang terjadi
dalam pengalaman kami. Hal ini konsisten dengan temuan dari satu penelitian pada
populasi bedah umum yang menunjukkan bahwa hanya penurunan jumlah trombosit
(>50 10 9/ l) dan bukan peningkatan rasio normalisasi internasional (INR) (>1,3) atau
waktu tromboplastin parsial (PTT) (>37 detik) yang secara signifikan terkait dengan
perdarahan setelah pemasangan jalur sentral. Dalam beberapa kasus, bagaimanapun,
resolusi hanya membutuhkan penjahitan lokal, dan intervensi lebih lanjut tidak
diperlukan untuk mencapai hemostasis. Kami selalu memiliki infuser cepat yang
tersedia di ruang operasi. Bila memungkinkan, kami memiliki setidaknya satu
anggota tim anestesi yang didedikasikan untuk mengelola transfusi.

Kehilangan darah

Aliran darah melalui setiap arteri uterina meningkat dari 100 menjadi 350ml/menit
pada kehamilan. Dalam pengaturan plasenta akreta, pembuluh darah mungkin lebih
besar diameternya dengan peningkatan aliran darah. Pembuluh darah tersebut tidak
memiliki lapisan elastis yang tebal dan kehilangan sebagian besar jaringan otot dari
dindingnya. Mereka robek selama pengiriman dan menjadi sumber perdarahan yang
tidak terkontrol karena ketidakmampuan mereka untuk mengalami vasospasme
Dalam sebuah penelitian, perkiraan kehilangan darah untuk pasien dengan plasenta
akreta berkisar antara 2,5 sampai 5 liter, dengan kehilangan darah rata-rata 3 liter.
Volume transfusi rata-rata adalah 10 unit sel darah merah yang dikemas dengan
kisaran 3-29 unit. Dalam tinjauan terbaru tentang plasenta perkreta, 40% pasien
menerima lebih dari 10 unit sel darah merah . Syok hemoragik terjadi pada lebih dari
setengah dari semua kasus histerektomi postpartum darurat, dan koagulopati atau
koagulasi intravaskular diseminata (DIC) terjadi pada lebih dari 25% pasien.

Damage Control Rescucitation

Pada tahun 2005, Institut Penelitian Bedah Angkatan Darat AS mengusulkan strategi
baru untuk transfusi pasien militer yang terluka parah, yang mencakup penurunan
penggunaan kristaloid dan koloid dan pencocokan transfusi sel darah merah dalam
rasio 1: 1: 1 dengan FFP dan trombosit. Hasil dari strategi baru ini, yang disebut
Damage Control Resuscitation tampak menjanjikan. Dengan peningkatan rasio FFP
terhadap RBC dari 1:8 menjadi 1:1.4, angka kematian turun dari 65 menjadi 19% dan
jumlah yang dibutuhkan untuk menyelamatkan satu nyawa hanya dua pasien. Hasil
percobaan serupa dari pusat trauma sipil yang diterbitkan pada tahun 2006
menunjukkan penurunan dramatis dalam kematian pada 24 jam dari 87,5 menjadi
26% di antara pasien yang ditransfusikan secara besar-besaran. Studi ini juga
menunjukkan peningkatan hasil di antara pasien yang hanya menerima 4 unit sel
darah merah (mortalitas pada 24 jam menurun dari 21,2 menjadi 11,8%).

Studi retrospektif terbesar (466 pasien dari 16 pusat trauma level 1) menunjukkan
penurunan mortalitas pada 6 jam (42-2%), 24 jam (50-14%), dan 30 hari (57-27%)
dengan peningkatan rasio FFP dan trombosit terhadap RBC. Selain itu, tampaknya
tidak ada peningkatan mortalitas akibat kegagalan multiorgan di antara pasien yang
menerima lebih banyak FFP dan trombosit.
Beberapa mekanisme fisiologis, bagaimanapun, berbeda pada pasien hamil
dibandingkan dengan pasien tidak hamil, seperti aktivasi awal sistem antikoagulasi
trombomodulin-protein C pada pasien trauma berbeda dengan resistensi protein C
pada ibu melahirkan. Di sini, kami meninjau secara singkat beberapa perubahan
fisiologis normal dalam sistem hemostatik yang disebabkan oleh kehamilan.

Perubahan fisiologis dalam hemostasis selama kehamilan Kehamilan normal

dikaitkan dengan perubahan substansial dalam hemostasis yang menghasilkan
keadaan yang relatif hiperkoagulasi. Aktivitas sebagian besar faktor koagulasi
meningkat (I, VII, VIII, IX, X, XII), sedangkan aktivitas antikoagulan fisiologis
menurun, termasuk penurunan yang signifikan dalam aktivitas protein S dan
resistensi protein C teraktivasi yang didapat. Trombosis vena dalam terjadi pada 1 per
1000 persalinan, yaitu: 5,5-6 kali lebih tinggi daripada populasi wanita umum usia
subur. Perubahan prokoagulan selama kehamilan normal diimbangi oleh aktivasi
signifikan dari sistem fibrinolitik dan penonaktifan antifibrinolitik alami melalui
penurunan aktivitas faktor XI dan XIII. Defisiensi relatif faktor XI dan XIII
menyebabkan penurunan polimerisasi monomer fibrin menjadi fibrin dan mengurangi
ikatan silang A 2-antiplasmin menjadi fibrin, yang membuat fibrin jauh lebih sedikit
melawan semut untuk degradasi. Level yang relatif rendah faktor XI dan XIII
menurunkan aktivasi inhibitor fibrinolisis yang dapat diaktifkan trombinativa yang
mengakibatkan penurunan potensi antifibrinolitik. Peningkatan aktivitas sistem
koagulasi dan sistem fibrinolitik, dan penurunan aktivitas sistem antikoagulasi dan
antifibrinolitik mempengaruhi pasien hamil untuk mengembangkan koagulopati
konsumsi (peningkatan pembentukan fibrin setelah degradasinya).
Memang, tingkat D-dimer dan produk degradasi fibrin meningkat selama kehamilan
normal dengan penipisan fibrinogen dan faktor XIII yang cepat. Berdasarkan prinsip-
prinsip yang disebutkan di atas, kami menggunakan strategi berikut dalam
pendekatan kami terhadap perdarahan masif pada ibu melahirkan:

1. Minimalkan penggunaan kristaloid dan koloid. Untuk menghindari

perkembangan koagulopati pengenceran dan eksaserbasi lebih lanjut dari
perbedaan aktivitas faktor koagulasi, kami mencoba meminimalkan transfusi
koloid dan kristaloid selama resusitasi masif pada ibu yang mengalami
perdarahan. Koloid juga dapat mengganggu fungsi trombosit, menghambat
polimerisasi fibrin, dan meningkatkan aktivitas fibrinolitik.
2. Optimalkan rasio FFP terhadap RBC. Kami percaya bahwa rasio FFP dan
trombosit yang lebih tinggi terhadap RBC secara signifikan menurunkan risiko
kelainan koagulasi selama resusitasi peripartum masif. Rekomendasi ini
didasarkan pada literatur tentang Resusitasi Pengendalian Kerusakan (dibahas di
atas) dan fakta bahwa campuran 1 unit sel darah merah, 1 unit FFP dan 1 unit
trombosit memiliki hematokrit 29%, trombosit 85 000 sel/ml dan aktivitas faktor
koagulasi sebesar 62%.
3. Penggunaan yang tepat dari agen kriopresipitat dan antifibrinolitik. Sebuah
tinjauan terbaru dari data klinis dalam pengaturan perdarahan postpartum
menunjukkan bahwa tingkat yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan
sebelumnya dari fibrinogen (2-3 vs 1 g/l, masing-masing) diperlukan untuk
hemostasis yang memadai. Tingkat aktivitas Faktor XIII harus dijaga di atas 50-
60% untuk meminimalkan perdarahan. setelah operasi besar. Sebanyak 30ml/kg
FFP mungkin diperlukan untuk meningkatkan kadar fibrinogen sebesar 1 g/l.
Oleh karena itu, bahkan ketika mentransfusikan rasio FFP terhadap RBC yang
tinggi, kami merekomendasikan pemberian kriopresipitat dini kepada ibu
bersalin. Kriopresipitat kaya akan fibrinogen serta faktor XIII dan VIII. Kira-kira
3ml/kg kriopresipitat cukup untuk meningkatkan kadar fibrinogen sebesar 1 g/l.
4. Pertimbangkan faktor VII. Beberapa laporan kasus dan rangkaian kasus telah
mengusulkan penggunaan faktor VIIa rekombinan untuk pengelolaan perdarahan
obstetrik masif. Dosis 81,5-92 mcg/kg secara signifikan mengurangi perdarahan
pada 76-85% wanita, tanpa peningkatan kejadian tromboemboli. Kegagalan
untuk menanggapi faktor VIIa rekombinan mungkin disebabkan oleh hipotermia,
asidosis, atau kadar fibrinogen yang rendah.
Pemantauan

Selain pengukuran awal, PTT, waktu protrombin (PT), jumlah trombosit dan kadar
fibrinogen harus diperiksa setiap jam setelah inisiasi transfusi masif untuk memandu
terapi. PT lebih sensitif daripada PTT (88 vs 50%) untuk menunjukkan tingkat
nonhemostatik setidaknya satu faktor pembekuan pada pasien trauma. Sayangnya, tak
satu pun dari tes ini menilai fungsi trombosit, kadar faktor XIII, stabilitas bekuan
darah, atau aktivitas fibrinolitik secara memadai, yang semuanya merupakan kelainan
khusus untuk pasien obstetri. Penggunaan perangkat perawatan seperti
tromboelastografi dan tromboelastometri dapat meningkatkan penilaian hemostasis
secara keseluruhan dan memberikan informasi yang berharga untuk terapi hemostatik
langsung. Elektrolit plasma juga harus diperiksa pada awal dan setiap jam setelah
inisiasi transfusi masif, khususnya menilai hiperkalemia, hipomagnesemia,
hipokalsemia dan hiperkloremia.

Manajemen pasca operasi

Dalam satu ulasan, masuk ke ICU diperlukan untuk 51,6% wanita dengan plasenta
akreta; dari jumlah tersebut, 29% mengalami komplikasi intraoperatif dan 40%
pascaoperasi. Morbiditas infeksi dapat mempersulit hingga sepertiga pasien.

Kesimpulan

Penelitian lanjutan diperlukan untuk mengevaluasi risiko dan manfaat Damage

Control Rescucitation, perangkat perawatan seperti tromboelastografi dan
penggunaan obat antifibrinolitik baru pada ibu melahirkan yang mengalami
perdarahan masif.