Referat

KEHAMILAN DENGAN
DIABETES MELLITUS
 

Oleh :
dr.
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus (DM)  salah satu penyulit medik yang sering terjadi saat kehamilan. Angka
kejadiannya 3-5% dari semua kehamilan

Kehamilan dengan DM terdiri dari Diabetes Gestasi (DMG) (hamper 90% kasus), sedangkan yang
10% lainnya adalah Diabetes Pregestasional (DM tipe 1 dan tipe 2)

Peningkatan angka kematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berkorelasi
langsung dengan kondisi hiperglikemia ibu.
PENDAHULUAN
Freinkel hipotesis  hiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan
kelainan bawaan janin dan hiperglikemia pada trimester akhir
menyebabkan viseromegali atau makrosomia

Kelainan bawaan janin saat ini merupakan salah satu penyebab kematian
perinatal pada 10% kasus kehamilan dengan DM tipe 1 dan tipe 2 yang
tidak teregulasi dengan baik.

Bayi-bayi dengan makrosomia akan terjadi kelambatan maturasi paru

janin  meningkatkan kejadian Respiratory Distress Syndrome (RDS).
PENDAHULUAN

Risiko tinggi DM Gestasional

• Usia > 30 tahun, IMT ≥ 30 kg/m2, riwayat DM (ibu atau ayah), riwayat DM gestasional
sebelumnya, riw. melahirkan anak besar > 4000 gram, glukosuria, riwayat bayi cacat bawaan,
riwayat bayi lahir mati, riwayat keguguran, riwayat infertilitas, hipertensi

Penatalaksanaan diabetes mellitus pada kehamilan adalah

• Mengendalikan hiperglikemia, mencegah komplikasi metabolik jangka pendek dan jangka

panjang, pola hidup teratur.
• Penanganan kasus diabetes melitus pada kehamilan  multi disiplin : obstetri, penyakit dalam,
gizi, perinatologi
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Diabetes Mellitus

adalah penyakit metabolik yang

ditandai dengan adanya
Diabetes mellitus hiperglikemi kronis, perubahan
(DM) metabolisme karbohidrat, lemak,
dan protein akibat defek sekresi atau
kerja hormon insulin, atau keduanya
Menurut American Diabetes Association,
DM dapat diklasifikasikan kedalam 4 tipe menurut etiologi, yaitu

DM tipe 1
• Disebabkan oleh destruksi sel beta pancreas  defisiensi absolut insulin.
• Diabetes tipe satu dapat terjadi akibat mediasi sistem imun atau idiopatik.

DM tipe 2 • Disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya
resistensi progresif insulin.

• Diabetes yang disebabkan oleh kelainan genetik sel beta pankreas,

Tipe spesifik DM kelainan genetik insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati,

penggunaan obat-obatan, infeksi, dan kelainan genetik yang menyertai
DM.

DM Gestasional • Diabetes yang muncul pada saat kehamilan

(DMG)
 Diabetes Mellitus Pregestasional (DM pregestasional)
DM pregestasional, atau
diabetes mellitus overt
atau preexisting DM
• adalah diabetes yang terjadi sebelum
masa kehamilan.
• Peningkatan prevalensi DM tipe dua
pada populasi usia produktif
menyebabkan terjadinya peningkatan
kasus DM pregestasional.
Epidemiologi
• CDC tahun 2015 mengestimasi
bahwa setiap tahun terdapat lebih
dari 5000 kasus baru DM tipe II
• Insidensi DM pregestasional telah
meningkat menjadi 15 per 1000
kasus pada tahun 2010
• Kelainan bawaan janin  salah satu
penyebab kematian perinatal pada
10% kasus kehamilan dengan DM
tipe 1 dan tipe 2 yang tidak
terkontrol dengan baik
Faktor risiko pada wanita dengan DM pregestasional

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

• adalah ras dan etnik, umur, jenis kelamin, riwayat keluarga dengan diabetes mellitus, riwayat melahirkan
bayi dengan berat badan lebih dari 4000 gram, dan riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah (kurang
dari 2500 gram).

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi

• Perilaku hidup yang kurang sehat, yaitu berat badan lebih, obesitas abdominal atau sentral, kurangnya
aktivitas fisik, hipertensi, dislipidemia, diet tidak sehat atau tidak seimbang, riwayat toleransi glukosa
terganggu (TGT) atau gula darah puasa terganggu, dan merokok
Diagnosis
Pada anamnesa ditanyakan apakah pasien memiliki riwayat DM tipe 1 atau tipe 2,
pemakaian obat antidiabetes insulin atau OAD dan diet DM sebelum hamil.

Pasien diabetes pregestasional memiliki kadar glukosa darah >200 mg/dL disertai
tanda-tanda klasik diabetes mellitus seperti polidipsi, poliuri, penurunan berat badan.

Akan tetapi apabila pasien sebelumnya belum pernah didiagnosis, maka penegakan
diagnosis diabetes pregestasional pada kehamilan akan sulit dilakukan.

Untuk mendiagnosis DM pregestasional pada kehamilan, konsensus The International

Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) memberikan nilai

ambang glukosa darah sewaktu dan glycosylate haemoglobin (HbA1c) pada inisiasi
prenatal.
 Nilai Ambang DM Pregestasional
Parameter Nilai Ambang (threshold)

Gula darah Puasa Setidaknya 7.0 mmol/L (126 mg/dL)

Hemoglobin A1c (HbA1c) Setidaknya 6.5%

Gula darah sewaktu Setidaknya 11.1 mmol/L (200 mg/dL) + konfirmasi

 Perawatan Sebelum Kehamilan
CDC : kontrol kadar Tentukan adanya
Pelayanan prekonsepsi 
glukosa darah dengan vaskulopati dengan
komponen yang sangat
HbA1c <6.5%, dan ADA evaluasi oftalmologi,
penting untuk mengurangi
kadar gula darah penyakit jantung koroner,
resiko komplikasi
preprandial 70-100 mg/dL fungsi ginjal, dan fungsi
diabetes pada kehamilan.
sebelum kehamilan. tiroid.

Edukasi mengenai
Suplementasi asam folat
rencana kehamilan,
 pencegahan risiko
rencana perawatan
terjadinya defek pada
kehamilan dengan DM,
susunan saraf janin.
dan konseling kontrasepsi.
Tatalaksana Antenatal
Tatalaksana Antenatal
• Hal yang paling penting :
regulasi kadar glukosa darah.
Kadar glukosa darah kapiler
diukur harian.
• Pemantauan kadar glukosa
kapiler harian : setelah puasa
(sebelum makan pagi), sebelum
makan siang, makan malam,
dan saat menjelang tidur.
• Kadar HbA1C yang diharapkan
tiap semester sama dengan 6%.
Target glukosa darah selama
hamil adalah sebagai berikut
• Kadar rata-rata 100 mg/dL
• Sebelum makan pagi < 95
mg/dL
• Sebelum makan siang, makan
malam, sebelum tidur < 100
mg/dL
• 1 jam setelah makan < 140
mg/dL
• 2 jam setelah makan < 120
mg/dL
Tatalaksana Antenatal

Diet ibu selama kehamilan perlu disesuaikan dengan target

metabolik dan keadaan pasien. Total asupan kalori yang
dianjurkan yaitu 2.000-2.400 kcal/hari (30- 35 kcal/kg BB
ideal). Komposisi diet ideal adalah 40-50% karbohidrat, 20%
protein, dan 30-40% lemak (dengan lemak jenuh <10%).

DM pregeestasional paling baik ditalalaksana dengan

terapi insulin. Terapi insulin yang dapat digunakan yaitu
multiple insulin injection, continuous-subcutaneous insulin
infusion (insulin pump), dan insulin reguler lispro.
Pada ibu dilakukan deteksi dan evaluasi kelainan kongenital sebagai berikut:

• Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk mengetahui regulasi glukosa darah 3 bulan
terakhir

• Pemeriksaan alpha-fetoprotein (AFP) pada usia hamil 16 minggu untuk memperkirakan

kemungkinan adanya defek neural tube

• USG pada usia kehamilan 13-14 minggu untuk mendeteksi anensefalus

• USG pada usia kehamilan 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk
pembuluh darah besar untuk mendeteksi kemungkinan kelaianan jantung bawaan
 Persalinan dengan DM pregestasional

Dalam kelompok risiko rendah :

Pengelompokan resiko kehamilan
persalinan ekspektatif spontan
dengan DM ini ditujukan ke arah
pervaginam pada usia hamil aterm
risiko terjadinya kematian janin
sampai usia hamil 40 minggu
dalam rahim.
diperbolehkan.

Dalam kelompok resiko tinggi 

terminasi persalinan pada usia
hamil sejak 38 minggu (bila test
maturasi paru janin positif),
disertai pemberian kortikosteroid
untuk pematangan paru janin.
Makrosomia dengan perkiraan
berat janin ≥ 4500 g, maka
dipertimbangkan untuk sectio
cesarean (SC) elektif.
Kontrol Glukosa Selama Kala 1 Pada Pasien Dengan DM Pregestasional
  Insulin (IU/jam) Glukosa (g/jam)

Fase laten 1 5

Fase aktif - 10

Pilihan kontrasepsi pada DM pregestasional (DM tipe 1 dan tipe 2) yaitu

pil KB kombinasi, pil progesteron, AKDR dan sterilisasi
 Komplikasi
Dampak DM pregestasional terhadap janin Dampak DM pregestasional pada maternal
• Aborsi spontan • Preeklamsia
• Persalinan preterm • Nefropati diabetikum
• Malformasi • Retinopati diabetikum
• Pertumbuhan janin terganggu, makrosomia • Gastropati diabetikum
• Kematian bayi (stillbirth) dengan penyebab • Ketoasidosis diabetikum
yang tidak diketahui • Infeksi
• Hidramnion
• Efek neonatus
• Sindrom distres respirasi
• Hipoglikemia
• Hipokalsemia
• Hiperbilirubinemia dan polisitemia
• Kardiomiopati
• Gangguan perkembangan kognitif jangka
panjang
• Riwayat diabetes herediter
Diabetes Mellitus Gestational

adalah penyakit intoleransi

glukosa yang dimulai atau
baru ditemukan pada saat
Diabetes mellitus kehamilan, dengan adanya
gestasional (DMG) probabilitas intoleransi
glukosa yang tidak
diketahui muncul seiring
kehamilan.
Epidemiologi
Prevalensi global DM diperkirakan akan mencapai 380 juta pada tahun 2025. Persentase
kasus DM gestasional sebanyak 1-14% dari semua kehamilan di dunia.

Di Amerika pada tahun 2010, kasus DM gestational ditemukan sebanyak 5% dari total
kelahiran. Di Indonesia didapatkan sebanyak 1,9-3,6% kasus DM gestasional.

Meningkatnya prevalensi DM tipe 2 diikuti dengan peningkatan prevalensi kehamilan

dengan diabetes gestasional, khususnya pada populasi penduduk yang lebih muda

Bayi dengan makrosomia akan terjadi kelambatan maturasi paru janin yang akhirnya
juga meningkatkan kejadian infant respiratory distress syndrome (IRDS).

Kejadian kematian janin intrauterin yang terjadi pada kasus-kasus kehamilan dengan DM
juga dikaitkan dengan kondisi hiperglikemia yang berakhir dengan keadaan asidosis laktat.
 Diabetes mellitus gestational disebabkan oleh
Patofisiologi hiperinsulinemia dan terjadinya resistensi insulin.

Resistensi insulin yang terjadi spesifik pada

kehamilan berasal dari hormon diabetogenik yang
terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormon),
corticotropin releasing hormon, laktogen plasenta,
dan progesteron.

Hormon diabetogenik dan diikuti perubahan

endokrinologik serta metabolik gestasional
menyebabkan perubahan suplai nutrisi ke janin
sepanjang waktu
 ...PATOFISIOLOGI
Human Placental Lactogen
(HPL) yang diproduksi oleh
sinsitiotrofoblas juga
berpengaruh pada kejadian
diabetes mellitus gestasional.
HPL meningkat selama masa
HPL akan meningkatkan
kehamilan, hingga minggu ke
konsentrasi glukosa darah pada
30. HPL adalah mediator anti-
sirkulasi ibu. Studi pada
insulin utama selama
mencit menunjukkan bahwa
kehamilan, yang berguna
HPL dapat menginduksi
untuk mengatur intake glukosa
resistensi insulin pada ibu.
kedalam janin.
Hipotesis Pedersen
Faktor Resiko
Risiko rendah
• Usia < 25 tahun
• Berat badan normal sebelum hamil
• Tidak ada histori keluarga/orang tua
DM
• Tidak ada riwayat kelainan toleransi
glukosa
• Tidak ada riwayat obstetri yang jelek
• Bukan dari kelompok etnis dengan
prevalensi tinggi untuk DM
Risiko tinggi
• Usia > 30 tahun
• Obesitas
• Polycystic ovary sindrome
• Kehamilan yang lalu ada intoleransi
glukosa
• Kehamilan yang lalu dengan bayi besar
(> 4000g)
• Riwayat kematian janin dalam rahim
yang tidak diketahui sebabnya
• Keluarga dengan DM tipe 2 (first-
degree relatives)
• Dari kelompok etnis dengan prevalensi
tinggi untuk DM antara lain : Hispanic,
African, Native American & South East
Asian
 Skrining dan Diagnosis
• Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan risiko tinggi untuk DM (ADA).

• Karena populasi Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara maka dianut skrining universal oleh ACOG, yakni dilakukan
untuk setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM Pregestasional (DM pregestasional), bila
negatif diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DMG.

• Skrining diabetes mellitus gestasional dilakukan one-step approach (WHO) tes toleransi glukosa oral (TTOG) dengan melakukan
pemeriksaan beban 75 g glukosa anhidrus setelah 8-14 jam puasa.

• Diagnosis DM pregestasional tegak apabila hasil glukosa puasa 126 mg/dL, dan 2 jam post prandial 200 mg/dL. Bila hasil negatif,
pemeriksaan diulang dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia kehamilan 24-28 minggu.

• DM gestasional tegak bila glukosa puasa >92 mg/dL, 1 jam post prandial >180 mg/dL, atau 2 jam post prandial > 153 mg/dL pada
TTGO
Alur Diagnosis Diabetes pada Kehamilan
SKRINING DAN DIAGNOSIS
• Skrining dan kriteria diagnosis DMG menurut O’Sullivan Mahan terdiri atas dua tahap (two-step approach), tahap
pertama yaitu tes beban glukosa yang merupakan tes skrining dan tahap kedua yaitu TTGO.

• Tes toleransi glukosa dilakukan 3 jam. Tes toleransi glukosa hanya dilakukan pada mereka yang hasil pemeriksaan
glukosa positif.

• Tes ini dilakukan pada saat wanita hamil tersebut berkunjung ke klinik tanpa harus berpuasa. Wanita yang akan
dilakukann pemeriksaan diberikan beban dengan 50 g glukosa dilarutkan dalam air segelas.

• Dikatakan positif bila glukosa darah vena lebih besar 140 mg/dL, setelah satu jam pemberian. Hasil yang positif
kemudian dilanjutkan dengan TTGO dengan beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam.

• Kadar glukosa yang diperiksa yaitu glukosa darah puasa, glukosa darah 1 jam, 2 jam, 3 jam postprandial. Normal bila
kadar glukosa darah puasa <105 mg/dL, 1 jam postprandial <190 mg/dL, 2 jam postprandial <160 mg/dL, 3 jam
postprandial <140 mg/dL.
KRITERIA PENGUKURAN GLUKOSA PADA
TWO-STEP APPROACH
Carpenter/Coustan NDDG

Puasa 95 mg/dL >105 mg/dL

1 jam 180 mg/dL >190 mg/dL

2 jam 155 mg/dL >165 mg/dL

3 jam 140 mg/dL >145 mg/dL

Tatalaksana
Tujuan utama terapi diabetes mellitus

• adalah mengendalikan hiperglikemia, mencegah komplikasi metabolik jangka pendek dan

jangka panjang, serta mengusahakan pasien memiliki pola hidup, terutama pola makan dan
aktifitas, yang sedapat mungkin sedekat mungkin dengan orang-orang lain pada populasi
normal.

Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis

• adalah pemantauan konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah seperti kehamilan
normal. Pada perempuan dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula darah preprandial dan
postprandial. Kunjungan antenatal dilakukan setiap 2 minggu sampai usia kehamilan 36
minggu, lalu setiap 1 minggu sampai aterm. Targert glukosa darah abnormal adalah 100 mg/dL
untuk kadar gula darah puasa dan 140 mg/dL untuk kadar gula darah 2 jam post prandial.
TARGET GLUKOSA DARAH SELAMA HAMIL

Kadar rata-rata 100 mg/dL

Sebelum makan pagi < 95 mg/dL

Sebelum makan siang, makan malam, sebelum tidur < 100

mg/dL

1 jam setelah makan < 140 mg/dL

2 jam setelah makan < 120 mg/dL

 TATALAKSANA
Program pengaturan gizi dan
makanan yang dianjurkan oleh
Kalori harian yang dibutuhkan Bila indeks massa tubuh (body
Ikatan Diabetes Amerika
bagi perempuan dengan berat mass index) lebih dari 30 kg per
(American Diabetes Association)
badan normal pada paruh kedua m2, maka dianjurkan asupan
adalah pemberian kalori dan gizi
kehamilan adalah 30 kcal per kg rendah kalori sampai 30 - 33 %
yang adekuat untuk memenuhi
berat badan normal. (sekitar 25 kcal/kg).
kebutuhan kehamilan dan
mengurangi hiperglikemi ibu.

Pemberian obat anti diabetes tidak

dianjurkan karena resiko obat
melewati sawar darah plasenta,
dan beresiko menyebabkan efek
teratogenik dan merangsang sel
beta Langerhans pada janin.
Pemberian insulin ditujukan untuk
Oleh karena itu, terapi DMG yang
mencapai konsentrasi gula darah
dianjurkan adalah dengan
postprandial kurang dari 140 mg/dl
pemberian insulin. Dosis insulin
sampai mencapai kadar glikemi di
yang diberikan sangat individual.
bawah rata-rata.
Persalinan pada Pasien DMG
Perempuan hamil dengan diabetes mellitus gestasional bukan merupakan indikasi seksio sesarea.
Penanganan persalinan tetap harus berdasar kepada indikasi ibu dan janin, sama halnya dengan
pengelolaan perempuan hamil tanpa diabetes.

Induksi persalinan atau seksio sesarea dilakukan atas pertimbangan risiko terjadinya kematian
perinatal atau morbiditas perinatal yang berhubungan dengan makrosomia, distosia bahu, gawat
janin, dan terjadinya sindroma distres respirasi

Pada pasien dengan glukosa dan diet terkendali dapat melakukan persalinan sampai usia gestasi
aterm. Bila belum terjadi persalinan sampai 40 minggu maka dilakukan pemantauan kesejahteraan
janin 2 kali seminggu.

Pemberian terapi insulin dan pengaturan diet pada pasien DM gestasional dilakukan seperti pada pasien
DM pregestasional. Pasien dengan hipertensi dalam kehamilan dan pernah stillbirth sebelumnya maka
harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai dari 32 minggu usia kehamilan
ALGORITMA
PENATALAKSANAAN
DIABETES GESTASIONAL
 Pengelolaan Postpartum
Karena resistensi terhadap insulin tidak
terjadi lagi, maka pada periode
pascapersalinan, perempuan dengan
diabetes gestasional jarang memerlukan
insulin. Pasien dengan diabetes yang
terkontrol dengan diet, setelah persalinan
tidak perlu diperiksa kadar glukosanya.
Resiko terjadinya diabetes mellitus tipe 2
di kemudian hari meningkat, maka 6
minggu pascapersalinan perlu dilakukan
pemeriksaan diabetes dengan cara
Bila tes ini menunjukkan kadar yang
pemeriksaan gula darah puasa dalam dua
normal, maka kadar glukosa darah puasa
waktu (normal jika <100 mg/dL,
dievaluasi lagi setelah 3 tahun.
gangguan intoleransi glukosa bila 100-
Kontrasepsi oral dosis rendah dilaporkan
125 mg/dL, dan DM bila ≥100 mg/dL)
tidak berpengaruh terhadap kejadian
atau 2 jam setelah pemberian 75 g
intoleransi glukosa
glukosa pada tes beban glukosa (normal
<140 mg/dL berarti, kadar l40-200
mg/dL ada gangguan toleransi glukosa,
dan DM bila ≥ 200 mg/dL).
REKOMENDASI PENILAIAN METABOLIK FIFTH
INTERNATIONAL WORKSHOP- CONFERENCE PASCA
DIABETES GESTASIONAL
Waktu Tes Tujuan

Postpartum (1-3 hari) Gula darah puasa/ Deteksi diabetes persisten dan overt
sewaktu

Nifas (6-12 minggu) 75 g TTGO 2 jam Klasifikasi metabolism glukosa

postpartum

1 tahun post partum 75 g TTGO 2 jam menilai metabolism glukosa

Tiap tahun Gula darah puasa menilai metabolism glukosa

Tiga kali setahun 75 g TTGO 2 jam menilai metabolism glukosa

Sebelum kehamilan 75 g TTGO 2 jam mengklaifikasikan metabolism
glukosa
 Komplikasi
Komplikasi pada wanita dengan DM gestasional berbeda dengan komplikasi pada wanita
dengan DM pregestasional. Janin pada wanita dengan DM gestasional tidak banyak yang
mengalami anomaly dibandingkan populasi umum lainnya

Risiko klinis antepartum yang paling dominan dari DMG adalah terhadap janin. Ibu hamil
penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik akan meningkatkan risiko
terjadinya kelainan kongenital, keguguran atau bayi lahir mati.

Bayi yang lahir dari ibu dengan DMG cenderung mengalami makrosomnia, dan dapat
disertai dengan pembesaran dari organ-organnya (hepar, kelenjar adrenal, jantung).

Risiko terjadinya kelainan kongenital pada janin akan meningkat, terutama pada bayi yang
ibunya mengalami hiperglikemi berat (misalnya konsentrasi gula darah puasa segera berada
di atas 120 mg/d /16,7 mmol/l)).
KOMPLIKASI
Pada ibu hamil akan mengalami DM
menetap hingga setelah persalinan,
preeklamsia, dan polidiramnion. Morbiditas
antepartum pada perempuan dengan DMG,
kemungkinan terjadi gangguan hipertensi.

Oleh karena itu, perlu pemantauan tekanan

darah, kenaikan berat badan, dan ekskresi
proteinuria, khususnya pada paruh kedua
kehamilan secara baik.

Kriteria diagnostik standar dan

penatalaksanaan gangguan hipertensi dapat
diterapkan pada perempuan dengan DMG.
KESIMPULAN
 KESIMPULAN
• Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit metabolik dengan adanya hiperglikemi kronis, perubahan
metabolisme zat energi. Prevalensi meningkat seiring peningkatan kasus obesitas. DM dibagi menjadi
DM tipe 1, DM tipe 2, DM spesifik, dan DM gestasional.

• DM pregestasional terjadi sebelum masa kehamilan. DM tipe ini diketahui dengan adanya riwayat DM
sebelum hamil, atau bila tidak diketahui riwayat DM sebelum hamil maka dilihat dengan kadar HbA1c.
Tata laksana dapat dilakukan baik sebelum masa kehamilan, antenatal, persalinan, dan postpartum.

• DM gestasional ditemukan baru atau dimulai pada saat kehamilan dan tidak ada riwayat DM sebelumnya,
dan DM menghilang setelah melahirkan. Skrining DM gestasional dilakuan dengan cara one-step
approach atau two-step approach.

• DM dalam kehamilan ini harus dilakukan kontrol glukosa darah dan diet pada ibu serta kesejahteraan
janin untuk mencegah morbiditas pada ibu dan bayi.
TERIMA KASIH